抗菌药物的合理使用与分级管理.ppt

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1、2023/2/17抗菌药物的合理使用与分级管理抗菌药物的合理使用与分级管理任晓明任晓明 11 抗感染药物概述抗感染药物概述2 2 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则33 抗菌药物管理规范抗菌药物管理规范44不合理用药现象不合理用药现象uu以往以往以往以往单纯细菌单纯细菌单纯细菌单纯细菌/单一致病单一致病单一致病单一致病原原原原协同感染协同感染协同感染协同感染(如需氧菌如需氧菌如需氧菌如需氧菌-厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌)或或或或复合感染复合感染复合感染复合感染(如细如细如细如细菌菌菌菌-非典型致病菌非典型致病菌非典型致病菌非典型致病菌)uu细菌耐药情况严重细菌耐药情况严重细菌耐药情

2、况严重细菌耐药情况严重uu菌株变异、种群变迁菌株变异、种群变迁菌株变异、种群变迁菌株变异、种群变迁uu已控制疾病死灰复燃，如已控制疾病死灰复燃，如已控制疾病死灰复燃，如已控制疾病死灰复燃，如结核病结核病结核病结核病感染性疾病新特点感染性疾病新特点 在高稀释度在高稀释度下对一些特异微下对一些特异微生物有杀灭或抑生物有杀灭或抑制作用的微生物制作用的微生物产物。产物。抗生素抗生素合成类合成类抗感染药物抗感染药物抗感染药物抗感染药物Antiinfective drugs抗肿瘤药物抗肿瘤药物抗肿瘤药物抗肿瘤药物化学治疗药物化学治疗药物化学治疗药物化学治疗药物Chemotherapy drugs抗病毒药抗

3、病毒药抗病毒药抗病毒药抗真菌药抗真菌药抗真菌药抗真菌药 抗微生物药抗微生物药抗微生物药抗微生物药抗蠕虫药抗蠕虫药抗蠕虫药抗蠕虫药 治疗各种病原体治疗各种病原体治疗各种病原体治疗各种病原体(病毒、细菌、真菌、衣原体、支原病毒、细菌、真菌、衣原体、支原病毒、细菌、真菌、衣原体、支原病毒、细菌、真菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、原虫、体、立克次体、螺旋体、原虫、体、立克次体、螺旋体、原虫、体、立克次体、螺旋体、原虫、蠕虫蠕虫蠕虫蠕虫等等等等)抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物 需要明确的几组概念需要明确的几组概念需要明确的几组概念需要明确的几组概念 指具有杀菌或抑菌活性、用于治指具有杀菌或抑菌活

4、性、用于治疗和预防细菌性感染的药物。疗和预防细菌性感染的药物。抗菌素抗菌素抗菌素抗菌素按化学结构分类按化学结构分类抗菌药物的四种分类抗菌药物的四种分类抗菌药物的四种分类抗菌药物的四种分类 l l-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类:青霉素类、头孢菌素类青霉素类、头孢菌素类青霉素类、头孢菌素类青霉素类、头孢菌素类l l氨基苷类氨基苷类氨基苷类氨基苷类:庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星、庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星、庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星、庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星、奈替米星奈替米星奈替米星奈替米星l l大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类:红霉素、罗

5、红霉素、克拉霉素、阿齐霉素红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素l l糖肽类糖肽类糖肽类糖肽类:万古霉素、去甲万古、替考拉宁万古霉素、去甲万古、替考拉宁万古霉素、去甲万古、替考拉宁万古霉素、去甲万古、替考拉宁/多肽：多粘多肽：多粘多肽：多粘多肽：多粘菌素类菌素类菌素类菌素类l l四环素类四环素类四环素类四环素类：四环素、米诺环素：四环素、米诺环素：四环素、米诺环素：四环素、米诺环素l l酰胺醇类酰胺醇类酰胺醇类酰胺醇类:氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素l l林可霉素类林可霉素类林可霉素类林可霉素类：林可、克林：林可、克林：林可、克林

6、：林可、克林l l喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类:吡哌酸、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、吡哌酸、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、吡哌酸、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、吡哌酸、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、左氧、莫西沙星洛美沙星、左氧、莫西沙星洛美沙星、左氧、莫西沙星洛美沙星、左氧、莫西沙星l l磺胺类磺胺类磺胺类磺胺类:磺胺嘧啶、磺胺异恶唑、甲苄啶磺胺嘧啶、磺胺异恶唑、甲苄啶磺胺嘧啶、磺胺异恶唑、甲苄啶磺胺嘧啶、磺胺异恶唑、甲苄啶(TMP)(TMP)(TMP)(TMP)l l繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂 -内酰胺类、糖肽类、喹诺酮类内酰胺类、糖肽类、喹诺酮类内酰胺

7、类、糖肽类、喹诺酮类内酰胺类、糖肽类、喹诺酮类l l静止期杀菌剂静止期杀菌剂静止期杀菌剂静止期杀菌剂 氨基苷类、多粘菌素类等氨基苷类、多粘菌素类等氨基苷类、多粘菌素类等氨基苷类、多粘菌素类等l l速效速效速效速效/繁殖期抑菌剂繁殖期抑菌剂繁殖期抑菌剂繁殖期抑菌剂 大环内酯类、四环素类、氯霉素、林大环内酯类、四环素类、氯霉素、林大环内酯类、四环素类、氯霉素、林大环内酯类、四环素类、氯霉素、林可霉素类可霉素类可霉素类可霉素类l l慢效慢效慢效慢效/静止期抑菌剂静止期抑菌剂静止期抑菌剂静止期抑菌剂 磺胺类磺胺类磺胺类磺胺类按对微生物作用方式按对微生物作用方式按抗菌谱分类按抗菌谱分类l l主要作用于主

8、要作用于主要作用于主要作用于G G G G+菌菌菌菌:青霉素类、大环内酯类、糖肽青霉素类、大环内酯类、糖肽青霉素类、大环内酯类、糖肽青霉素类、大环内酯类、糖肽类、林可霉素、杆菌肽等类、林可霉素、杆菌肽等类、林可霉素、杆菌肽等类、林可霉素、杆菌肽等l l主要作用于主要作用于主要作用于主要作用于G G G G-菌菌菌菌:氨基苷类及多粘霉素类氨基苷类及多粘霉素类氨基苷类及多粘霉素类氨基苷类及多粘霉素类l l广谱抗菌药广谱抗菌药广谱抗菌药广谱抗菌药:头孢菌素类、广谱青霉素头孢菌素类、广谱青霉素头孢菌素类、广谱青霉素头孢菌素类、广谱青霉素(氨苄、氨苄、氨苄、氨苄、羧苄、哌拉、阿莫羧苄、哌拉、阿莫羧苄、哌

9、拉、阿莫羧苄、哌拉、阿莫)、喹诺酮类、四环素类、磺、喹诺酮类、四环素类、磺、喹诺酮类、四环素类、磺、喹诺酮类、四环素类、磺胺类、利福平、氯霉素胺类、利福平、氯霉素胺类、利福平、氯霉素胺类、利福平、氯霉素l l抗真菌类抗真菌类抗真菌类抗真菌类:制霉菌素、二性霉素制霉菌素、二性霉素制霉菌素、二性霉素制霉菌素、二性霉素B B B B、灰黄霉素、灰黄霉素、灰黄霉素、灰黄霉素、酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净l l抗结核杆菌类抗结核杆菌类抗结核杆菌类抗结核杆菌类:异烟肼

10、、利福平、乙胺丁醇、利异烟肼、利福平、乙胺丁醇、利异烟肼、利福平、乙胺丁醇、利异烟肼、利福平、乙胺丁醇、利福喷丁、利福霉素等福喷丁、利福霉素等福喷丁、利福霉素等福喷丁、利福霉素等l l抑制细菌细胞壁合成类抑制细菌细胞壁合成类抑制细菌细胞壁合成类抑制细菌细胞壁合成类青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、磷霉素和杆菌肽磷霉素和杆菌肽磷霉素和杆菌肽磷霉素和杆菌肽l l抑制蛋白质合成类抑制蛋白质合成类抑制蛋白质合成类抑制蛋白质合成类氯霉素、林可霉素、大环内酯类、四氯霉素、林可霉素、大环内酯类、四氯霉素、林可霉素、

11、大环内酯类、四氯霉素、林可霉素、大环内酯类、四环素类、氨基苷类环素类、氨基苷类环素类、氨基苷类环素类、氨基苷类l l抗代谢类抗代谢类抗代谢类抗代谢类磺胺类及磺胺类及磺胺类及磺胺类及TMPTMPTMPTMPl l影响胞浆膜通透性类影响胞浆膜通透性类影响胞浆膜通透性类影响胞浆膜通透性类多粘菌素、制霉菌素等多粘菌素、制霉菌素等多粘菌素、制霉菌素等多粘菌素、制霉菌素等按作用原理分类按作用原理分类 细菌细菌细菌细菌耐药性耐药性耐药性耐药性（drug resistancedrug resistance）定义定义定义定义：是指病原体或肿瘤细胞对反复应用的化学治疗是指病原体或肿瘤细胞对反复应用的化学治疗是指病

12、原体或肿瘤细胞对反复应用的化学治疗是指病原体或肿瘤细胞对反复应用的化学治疗药物敏感性降低或消失的现象药物敏感性降低或消失的现象药物敏感性降低或消失的现象药物敏感性降低或消失的现象分类分类分类分类：固有固有固有固有/天然耐药性天然耐药性天然耐药性天然耐药性：是由细菌染色体基因介导而代：是由细菌染色体基因介导而代：是由细菌染色体基因介导而代：是由细菌染色体基因介导而代代相传的耐药性，如肠道杆菌对青霉素的耐药代相传的耐药性，如肠道杆菌对青霉素的耐药代相传的耐药性，如肠道杆菌对青霉素的耐药代相传的耐药性，如肠道杆菌对青霉素的耐药 获得耐药性获得耐药性获得耐药性获得耐药性：细菌在反复接触抗生素后，大多由

13、：细菌在反复接触抗生素后，大多由：细菌在反复接触抗生素后，大多由：细菌在反复接触抗生素后，大多由质粒介导，但亦可由染色体介导的耐药性，如金葡质粒介导，但亦可由染色体介导的耐药性，如金葡质粒介导，但亦可由染色体介导的耐药性，如金葡质粒介导，但亦可由染色体介导的耐药性，如金葡菌对青霉素的耐药菌对青霉素的耐药菌对青霉素的耐药菌对青霉素的耐药11 抗感染药物概述抗感染药物概述2 2 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则33 抗菌药物使用及管理规范抗菌药物使用及管理规范44不合理用药现象不合理用药现象抗菌药物临床应用管理的背景抗菌药物临床应用管理的背景v抗菌药物是临床应用最为广泛的一类药物，

14、抗菌药物是临床应用最为广泛的一类药物，在感染性疾病的治疗中发挥了重大作用在感染性疾病的治疗中发挥了重大作用v抗菌药物在临床应用中存在较多不合理情抗菌药物在临床应用中存在较多不合理情况况 不良反应增不良反应增多，严重药多，严重药源性疾病源性疾病医疗资源浪医疗资源浪费，医疗费费，医疗费用增多用增多滥用所造成细滥用所造成细菌耐药已成为菌耐药已成为严重问题严重问题治疗失败治疗失败抗菌药物临床应抗菌药物临床应用指导原则用指导原则（04年年285号号）卫生部办公厅关卫生部办公厅关于抗菌药物临床于抗菌药物临床应用管理有关问应用管理有关问题的通知（题的通知（09年年38号文）号文）卫生部对此采取积极措施，纠正

15、临床抗菌药物不合理卫生部对此采取积极措施，纠正临床抗菌药物不合理应用现象应用现象进一步加强抗菌药物临床应用进一步加强抗菌药物临床应用进一步加强抗菌药物临床应用进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知管理的通知管理的通知管理的通知卫办医发卫办医发卫办医发卫办医发 200848200848号号号号2008年年3月月19日日2009年年3月月23日日关于抗菌药物临床应用管理有关关于抗菌药物临床应用管理有关关于抗菌药物临床应用管理有关关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知问题的通知问题的通知问题的通知 卫办医政发卫办医政发卫办医政发卫办医政发 200938200938号号号号抗菌药物临床应用分级管理目录抗

16、菌药物临床应用分级管理目录抗菌药物临床应用分级管理目录抗菌药物临床应用分级管理目录(试行试行试行试行)的通知的通知的通知的通知 卫办医政发卫办医政发卫办医政发卫办医政发 20112011号号号号2011年年5月月国家国家指导原则指导原则颁布意义颁布意义uu我国首次颁布的关于合理应用抗菌药物的指导性文件我国首次颁布的关于合理应用抗菌药物的指导性文件我国首次颁布的关于合理应用抗菌药物的指导性文件我国首次颁布的关于合理应用抗菌药物的指导性文件uu对对对对指指指指导导导导我我我我国国国国临临临临床床床床抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物的的的的合合合合理理理理应应应应用用用用将将将将产产产产生生生生深深

17、深深远远远远的的的的影影影影响：响：响：响：规范医疗机构的用药行为规范医疗机构的用药行为规范医疗机构的用药行为规范医疗机构的用药行为提高抗菌药物的治疗效果提高抗菌药物的治疗效果提高抗菌药物的治疗效果提高抗菌药物的治疗效果 降低不良反应降低不良反应降低不良反应降低不良反应减缓细菌耐药性的产生减缓细菌耐药性的产生减缓细菌耐药性的产生减缓细菌耐药性的产生提高医疗质量和医疗安全提高医疗质量和医疗安全提高医疗质量和医疗安全提高医疗质量和医疗安全行政干预技术干预制定分级制定分级管理制度管理制度认定认定“特殊使用特殊使用”类抗菌药物类抗菌药物会诊专家名单会诊专家名单规定各级临床医师抗菌药物的规定各级临床医师

18、抗菌药物的处方权限处方权限制定抗菌药物分级管理目录制定抗菌药物分级管理目录 经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物影响较小，价格相对较低的抗菌药物具有明显或严重不良反应，不宜随意使用或临床需要加具有明显或严重不良反应，不宜随意使用或临床需要加倍保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药倍保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；物；新上市五年内的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面新上市五年内的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于先用药物者，价格昂贵的临床资料尚较少，或并不优于先用

19、药物者，价格昂贵者。毒副反应很大，不良反应明显；临床耐药菌产生快者。毒副反应很大，不良反应明显；临床耐药菌产生快者者与非限制类相比，在疗效、安全性、对细菌耐药与非限制类相比，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性性影响、药品价格等某方面存在局限性分级管理的依据分级管理的依据非限制非限制使用类使用类特殊特殊使用类使用类限制限制使用类使用类根据抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应，以及本地区的社会根据抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应，以及本地区的社会经济状况、药品价格等因素，结合医院实际，将抗菌药物分为三类：经济状况、药品价格等因素，结合医院实际，将抗菌药

20、物分为三类：选用原则选用原则 临临床床选选用用抗抗菌菌药药物物应应遵遵循循指指导导原原则则，根根据据感感染染部部位位、严严重重程程度度、致致病病菌菌种种类类以以及及细细菌菌耐耐药药情情况况、患患者者病病理理生生理理特特点点、药药物物价价格格等等因因素素加加以以综综合合分分析析考考虑虑，参参照照“各各类类细细菌性感染的治疗原则及病原治疗菌性感染的治疗原则及病原治疗”进行治疗。进行治疗。v 一一般般对对轻轻度度与与局局部部感感染染患患者者应应首首先先选选用用非非限限制制使使用用抗抗菌菌药物进行治疗；药物进行治疗；v 严严重重感感染染、免免疫疫功功能能低低下下者者合合并并感感染染或或病病原原菌菌只只

21、对对限限制制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；v特特殊殊使使用用抗抗菌菌药药物物的的选选用用应应从从严严控控制制。应应具具有有严严格格临临床床用用药指征或确凿依据药指征或确凿依据 具有抗菌药物处方权的具有抗菌药物处方权的医师医师依据诊断和患者病情依据诊断和患者病情处方处方具有严格的临床用药指征或确凿依据，经抗菌药具有严格的临床用药指征或确凿依据，经抗菌药物管理委员会认定的抗感染或有关专家会诊同意，物管理委员会认定的抗感染或有关专家会诊同意，由具有抗菌药物处方权的由具有抗菌药物处方权的高级专业技术职务高级专业技术职务任职任职资格医师处

22、方资格医师处方具有抗菌药物处方权的具有抗菌药物处方权的主治医师主治医师处方权限处方权限非限制非限制使用类使用类特殊特殊使用类使用类限制限制使用类使用类紧急情况下紧急情况下临床医师可以越级使用越级使用，但仅限一天用量仅限一天用量，如需继续使用，应当按照本办法规定的管理程序执行11 抗感染药物概述抗感染药物概述2 2 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则33 抗菌药物使用及管理规范抗菌药物使用及管理规范44不合理用药现象不合理用药现象抗菌药物抗菌药物临床应用临床应用药事委员会药事委员会抗菌药物抗菌药物管理办公室管理办公室医务处医务处感染管理科感染管理科护理部护理部检验科检验科临床科室药

23、临床科室药物管理小组物管理小组 根据医院内抗菌药物管理的目标、任务和要根据医院内抗菌药物管理的目标、任务和要求，制定工作计划并组织实施与监督检查与指求，制定工作计划并组织实施与监督检查与指导抗菌药物管理办公室的工作。导抗菌药物管理办公室的工作。定期对医院的抗菌药物的购进、使用、停用定期对医院的抗菌药物的购进、使用、停用进行审定。进行审定。负责全院微生物学监测，开展病原体负责全院微生物学监测，开展病原体的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，并向抗菌药物耐药性监测，定期总结、分析，并向抗菌药物管理办公室提供相关信息。管理办公室提

24、供相关信息。l l进行进行进行进行“分级管理分级管理分级管理分级管理”l l抗菌药物管理办公室行使日常管理职责抗菌药物管理办公室行使日常管理职责抗菌药物管理办公室行使日常管理职责抗菌药物管理办公室行使日常管理职责l l三级医师查房：三级医师查房：三级医师查房：三级医师查房：应含有抗菌药物应用内容；应含有抗菌药物应用内容；应含有抗菌药物应用内容；应含有抗菌药物应用内容；l l临床药师：临床药师：临床药师：临床药师：要加强对临床用药的指导，参加查房，主要加强对临床用药的指导，参加查房，主要加强对临床用药的指导，参加查房，主要加强对临床用药的指导，参加查房，主动为临床用药服务，并向临床医务人员提供有

25、关抗菌动为临床用药服务，并向临床医务人员提供有关抗菌动为临床用药服务，并向临床医务人员提供有关抗菌动为临床用药服务，并向临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。药物的信息。药物的信息。药物的信息。l l定期对临床用药情况进行监督考核与科学评估。定期对临床用药情况进行监督考核与科学评估。定期对临床用药情况进行监督考核与科学评估。定期对临床用药情况进行监督考核与科学评估。管理办法管理办法管理办法管理办法 抗菌药物管理规范三线用药目录抗菌药物管理规范三线用药目录分分 类类一级（非限制使用抗菌药物）一级（非限制使用抗菌药物）青霉素类青霉素类青霉素青霉素G、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、苄、氨苄西

26、林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、苄星青霉素、青霉素星青霉素、青霉素V钾、阿莫西林钠克拉维酸钾钾、阿莫西林钠克拉维酸钾头孢菌素头孢菌素头孢氨苄、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、头孢丙烯头孢曲松、头孢丙烯氨基糖苷类氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星庆大霉素、阿米卡星氯霉素类氯霉素类氯霉素氯霉素大环内酯类大环内酯类红霉素、罗红霉素、乙酰螺旋霉素红霉素、罗红霉素、乙酰螺旋霉素四环素类四环素类多西环素、四环素多西环素、四环素氟喹诺酮类氟喹诺酮类诺氟沙星、环丙沙星诺氟沙星、环丙沙星磺胺类磺胺类SMZCO、柳氮磺胺吡啶、柳氮磺胺吡啶其他类其他类甲硝唑、替硝唑、林可霉素、克林霉素、磷霉

27、素甲硝唑、替硝唑、林可霉素、克林霉素、磷霉素分分 类类二级（限制使用抗菌药物）二级（限制使用抗菌药物）青霉素类青霉素类美洛西林钠针美洛西林钠针头孢菌素头孢菌素头孢哌酮钠舒巴坦钠、五水头孢唑林钠、头孢硫脒、头头孢哌酮钠舒巴坦钠、五水头孢唑林钠、头孢硫脒、头孢西丁、头孢替安孢西丁、头孢替安、头孢噻肟钠、头孢噻肟钠、头孢他啶、头孢他啶、头孢唑、头孢唑肟钠肟钠、头孢地尼、头孢地尼、头孢克肟、头孢克肟其它其它内酰胺类内酰胺类氨曲南、头孢美唑氨曲南、头孢美唑氨基糖苷类氨基糖苷类妥布霉素妥布霉素大环内酯类大环内酯类阿奇霉素阿奇霉素氟喹诺酮类氟喹诺酮类莫西沙星、洛美沙星、左氧氟沙星莫西沙星、洛美沙星、左氧氟沙

28、星其他类其他类奥硝唑奥硝唑处方经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意处方经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意处方经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意处方经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意 分分 类类三级（特殊使用抗菌药物）三级（特殊使用抗菌药物）青霉素类青霉素类哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林钠舒巴坦他唑巴坦、哌拉西林钠舒巴坦头孢菌素头孢菌素头孢哌酮钠他唑巴坦钠、头孢曲松钠他唑巴坦、头孢地头孢哌酮钠他唑巴坦钠、头孢曲松钠他唑巴坦、头孢地嗪钠、头孢米诺钠、头孢吡肟、头孢甲肟、头孢匹胺嗪钠、头孢米诺钠、头孢吡肟、头孢甲肟、头孢匹胺其它其它内酰胺类

29、内酰胺类拉氧头孢、美洛培南、亚胺培南拉氧头孢、美洛培南、亚胺培南/西司他丁西司他丁糖肽类糖肽类万古霉素万古霉素*、去甲万古霉素、替考拉宁、去甲万古霉素、替考拉宁喹诺酮类喹诺酮类甲磺酸帕珠沙星甲磺酸帕珠沙星、加替沙星、加替沙星、依替米星、依替米星其他类其他类夫西地酸钠、伏立康唑夫西地酸钠、伏立康唑处方经具有高级专业技术职务任职资格的医师同意处方经具有高级专业技术职务任职资格的医师同意处方经具有高级专业技术职务任职资格的医师同意处方经具有高级专业技术职务任职资格的医师同意 *限三级医院使用二级医院经院内会诊后方可使用限三级医院使用二级医院经院内会诊后方可使用限三级医院使用二级医院经院内会诊后方可使

30、用限三级医院使用二级医院经院内会诊后方可使用核核心心要要素素一、抗菌药物应用的指征及科学选用一、抗菌药物应用的指征及科学选用一、抗菌药物应用的指征及科学选用一、抗菌药物应用的指征及科学选用二、尽早查明感染病原，针对性用药二、尽早查明感染病原，针对性用药二、尽早查明感染病原，针对性用药二、尽早查明感染病原，针对性用药三、制定合理、科学的给药方案三、制定合理、科学的给药方案三、制定合理、科学的给药方案三、制定合理、科学的给药方案四、抗菌药物的个性化给药原则四、抗菌药物的个性化给药原则四、抗菌药物的个性化给药原则四、抗菌药物的个性化给药原则五、医疗机构对抗菌药物临床应用的管理五、医疗机构对抗菌药物临

31、床应用的管理五、医疗机构对抗菌药物临床应用的管理五、医疗机构对抗菌药物临床应用的管理一、抗菌药物应用的指征及科学选用一、抗菌药物应用的指征及科学选用一、抗菌药物应用的指征及科学选用一、抗菌药物应用的指征及科学选用 治疗性用药指征治疗性用药指征治疗性用药指征治疗性用药指征 1 1 1 1 初步诊断为细菌性感染者初步诊断为细菌性感染者初步诊断为细菌性感染者初步诊断为细菌性感染者，根据患者的症状、，根据患者的症状、，根据患者的症状、，根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果体征及血、尿常规等实验室检查结果体征及血、尿常规等实验室检查结果体征及血、尿常规等实验室检查结果2 2 2 2 确诊为细

32、菌性感染者确诊为细菌性感染者确诊为细菌性感染者确诊为细菌性感染者，经病原检查，经病原检查，经病原检查，经病原检查3 3 3 3 由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等原虫等原虫等原虫等其它病原微生物所致的感染其它病原微生物所致的感染其它病原微生物所致的感染其它病原微生物所致的感染1 1 1 1 预防一种或两种特定病原菌入侵体内

33、引起的感染预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染*预防新生儿眼炎预防新生儿眼炎预防新生儿眼炎预防新生儿眼炎,1%AgNO,1%AgNO,1%AgNO,1%AgNO3 3 3 3滴眼液滴眼液滴眼液滴眼液*进入非洲疫区进入非洲疫区进入非洲疫区进入非洲疫区,注射防疟疫苗注射防疟疫苗注射防疟疫苗注射防疟疫苗 or SD/Sor SD/Sor SD/Sor SD/S多辛多辛多辛多辛2 2 2 2 预防在一段时间内发生的感染预防在一段时间内发生的感染预防在一段时间内发生的感染预防在一段时间内发生的感染*预防脑膜炎球菌所

34、致的流脑预防脑膜炎球菌所致的流脑预防脑膜炎球菌所致的流脑预防脑膜炎球菌所致的流脑 ,SD,SD,SD,SD、RFPRFPRFPRFP*防止防止防止防止A A A A组溶血性链球菌感染所致的风湿热复组溶血性链球菌感染所致的风湿热复组溶血性链球菌感染所致的风湿热复组溶血性链球菌感染所致的风湿热复发发发发 ,苄青苄青苄青苄青不宜常规预防应用抗菌药物的情况，不宜常规预防应用抗菌药物的情况，不宜常规预防应用抗菌药物的情况，不宜常规预防应用抗菌药物的情况，包括普通感冒等病毒性感染、昏迷、包括普通感冒等病毒性感染、昏迷、包括普通感冒等病毒性感染、昏迷、包括普通感冒等病毒性感染、昏迷、休克、穿刺、中毒等休克、

35、穿刺、中毒等休克、穿刺、中毒等休克、穿刺、中毒等预防性用药指征预防性用药指征预防性用药指征预防性用药指征1 1 1 1 手术类型抗菌药物是否使用手术类型抗菌药物是否使用手术类型抗菌药物是否使用手术类型抗菌药物是否使用 抗菌药物的选择抗菌药物的选择抗菌药物的选择抗菌药物的选择 给药方法给药方法给药方法给药方法 预防性用药指征预防性用药指征预防性用药指征预防性用药指征2 2 2 2级别级别级别级别手术类型手术类型手术类型手术类型用药原则用药原则用药原则用药原则类类类类(清洁级清洁级清洁级清洁级)75%75%手术野为人体无菌部位，局手术野为人体无菌部位，局手术野为人体无菌部位，局手术野为人体无菌部位

36、，局部无炎症、无损伤，也不涉及部无炎症、无损伤，也不涉及部无炎症、无损伤，也不涉及部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道呼吸道、消化道、泌尿生殖道呼吸道、消化道、泌尿生殖道呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官等人体与外界相通的器官等人体与外界相通的器官等人体与外界相通的器官提倡不进行预防用药提倡不进行预防用药提倡不进行预防用药提倡不进行预防用药!仅在下列情况时：仅在下列情况时：仅在下列情况时：仅在下列情况时：1 1）手术范围大、时间长、污）手术范围大、时间长、污）手术范围大、时间长、污）手术范围大、时间长、污染机会增加；染机会增加；染机会增加；染机会增加；2 2）手术

37、涉及重）手术涉及重）手术涉及重）手术涉及重要脏器；要脏器；要脏器；要脏器；3 3）异物植入手术）异物植入手术）异物植入手术）异物植入手术4 4）高龄或免疫缺陷者等高危）高龄或免疫缺陷者等高危）高龄或免疫缺陷者等高危）高龄或免疫缺陷者等高危人群人群人群人群类类类类(清洁清洁清洁清洁-污染级污染级污染级污染级)上下呼吸道、消化道、泌尿上下呼吸道、消化道、泌尿上下呼吸道、消化道、泌尿上下呼吸道、消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的生殖道手术，或经以上器官的生殖道手术，或经以上器官的生殖道手术，或经以上器官的手术如经口咽部手术、经阴道手术如经口咽部手术、经阴道手术如经口咽部手术、经阴道手术如经口咽部

38、手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手子宫切除术、经直肠前列腺手子宫切除术、经直肠前列腺手子宫切除术、经直肠前列腺手术、开放性骨折或创伤手术术、开放性骨折或创伤手术术、开放性骨折或创伤手术术、开放性骨折或创伤手术 由于手术部位存在大量由于手术部位存在大量由于手术部位存在大量由于手术部位存在大量人体寄殖菌群可能污染手术野人体寄殖菌群可能污染手术野人体寄殖菌群可能污染手术野人体寄殖菌群可能污染手术野需预防用抗菌药物。需预防用抗菌药物。需预防用抗菌药物。需预防用抗菌药物。类类类类(污染级污染级污染级污染级)10%10%由于胃肠道、尿路、胆道体由于胃肠道、尿路、胆道体由于胃肠道、尿路、胆道体由于胃肠道

39、、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经液大量溢出或开放性创伤未经液大量溢出或开放性创伤未经液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染扩创等已造成手术野严重污染扩创等已造成手术野严重污染扩创等已造成手术野严重污染的手术的手术的手术的手术需预防用抗菌药物。需预防用抗菌药物。需预防用抗菌药物。需预防用抗菌药物。Step1 Step1 Step1 Step1 手术类型与抗菌药物是否使用手术类型与抗菌药物是否使用手术类型与抗菌药物是否使用手术类型与抗菌药物是否使用 1 1 预防术后切口感染预防术后切口感染预防术后切口感染预防术后切口感染头、颈、四肢手术头、颈、四肢手术头、颈、四肢手术头、颈、

40、四肢手术：金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 “头孢唑啉或头孢拉啶等一代头孢头孢唑啉或头孢拉啶等一代头孢头孢唑啉或头孢拉啶等一代头孢头孢唑啉或头孢拉啶等一代头孢”“苯唑西林苯唑西林苯唑西林苯唑西林”等广谱青霉素等广谱青霉素等广谱青霉素等广谱青霉素肠、腹、盆腔手术肠、腹、盆腔手术肠、腹、盆腔手术肠、腹、盆腔手术：肠道杆菌、厌氧类杆菌肠道杆菌、厌氧类杆菌肠道杆菌、厌氧类杆菌肠道杆菌、厌氧类杆菌 “头孢呋辛或头孢曲松等二、三代头孢头孢呋辛或头孢曲松等二、三代头孢头孢呋辛或头孢曲松等二、三代头孢头孢呋辛或头孢曲松等二、三代头孢”2 2 预防手术部位感染或全身性感染预防手术部位感染

41、或全身性感染预防手术部位感染或全身性感染预防手术部位感染或全身性感染依据手术野可能污染的菌种确定：依据手术野可能污染的菌种确定：依据手术野可能污染的菌种确定：依据手术野可能污染的菌种确定：结肠或直肠手术结肠或直肠手术结肠或直肠手术结肠或直肠手术，大肠埃希菌和脆弱拟杆菌大肠埃希菌和脆弱拟杆菌大肠埃希菌和脆弱拟杆菌大肠埃希菌和脆弱拟杆菌 “二代三代头孢二代三代头孢二代三代头孢二代三代头孢 +甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑”或或或或“哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林”肝、胆手术肝、胆手术肝、胆手术肝、胆手术，结合药动学特点结合药动学特点结合药动学特点结合药动学特点 “头孢哌酮或头孢曲松头孢哌酮或头孢曲松头

42、孢哌酮或头孢曲松头孢哌酮或头孢曲松”（对（对（对（对-内酰胺类过敏病人用内酰胺类过敏病人用内酰胺类过敏病人用内酰胺类过敏病人用“克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素”）Step2 Step2 Step2 Step2 抗菌药物的选择抗菌药物的选择抗菌药物的选择抗菌药物的选择1 1 1 1 起始时机起始时机起始时机起始时机：术前术前术前术前0.50.50.50.52 2 2 2小时内或麻醉开始时小时内或麻醉开始时小时内或麻醉开始时小时内或麻醉开始时2 2 2 2 剂量剂量剂量剂量：手术时间较短手术时间较短手术时间较短手术时间较短(2(2(2(1500 ml1500 ml1500 ml1500 ml，术

43、中给予，术中给予，术中给予，术中给予第第第第2 2 2 2剂（剂（剂（剂（t t t t1/21/21/21/2短）。宜选择长短）。宜选择长短）。宜选择长短）。宜选择长t t t t1/21/21/21/2药品药品药品药品 3 3 3 3 途径途径途径途径：ivdivdivdivd，20-30min20-30min20-30min20-30min，起效，起效，起效，起效-开始手术开始手术开始手术开始手术4 4 4 4 有效覆盖时间有效覆盖时间有效覆盖时间有效覆盖时间：至手术结束后至手术结束后至手术结束后至手术结束后 4hr4hr4hr4hr总的预防用药时间不超过总的预防用药时间不超过总的预防用

44、药时间不超过总的预防用药时间不超过 24hr24hr24hr24hr，个别情况可延，个别情况可延，个别情况可延，个别情况可延长至长至长至长至 48hr48hr48hr48hr以上：心胸外科以上：心胸外科以上：心胸外科以上：心胸外科 72hr 72hr 72hr 72hr ASHP ASHP ASHP ASHP污染手术可依据患者情况酌量延长污染手术可依据患者情况酌量延长污染手术可依据患者情况酌量延长污染手术可依据患者情况酌量延长5 5 5 5 转换转换转换转换：手术前已形成感染者：手术前已形成感染者：手术前已形成感染者：手术前已形成感染者-治疗性应用治疗性应用治疗性应用治疗性应用 Step3 S

45、tep3 Step3 Step3 给药方法给药方法给药方法给药方法严格：严格：0.50.50.50.51 1 1 1小时小时小时小时合理用药关键所在合理用药关键所在合理用药关键所在合理用药关键所在：“尽早查明感染病原，根据病原种类及尽早查明感染病原，根据病原种类及尽早查明感染病原，根据病原种类及尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物”要求要求要求要求“有条件的医疗机构，住院病人有条件的医疗机构，住院病人有条件的医疗机构，住院病人有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前

46、，先留取相应标本，必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可根据病情需要开展药敏工结果；门诊病人可根据病情需要开展药敏工结果；门诊病人可根据病情需要开展药敏工结果；门诊病人可根据病情需要开展药敏工作作作作”。药敏结果与临药敏结果与临床疗效符合率在床疗效符合率在80%80%左右左右二、尽早查明感染病原，针对性用药二、尽早查明感染病原，针对性用药二、尽早查明感染

47、病原，针对性用药二、尽早查明感染病原，针对性用药经验用药问题：经验用药问题：经验用药问题：经验用药问题：“可根据患者的发病情况、发病场所、可根据患者的发病情况、发病场所、可根据患者的发病情况、发病场所、可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等来推断最可能的病原原发病灶、基础疾病等来推断最可能的病原原发病灶、基础疾病等来推断最可能的病原原发病灶、基础疾病等来推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后对物经验治疗，获知细菌培养

48、及药敏结果后对物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后对物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后对疗效不佳的患者调整给药方案疗效不佳的患者调整给药方案疗效不佳的患者调整给药方案疗效不佳的患者调整给药方案”。实际情况：目前医疗实践中实际情况：目前医疗实践中80%以上，以上，依靠经验用药。依靠经验用药。摘自摘自摘自摘自抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则对待病因不明感染的治疗策略对待病因不明感染的治疗策略对待病因不明感染的治疗策略对待病因不明感染的治疗策略经经经经 验验验验 治治治治 疗疗疗疗方案方案方案方案1“1“1“1“克林霉素克林霉素克林霉

49、素克林霉素+庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素”协同覆盖协同覆盖协同覆盖协同覆盖G GG G+、G GG G-及厌氧菌及厌氧菌及厌氧菌及厌氧菌方案方案方案方案2“2“2“2“亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南/西拉司丁西拉司丁西拉司丁西拉司丁”广谱抗广谱抗广谱抗广谱抗G GG G+、G GG G-及厌氧菌及厌氧菌及厌氧菌及厌氧菌获取敏感菌培养报告获取敏感菌培养报告获取敏感菌培养报告获取敏感菌培养报告仅有阳性菌仅有阳性菌继续覆盖阳继续覆盖阳继续覆盖阳继续覆盖阳性菌治疗，性菌治疗，性菌治疗，性菌治疗，中断抗阴性中断抗阴性中断抗阴性中断抗阴性菌、厌氧菌菌、厌氧菌菌、厌氧菌菌、厌氧菌仅有阴性菌仅有阴性菌继

50、续覆盖阴继续覆盖阴继续覆盖阴继续覆盖阴性菌治疗，性菌治疗，性菌治疗，性菌治疗，中断抗阳性中断抗阳性中断抗阳性中断抗阳性菌、厌氧菌菌、厌氧菌菌、厌氧菌菌、厌氧菌仅有厌氧菌仅有厌氧菌继续覆盖厌继续覆盖厌继续覆盖厌继续覆盖厌氧菌治疗氧菌治疗氧菌治疗氧菌治疗混合感染混合感染继续原方案继续原方案继续原方案继续原方案获取培养标本获取培养标本获取培养标本获取培养标本根据病原菌、感染部位、感染严重根据病原菌、感染部位、感染严重根据病原菌、感染部位、感染严重根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗程度和患者的生理、病理情况制订抗程度和患者的生理、病理情况制订抗程度和患者的生理、病理情况制订