口服降压药的合理使用-课件.ppt

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1、口服降压药的合理应用口服降压药的合理应用972,000,000972,000,000人人160,000,000160,000,000人人高血压流行现状令人堪忧高血压流行现状令人堪忧20062006年年ISHISH福冈会议福冈会议20022002年全国居民营养与健康状况调查年全国居民营养与健康状况调查 全球高血压患者人数全球高血压患者人数我国高血压患者人数我国高血压患者人数高血压严重危害人类健康高血压严重危害人类健康高血压严重危害人类健康高血压严重危害人类健康全球全球30%30%的人死于脑的人死于脑卒中、心脏意外等心卒中、心脏意外等心血管疾病血管疾病6262的卒中事件的卒中事件由高血压直接导致由

2、高血压直接导致4949的心肌梗死的心肌梗死由高血压直接导致由高血压直接导致 导致导致导致导致30%30%62%62%49%49%20062006年年 第第2121届国际高血压学会届国际高血压学会(ISH 2006)(ISH 2006)福冈宣言福冈宣言卒中卒中心梗心梗高高血血压压 脑卒中死亡率与血压脑卒中死亡率与血压2561286432168421025612864321684210脑卒中死亡率(绝对危险度和95%CI)708090100110120140160180舒张压舒张压收缩压收缩压脑卒中死亡率(绝对危险度和95%CI)危险年龄（岁）8089707960695059危险年龄（岁）8089

3、707960695059舒张压水平(mmHg)收缩压水平(mmHg)Lewington S,et al.Lancet 2002;360:190313.目目 录录一一 常用降压药常用降压药二二 平稳降压平稳降压三三 降压达标降压达标四四 联合治疗联合治疗五五 小结小结降压药物的种类降压药物的种类8利尿剂利尿剂8受体阻滞剂受体阻滞剂8血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）8钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB）8血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）利利 尿尿 剂剂8噻嗪类利尿剂价格便宜、疗效肯定。噻嗪类利尿剂价格便宜、疗效肯定。8适适用用于于轻轻中中度

4、度高高血血压压、老老年年单单纯纯性性收收缩缩期期高高血血压压、肥肥胖胖及高血压合并心力衰竭的患者。及高血压合并心力衰竭的患者。8在在联联合合用用药药中中，其其它它降降压压单单药药治治疗疗无无效效时时，加加用用利利尿尿剂剂，疗效显著。疗效显著。8联合药物：联合药物：受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI/ARB ACEI/ARB、钙拮抗剂、钙拮抗剂 。8常见副作用常见副作用:低钾血症、胰岛素抵抗及脂代谢紊乱、痛风。低钾血症、胰岛素抵抗及脂代谢紊乱、痛风。常用利尿剂常用利尿剂 药物名称药物名称药物名称药物名称 常见商品名常见商品名常见商品名常见商品名常用次剂量常用次剂量常用次剂量常用次剂量（mgmg）用

5、法用法用法用法 双氢克尿噻双氢克尿噻双氢克尿噻双氢克尿噻 氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪 6.25-25 qd 6.25-25 qd 吲哒帕胺吲哒帕胺吲哒帕胺吲哒帕胺 钠催离钠催离钠催离钠催离/寿比寿比寿比寿比山山山山 1.25-2.5 qd 1.25-2.5 qd受体阻滞剂受体阻滞剂8用用于于轻轻中中度度高高血血压压，尤尤其其在在静静息息心心率率较较快快（8080次次/分）或合并心绞痛时。分）或合并心绞痛时。8与与利利尿尿剂剂或或二二氢氢吡吡啶啶类类钙钙拮拮抗抗剂剂联联用用，可可以以增增加加降降压效果及减少副作用。压效果及减少副作用。8常见的副作用：常见的副作用：8疲劳、肢体寒冷。可引起糖

6、代谢、脂质代谢紊乱。疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。受体阻滞剂受体阻滞剂注意事注意事项项：88用用用用药药药药前前前前心心心心率率率率低低低低于于于于5555次次次次/分分分分、IIII度度度度或或或或IIII度度度度以以以以上上上上房房房房室室室室传传传传导导导导阻阻阻阻滞滞滞滞时时时时，不不不不用用用用 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂剂剂。88停停停停用用用用 受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂可可可可发发发发生生生生反反反反跳跳跳跳现现现现象象象象，故故故故在在在在缺缺缺缺血血

7、血血性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病及及及及高高高高血血血血压压压压治治治治疗疗疗疗中中中中应应应应逐逐逐逐渐渐渐渐停用。停用。停用。停用。88应应应应用用用用 受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂后后后后心心心心率率率率下下下下降降降降为为为为药药药药物物物物的的的的治治治治疗疗疗疗作作作作用用用用，但但但但若若若若心心心心率率率率低低低低于于于于5050次次次次/分，分，分，分，应应应应减量或停减量或停减量或停减量或停药药药药。88哮喘、慢性阻塞性肺病和周围血管疾病的患者禁用哮喘、慢性阻塞性肺病和周围血管疾病的患者禁用哮喘、慢性阻塞性肺病和周围血管疾病的患者禁用哮喘、慢性阻塞性肺病和周

8、围血管疾病的患者禁用受体阻滞剂，受体阻滞剂，受体阻滞剂，受体阻滞剂，心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB）8适用于各种类型的高血压患者。适用于各种类型的高血压患者。8尤其适用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周围尤其适用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周围血管疾病、老年高血压、糖耐量异常、肾脏损血管疾病、老年高血压、糖耐量异常、肾脏损害的患者。害的患者。8对糖代谢和脂代谢无不良影响。对糖代谢和脂代谢无不良影响。钙拮抗剂（钙拮抗剂（CC

9、BCCB）8不不稳稳定性心定性心绞绞痛、急性心肌梗死和心功能不全痛、急性心肌梗死和心功能不全时时不用短效二不用短效二氢氢吡吡啶类钙啶类钙拮抗拮抗剂剂。8非二氢吡啶类不宜与非二氢吡啶类不宜与受体阻滞剂合用。受体阻滞剂合用。常用二氢吡啶类钙拮抗剂常用二氢吡啶类钙拮抗剂 药物名称药物名称药物名称药物名称 常见商品名常见商品名常见商品名常见商品名常用次剂量（常用次剂量（常用次剂量（常用次剂量（mgmg）,用法用法用法用法 硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平 心痛定心痛定心痛定心痛定 1020 q8h 1020 q8h 缓缓缓缓 释释释释 片片片片 长效心痛定，伲福达长效心痛定，伲福达长效心痛定，伲福达长

10、效心痛定，伲福达 1020 q12h 1020 q12h 控控控控 释释释释 片片片片 拜新同，欣然拜新同，欣然拜新同，欣然拜新同，欣然 3060 qd 3060 qd 尼群地平尼群地平尼群地平尼群地平 舒麦特舒麦特舒麦特舒麦特/尼群地平尼群地平尼群地平尼群地平 10/1020 q12h,10/1020 q12h,q8hq8h 尼卡地平尼卡地平尼卡地平尼卡地平 佩尔地平佩尔地平佩尔地平佩尔地平 40 q12h 40 q12h 非洛地平非洛地平非洛地平非洛地平 波依定，康宝得维波依定，康宝得维波依定，康宝得维波依定，康宝得维 2.510 qd 2.510 qd 氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平

11、络活喜络活喜络活喜络活喜 5-10 qd 5-10 qd 拉西地平拉西地平拉西地平拉西地平 乐西平，司乐平乐西平，司乐平乐西平，司乐平乐西平，司乐平 4 6 qh 4 6 qh血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）ACEI ACEI应用的临床优点：应用的临床优点：有效改善心力衰竭患者的预后；有效改善心力衰竭患者的预后；延缓糖尿病（尤其伴有蛋白尿）肾病、高血压肾病延缓糖尿病（尤其伴有蛋白尿）肾病、高血压肾病的进展；的进展；逆转左心室肥厚；逆转左心室肥厚；降血压同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。降血压同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。外周血管收缩外周血管收缩外周血管收缩外周

12、血管收缩外周血管扩张外周血管扩张外周血管扩张外周血管扩张 激肽原激肽原激肽原激肽原舒血管素舒血管素舒血管素舒血管素无活性片段无活性片段无活性片段无活性片段血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 II肾素肾素肾素肾素激肽酶激肽酶激肽酶激肽酶 II II II IIACEIACEI促进醛固酮分泌促进醛固酮分泌促进醛固酮分泌促进醛固酮分泌激活交感神经激活交感神经激活交感神经激活交感神经促进血管加压素促进血管加压素促进血管加压素促进血管加压素促进前列腺素释放促进前列腺素释放促进前列腺素释放促进前列腺素释放tPAtPA血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧

13、张素 II II缓激肽缓激肽缓激肽缓激肽ACEIACEIACEIACEI的作用机制的作用机制的作用机制的作用机制A.C.E.A.C.E.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）临床应用的指征：临床应用的指征：ACEIACEI是是安安全全和和有有效效的的降降压压药药物物，可可用用于于治治疗疗各各级级高高血血压压，尤其适用于：尤其适用于：1 1）高血压伴有左室肥厚；）高血压伴有左室肥厚；2 2）左室功能不全或心力衰竭；）左室功能不全或心力衰竭；3 3）心肌梗死后心室重构；）心肌梗死后心室重构；4 4）糖尿病伴微量蛋白尿；）糖尿病伴微量蛋白尿；5 5）伴周围血管病、雷诺现象、

14、抑郁症）伴周围血管病、雷诺现象、抑郁症血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）副作用：副作用：副作用：副作用：干咳、首剂低血压反应、高钾血症、肌酐升高。干咳、首剂低血压反应、高钾血症、肌酐升高。干咳、首剂低血压反应、高钾血症、肌酐升高。干咳、首剂低血压反应、高钾血症、肌酐升高。最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。8使用特别注意：使用特别注意：使用特别注意：使用特别注意：低血压反应、高钾血症、肾功能减退。低血压反应、高钾血症、肾功能减退。低血压反应、高钾血

15、症、肾功能减退。低血压反应、高钾血症、肾功能减退。血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）8血血管管紧紧张张素素受受体体拮拮抗抗剂剂是是最最新新使使用用的的一一类类降降压压药物，其适应症与禁忌症同药物，其适应症与禁忌症同ACEIACEI。8咳咳嗽嗽发发生生率率低低，适适用用于于对对ACEIACEI不不能能耐耐受受的的患患者者。但低血压、高钾、肌酐升高同但低血压、高钾、肌酐升高同ACEIACEI常用常用ARBARB 药物名药物名药物名药物名称称称称 常见商品名常见商品名常见商品名常见商品名常用次剂量（常用次剂量（常用次剂量（常用次剂量（mgmg），用），用），用），用法法法法

16、氯氯氯氯 沙沙沙沙 坦坦坦坦 科素亚科素亚科素亚科素亚 50100 50100 qdqd 缬缬缬缬 沙沙沙沙 坦坦坦坦 代代代代 文文文文 80160 80160 qdqd 依贝沙依贝沙依贝沙依贝沙坦坦坦坦 安博维安博维安博维安博维 150-300 150-300 qdqdACEI心血管系统:血管收缩 心肌肥厚 重塑肾脏:肾素 水钠潴留肾上腺素:醛固酮 儿茶酚胺脑:交感兴奋 ADH血管紧张素原乳糜酶、组织蛋白酶血管紧张素血管紧张素 AT-1 AT-2 AT-4血管收缩PAI-1EDHF内皮素氧应切力无活性肽缓激肽血管舒张t-PANO前列环素氧应切力ACETabibiazar R,2001ACE

17、IACEI与与ARBARB的作用环节区别的作用环节区别ARBARB平平 稳稳 降降 压压降压药物需要长期甚至终身服用，因此其降压药物需要长期甚至终身服用，因此其平稳平稳性性对于患者来讲非常重要，是体现降压药物品对于患者来讲非常重要，是体现降压药物品质之高低的重要指标。质之高低的重要指标。平稳性平稳性可以减少药物的不良反应和心血管病事可以减少药物的不良反应和心血管病事件。件。降压药物能否平稳降压，取决于药物的降压药物能否平稳降压，取决于药物的理化特理化特性和制剂工艺性和制剂工艺。评价药物长效评价药物长效、平稳的指标通常有平稳的指标通常有药物的谷峰比（药物的谷峰比（TP比率）比率）药物的平滑指数（

18、药物的平滑指数（SI）晨峰控制能力晨峰控制能力T/P比率计算方法T/PT/PRef.Ref.Losartan 50mgLosartan 50mgSBPSBP0.520.52Current TherapeuticCurrent TherapeuticDBPDBP0.570.57Research 1999;60:195Research 1999;60:195Valsartan 80mgValsartan 80mg SBPSBP0.650.65Current TherapeuticCurrent TherapeuticDBPDBP0.620.62Research 1999;60:195Researc

19、h 1999;60:195Eprosartan 600mgEprosartan 600mgDBPDBP0.670.67J Hypertens 1999;17:129J Hypertens 1999;17:129Irbesartan 150mgIrbesartan 150mgDBPDBP0.650.65Am J Hypertens 1998;11:462 Am J Hypertens 1998;11:462 Candesartan 16mgCandesartan 16mgSBPSBP0.900.90Am J Hypertens Am J Hypertens 1997;10(part2):8519

20、97;10(part2):85DBPDBP0.900.90Telmisartan 40mgTelmisartan 40mgSBPSBP0.660.66Advance in Therapy 1998;15:206Advance in Therapy 1998;15:206ARBs降压T/P比值钙离子拮抗剂的T/P值 药物药物药物药物 T/P T/P T/P T/P 值值值值 SBP T/PSBP T/PSBP T/PSBP T/P值值值值 DBP T/P DBP T/P DBP T/P DBP T/P 值值值值 平均平均平均平均 T/PT/PT/PT/P值值值值硝苯地平控释片硝苯地平控释片硝苯地

21、平控释片硝苯地平控释片 101.8 88.2 95.0101.8 88.2 95.0101.8 88.2 95.0101.8 88.2 95.0非洛地平非洛地平非洛地平非洛地平 75 68 71.575 68 71.575 68 71.575 68 71.5氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平 68 67 67.568 67 67.568 67 67.568 67 67.5 缓释地尔硫唑缓释地尔硫唑缓释地尔硫唑缓释地尔硫唑 74 67 70.574 67 70.574 67 70.574 67 70.5平滑指数(Smoothnesss Index SI)定义：降压药物治疗后定义：降压药物治疗后24

22、24小时每小时血压下小时每小时血压下降的均值与其标准差的比值。降的均值与其标准差的比值。HHHH SI=SI=SI=SI=SD SD SD SD HHHHSI的意义1.1.1.1.反映药物降压的平稳性：反映药物降压的平稳性：反映药物降压的平稳性：反映药物降压的平稳性：平滑指数越高，血压的波动性越小，降平滑指数越高，血压的波动性越小，降压越平稳压越平稳2.2.2.2.评价药物的靶器官保护作用：评价药物的靶器官保护作用：评价药物的靶器官保护作用：评价药物的靶器官保护作用：药物治疗后左室肥厚减轻的程度、颈动药物治疗后左室肥厚减轻的程度、颈动脉脉IMTIMT的变化与的变化与SI SI相关。相关。BP(

23、mmHg)H/SD=3.7 H=8.6SD=2.3h 均值服药后时间（小时）平滑指数(smoothness index,SI)：降压药物治疗后24小时每小时血压下降的均值（H）与其标准差（SD：每小时降压幅度与H差值的均值）的比值。平滑指数（平滑指数（平滑指数（平滑指数（SISI）是评价药物疗效平稳的另一项重要指标）是评价药物疗效平稳的另一项重要指标）是评价药物疗效平稳的另一项重要指标）是评价药物疗效平稳的另一项重要指标SI 越高,药物24 小时降压效果越平稳一天服用一次的降压药物SISI不应小于0.8，SI越高，降压疗效越平稳SIT/P ratio BP(mmHg)Peak=12.5 Tro

24、ugh=8.5 Trough/Peak=0.68 BP(mmHg)H/SD=3.7 H=8.6SD=2.3h averageHour from the drug intake血压晨峰现象(morning-surge)心肌缺血、心律失常、猝死等心血管事件多发于清晨醒后数小时，醒前或醒后由于伴随交感神经活性增强，引起心率加快、血压上升，该变化与心血管事件发生的高峰平行。这种与心血管意外的发生有关的血压急剧升高，被称为晨峰现象(morning-surge)。Chin J Cardiol,March 2006,Vol.34 No.3Muller et al.N Engl J Med 1985;313:

25、13151322.Marler et al.Stroke 1989;20:473476.血压晨峰：与卒中、心梗事件显著相关血压晨峰6:000:0012:0018:00时间020406080100120140160180脑血管事件/2小时05101520253035404550心梗发生例/小时卒中事件(n=1,167)心梗事件(n=2,999)占总事件的百分比占总事件的百分比心源性猝死心源性猝死0246810121416182022We02468时间时间(小时小时)暂时缺血暂时缺血 非致命性心肌梗塞非致命性心肌梗塞危重心脏病发作的时间分布Mulcahy D et al.Lancet 1988:7

26、55-759血压的波动类型血压的波动类型1 1、杓型血压、杓型血压2 2、非杓型血压、非杓型血压3 3、超杓型血压、超杓型血压夜间血压的变化夜间血压的变化10%-20%10%-20%10%20%20%4 4、反、反杓型血压杓型血压夜间血压高于夜间血压高于白天血压白天血压 5%5%5 5、晨起高血压、晨起高血压晨起血压高于夜晨起血压高于夜间平均血压的间平均血压的30%30%凌晨高血压和白昼血压的变异凌晨高血压和白昼血压的变异Kario K et al.Am J Hypertens 2005;18:149-151夜间血压升高型夜间血压升高型(riser/non-dipper)(riser/non-

27、dipper)MorningMorninghypertensionhypertensionSurgeSurgetypetype135/85120/75Normal patternNormal patternTimeSleep(mmHg)Blood pressureGoing go bedRising非杓型高血压非杓型高血压糖尿病糖尿病脑卒中后脑卒中后心力衰竭心力衰竭呼吸暂停呼吸暂停凌晨高血压凌晨高血压动脉弹性增加动脉弹性增加压力反射功能受损压力反射功能受损时间（小时）247248血药浓度不同制剂多次给药的药-时曲线示意图0控释制剂长半衰期药物缓释制剂给药给药给药中毒浓度最低有效浓度 目目 录录

28、一一 常用降压药常用降压药二二 平稳降压平稳降压三三 降压达标降压达标四四 联合治疗联合治疗五五 小结小结收缩压与舒张压水平均与心脑血管事件密切相关Brown,M.J.,Lancet 2000;355:653-4Health Technology Assessment 2003;Vol.7:No.31收缩压(mm Hg)5年危险(%)0510150100200300卒中心梗收缩压与心脑血管事件的关系舒张压与心脑血管事件的关系卒中事件缺血性心脏事件 缺血性心脏病的死亡率与血压25612864321684210120140160180收缩压缺血性心脏病死亡率(绝对危险度和95%CI)缺血性心脏病死

29、亡率(绝对危险度和95%CI)危险年龄（岁）8089707960695059收缩压水平(mmHg)404925612864321684210708090100110舒张压危险年龄（岁）8089707960695059舒张压水平(mmHg)4049Lewington S,et al.Lancet 2002;360:190313.降压治疗的益处SBP每降低每降低1012mmHg或或DBP每降低每降低5-6mmHgAdvances in treatment of hypertension.CHINA PRESCRIPTION DRUG.2004 No.1 P.32-34-60-50-40-30-20

30、-100-52-38-21-16致死/非致死性卒中心衰CVD死亡致死/非致死性心血管事件风险降低（）数据来自19651985年期间，17个大型随机对照临床试验，47 000多例高血压患者，经过35年治疗降低缺血性心脏病死亡率7%降低卒中死亡率10%SBP平均降低2 mmHgSBP：收缩压；IHD：缺血性心脏病Lewington S，et al.Lancet 2002;360:1903-1913.荟萃分析：61个前瞻性观察研究1 000 000名成人12 700 000患者-年微小的血压差异带来较大的心血管获益SBP降低2 mmHg，心脑血管风险降低10%2007年ESC/ESH指南首次明确量化

31、了降压外的保护作用的大小与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处相当的小（仅占5%-10%）。Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536我国高血压防治现状：三高三低94%高血压患者血压不达标2004年中国居民营养与健康状况调查报告 三高三高三低三低05101520253035知晓率治疗率控制率百百分分比比（）30.224.7 6.1 患病率高（超过1.6亿）增长趋势高危害性高治疗率低知晓率低控制率低(n=704)(n=704)(n=704)(n=704)

32、(n=245)(n=245)(n=245)(n=245)(n=87)(n=87)(n=87)(n=87)(n=121)(n=121)(n=121)(n=121)(n=183)(n=183)(n=183)(n=183)(n=797)(n=797)(n=797)(n=797)(n=2137)(n=2137)(n=2137)(n=2137)我国我国我国我国60%60%60%60%医生认为患者收缩压达标率高于医生认为患者收缩压达标率高于医生认为患者收缩压达标率高于医生认为患者收缩压达标率高于40%40%40%40%Chi J Hypertension,Jun 2005,Vol.13 N0 6.医生主观

33、认为患者收缩压达标的比例医生主观认为患者收缩压达标的比例65.5%65.5%55.1%55.1%56.3%56.3%57.1%57.1%62.3%62.3%58.3%58.3%60.4%60.4%34.5%34.5%44.9%44.9%43.7%43.7%42.9%42.9%37.7%37.7%41.7%41.7%39.6%39.6%0 020%20%40%40%60%60%80%80%100%100%心内科心内科内分泌科内分泌科肾内科肾内科神经科神经科老干科老干科其他科室其他科室总计总计认认为为达达标标率率低低于于4 40 0%的的医医生生认认为为达达标标率率高高于于4 40 0%的的医医生

34、生理想与现实的差距理想与现实的差距：40%40%Vs Vs 6.1%6.1%2007年欧洲高血压防治指南血压分级分类分类收缩压（收缩压（mmHgmmHg）舒张压（舒张压（mmHgmmHg）理想血压理想血压1201208080正常血压正常血压120-129120-12980-8480-84正常高值正常高值130-139130-13985-8985-891 1 级高血压级高血压140-159140-15990-9990-992 2 级高血压级高血压160-179160-179100-109100-1093 3 级高血压级高血压180180110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压(ISH)(IS

35、H)1401409090l当SBP和DBP处于不同水平时，以更高的血压级别作为总心血管危险的定量和治疗的依据lISH应根据同样血压水平分为1、2、3级，舒张期低血压是另一危险因素l高血压病的治疗应兼顾控制血压和降低总心血管危险两个方面Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.2007 ESH/ESC2007 ESH/ESC指南指南 血压阈值血压阈值/目标值目标值(mmHg)mmHg)普通高血压普通高血压(HT)HT)人群人群140/90140/90140/

36、90 140/90 高危患者高危患者(CAD/CAD/脑血管疾病脑血管疾病/糖尿病糖尿病/肾功能不全肾功能不全)130/85130/85130/80130/80阈值阈值 目标值目标值 不同的不同的BPBP阈值阈值/目标值与总的目标值与总的CVCV危险相关危险相关WASID试验证实：试验证实：颅内动脉狭窄患者应该严格降压颅内动脉狭窄患者应该严格降压有颅内动脉狭窄的患者，高血压有颅内动脉狭窄的患者，高血压有颅内动脉狭窄的患者，高血压有颅内动脉狭窄的患者，高血压将增加（而不是减少）缺血性卒将增加（而不是减少）缺血性卒将增加（而不是减少）缺血性卒将增加（而不是减少）缺血性卒中和狭窄血管段卒中的发生。中

37、和狭窄血管段卒中的发生。中和狭窄血管段卒中的发生。中和狭窄血管段卒中的发生。这这这这些发现与通常认为颅内动脉狭窄些发现与通常认为颅内动脉狭窄些发现与通常认为颅内动脉狭窄些发现与通常认为颅内动脉狭窄患者血压应保持在高水平有着显患者血压应保持在高水平有着显患者血压应保持在高水平有着显患者血压应保持在高水平有着显著不同著不同著不同著不同。Tanya N.Turan,MD;George Cotsonis,MA;Michael J.Lynn,MS;et al.Circulation.2007;115:2969-2975.目目 录录一一 常用降压药常用降压药二二 平稳降压平稳降压三三 降压达标降压达标四四

38、 联合治疗联合治疗五五 小结小结Materson et al.Am J Hypertens.1993;8:189-192.020406080CCB受体阻滞剂利尿剂1受体阻滞剂ACEI2受体阻滞剂安慰剂50%有效治疗有效被定义为经过1年治疗后DBP 95 mm Hg治疗有效患者百分比（%）接受单药治疗高血压患者40%60%存在治疗不足2个及以上药物HOT非洛地平28%28%72%72%ALLHAT氨氯地平INSIGHT拜新同27%27%73%73%MJ Brown,et al.Lancet 2000;356:366ALLHAT Collaborative Research Group.JAMA.

39、2002;288:2981-2997Hansson et al.Lancet 1998;351:1756单药及多药降压达标率分析单个药物37%37%63%63%ESH-ESC Guidelines 2003ESH-ESC Guidelines 2007ACE抑制剂受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂受体阻滞剂ARBACE抑制剂受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂受体阻滞剂ARBJournal of Hypertension 2003;21:1011-1053.European Heart Journal(2007)28,14621536.20072007年年ESC/ESHESC/ESH欧洲高血压防治指南：欧洲

40、高血压防治指南：NICE试验：试验：钙拮抗剂钙拮抗剂+ARB+ARB联用降压效果更优联用降压效果更优收缩压舒张压Naoyuki Hasebe，Kenjiro Kikuchi,Journal of Hypertension 2005,23:445453.10141822263015202530354045血压达标比率（）17.228.5拜新同联合ARB组 ARB增加剂量组更多达标P=0.002540.827.3更多达标P=0.0164拜新同联合ARB组 ARB增加剂量组二联用药方案选择（一）二联用药方案选择（一）加加加加 用用用用 利利利利 尿尿尿尿 剂剂剂剂 的的的的 联联联联 合合合合 组组

41、组组 合合合合示示示示 例例例例 优优优优 点点点点-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂+利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔+双氢克尿噻双氢克尿噻双氢克尿噻双氢克尿噻 减减减减轻轻轻轻-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂的的的的肾肾肾肾潴潴潴潴钠钠钠钠的的的的作作作作 用用用用，减减减减轻轻轻轻-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂的的的的缩缩缩缩血血血血管管管管 的作用的作用的作用的作用ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂培哚普利培哚普利培哚普利培哚普利+双氢克尿双氢克尿双氢克尿双氢克尿增强对增强对增强对增强对RASRAS的阻断作用，防止的阻断作用，防止的阻断作用，防止的阻断作用，防止噻噻噻噻

42、/吲哒帕胺吲哒帕胺吲哒帕胺吲哒帕胺钾、镁等电解质紊乱钾、镁等电解质紊乱钾、镁等电解质紊乱钾、镁等电解质紊乱ARB+ARB+利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦+双氢克尿双氢克尿双氢克尿双氢克尿同上同上同上同上二联用药方案选择（二）二联用药方案选择（二）加加加加 用用用用 CCB CCB CCB CCB 的的的的 联联联联 合合合合组组组组 合合合合 示示示示 例例例例 优优优优 点点点点ACEI+CCBACEI+CCBACEI+CCBACEI+CCB培哚普利培哚普利培哚普利培哚普利+氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平 增强扩血管作用，减轻增强扩血管作用，减轻增强扩血管作用，减轻增强扩

43、血管作用，减轻CCBCCBCCBCCB水肿副作用水肿副作用水肿副作用水肿副作用ARB+CCBARB+CCBARB+CCBARB+CCB氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦+硝苯地平控释片硝苯地平控释片硝苯地平控释片硝苯地平控释片增强扩血管作用，减轻增强扩血管作用，减轻增强扩血管作用，减轻增强扩血管作用，减轻CCBCCBCCBCCB水肿副作用水肿副作用水肿副作用水肿副作用-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂+CCB+CCB+CCB+CCB比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔+硝苯地平控释片硝苯地平控释片硝苯地平控释片硝苯地平控释片减轻减轻减轻减轻-阻滞剂缩血管阻滞剂缩血管阻滞剂缩血管阻滞剂缩血管 作用和负性心率作用，作用

44、和负性心率作用，作用和负性心率作用，作用和负性心率作用，增强扩血管作用增强扩血管作用增强扩血管作用增强扩血管作用多联用药方案选择多联用药方案选择组组组组 合合合合示示示示 例例例例ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂+选择性选择性选择性选择性-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂苯那普利苯那普利苯那普利苯那普利+双氢克尿噻双氢克尿噻双氢克尿噻双氢克尿噻+美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂+CCB+CCB培哚普利培哚普利培哚普利培哚普利+吲哒帕胺吲哒帕胺吲哒帕胺吲哒帕胺+氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂+CCB+C

45、CB+选择性选择性选择性选择性-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂依那普利依那普利依那普利依那普利+吲哒帕胺吲哒帕胺吲哒帕胺吲哒帕胺+硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平控释片控释片控释片控释片+美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔ACEI+-ACEI+-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂+CCB+CCB 福辛普利福辛普利福辛普利福辛普利+美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔+硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平控释片控释片控释片控释片 目目 录录一一 常用降压药常用降压药二二 平稳降压平稳降压三三 降压达标降压达标四四 联合治疗联合治疗五五 小结小结小小 结结常用的五类降压药均可做为一线用药。常用的五类降压药均可做为一线用药。单药使用大多不能达标，临床中广泛采用单药使用大多不能达标，临床中广泛采用2种或多种或多种降压药物同时使用，并种降压药物同时使用，并兼顾合并症兼顾合并症。高品质的降压应该是：高品质的降压应该是：24小时平稳降压小时平稳降压+降压达标降压达标+疗效显著（循证医学证据）。疗效显著（循证医学证据）。小剂量开始，终身治疗、避免频繁换药，个体化治小剂量开始，终身治疗、避免频繁换药，个体化治疗。疗。谢谢 谢谢