危重症患者的镇静镇痛治疗课件.ppt

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1、危重症患者的镇静危重症患者的镇静/镇痛镇痛治疗治疗 更多精彩医学PPT精彩课件，尽在医学吧镇痛与镇静治疗是镇痛与镇静治疗是ICU病人基本治疗的一病人基本治疗的一部分部分 重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗.镇静与镇痛定义：定义：原则上是通过使用药物的方法镇静患者，使患者减轻痛苦,从而使患者在精神和肉体上舒适，并利于诊疗措施的实施。ICU中重症病人的镇痛镇静中重症病人的镇痛镇静因此，通过镇痛镇静的治

2、疗手段使得重症病人处于“休眠”状态，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件。ICU中的治疗是一个整体，任何一个环节的缺陷都可能影响整体疗效。因此，镇痛镇静治疗与其它各种治疗手段和药物一样重要，不可或缺，需要危重症医师认真重视并掌握，趋利除弊，合理应用，以达到更好地挽救重症病人生命的目的。ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中，需要镇静治疗的常见原因包括1自身严重疾病的影响-病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛2环境因素-病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声），睡

3、眠剥夺，邻床病人的抢救或去世3隐匿性疼痛-气管插管及其它各种插管，长时间卧床 4对未来命运的忧虑-对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心镇痛与镇静的原因镇痛与镇静的原因这一切都使得病人感觉到极度的“无助”和“恐惧”，构成对病人的恶性刺激，增加着病人的痛苦，甚至使病人因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及生命安全。国外学者的调查表明，离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆1，2，3，而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动4，5疾病因素 疼痛 缺氧 灌注不足 内环境紊乱 机械通气 脑部原发疾病损伤 其它不适症状的影响环境因素环境因素ICUIC

4、U内各种监护设备内各种监护设备有创性检查、治疗有创性检查、治疗敞开式监护敞开式监护生活节律的破坏生活节律的破坏药物因素用药较多，常会产生不可预知的相互作用，导致烦躁激动和意识紊乱。(苯二氮卓类，阿片类，吸入性麻醉药，抗胆碱药，抗生素，肌松剂)交感肾上腺髓质系统(神经内分泌系统反应)交感神经纤维末梢释放去甲肾上腺素 肾上腺髓质释放肾上腺素 血中儿茶酚胺浓度上升在实验性失血性休克动物中，血浆儿茶酚胺浓度可为正常在实验性失血性休克动物中，血浆儿茶酚胺浓度可为正常的几十倍至的几十倍至200200倍。倍。蛛网膜下腔出血的患者血浆中去甲肾上腺浓度在蛛网膜下腔出血的患者血浆中去甲肾上腺浓度在4848小时内小

5、时内升高升高3 3倍，至少持续倍，至少持续7-107-10天。天。动物实验表明：颅内压急剧增高的狗血浆中肾上腺素的水动物实验表明：颅内压急剧增高的狗血浆中肾上腺素的水平为正常的平为正常的10001000倍，而逐渐增高为倍，而逐渐增高为200200倍。倍。Shivalkar B,Van Loon J,Wieland W,et al.Increase intracranial pressure on myocardial structure and function.Circulation,1993,87:230-239.Naredi S,Lambert G,Eden E,et al.Increa

6、sed sympathetic activity in patients with subarachnoid hemorrhage.Stroke 2000,31:901-906.应激反应出现的生理学基础：该反应可被下列药物所拮抗，氟哌啶醇可阻断多巴胺能神经的上述作用，苯二氮卓类药物为GABA的拮抗剂，阿片类药物可选择性激动阿片-受体消除疼痛所诱发的焦虑反应。应激反应出现的生理学基础：ICU中的患者往往由其原发病而引起不同程度的应激反应，出现失眠、焦虑、躁动、谵妄甚至癫痫样发作等精神神经系统异常，以及心动过速、呼吸窘迫、心肌耗氧增多、血液高凝状态、免疫抑制及持续分解代谢等改变。适当的镇痛/镇静治

7、疗可减轻或消除患者的应激状态，缓解上述症状，使患者配合治疗。下丘脑垂体肾上腺皮质系统 (神经内分泌系统反应)机体创伤后，通过传人神经投射于蓝斑和下丘脑，合成和分泌大量的促肾上腺皮质激素释放激素，刺激垂体前叶释放促肾上腺皮质激素，肾上腺皮质合成和释放糖皮质激素。糖皮质激素的作用 1、促进蛋白质、脂肪分解，增强糖原异生，升高血糖，以保证重要器官的能量供应 2、提高心血管系统对儿茶酚胺的敏感性 3、降低毛细管的通透性，有利于血容量的维持 4、稳定溶酶体膜，防止或减轻组织损伤 5、抑制化学介质（白三烯、血栓素、前列腺素和 5羟色胺等）的合成，减轻炎症反应，减轻组织损伤 6、降低肾小球入球小动脉的阻力，

8、增加肾小球的滤过率 7、抑制肥大细胞的脱颗粒反应，减少组胺释放 创伤时糖皮质激素受体的变化糖皮质激素受体表达和功能下调糖皮质激素受体的改变参与了严重创伤后机体应激反应紊乱的发生与继发性全身损害的发生发展密切相关神经内分泌系统对免疫的调控神经内分泌系统对免疫的调控淋巴细胞数目减少CD4+/CD8+比值减小T细胞、B细胞增殖抑制NK细胞活性降低结果导致免疫功能下降.细胞因子的改变细胞因子的改变 1、肿瘤坏死因子（TNF-）:失血无创伤者在出血 后2小时TNF-浓度达顶峰，出血伴创伤者TNF-浓 度升高在4小时达顶峰。2、IL-6:出血伴创伤者1-2小时内明显升高，至少维持1-3天。3、IL-1：创

9、伤或失血后，循环中IL-1不升高，但在肺内单核细胞内有IL-1mRNA水平明显升高。4、IL-2和IFN-产生下降。细胞因子的作用TNF(肿瘤坏死因子),IL-1,IL-6,IL-8,INF(干扰素)等既有免疫调节及抗炎作用,又有致炎作用.这些因子的适量生长对机体有益,包括杀菌,增强免疫活性,促进创面愈合,动员代谢底物,清除受损组织和异物;如果产生过多,则可引起过度的全身炎症反应,损伤机体的组织,细胞,降低免疫功能.ICU病人镇痛和镇静治疗的目的 与意义1.消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；2.帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期

10、间病痛的记忆；3.减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（如挣扎）干扰治疗，保护病人及医护人员的生命安全；利于诊疗措施的实施，保证最佳治疗效果；ICU病人镇痛和镇静治疗的目的 与意义4、通过改善人机协调性，尽可能使严重呼吸功能障碍患者最大程度地受益于机械通气治疗；5、利于短时诊治措施的进行，减少医源性的危 险因素。如：清醒患者的内窥镜检查等6.利于诊疗措施的实施，保证最佳治疗效果；推荐意见推荐意见1:镇痛镇静治镇痛镇静治疗应作为疗应作为ICU治疗的重治疗的重要组成部分要组成部分(B级级)镇静/镇痛的意义便于临床治疗便于临床治疗-减少噪动和不良事件、易减少噪动和不良事件、易于呼吸

11、机同步于呼吸机同步利于疾病转归利于疾病转归-降低应激反应、降低代谢降低应激反应、降低代谢和氧耗和氧耗提高生活质量提高生活质量-避免了心理、生理的痛苦避免了心理、生理的痛苦体验体验ICU病人镇痛镇静病人镇痛镇静在镇痛镇静治疗之前，应尽量明确引起病人产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因，尽可能采用各种非药物手段（包括环境、心理、物理疗法）祛除或减轻一切可能的影响因素，在此基础之上，开始镇痛与镇静治疗。推荐意见推荐意见2：实施镇痛镇静治疗之前，应尽：实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。诱因。(E级级)推荐意见推荐意见3：对于合并疼痛因素的

12、病人，在：对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级级)ICU镇痛镇静应满足以下需求镇痛镇静应满足以下需求1.增加患者的舒适感，增加患者的舒适感，消除焦虑，促进睡眠消除焦虑，促进睡眠2.控制机械通气时的控制机械通气时的人机对抗人机对抗3.降低患者应激反应降低患者应激反应4.降低氧耗，缓解氧供与降低氧耗，缓解氧供与氧耗的矛盾，预防氧耗的矛盾，预防MODS对患者身心全面保护对患者身心全面保护医患更好地配合医患更好地配合减少意外事件的发生减少意外事件的发生患者得到更好的恢复患者得到更好的恢复没有痛苦的记忆，更没有痛苦的记忆，更舒适耐受

13、舒适耐受调控应激反应的措施使用使用 受体阻断剂受体阻断剂使用使用 2 2受体激动剂受体激动剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂非甾体类的抗炎药非甾体类的抗炎药抑制炎性反应抑制炎性反应ICU中重症病人的镇痛镇静治疗中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别与手术中麻醉的区别 接受麻醉的病人多数为择期手术，即使是急诊病人，一般也要求主要生命体征趋于稳定。由于手术时间罕有超过24小时者，且全麻手术时需要病人丧失一切感觉与意识，包括自主呼吸；因此手术麻醉病人在短时间内所达到的镇痛镇静深度要大大超过ICU病人，且多合并应用肌松药物，此时病人丧失了一切自我保护反射与感觉运动及意识。ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与中

14、重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别手术中麻醉的区别ICU病人则不然，一方面其需要镇痛镇静的时间远远长于手术麻醉时间，另一方面其深度又要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能；同时由于多器官功能障碍且往往合并多种治疗手段和药物，必须考虑彼此间的相互影响；因此ICU 病人具有镇痛镇静药物的累积剂量大，药代/药效动力学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药物种类与剂量等诸多特点，与手术麻醉不同。适 应 症疼痛疼痛焦虑焦虑躁动躁动谵妄谵妄睡眠障碍睡眠障碍ICU病人镇痛镇静指征病人镇痛镇静指征疼痛：疼痛：疼痛是因损伤或炎症刺激

15、，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。焦虑焦虑：一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。躁动躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70以上的病人发生过躁动。ICU病人镇痛镇静指征病人镇痛镇静指征谵妄：是多种原因引起的一过性的意谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。识混乱状态。睡眠障碍：睡眠是人体不可或缺的生睡眠障碍：睡眠是人体不可或缺的生理过程。睡眠障碍可能会延缓组织修理过程。睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能。睡眠障碍的复、减低细胞免疫功能。睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉觉醒节律障

16、碍等。醒节律障碍等。一、疼痛疼痛是因损伤或炎症刺激,或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。诱发因素 原发疾病 长时间卧床制动 各种监测、治疗手段 气管插管(隐匿因素)不良作用 机体应激 睡眠不足 代谢改变 疲劳 定向力障碍 心动过速 组织耗氧增加 凝血过程异常 免疫抑制 分解代谢增加 肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运动，造成呼吸功能障碍二、焦虑一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态，50%以上的ICU病人可出现焦虑症状。原因包括:病房环境（噪音、灯光刺激、室温过高或过低）对自己疾病和生命的担忧 高强度的医源性刺激（频繁的监测、治疗，被迫更换体位）各种疼痛 原发疾病本身的损害 对诊断和治疗措施的不了解与

17、恐惧 对家人的思念对焦虑病人应在去除各种诱因基础上给予镇静治疗(D级)三、躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU 中70%以上的病人发生过躁动。原因 疼痛 失眠 经鼻或经口腔的各种插管 失去支配自身能力的恐惧感 身体其他部位的各种管道限制活动三、躁动非器质性或病理性因素：非器质性或病理性因素：焦虑：机械通气、恐慌、交流不能等。身体的不适：因监护或治疗而固定患者，所造成的不适。周围环境的刺激：单调的机械报警声、经常性的睡眠干扰、情感的、社会的孤独等。疼痛：恶性刺激、有创的检查和治疗、换药等。需强调，焦虑焦虑-失眠失眠-疼痛疼痛-焦虑焦虑可形成恶

18、性循环，加剧烦躁！烦躁的原因：烦躁的原因：器质性或病理性因素：器质性或病理性因素：原发病：中枢神经系统的损害、各型脑病等；代谢障碍：低氧血症、高碳酸血症、低钠和低血糖等；机械性因素：结石梗阻、肠梗阻、尿潴留等。烦躁的原因：烦躁的原因：其它因素：其它因素：戒断症状：镇静剂、阿片类等；中毒表现：镇静剂、洋地黄类及其它药物（抗菌素）；药物过量或付作用：抗胆碱类、抗癫痫类、苯二氮卓类等。烦躁的后果：烦躁的后果：焦虑-烦躁的不良影响包括即时和远期效应。烦躁的后果：烦躁的后果：即时（近期）效应即时（近期）效应：干扰器质性病因的诊断；引起血液动力学的紊乱，如高血压、心动过速、心输出量增加；恶化气体交换、增加

19、耗氧量和CO2的产生；（仅对抗呼吸机，机体就可消耗25%的氧运输量！）烦躁的后果：烦躁的后果：即时（近期）效应（即时（近期）效应（II）：引起横纹肌溶解综合征；增加患者自残发生率，例如：意外拔管（气管插管、气切套管、深静脉导管等）.烦躁的后果：烦躁的后果：远期效应：远期效应：一项法国MICU（Ranimation Mdicale）对ICU生存患者的问卷调查结果显示，55%的患者述在ICU期间存在明显的焦虑，其中78%患者表示在ICU的经历不同程度影响日后的生活质量（中国医学论坛报2002；28卷20期第3版）。美国的一项研究结果表明，患有焦虑者高于上述比例。（Crit Care Clin 20

20、01 Oct;17(4):821-42）。烦躁的后果：烦躁的后果：综上所述，不论从患者的近期或远期治疗效果而言，尤其对于接受高负荷治疗的患者，镇静治疗都应成为ICU患者整体治疗不可缺少的一部分。三、躁动在充分去除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗(C级)为改善机械通气病人的舒适度和人机同步性，可以给予镇静和镇痛治疗(E级)为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可采取预防性镇静、镇痛治疗(E级)四、谵妄状态谵妄状态（deliriumdelirium）谵妄谵妄(delirium)(delirium)是多种原因引起的一过性的意识混乱状态是多种原因引起的一过性的意识混乱状态临床特征是短时

21、间出现意识障碍和认知功能改变临床特征是短时间出现意识障碍和认知功能改变诊断的关键是意识清晰度下降或觉醒程度降低诊断的关键是意识清晰度下降或觉醒程度降低ICUICU发病率高达发病率高达80%,80%,机械通气病人谵妄发病率可达70%80%，尤其是老年病人住院时间明显延长，住院费用及病死率均显著增加。ICU 病人一旦出现谵妄，应及时处理(B级)ICUICU谵妄诊断的意识状态评估法谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU)(CAM-ICU)主要包含以下几个方面：主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动病人出现突然的意识状态改变或波动注意力不集中注意力不集中思维紊乱思维紊乱意识清晰度下降

22、意识清晰度下降 1、精神状态突然改变或起伏不定病人是否出现精神状态的突然改变？病人是否出现精神状态的突然改变？过去过去24小时是否有反常行为。如：时小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻？有时无或者时而加重时而减轻？过去过去24小时小时镇静评分（镇静评分（SAS或或MAAS）或昏迷评分（）或昏迷评分（GCS）是否）是否有有波动？波动？2、注意力散漫 病人是否有注意力集中困难？病人是否有注意力集中困难？病人是否有保持或转移注意力的能力病人是否有保持或转移注意力的能力下降？下降？病人病人注意力筛查（注意力筛查（ASE）得分多少？）得分多少？（如：（如：ASE的视觉测试是对的视觉测试是

23、对10个画面个画面的回忆准确度；的回忆准确度；ASE的听觉测试病人的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。）时点头或捏手示意。）3、思维无序 若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。若病常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：1.1.石头会浮在水面上吗？石头会浮在水面上吗？2.2.海里有鱼吗？海里有鱼吗？3.3.一磅

24、比两磅重吗？一磅比两磅重吗？4.4.你能用锤子砸烂一颗钉子吗？你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？1.1.你是否有一些不太清楚的想法？你是否有一些不太清楚的想法？2.2.举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指 3.3.现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）4、意识程度变化 清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。警醒：过于兴奋警醒：过于兴奋嗜睡：瞌睡但易于唤醒

25、，对某些事物没有意识，嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。能完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。一旦停止，又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。激也无法进行交流。

26、若病人有特征若病人有特征1 1和和2 2，或者特征，或者特征3 3，或者特征或者特征4 4，就可诊断为谵妄，就可诊断为谵妄应常规评估应常规评估ICUICU病人是否存在谵妄；病人是否存在谵妄；CAM-ICUCAM-ICU是对是对ICUICU病人进行谵妄评估病人进行谵妄评估的可靠方法的可靠方法阿片类和苯二氮卓类药物是谵妄的危险因素阿片类和苯二氮卓类药物是谵妄的危险因素 304例年龄60岁以上老年患者前瞻性队列研究评估阿片类和苯二氮卓类药物对谵妄病程的影响Pisani MA,et al.Crit Care Med,2009,37:177183谵妄的治疗谵妄的治疗常规镇静治疗不能有效缓解谵亡。常规镇静

27、治疗不能有效缓解谵亡。中枢性的中枢性的 2 2激动剂可显著降低谵亡的发生率。激动剂可显著降低谵亡的发生率。谵妄的治疗谵妄的治疗谵妄状态必须及时治疗，一般少用镇静药物，以免加重意识障碍谵妄状态必须及时治疗，一般少用镇静药物，以免加重意识障碍对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生。镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状生。镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状氟哌啶醇是常用的治疗药物氟哌啶醇是常用的治疗药物副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的QTQT间期延长，增加室性间期延长

28、，增加室性心律失常的危险。既往有心脏病史的病人更易出现此类副作用心律失常的危险。既往有心脏病史的病人更易出现此类副作用通常是间断静脉注射。半衰期长，对急性发作的病人需给予负荷剂量，通常是间断静脉注射。半衰期长，对急性发作的病人需给予负荷剂量，以快速起效。以快速起效。右美托咪啶、异丙酚和咪达唑仑3种镇静方案相比，右美托咪啶组谵妄的发生率最低。比较心脏外科老年患者术后应用吗啡或右美托咪啶镇静镇痛治疗，右美托咪啶组谵妄的发生率低和持续时间短。Maldonado JR,et al.Psychosomatics,2009,50:206217Yahya shehabl，F.J.F.I.C.m,et al.

29、Anesthesiology,2009,111:1075-1084.五、睡眠障碍睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠觉醒节律障碍等。睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能。应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪(B级)采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者可应用药物诱导睡眠(E级)不镇静的后果不镇静的后果小孩小孩45个人按不住个人按不住老人、高血压患者、脑出血老人、高血压患者、脑出血1充分祛除可逆诱因的前提下，躁动病人应该尽快接受镇静治疗3为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛2为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇

30、静镇痛治疗躁 动 的 处 理 镇静镇静/镇痛治疗的方法镇痛治疗的方法 1.使用各种类型的镇静剂,包括：安定剂-抗烦躁、谵妄 抗焦虑剂-一般性的焦虑、神经官能性的焦 虑、感情过激 安眠药-抗失眠 镇痛药-包括阿片和非阿片类的镇痛药 2.心理疗法：精神治疗、放松法、自我调节法等3.物理疗法：按摩和理疗，如：超声、激光和电 流等 镇静治疗的使用策略在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。包括：患者的体位、姿势的变化和防止耳的受压等；预防褥疮的护理措施；各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适 和疼痛等）。在对患者实施或加强镇静治疗之前

31、，应首先：正确评价患者的焦虑状态和镇静效果；诊治引起焦虑的器质性或病理性因素；必要时通过血药浓度监测，调整用药量；利用个体化的认知评价法，而非药理学方法；非药物策略非药物策略与患者交谈保持昼夜节律安静与放松的环境放松方法音乐疗法按摩躁动患者躁动患者口头劝说口头劝说仍然躁动仍然躁动检查呼吸机检查呼吸机仍然躁动仍然躁动疼痛测试疼痛测试无疼痛无疼痛调整呼吸机调整呼吸机治疗疼痛治疗疼痛镇静镇静患者安静患者安静首次持续推注首次持续推注并开始输注或并开始输注或增加剂量增加剂量尽量降低输注速率尽量降低输注速率停止输注停止输注镇静评分达到理想级镇静评分达到理想级别时推荐降低速别时推荐降低速率率无变化无变化镇静

32、评分镇静评分镇静流程图 3 激动不安激动不安 2 2 清醒不适清醒不适 1 1 有意思但安静有意思但安静 0 0 身影可以唤醒身影可以唤醒-1 -1 触摸可以幻想触摸可以幻想-2 -2 疼痛刺激可以唤醒疼痛刺激可以唤醒-3 -3 昏迷昏迷镇静程度评估镇静程度评估主观评价主观评价镇静评价镇静评价量表量表SAS(Sedation-AgitationScale)（镇静和躁动评分）VICS(VancouverInteractionandCalmnessScale)(Vancouver相互作用和镇定评分）MAAS(MotorActivityAssessmentScale)（肌肉运动评估评分）Ramsay

33、(RamsayScore)客观评价客观评价脑电图脑电图(BIS)心率变异性心率变异性食道下段收缩性食道下段收缩性 镇静治疗效果的评价镇静治疗效果的评价(评分系统评分系统)镇静深度评价方法镇静深度评价方法Ramsay分级（分级（1974）Kenny和和Chandri分级（分级（1989）CooK和和Palma分级（分级（1989）Rosen分级分级舒适程度（儿童）分级（舒适程度（儿童）分级（1994）其它其它目前评分系统存在的问题I.主观、无客观指标II.主要描述病人对刺激的运动反应III.不适应于使用肌松剂病人IV.有效性、可靠性源于相互间比较V.未考虑病人对镇静治疗改变后反应 加量、减量、停

34、药？均未达到理想的镇静程度评分系统要求镇静治疗效果的评价镇静治疗效果的评价(评分系统评分系统)Ramsay的麻醉深度评分的麻醉深度评分1级：焦虑和烦躁级：焦虑和烦躁2级：安静、合作和定向力维持级：安静、合作和定向力维持3级：仅有遵嘱反应级：仅有遵嘱反应4级：睡眠状态，但叩眉反应敏感或对强烈级：睡眠状态，但叩眉反应敏感或对强烈声音刺激反应声音刺激反应5级：睡眠状态，并且对上述刺激反应微弱级：睡眠状态，并且对上述刺激反应微弱6级：对恶性刺激也无反应级：对恶性刺激也无反应Ramsay镇静评分系统 应用最广,分级明确,易于掌握，但不能用于使用肌松药物的病人。对于一般的病人宜在3分;对于手术后较大创伤后

35、的病人应使其达到5 6分;相反对于病情平稳的患者只需达到2分。如果 Ramsay评分 5分超过 6小时需停药，所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分水平。镇静和躁动的主观评估镇静和躁动的主观评估Riker镇静、躁动评分镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS)镇静、激动评分(sedation-agitation scale,SAS)恶性刺激是指吸痰或用力按压眼眶/胸骨,甲床等.分级更为细致,尤其适于机械通气的患者 重症患者应达到2分，使患者处于深度镇静，轻症患者4分较为合适 镇静和躁动的主观评估镇静和躁动的主观评估(肌肉活动评分法肌肉活动评分法)

36、客观评估镇静的客观评估 脑电双频指数(bispectral index,B IS)心率变异系数 食道下段收缩性在有条件的情况下可采用客观的评估方法(E级)3镇静治疗药物的选择镇静治疗药物的选择 31理想的镇静药物的特性理想的镇静药物的特性 32临床常用镇静治疗药物的比较临床常用镇静治疗药物的比较 33美国急救医学会美国急救医学会ICU使用镇静治疗的使用镇静治疗的建议建议(简介)每日唤醒计划每天早上停用所有镇静镇痛药物，以使患者清醒，能完成简单的指令性动作，或者患者生命体征有明显变化，如血压、心率升高大于镇静状态下基础值的20%，或者患者不自主运动增加，即以停药前1/2剂量重新开始应用镇静药物，

37、并逐渐调整至镇静目标 镇静的目标患者平静患者平静易于唤醒易于唤醒正常的睡眠正常的睡眠苏醒周期苏醒周期恰当的选择和掌握镇静的度！恰当的选择和掌握镇静的度！三个要素用来评估疼痛、焦虑和躁动程度的评分系统，用来评估疼痛、焦虑和躁动程度的评分系统，且要具有准确清晰的分度和良好的可重复性且要具有准确清晰的分度和良好的可重复性包括阿片类药物和一种镇静药物在内的镇痛镇包括阿片类药物和一种镇静药物在内的镇痛镇静联合用药方案静联合用药方案医护人员之间的良好合作和沟通医护人员之间的良好合作和沟通31理想的镇静药物的特性理想的镇静药物的特性作用迅速且持续时间可预测；具有遗忘作用，以及抗焦虑和/或镇痛作用；无副作用，

38、尤其是对呼吸与循环功能的影响；通过静脉给药能控制其药物动力学（吸收、分布、代谢和排泄，ADME）；治疗指数高（TI：半数致死量与半数有效量的比值LD50/ED50）；31理想的镇静药物的特性理想的镇静药物的特性尽管存在脏器功能衰竭，仍无蓄积（即无肝脏的代谢和肾脏的排泄）；代谢产物无药物活性；实施治疗简单；药供方便且价格低廉；可逆转性或药效消失快（半衰期短）；具有拮抗剂；与其它药物的相互作用弱。ICU常用的镇静剂常用的镇静剂常用的镇静剂常用的镇静剂丙泊酚丙泊酚(异丙酚）异丙酚）咪唑安定咪唑安定安定安定盐酸右美托咪定盐酸右美托咪定非常规镇静剂非常规镇静剂异丙嗪异丙嗪氯丙嗪氯丙嗪羟丁酸钠羟丁酸钠氟哌

39、啶醇氟哌啶醇32临床常用镇静治疗药物的比较临床常用镇静治疗药物的比较 常用镇静药物的分类常用镇静药物的分类 苯二氮卓类（Benzodiazepine，BD）非苯二氮卓类的安定药 阿片类（镇痛药）异丙芬 氯胺酮 苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物作用于脑干网状结构和大脑边缘系统，苯二氮卓类药物作用于脑干网状结构和大脑边缘系统，增加脑内增加脑内5-5-羟色胺水平，增强羟色胺水平，增强-氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）的）的作用，而作用，而GABAGABA可抑制去甲肾上腺能神经元的作用可抑制去甲肾上腺能神经元的作用BZBZ受体分布于整个中枢神经系统，在肺、肝和肾等中受体分布于整个中枢神经系统，在肺、

40、肝和肾等中也存在。也存在。BZBZ受体与受体与GABAGABA受体相邻，偶合于共同的氯离子通道，受体相邻，偶合于共同的氯离子通道，成为成为GABAGABA受体受体-氯离子通道复合体的组成部分氯离子通道复合体的组成部分在在BZBZ受体水平存在着受体水平存在着GABAGABA调控蛋白，阻止调控蛋白，阻止GABAGABA与其与其受体结合，当苯二氮卓类药物与受体结合，当苯二氮卓类药物与BZBZ受体结合时阻止受体结合时阻止GABAGABA调控蛋白发生作用，从而增强调控蛋白发生作用，从而增强GABAGABA与其受体结与其受体结合，促使氯离子通道开放，大量氯离子进入细胞内，形合，促使氯离子通道开放，大量氯离

41、子进入细胞内，形成超极化成超极化苯二氮卓类药物边缘系统的边缘系统的BZBZ受体与苯二氮卓类药物结合，抗受体与苯二氮卓类药物结合，抗焦虑焦虑大脑皮质的大脑皮质的BZBZ受体苯二氮卓类药物结合抗惊厥受体苯二氮卓类药物结合抗惊厥脊髓脊髓BZBZ受体与苯二氮卓类药物结合肌松作用受体与苯二氮卓类药物结合肌松作用苯二氮卓类药物的作用还与苯二氮卓类药物的作用还与BZBZ受体被占领的量受体被占领的量有关（有关（20%20%抗焦虑，抗焦虑，30%-50%30%-50%镇静，大于镇静，大于60%60%催眠）催眠）地西泮、安定（地西泮、安定（diazepamdiazepam，valiumvalium）体内过程：体内

42、过程：口服后吸收完全迅速，口服后吸收完全迅速，30-6030-60分钟血药浓分钟血药浓度达峰值度达峰值 肌肉注射吸收缓慢不完全肌肉注射吸收缓慢不完全 消除半衰期为消除半衰期为20-4020-40小时小时 在肝脏生物转化，代谢物去甲地西泮和在肝脏生物转化，代谢物去甲地西泮和澳沙西泮有类似地西泮的药理活性作用，澳沙西泮有类似地西泮的药理活性作用，反复用药后可引起蓄积作用反复用药后可引起蓄积作用 地西泮、安定（diazepam，valium）对中枢神经系统的作用：抗焦虑、肌松、遗忘和抗惊厥作用对呼吸系统的作用:对循环系统的作用 静脉注射地西泮可扩张冠状动脉地西泮（安定，地西泮（安定，diazepam

43、diazepam，valiumvalium）长期应用，产生耐药长期应用，产生耐药很少产生依赖性很少产生依赖性戒断症状：焦虑、失眠和震颤戒断症状：焦虑、失眠和震颤剂量大时，引起躁动、谵妄和兴奋剂量大时，引起躁动、谵妄和兴奋地西泮（安定，地西泮（安定，diazepamdiazepam，valiumvalium）麻醉前用药：镇静和消除焦虑麻醉前用药：镇静和消除焦虑与氯胺酮合用，减轻氯胺酮的高血压反应与氯胺酮合用，减轻氯胺酮的高血压反应和精神运动性反应和精神运动性反应控制肌痉挛和抽搐控制肌痉挛和抽搐咪达唑仑（咪达唑仑（midazolammidazolam力月西）力月西）抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行

44、性遗抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘忘对对BZBZ受体的亲和力为地西泮的两倍受体的亲和力为地西泮的两倍个体差异较大个体差异较大对呼吸的影响对呼吸的影响不影响心肌的收缩力不影响心肌的收缩力无组胺释放作用，不抑制肾上腺皮质功能无组胺释放作用，不抑制肾上腺皮质功能氯硝安定苯二氮卓类药,广谱抗癫痫药，可治疗各型癫痫，主要用于儿童小发作，婴儿痉挛性、肌阵挛性及运动不能性发作，疗效较好。静注可治疗癫痫持续状态，也可用于失眠治疗。氯硝安定适应症适应症药理作用与安定及硝基安定相似，但其抗惊厥作用比前二者强倍，且作用迅速，疗效稳定，长期服药可产生耐受性。据认为本品为一个广谱抗癫痫药，可治疗各型癫痫，但也有

45、人不主张用于癫痫大发作或精神运动性发作。主要用于儿童小发作，婴儿痉挛性、肌阵挛性及运动不能性发作，疗效较好。静注可治疗癫痫持续状态，疗效较安定及苯妥英钠为佳。儿童发作频繁者常于第次剂量后即可见效，周内达最大效应。氯硝安定本药对经乙琥胺治疗无效的小发作以及肌阵挛性癫痫特别有效。可治疗静坐不能。用法 成人开始时1mg/日，分2-3次服。每3-7日增加0.5-1mg，至发作控制。维持量为4-8mg/日，极量为20mg/日。儿童始量为0.01-0.03mg/kg/日，分2-3次服。每3-7日增加0.25-0。5mg/日。至发作控制。维持量为0.1-0.2mg/kg/日，极量0.2mg/kg/日。剂型

46、片剂：0.5mg，2mg 注射剂：1mg/1ml 氯硝安定注意事项注意事项1.最常见的不良反应为嗜睡、共济失调及行为紊乱如激动、兴奋、不安、出现攻击行 为等；有时可见焦虑、抑郁等精神症状以及头昏、乏力、眩晕、言语不清等。少数病人有多涎、支气管分泌过多。偶有皮疹、复视及消化道反应；长期用药体重增加。嗜睡在用药过程中可渐消失，但也有因此而被迫停药者。如与巴比妥类或扑米酮合用，嗜睡反应增强。行为紊乱常需减量或停药。2.使用本品，剂量必须逐渐增加，以达最大耐受量。3.应逐渐停药，突然停药可引起癫痫持续状态。氯硝安定4.有报告，在治疗小发作时有可能加重大发作，故用于合并大发作的病人时，应配合使用控制大发

47、作的药物。5.动物实验表明，本品有致畸作用，孕妇用药是否安全尚未肯定。6.本品与巴比妥类、苯妥英钠与硝基安定 合用时，宜从小剂量开始。7.长期（个月）服用可产生耐受性。8.静注时，对心脏、呼吸抑制作用较安定为强，需十分注意。氯硝安定老年人中枢神经系统对本品也较为敏感，注射用药时更易产生呼吸困难、低血压、心动过缓甚至心跳停止。(6)下列情况应慎用：有生命体征受抑制的急性乙醇中毒，可加重中枢神经抑制作用；有滥用药或成瘾史者，易产生耐药性或成瘾性；肝功能损害，可延长消除期；多动症者可有反常反应；低蛋白血症，易产生嗜睡；重症肌无力，病情可能加重；急性或易发生的闭角型青光眼，因本品可有抗胆碱能效应，病情

48、可加重；严重慢性阻塞性肺部疾病，可加重呼吸衰竭；肾功能损害，可延长消除期；外科或长期卧床病人，咳嗽反射可受到抑制。咪达唑仑（midazolam力月西力月西）口服吸收迅速，30-60min血药浓度达峰值但通过肝脏的首过消除大，生物利用度为40%-50%，口服剂量需增大到静脉注射剂量的两倍才能获得相同的效果消除半衰期2.4+0.8小时肝脏氧化代谢间断用药0.02-0.06mg/kg Q6h 静脉持续输注0.04-0.2mg/kg/h咪唑安定的特点咪唑安定的特点优点：优点：ICU内可有效镇静内可有效镇静对收缩压影响较小对收缩压影响较小对不愉快经历的顺行性遗忘对不愉快经历的顺行性遗忘缺点：缺点：镇静蓄

49、积，导致清醒延迟镇静蓄积，导致清醒延迟延迟脱机和拔管延迟脱机和拔管咪唑安定咪唑安定作用强度是安定的作用强度是安定的23倍，起效快、持续时间短、清醒相对倍，起效快、持续时间短、清醒相对较快，适用于治疗急性躁动病人较快，适用于治疗急性躁动病人但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤著，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用血容量病人尤著，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，肾衰咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，肾衰病人尤为明显，部分病人还可产生耐受现象病人尤为明显，部分病人还

50、可产生耐受现象丙泊酚、西米替丁、红霉素和其他细胞色素丙泊酚、西米替丁、红霉素和其他细胞色素P450酶抑制酶抑制剂可明显减慢咪唑安定的代谢速率剂可明显减慢咪唑安定的代谢速率氯羟安定氯羟安定是是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。由于其起效病人长期镇静治疗的首选药物。由于其起效较慢，半衰期长，故不适于治疗急性躁动较慢，半衰期长，故不适于治疗急性躁动优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用呼吸无抑制作用缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢长期大剂量输注可能