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1、第四章 护理程序 护理程序的发展史l1955年由Lydia Hall 首先提出l1960年Johnson 等专家提出“护理程序是由一系列步骤组成的评估、计划、评价l1967年发展为评估、计划、实施、评价、l1973年北美护理诊断协会提出评估、诊断、计划、实施、评价第一节 概述l护理程序的概念程序：是指一系列朝向某个特定目标的步骤或行动。护理程序：（nursing process)是护士在为护理服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的方法。护理程序 概念-是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动.l特点：l1、是一个综合的、动态的、具有决策与反馈

2、功能的过程；l2、对病人进行主动、全面整体的护理，使病人达到最佳健康状态。l3、是一种科学的确认问题和解决问题的工作方法和思想方法。护理程序分五个基本步骤护理程序包括五个步骤-评估、诊断、计划、实施和评价护理程序分五个基本步骤即：护理程序分五个基本步骤即：二.诊断提出护理诊断一.评估1.收集主观、客观资料2.整理、分析资料五.评价1.目标实现与否的评价2.重审计划二.实施1.验证计划2.实施护理活动（核心问题）三.计划1.排列顺序2.制定目标3.制定计划重新评估重提诊断修改计划第二节 评估l评估（assessment)是指有组织地、系统地收集资料。评估是护理程序的基础，是一个连续不断的、动态的

3、过程，它贯穿于护理工作的始终。评估包括：l收集资料l整理资料l分析资料资料的内容l一般情况l现在健康状况l既往健康情况l家族史l护理体检l病人心理状态l社会情况资料的来源l病人是健康资料的主要来源l家庭成员或与病人有关的重要成员l其他保健人员l继往健康记录l各种实验报告l参考资料，查阅的医疗及护理文献。收集资料的方法：收集资料的方法：观察：观察：观察的方法：护士通过视觉、观察的方法：护士通过视觉、听觉、嗅觉和触觉等方法来观察了听觉、嗅觉和触觉等方法来观察了解病人的情况。解病人的情况。收集资料的方法收集资料的方法l（3）体格检查（护士的工作重点在于区别正常与异常，在异常中以生活能否自理，肢体活动

4、度，感知等为重点）收集资料的方法一般用头尾检查法。一般用头尾检查法。头颈：心理及情绪视力听力头颈：心理及情绪视力听力 口腔咽喉口腔咽喉 躯干：乳房呼吸循环温度躯干：乳房呼吸循环温度 皮肤营养排泄生殖皮肤营养排泄生殖 四肢：移动感觉温度皮肤四肢：移动感觉温度皮肤 循环循环资料的记录l客观地记录病人的所说及临床所见，不能带有自己的主观判断和结论l记录的主观资料应尽量用病人的原话。l记录的客观资料要应用医学术语l书写清楚、语言简练、避免用模糊不清或需要解释的词l l主观资料和客观资料是护理诊断的依据。主观资料和客观资料是护理诊断的依据。分析整理资料l进行分类l检查有无遗漏l收集到的资料必须进行复查及

5、核实l对资料进行筛选l与正常值比较找出异常l找出相关因素及危险因素资料的分类l按马斯洛的需要层次论分类生理需要安全需要爱与归属的需要尊敬与被尊敬的需要自我实现的需要l按人类反应形态分：9种交换、沟通、关系、赋予价值、选择、移动、感知、认识、感觉/情感。资料的分类l按Majory Gordond 11个功能性健康形态分：l健康感知-健康管理形态l营养-代谢形态l活动运动形态l排泄形态l睡眠-休息形态l认知-感知形态l自我认识自我概念形态l角色关系形态l性生殖形态l应对应激耐受形态l价值信念形态第二节 护理 诊断护理诊断的历史l第一个护理诊断由南丁格尔提出l从1953年开始，V.Fry就认为在护理

6、计划中应包括护理诊断l1973年美国全国护理诊断分类小组举行第一次会议l常用的128个护理诊断第二节 护理 诊断护理诊断定义（nursing diagnosis):有关个人、有关个人、家庭、集体、社区对实际存在的或潜家庭、集体、社区对实际存在的或潜在的健康问题或生命过程问题反应的在的健康问题或生命过程问题反应的一种临床判断。一种临床判断。这些反应可由护士进这些反应可由护士进行确认和处理，以维持健康或减轻、行确认和处理，以维持健康或减轻、消除和预防改变的发生。（消除和预防改变的发生。（1990 1990年北年北美护理诊断协会美护理诊断协会NANDANANDA通过的定义通过的定义）统一护理诊断的意

7、义l有利于临床护理实践l有利于护理教育l有利于护理科研l有利于护理专业性的体现二、护理诊断的组成部分名称：(Title)是对存在的/高危的问题概括性的描述。在名称中分为五种类型即：1.存在的问题:指对病人评估时病人确实存在的问题。如：口腔粘膜受损:口腔内有溃疡、疼痛。与缺乏维生素有关。P.S.E.疼痛：与心肌缺血有关。S.E.（症状相关因素）压疮：与皮肤长期受压有关l便秘：与摄入饮食失平衡有关二、护理诊断的组成部分l（一）名称3.3.可能出现的问题：是指根据现可能出现的问题：是指根据现有的资料不能确定问题的存在，有的资料不能确定问题的存在，但应进一步收集信息。但应进一步收集信息。自我形象紊乱的

8、可能：自我形象紊乱的可能：与化疗后脱发有关。与化疗后脱发有关。P.E.P.E.有腹泻的可能：与进食不卫生有腹泻的可能：与进食不卫生有关。有关。二、护理诊断的组成部分（一）名称名称4.4.良好的健康状态的护理诊断良好的健康状态的护理诊断:有潜力和有潜力和增加更高的健康状态增加更高的健康状态,服务对象表示要服务对象表示要保持和提高健康水平。保持和提高健康水平。如：母乳喂养有效。如：母乳喂养有效。P.P.此诊断只有问题而无原因。此诊断只有问题而无原因。二、护理诊断的组成部分l（三）诊断依据：是做出该诊断的临床判断标准（相关的症状、体征和有关病史）主要依据：指证实一个特定诊断必须存在的症状和体征。次要

9、依据：指可能出现的症状体征二、护理诊断的组成部分l（四）相关因素：是指促成护理诊断成立和维持的原因或情景疾病方面、心理方面、与治疗有关、情境方面、成熟发展（护理诊断的相关因素可涉及多个方面）护理诊断的分类方法l字母顺序排列法l人类反应形态分类法l功能性健康形态分类法三、护理诊断的陈述方式l三部分陈述三部分陈述P护理诊断的名称护理诊断的名称E相关因素相关因素S临床表现，主要是症状和体征临床表现，主要是症状和体征l排便异常（排便异常（P）：）：便秘（便秘（S）；）；由生活方式由生活方式改变引起改变引起l营养失调（营养失调（P）：肥胖（：肥胖（S）；由于饮食过；由于饮食过多引起多引起 清理呼吸道无效

10、清理呼吸道无效:咳嗽无力和肺部有罗音。咳嗽无力和肺部有罗音。与手术切口疼痛有关。与手术切口疼痛有关。三、护理诊断的陈述方式l二部分阐述（二部分阐述（PE公式）公式）护理诊断名称（护理诊断名称（P）相关因素（相关因素（E）l焦虑：与医疗诊断不明有关。焦虑：与医疗诊断不明有关。l有皮肤完整性受损的危险：与长期卧有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。床有关。活动无耐力：与心输出量减少有关。活动无耐力：与心输出量减少有关。三、护理诊断的陈述方式l一部分陈述一部分陈述l只有护理诊断的名称只有护理诊断的名称P，用于健康的护理诊用于健康的护理诊断断潜在的精神健康增强潜在的精神健康增强潜在的婴儿行为调节增强

11、潜在的婴儿行为调节增强母乳喂养有效母乳喂养有效三、护理诊断的陈述方式l合作性问题潜在并发症潜在并发症；肺栓塞；潜在并发症；胎儿窘迫四、护理诊断在陈述时需要注意的几个问题lP尽量用NANDA认可的护理诊断名称lE应使用“与-有关”l知识缺乏：缺乏-方面的知识知识缺乏：缺乏冠心病的知识知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射的知识l避免把临床表现误作为是相关因素疼痛：胸痛：与心绞痛有关（错）疼痛：胸痛：与心肌确氧有关l一个诊断只针对一个健康问题l应以收集到的资料作为诊断依据l应为护理措施提供方向l应包括生理、心理、社会三个方面五、医护合作处理的问题五、医护合作处理的问题:l是病人某一器官或系统的功能或结构是病

12、人某一器官或系统的功能或结构的现存的或潜在的问题的现存的或潜在的问题,需要用护理和需要用护理和医疗两方面的措施共同解决。医疗两方面的措施共同解决。l例：皮肤完整性受损：例：皮肤完整性受损：l 与长期卧床无力活动有关。与长期卧床无力活动有关。l 潜在的并发症潜在的并发症-心源性休克心源性休克l 与大面积心梗有关。与大面积心梗有关。医疗诊断与护理诊断的区别医 疗 诊 断 护 理 诊 断1.确定病因，针对病因治疗。描述一种疾病一组症状或体征用一个名称说明病理改变并用于指导治疗。1.描述病人的反应，这些反应是由病理状态引起的，行为反应，包括生理、心理、社会的反应，存在的和高危的反应。2.在医生的职责范

13、围内用医疗手段进行处理。2.在护士的职责范围以内,用护理措施解决的。3.与疾病存在的时间相同,不会轻易改变。（在护理诊断中作为病因来描述）3.可随病人的病情变化而改变。（在医疗诊断中作为症状、体症来描述）4.只适用于个体的疾病。4.可用于个人、家庭和社区。第四节护理计划第四节护理计划 提出护理诊断或问题后，应按护提出护理诊断或问题后，应按护理诊断或医护合作处理问题的轻重理诊断或医护合作处理问题的轻重缓急，分清主次，按先后顺序做到缓急，分清主次，按先后顺序做到有条不稳的排列。有条不稳的排列。第四节 计划l排列优先次序首优问题中优问题次优问题l排列原则及注意按需要层次排列排序时应考虑病人的需求应分

14、析护理诊断之间的相互关系护理的重点应在首优问题上 排列顺序：抓住主要问题排列主排列顺序：抓住主要问题排列主次。分清首优、中优、次优问题。次。分清首优、中优、次优问题。首优问题：是威胁到病人的首优问题：是威胁到病人的生命并需立即采取急救措施去解生命并需立即采取急救措施去解决的问题。决的问题。中优问题：不直接威胁病中优问题：不直接威胁病人生命，但也能导致身体上不健人生命，但也能导致身体上不健康或情绪上变化的问题。康或情绪上变化的问题。一、设定优先次序 次优问题：病人需要较少的帮次优问题：病人需要较少的帮助就能解决的问题。助就能解决的问题。首优、中优和次优问题是互首优、中优和次优问题是互动的。首优问

15、题处理得当，会动的。首优问题处理得当，会下降为中优问题或次优问题。下降为中优问题或次优问题。次优问题处理不当也会上升为次优问题处理不当也会上升为首优问题。首优问题。排序的原则排序的原则按按MaslowMaslow人的基本需要层次论，分人的基本需要层次论，分清主次。清主次。在与医疗无冲突的情况下病人认为在与医疗无冲突的情况下病人认为最关键的需要应先予以考虑。可问病最关键的需要应先予以考虑。可问病人希望立即解决什么问题。人希望立即解决什么问题。在排列顺序时要考虑到高危的问题在排列顺序时要考虑到高危的问题和潜在的并发症等问题。和潜在的并发症等问题。二、制定护理目标l目标是期望护理对象在接受护理照顾后

16、的功能、认知、行为及情感的改变l指定护理目标的意义：可以明确护理工作的方向护理目标的分类：护理目标的分类：分为长期目标和短期目标。分为长期目标和短期目标。短期目标即在相对较短的时间短期目标即在相对较短的时间内内(几天或几小时几天或几小时)有可能达到的目有可能达到的目标。标。长期目标即相对来说需要较长长期目标即相对来说需要较长时间。（几周或几个月）时间。（几周或几个月）2、目标的陈述方式l主语、谓语、行为标准、条件状语、评价时间住院期间 病人的皮肤 保持 完整 无褥疮例例 一周内一周内 病人病人每晚夜间连续每晚夜间连续睡眠睡眠可达可达 时间状语时间状语/主语主语 谓语谓语6767小时，醒后精神好

17、。小时，醒后精神好。标准状语标准状语3、制定目标时应注意的问题l目标的主语一定是病人，而不能是护士l一个目标中只能出现一个行为动词l目标应是可测量、可评价的l目标应简单明了、切实可行，病人认可，乐意接受，属护理范畴内的，可以通过护理措施达到的。l目标应具有现实性、可行性、要在病人能力可及的范围内。目标应具体，可测量或观察得目标应具体，可测量或观察得到的。避免使用含糊的不明确的词句。到的。避免使用含糊的不明确的词句。护理诊断中的护理目标陈述的护理诊断中的护理目标陈述的主语是病人而不是护士或其他别的人。主语是病人而不是护士或其他别的人。但医护合作处理的问题，陈述的主语但医护合作处理的问题，陈述的主

18、语是护士。是护士。目标的陈述要简单明了。目标的陈述要简单明了。书写护理目标应注意的事项：书写护理目标应注意的事项：书写护理目标应注意的事项：书写护理目标应注意的事项：一个护理诊断可制定一个护一个护理诊断可制定一个护理目标，但针对一个护理诊断理目标，但针对一个护理诊断也可制定多个目标。也可制定多个目标。目标的陈述要针对提出的护目标的陈述要针对提出的护理诊断或护理问题，也可针对理诊断或护理问题，也可针对护理诊断中的相关问题。护理诊断中的相关问题。目标陈述中要包括具体的评目标陈述中要包括具体的评价日期和时间价日期和时间。三、制定护理措施l1、护理措施的类型独立的护理措施（治疗及护理方法）依赖性护理措

19、施（执行医嘱）相互依赖性护理措施9护士与其它专业人员合作完成的护理措施）三、制定护理措施l2、制定护理措施的原则及注意护理措施切合实际、确保安全、符合病情护理措施要依据护理目标而定护理措施应与其他医务人员的医疗措施相一致护理措施制定前应许可病人及家属参与、是病人乐意接受的。护理措施应符合科学性三、制定护理措施3、护理计划成文l是指护理诊断、目标、护理措施以一定格式写出来表格式标准护理计划第五节 实施l实施是执行护理计划的过程l事实前的准备做什麽谁去做怎样做何时做l实施l实施后记录 第六节 评价l收集资料l比较资料与目标并做出判断目标完全实现目标部分实现目标未实现l修订护理计划根据目标实现程度修订护理计划根据新出现的护理诊断增加护理计划的内容护理程序的特征l1、实施护理程序的目的是保证病人获得高质量、以其为中心的护理。l2、运用护理程序需要具备多学科的知识。l3、根据病人的病情变化，可不断地、反复地应用护理程序组织护理工作，因此。护理程序是动态的和持续变化的。l4、护理程序的进行是以护士与病人及其家属、护士与其它健康保健人员的相互作用和相互影响为基础的。护理程序的特征l5、护理程序针对病人的具体需要提供个体化护理。l6、护理程序提供的工作方法适用于任何人、家庭和社区等不同服务对象，使用于医院、诊所及老人院等不同的健康服务场所。