急性呼吸窘迫综合征的护理演示-课件.ppt

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1、急性呼吸窘迫综合征的护理急性呼吸窘迫综合征的护理肖文芳肖文芳120急救中心急救中心 ALI和ARDSALI:急性肺损伤ARDS:急性呼吸窘迫综合症 ALI和ARDS是同一疾病过程的两个阶段，ALI代表早期和病情相对较轻的阶段，而ARDS代表后期病情较严重的阶段。二者具有性质相同的病理生理改变。二者是一个动态的连续的过程，定义时往往放一起定义。ALI/ARDS往往是MODS种最先出现的器官功能障碍，在MODS的整个发病过程中居重要甚至决定性的地位。肺是MODS最早受打击，最容易发生衰竭的器官。定义定义 ALI/ARDS是由心源性以外的各种内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸困难。临床上以呼吸急促

2、，呼吸窘迫、顽固性低氧血症为特征。病因病因 引起ALI/ARDS的病因或高危因素很多，可分为肺内因素（直接因素）和肺外因素（间接因素）病因病因病因不同，病因不同，ARDS患病率也明显不同。严重感染时患病率也明显不同。严重感染时ALI/ARDS患病率可高达患病率可高达25%-50%，大量输血可达，大量输血可达40%，多发性创伤达到，多发性创伤达到11%-25%，而严重误吸时，而严重误吸时，ARDS患病率也可达患病率也可达9%-26%。同时存在两个或三个危险因素时，同时存在两个或三个危险因素时，ALI/ARDS患病率患病率进一步升高。进一步升高。危险因素持续作用时间越长，危险因素持续作用时间越长，

3、ALI/ARDS的患病率越的患病率越高，危险因素持续高，危险因素持续24、48及及72h时，时，ARDS患病率分别患病率分别为为76%、85%和和93%。病理生理改变 ARDS的主要病理变化是广泛性的充血,水肿和肺泡内透明膜形成。对机体的影响 X线胸片早期：ARDS发病24h内l胸片显示可无异常l或肺血管纹理呈网状增多，边缘模糊l重者可有小片状模糊阴影。中期：发病1一5dl主要特征：肺实变l两肺散在大小不等边缘模糊、浓密的斑片状阴影l常融合成大片呈现均匀致密磨玻璃样影，可见支气管充气征，心脏边缘清楚l常呈区域性、重力性分布，以中下肺野和肺外带为主，区别于心源性肺水肿 动脉血气分析l典型改变：P

4、aO2降低，PaCO2降低，PH升高。lPaO2/FiO2比值：PaO2单位mmHg，FiO2变成小数点的数。PaO2/FiO2比值是诊断ARDS的必要条件。正常值为400500，在ALI时300，ARDS时200。鉴别诊断 治疗一、原发病治疗一、原发病治疗 是治疗ALI/ARDS首要原则和基础。感染是ALI/ARDS的首位高位因素，而ALI/ARDS又易并发感染。治疗是宜选择广谱抗生素。机械通气治疗ALI/ARDS的关键在于：复张萎缩的肺泡并使其维持在开放状态，以增加肺容积和改善氧合，同时避免肺泡随呼吸周期反复开闭所造成的损伤。呼吸末正压（呼吸末正压（PEEPPEEP）：适当的PEEP可使呼

5、吸末肺容量增加，萎陷了的小气道和肺泡再开放；肺泡内正压亦可减轻肺泡水肿，从而改善肺泡弥散功能和通气/血流比例，减少肺内分流，达到改善氧合功能和肺顺应性的目的。但PEEP可增加胸内正压，减少回心血量，从而降低心排出量。在应用PEEP时应注意：对血容量不足的患者，应补充足够的血容量以代偿回心血量的不足；但又不能过量，以免加重肺水肿。从低水平开始，先用5cmH2O，逐渐增加至合适的水平，争取维持PaO2大于60mmHg而FiO2小于0.6。一般PEEP水平为1018cmH2O。参数设置小小潮气量潮气量:ARDS机械通气采用小潮气量，即68ml/kg,旨在将吸气压控制在3035cmH2O以下，防止肺泡

6、过度充气。为保证小潮气量，可允许一定程度的CO2潴留和呼吸性酸中毒（PH7.257.30）。酸中毒严重时需适当补碱。气道平台压35cmH2O，过高可引起呼吸机相关肺损伤。通气模式通气模式：压力控制通气可以保证气道吸气压不超过预设水平，避免呼吸机相关性损伤，因而较容量控制通气更常用。三三 液体管理液体管理：保持循环系统较低的前负荷可减少肺水的含量，可以缩短上机时间和降低病死率。ARDS液体管理的目标是，在最低水平（58mmHg）的PAWP下维持足够的心排血量及氧运输量。早期可给予高渗晶体液，一般不推荐使用胶体液，可通过输血（新鲜血）保持血细胞比容在4050%，同时限制入量，使出入量保持一定水平的

7、负平衡。若限液后血压偏低，可用多巴胺等血管活性药物。重症指南推荐意见摘要u 研究显示液体负平衡与感染性休克患者病死率的降低显 著相关，且对于创伤导致ALI/ARDS患者，液体正平衡 使患者病死率明显增加。u 应用利尿剂减轻肺水肿可能改善肺部病理情况，缩短机 械通气时间，进而减少呼吸机相关肺炎等并发症的发生。u 若无禁忌证，机械通气的ARDS患者应采用30-45度半卧位，降低呼吸机相关性肺炎的发生。v研究证实，低蛋白血症是严重感染患者发生ARDS的独立危险因素，而且低蛋白血症可导致ARDS病情进一步恶化，并使机械通气时间延长，病死率也明显增加。v对于存在低蛋白血症的ARDS患者，在补充白蛋白等胶

8、体溶液的同时联合应用速尿，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。预后 ARDS病死率早4070%，与其原发病的严重程度相关。常死于原发病、多器官功能衰竭和顽固性低氧血症。存活者大部分能完全恢复，部分遗留肺纤维化，但多不影响生活质量。（二）机械通气的护理1 1 合适的机械通气模式合适的机械通气模式：小潮气量压力控制通气2 2 通气参数的观察通气参数的观察：PEEP和潮气量（VT）在ARDS的机械通气中占有最为重要的地位，是实施肺保护性通气策略的最重要参数。PEEP：1018cmH2O VT：68ml/kg 平台压不超过3035cmH2O（三）吸痰 评估吸痰指征，按需吸痰。肺复张以后，为避免开放的肺泡塌陷，应尽量间隔一段时间再进行吸痰。严重ARDS病人使用PEEP后常会出现“PEEP”依赖，如中断PEEP，即使是吸痰时的短时间中断也会出现严重低氧血症和肺泡内充满液体。因此，宜使用密闭系统进行吸痰和呼吸治疗，保持呼吸机管道的连续状态，避免中断PEEP。Make Presentation much more funWPS官方微博kingsoftwps