2015肝硬化腹水诊治研究新认识郑州会议-课件.ppt
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1、王宇明教授王宇明教授,中华医学会感染病学分会生物技术临床应用委员会副主任委员中国医师协会感染病分会副会长肝衰竭及人工肝学组副组长全军感染病专委会顾问重庆市感染病专委会名誉主任委员实用传染病学及国家八年制教材主编国家药典编写委员会委员国家卫生计生委合理用药专家委员会专业组委员肝硬化腹水诊治研究新认识肝硬化腹水诊治研究新认识王宇明王宇明 第三军医大学西南医院第三军医大学西南医院感染病专科分院感染病专科分院全军感染病研究所全军感染病研究所概概述述肝硬化三大并发症:腹水、肝性脑病、消化道出血肝硬化三大并发症:腹水、肝性脑病、消化道出血腹水:导致患者入院的最常见并发症腹水:导致患者入院的最常见并发症意义
2、:有关防治一直是临床研究的热点难点意义:有关防治一直是临床研究的热点难点2009年年AASLD:成人肝硬化腹水处理指南的制定:成人肝硬化腹水处理指南的制定2012年年AASLD:成人肝硬化腹水处理指南的更新:成人肝硬化腹水处理指南的更新包括腹水的诊断与治疗、包括腹水的诊断与治疗、SBP与与HRS的防治、的防治、-受受体阻滞剂及白蛋白在肝硬化腹水中的临床应用等体阻滞剂及白蛋白在肝硬化腹水中的临床应用等我国尚无相应的指南或共识我国尚无相应的指南或共识Runyon BA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.Runyon BA.Hepatology,2013,57(4):1
3、651-1653.AASLD腹水管理指南推荐意见腹水管理指南推荐意见可应用可应用白蛋白白蛋白和血管活性物质如和血管活性物质如奥曲肽和米多君奥曲肽和米多君联合治疗联合治疗型肝肾综合征(型肝肾综合征(a类类,B级)级)肝硬化胃肠道出血的患者应予以肝硬化胃肠道出血的患者应予以7日的静脉日的静脉头孢头孢曲松曲松或或7日的每日的每2次次诺氟沙星诺氟沙星以预防细菌感染(以预防细菌感染(类,类,A级)级)间歇剂量抗生素预防细菌感染差于每日剂量抗生间歇剂量抗生素预防细菌感染差于每日剂量抗生素(由于发展至细菌耐药),故首选素(由于发展至细菌耐药),故首选每日剂量抗每日剂量抗生素生素使用(使用(类,类,C级)级)
4、AASLD腹水管理指南推荐意见腹水管理指南推荐意见Runyon BA.Hepatology,2013,57(4):1651-1653.可考虑由经验丰富的外科医生行腹腔分流术可考虑由经验丰富的外科医生行腹腔分流术Runyon BA.Hepatology,2013,57(4):1651-1653.图图常用腹腔分流术的穿刺点常用腹腔分流术的穿刺点Runyon BA.Hepatology,2013,57(4):1651-1653.图图腹水处理流程腹水处理流程心输出量降低心输出量降低肾灌注下降肾灌注下降发生发生HRS的的风险风险门静脉压力门静脉压力降低降低静脉曲张出静脉曲张出血风险降低血风险降低细菌移位
5、减少细菌移位减少发生发生SBP的的风险降低风险降低图图非选择性非选择性-受体阻滞剂在肝硬化患者中有益(绿线)及有害(红线)作用机制受体阻滞剂在肝硬化患者中有益(绿线)及有害(红线)作用机制“-ve”代表阴性;代表阴性;”+ve”代表阳性代表阳性Serste T,et al.Hepatology,2010,52(3):1017-1022表表-受体阻滞在肝硬化患者中的建议受体阻滞在肝硬化患者中的建议临床表现临床表现-受体阻滞剂的使用受体阻滞剂的使用早期肝硬化早期肝硬化轻度食管静脉曲张轻度食管静脉曲张肝肝硬硬化化并并发发心心血血管管疾疾病病(如如冠冠状状动动脉脉疾疾病病、充充血血性性心力衰竭及房颤等
6、)心力衰竭及房颤等)代偿性肝硬化代偿性肝硬化中至重度食管静脉曲张中至重度食管静脉曲张防防止止静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血,注注意意监监测测血血压压,避避免免全全身身性低血压性低血压失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化首次静脉曲张破裂出血首次静脉曲张破裂出血脓毒症或脓毒症或HRS防止静脉曲张再次破裂出血,避免全身性低血压防止静脉曲张再次破裂出血,避免全身性低血压停用停用-受体阻滞剂受体阻滞剂GePS,RunyonBA.JHepatol,2014,60(3):643-653.图图-受体阻滞剂对防止静脉曲张出血的初级预防受体阻滞剂对防止静脉曲张出血的初级预防Giannelli V,Lattanzi B,
7、Thalheimer U,et al.Ann Gastroenterol,2014,27(1):20-26*ChildB/C肝硬化和肝硬化和/或内窥镜显示红色鞭痕或内窥镜显示红色鞭痕EVL:食管曲张静脉套扎术;:食管曲张静脉套扎术;EGDS:食管胃十二指肠镜:食管胃十二指肠镜低钠血症相关腹水及其治疗低钠血症相关腹水及其治疗图图肝硬化的内脏血液循环变化机制肝硬化的内脏血液循环变化机制EABV,动脉有效血容量;动脉有效血容量;GFR,肾小球滤过率;肾小球滤过率;RAAS,肾素肾素-血管紧素血管紧素-醛固酮系统;醛固酮系统;RBF,肾血流量;肾血流量;SNS,交感神经系统交感神经系统目前腹水处理并不
8、解决低钠目前腹水处理并不解决低钠限盐限盐效果不稳定,病人难以执行效果不稳定,病人难以执行利尿剂利尿剂均均增加钠从尿液排泄,造成增加钠从尿液排泄,造成进一步低钠进一步低钠治疗性腹穿放液治疗性腹穿放液循环紊乱循环紊乱TIPS作用缓慢作用缓慢肝移植肝移植供体奇缺,昂贵供体奇缺,昂贵EASLGuideline2010分类分类药物药物主要作用部位主要作用部位机制机制在肝衰竭中的应用在肝衰竭中的应用袢利尿药袢利尿药呋塞米呋塞米髓袢升支粗段髓袢升支粗段皮质和髓质部皮质和髓质部抑制抑制Na+-2Cl-K+转运系统转运系统排排钾钾的的强强效效袢袢利利尿尿药药,多多推推荐荐与与螺螺内内酯酯联联合合使使用用,联联用
9、用无无效效或或出出现现严严重重的的并并发发症症(如如肝肝性性脑脑病病)者者应应停停止上述疗法止上述疗法托拉噻咪托拉噻咪髓袢升支粗段髓袢升支粗段皮质和髓质部皮质和髓质部抑制抑制Na+-2Cl-K+同向转运系统同向转运系统具具有有醛醛固固酮酮拮拮抗抗作作用用的的强强效效速速效效袢袢利利尿尿药药,尤尤适适用用于于血血容容量量骤骤减减敏敏感感的患者的患者保保K+利尿药利尿药螺内酯螺内酯远远曲曲小小管管及及集集合管合管直接抑制直接抑制Na+-K+交换交换留留钾钾的的弱弱效效利利尿尿药药,多多推推荐荐与与呋呋塞塞米米联联合合使使用用,联联用用无无效效或或出出现现严严重重的的并并发发症症(如如肝肝性性脑脑病
10、病)者者应应停停止止上述疗法上述疗法心心房房利利钠钠因因子子肾近曲小管肾近曲小管抑抑制制肾肾近近曲曲小小管管对对钠钠、水水的的重重吸吸收,抑制醛固酮分泌和肾素活性收,抑制醛固酮分泌和肾素活性静静脉脉注注射射作作用用时时间间短短暂暂。口口服服ANF降降解解抑抑制制剂剂或或ANF衍衍生生物物可可产产生生较较持久的利尿作用持久的利尿作用抗抗利利尿尿激激素素释放抑制剂释放抑制剂OPC-31260、RU51599等等远远曲曲小小管管和和集集合合管管上上皮皮细细胞胞,髓袢升支粗段髓袢升支粗段改改变变远远曲曲小小管管和和集集合合管管上上皮皮细细胞胞对对水水的的通通透透性性;增增加加髓髓袢袢升升支支粗粗段段对
11、对NaCl的的主主动动重重吸吸收收和和内内髓髓部集合管对尿素的通透性部集合管对尿素的通透性在在肝肝硬硬化化或或肝肝衰衰竭竭顽顽固固性性腹腹水水的的治治疗疗中中具具有有一一定定作作用用,有有待待进进一一步步临临床研究验证床研究验证表表利尿剂在肝衰竭腹水患者中的应用利尿剂在肝衰竭腹水患者中的应用图图 不同基线血钠浓度肝硬化腹水患者发生肝性脑病的几率不同基线血钠浓度肝硬化腹水患者发生肝性脑病的几率 肝肝性性脑脑病病发发生生几几率率血钠血钠135mmol/l血钠血钠135mmol/l日日GinsP,etal.Hepatology,2008,48:1002-1010.DigDisSci(2012)57:
12、27742785Wald R.Arch Intern Med 2010;170:294-302.圣伊利沙伯医院圣伊利沙伯医院2000-2007 期间期间52,236个病人个病人这些病人入院时都测了血这些病人入院时都测了血Na 血钠血钠138 mMol/L时最低时最低入院时血钠水平和住院时病死率的关系入院时血钠水平和住院时病死率的关系MELDNaScore=MELD-Na-0.025xMELDX(140-Na)+140KimWRetal.N Engl J Med 2008UNOSRegistrants,2005N=6769TheMELDscore=10*(0.957*LN(SCRinmg/dL)
13、+(0.378*LN(totalbilirubininmg/dL)+(1.12*LN(INR)+0.643)where:LNindicatesthenaturallogarithm.SCR=serumcreatinine(mg/dL).INR=internationalnormalizedratio.MELD评分加上血钠水平预测病死率更准确评分加上血钠水平预测病死率更准确低钠血症使利尿剂治疗失败低钠血症使利尿剂治疗失败肝硬化并发腹水时一旦出现低钠血症,肝硬化并发腹水时一旦出现低钠血症,利利尿剂效果不佳尿剂效果不佳继续使用利尿剂致使低钠血症更为严重继续使用利尿剂致使低钠血症更为严重持续性腹水易于
14、诱发感染、营养不良等并持续性腹水易于诱发感染、营养不良等并发症发症一旦低钠血症能够被纠正或预防,利尿剂一旦低钠血症能够被纠正或预防,利尿剂可更为有效使用清除腹水,降低感染,特可更为有效使用清除腹水,降低感染,特别是自发性腹膜炎,提高生存率别是自发性腹膜炎,提高生存率目前腹水处理并不解决低钠目前腹水处理并不解决低钠限盐限盐效果不稳定,病人难以执行效果不稳定,病人难以执行利尿剂利尿剂均均增加钠从尿液排泄,造成增加钠从尿液排泄,造成进一步低钠进一步低钠治疗性腹穿放液治疗性腹穿放液循环紊乱循环紊乱TIPS作用缓慢作用缓慢肝移植肝移植手术成功率偏低手术成功率偏低EASLGuideline2010图图托伐
15、普坦在肝硬化水肿患者中的作用托伐普坦在肝硬化水肿患者中的作用SakaidaI.ExpertRevGastroenterolHepatol,2014Epubaheadofprint托伐普坦长期随访:安全有效托伐普坦长期随访:安全有效BerlTetal.JAmSocNephrol.2010;21:705-712.SIADH:SIADH:抗利尿激素分泌异常综合征抗利尿激素分泌异常综合征 肝硬化应用托伐普坦时的注意事项肝硬化应用托伐普坦时的注意事项选择合适的病人,评估利弊,合理规范应用选择合适的病人,评估利弊,合理规范应用肝硬化低钠血症肝硬化低钠血症及顽固性腹水是较佳适应证及顽固性腹水是较佳适应证避免
16、在严重肝衰竭避免在严重肝衰竭及及可疑肝损伤患者中使用可疑肝损伤患者中使用使用使用本药本药时,时,应应同时继续其他基础同时继续其他基础支持支持治疗治疗必要时必要时从小剂量开始,谨慎增加剂量从小剂量开始,谨慎增加剂量主要不良反应为口渴主要不良反应为口渴,首日不必限水,有助于首日不必限水,有助于减少相关不良反应或并发症减少相关不良反应或并发症图图低钠血症低钠血症-顽固性腹水顽固性腹水-急性肾损伤急性肾损伤(AKI)之间的关系)之间的关系低钠血症及水钠潴留低钠血症及水钠潴留顽固性腹水顽固性腹水急性肾损伤急性肾损伤(AKI)图图肝硬化及失代偿性肝硬化的自然史肝硬化及失代偿性肝硬化的自然史Wong,F.N
17、at.Rev.Gastroenterol.Hepatol.22,2012图图肝硬化患者肾功能障碍的相关因素肝硬化患者肾功能障碍的相关因素EgerodIsraelsenM,GluudLL,KragA.JGastroenterolHepatol,2015,30(2):236-243.低钠血症低钠血症-顽固性腹水顽固性腹水-AKI防治展望防治展望总体防治战略:预防为主,防优于治总体防治战略:预防为主,防优于治具体防治方法具体防治方法-托伐普坦:目前通用方法托伐普坦:目前通用方法-托伐普坦托伐普坦+排钠利尿剂:已有初步应用经验排钠利尿剂:已有初步应用经验-托伐普坦托伐普坦+特利加压素:特利加压素:对对
18、AKI及及HRS有希有希望的方法望的方法白蛋白应用新认识白蛋白应用新认识我们如此熟悉的白蛋白我们如此熟悉的白蛋白老百姓一直把老百姓一直把白蛋白看成是补品、白蛋白看成是补品、免疫免疫调节剂调节剂过去,我们常常纠正民众对白蛋白的错过去,我们常常纠正民众对白蛋白的错误认识误认识现在,我们自己应该重新认识了现在,我们自己应该重新认识了图图人血清白蛋白的分子结构人血清白蛋白的分子结构ArroyoV,Garca-MartinezR,SalvatellaX.JHepatol.2014,S0168-8278(14):265-267585个氨基酸残基的单链多肽,分子量为个氨基酸残基的单链多肽,分子量为66458
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