-败血症-SEPTICEMIA课件.ppt

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1、败血症SEPTICEMIAv 概述v1.败血症：败血症：病原菌及其毒素侵入血流病原菌及其毒素侵入血流 所所引起的临床综合征，是一种引起的临床综合征，是一种严重严重 的的血流血流感染。感染。v 2.菌血症：菌血症：细菌在血流中短暂出现的细菌在血流中短暂出现的 现象，一般现象，一般无明显毒血症无明显毒血症症状。症状。v 3、复数菌败血症：复数菌败血症：在同一血培养或在同一血培养或72h内内从同一个病人不同血培养标本检出二个或二从同一个病人不同血培养标本检出二个或二个以上的致病菌个以上的致病菌.。概述v4、全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS），临床上临床上 符合以下两条或两条以上者：符

2、合以下两条或两条以上者：v体温体温3838或或369090次次/分；分；v呼吸呼吸2020次次/分分,PaCOPaCO2 24.3Kpa(32mmHg)1.210WBC1.2109 9/L/L或未成熟或未成熟10%10%。概述v全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS),包含有感染性包含有感染性和非感染性两类。和非感染性两类。v 感染性感染性:败血症败血症 v 非感染性非感染性:急性胰腺炎、严重创伤、烧伤急性胰腺炎、严重创伤、烧伤.烧伤、缺烧伤、缺O2 概述感染性休克：感染性休克：败血症发展至休克败血症发展至休克（BP40%):(40%):葡萄球菌、葡萄球菌、肠球菌及球菌及链球菌球菌 2

3、.2.G G-(35(3540%):40%):大大肠杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌杆菌.绿脓杆菌杆菌 3.3.厌O O2 2菌菌(5(57%):7%):脆弱脆弱类杆菌、杆菌、难辨梭状芽辨梭状芽胞杆菌及消化胞杆菌及消化链球菌球菌 4.4.真菌真菌(7(710%):10%):白色念珠菌、曲霉菌白色念珠菌、曲霉菌 5.5.其他其他(5%):(85%）v70年代从前年代从前 G+逐渐减少逐渐减少 70-80年代年代 G-占主要占主要 自自80年年代以来代以来 G+渐上升又超过渐上升又超过G-发病机发病机制制 PATHOGENESISv1.细菌性因素细菌性因素 v2.机体因素机体因素v3.致病

4、菌和机体的作用致病菌和机体的作用细菌性因素细菌性因素v2.G(以大肠杆菌为例以大肠杆菌为例):释放内毒素释放内毒素v 发热发热v 血管内皮损伤血管内皮损伤v 激活激活补体、激肽、纤溶和凝血补体、激肽、纤溶和凝血四大系统四大系统v 诱生诱生TNF-a和和IL-1，导致休克导致休克致病菌和机体的作用致病菌和机体的作用 病理改变病理改变 PATHOLOGY1.重要器官的组织和细胞水肿、变性及坏死重要器官的组织和细胞水肿、变性及坏死2.迁徙性病灶迁徙性病灶3.渗出性浆膜腔炎症渗出性浆膜腔炎症4.广泛的血管内皮损伤广泛的血管内皮损伤 5.5.单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统的增生的增生共同共同临床临床表

5、现表现v1.毒血症症状毒血症症状.v2.皮肤损害皮肤损害.v 3.关节症状关节症状.v4.肝、脾肿大肝、脾肿大.v5.迁徙病灶迁徙病灶.v6.原发病灶原发病灶.1.毒血症症状毒血症症状v1).突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或 稽稽留热型留热型 v2).全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状 v3).头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状.v 4).心动过速和呼吸急促心动过速和呼吸急促.v5).重症患者可出现重症患者可出现ARDS，休克甚至中毒性脑病休克甚至中毒性脑病v 6).新生儿、年老

6、体弱以及有基础病者新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热，常无发热，甚至低体温甚至低体温2.皮肤皮肤损害害 Skin lesions:v1).出血点最常见，全身均可分布，甚至出血点最常见，全身均可分布，甚至 可至足底及甲床。可至足底及甲床。v2).荨麻疹荨麻疹,猩红热样皮疹及脓疱疹也可发生猩红热样皮疹及脓疱疹也可发生.3.关关节症状症状 Joint involvementv主要表现为关节炎，关节肿痛主要表现为关节炎，关节肿痛 及关节腔积液。及关节腔积液。4.肝、脾肝、脾肿大大 Hepatosplenomegalyv一般轻度肿大，并发中毒性肝炎一般轻度肿大，并发中毒性肝炎 或肝脓肿时或肝脓肿时可

7、较明显。可较明显。6.原原发病灶病灶 Primary infectionv1).大多数败血症有原发灶，病原菌随原发大多数败血症有原发灶，病原菌随原发 部位不同而不同；部位不同而不同；v 2).确定原发灶对选用抗生素具有重要意义。确定原发灶对选用抗生素具有重要意义。不同致病菌不同致病菌败血症特点：血症特点：v1.Gram positive(G+)v2.Gram negative(G)v3.厌厌O2菌菌 v4.真菌真菌 1.Gram positive(革兰阳性革兰阳性)v1).危险因素危险因素:静脉插管静脉插管,导管导管,创伤创伤,烧伤烧伤,静脉静脉药瘾者及瓣膜性心脏病药瘾者及瓣膜性心脏病 v2)

8、.原发病灶原发病灶 :皮肤感染皮肤感染,中耳炎中耳炎,骨关节感染骨关节感染 v3).发病年发病年龄龄:青壮年青壮年(20-50岁岁).v 4).发热发热:急起高热，稽留或弛张热型急起高热，稽留或弛张热型 v5).皮损皮损:常见常见 v6).迁徙病灶迁徙病灶:常见常见 v7).休克休克:少见，晚期事件少见，晚期事件.3.厌O2菌菌 Anaerobev1)多多为复数菌感染；复数菌感染；v2)102)1040%40%患者出患者出现高胆高胆红素血症；素血症；v3)3)可出可出现血栓性静脉炎和迁徙性血栓性静脉炎和迁徙性脓肿。4.真菌真菌 Fungusv1).近年来发生率增高；近年来发生率增高；v2).患

9、者常有免疫受损；患者常有免疫受损；v3).一般为重叠感染且常为基础疾病掩盖；一般为重叠感染且常为基础疾病掩盖；v4).部分患者尸检才确诊。部分患者尸检才确诊。1.血常规：血常规：v1).白细胞增多，一般在白细胞增多，一般在(10-30)109/L，伴有核左移，中性粒伴有核左移，中性粒C增高且含有中毒颗粒，增高且含有中毒颗粒，v2).嗜酸性粒细胞减少或消失，嗜酸性粒细胞减少或消失，v3).WBC计数正常甚至下降可见于计数正常甚至下降可见于G败血症败血症,但但N仍增高。仍增高。2.病原学检查病原学检查v1).).培养标本来源培养标本来源:血血,骨髓骨髓,脑脊液脑脊液,腹水腹水 和皮疹吸取物。和皮疹

10、吸取物。v2).培养方法培养方法:普通培养，厌普通培养，厌O2，高渗及高渗及 真菌培养。真菌培养。v3).血培养要点：血培养要点：v使用抗生素以前；使用抗生素以前；v在寒战、高热时抽血；在寒战、高热时抽血；多次抽血，婴幼儿多次抽血，婴幼儿5ml/次，次，成人成人10ml/v 药敏试验。药敏试验。3.其他检查其他检查v1).Limulus Lysate Test(LLT):可检测可检测G败败血血 症中的内毒素，但不能鉴别为何种病症中的内毒素，但不能鉴别为何种病原菌；原菌；v 2).2).出现脏器损害时，行相关检查；出现脏器损害时，行相关检查；v3).3).有化脓性关节炎时行有化脓性关节炎时行X-

11、Ray检查；检查；v4).4).若疑有心内膜炎时行心脏超声。若疑有心内膜炎时行心脏超声。诊断诊断 DIAGNOSISv1.败血症血症?:凡急性凡急性发热患者，患者，WBCWBC及及N N明明显增增高，而不局限于某一系高，而不局限于某一系统的急性感染的急性感染时。v2.2.高度高度怀疑疑败血症血症：存在原：存在原发感染，但感染，但应用用有效抗菌治有效抗菌治疗后效果欠佳后效果欠佳时。诊断诊断 DIAGNOSISv3.临床床诊断断:在原有基在原有基础上出上出现皮疹、肝脾皮疹、肝脾肿大和迁徙性大和迁徙性脓肿。v4.4.确确诊：有：有赖于血和于血和/或骨髓培养阳性。或骨髓培养阳性。鉴别诊断断 Diffe

12、rential Diagnosisv1.成人成人Stills病病 v2.伤寒伤寒 v3.粟粒性肺结核粟粒性肺结核 v4.恶性组织细胞病恶性组织细胞病v 5.风湿热风湿热预后后PROGNOSISv1 1、总的病死率：的病死率：303040%40%v2 2、随病原种、随病原种类及基及基础疾病不同而异疾病不同而异治疗治疗 TREATMENTv1.抗菌治疗抗菌治疗(most important)v2.治疗局部感染病灶及原发灶治疗局部感染病灶及原发灶v3.对症和支持治疗对症和支持治疗 v4.其他其他1.1.抗菌治抗菌治疗 Antimicrobial therapyv1.1.原则原则 v1).尽快；尽快；

13、2).联合；联合；3).静脉；静脉；4).长长程。程。v2.具体具体选用方案选用方案v1.病原未明病原未明：选用能覆盖：选用能覆盖G+和和G细菌抗生细菌抗生素素 v2.金葡菌金葡菌：aPNC敏感（少见）：选敏感（少见）：选用用PNC bPNC耐药（常见）：选用苯耐药（常见）：选用苯唑唑PNC cMRSA、MRSE：万古霉素万古霉素具体具体选用方案选用方案v3.链球菌链球菌：青霉素：青霉素G仍为首选。仍为首选。v4.肠球菌肠球菌：对大多数抗生素耐药，常规联合：对大多数抗生素耐药，常规联合用药。用药。备选方案备选方案:aPNC或或Amp+氨基糖苷类氨基糖苷类 b万古霉素万古霉素+氨基糖苷类氨基糖苷

14、类 c泰能泰能具体具体选用方案选用方案v5.G细菌细菌：耐药常见，常需联用，可采用：耐药常见，常需联用，可采用 三代头孢加氨基糖苷类抗生素。三代头孢加氨基糖苷类抗生素。v6.厌氧菌厌氧菌：可选用甲硝唑、替硝唑、克林霉：可选用甲硝唑、替硝唑、克林霉 素及林可霉素。素及林可霉素。v 7.真菌真菌：二性霉素：二性霉素B及氟康唑。及氟康唑。2.治治疗局部感染病灶及原局部感染病灶及原发灶灶v1).化脓性病灶彻底切开引流；化脓性病灶彻底切开引流；v2).去除留置的导管；去除留置的导管；v3).有时需去除人工关节或人工瓣膜；有时需去除人工关节或人工瓣膜；v4).有时需要手术治疗。有时需要手术治疗。3.对症和

15、支持治症和支持治疗v1).对症：维持水、电解质平衡，纠正酸中毒对症：维持水、电解质平衡，纠正酸中毒及碱中毒，补液，纠正休克。及碱中毒，补液，纠正休克。v2).支持：注意能量供给，必要时输注白蛋白、支持：注意能量供给，必要时输注白蛋白、免疫球蛋白及新鲜冰冻血浆等。免疫球蛋白及新鲜冰冻血浆等。4.其他其他v1).肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素:仍有争议。仍有争议。v2).抗内毒素制剂抗内毒素制剂 TNF-单克隆抗体单克隆抗体 粒细胞输注粒细胞输注 粒细胞集落刺激因子粒细胞集落刺激因子 有待进有待进一步评价一步评价 预防预防 PREVENTIONv1.减少有创检查及治疗；减少有创检查及治疗；v2.定期置换静脉导管；定期置换静脉导管；v3.避免滥用抗生素；避免滥用抗生素；v4.严格执行院内感染控制措施。严格执行院内感染控制措施。