内科学06-肺结核课件.ppt

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1、 2017.3 2017.3 2017.3 2017.3 肺结核肺结核（Pulmonary Tuberculosis）Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo2概念概念 是结核分枝杆菌引起的慢性肺部感染性是结核分枝杆菌引起的慢性肺部感染性疾病，占各器官结核病总数的疾病，占各器官结核病总数的8090Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo3流行病学流行病学 结核发病率结核发病率Copyright by ARTCOM PT All rights reserve

2、d.Company Logo4流行病学流行病学 结核病历年死亡人数结核病历年死亡人数 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo5流行病学流行病学 传染源传染源传播途径传播途径易感人群易感人群流行环节流行环节 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo6结核病的发生与发展结核病的发生与发展 结核病免疫和迟发性变态反应结核病免疫和迟发性变态反应 结核菌感染的宿主反应：结核菌感染的宿主反应：起始期起始期起始期起始期 T T T T细胞反应期细胞反应期细胞反应期细胞

3、反应期 共生期共生期共生期共生期 细胞外增殖和播散期细胞外增殖和播散期细胞外增殖和播散期细胞外增殖和播散期Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo7结核病的发生与发展结核病的发生与发展 结核病免疫和迟发性变态反应结核病免疫和迟发性变态反应 起始期：结核菌被肺泡巨噬细胞吞噬起始期：结核菌被肺泡巨噬细胞吞噬起始期：结核菌被肺泡巨噬细胞吞噬起始期：结核菌被肺泡巨噬细胞吞噬T T T T细胞反应期细胞反应期细胞反应期细胞反应期:细胞免疫、过敏反应细胞免疫、过敏反应细胞免疫、过敏反应细胞免疫、过敏反应共生期：细菌与宿主处于共生状态共生

4、期：细菌与宿主处于共生状态共生期：细菌与宿主处于共生状态共生期：细菌与宿主处于共生状态细胞外增殖和播散期：干酪液化细胞外增殖和播散期：干酪液化细胞外增殖和播散期：干酪液化细胞外增殖和播散期：干酪液化 大量结核杆大量结核杆大量结核杆大量结核杆 菌释放菌释放菌释放菌释放 突破局部免疫防御机制突破局部免疫防御机制突破局部免疫防御机制突破局部免疫防御机制 播散播散播散播散Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo8结核病的发生与发展 结核病免疫和迟发性变态反应结核病免疫和迟发性变态反应 l lT T T T细胞反应期：细胞反应期：细胞

5、反应期：细胞反应期：l lT T T T细胞介导的细胞免疫（细胞介导的细胞免疫（细胞介导的细胞免疫（细胞介导的细胞免疫（CMI)CMI)CMI)CMI)l l迟发性变态反应（迟发性变态反应（迟发性变态反应（迟发性变态反应（DTHDTHDTHDTH）Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo9结核病的发生与发展结核病的发生与发展 基本病理变化基本病理变化 炎性渗出，增生，干酪样坏死炎性渗出，增生，干酪样坏死Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo10结核病的发

6、生与发展结核病的发生与发展 基本病理变化基本病理变化 渗出性病变渗出性病变：组织充血水肿组织充血水肿组织充血水肿组织充血水肿 中性粒细胞、淋巴细胞、单核细中性粒细胞、淋巴细胞、单核细中性粒细胞、淋巴细胞、单核细中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞浸润胞浸润胞浸润胞浸润 纤维蛋白渗出纤维蛋白渗出纤维蛋白渗出纤维蛋白渗出 抗抗抗抗酸染色可以发现抗酸杆菌酸染色可以发现抗酸杆菌酸染色可以发现抗酸杆菌酸染色可以发现抗酸杆菌增生型病变增生型病变：上皮细胞聚集上皮细胞聚集上皮细胞聚集上皮细胞聚集 多核巨噬细胞多核巨噬细胞多核巨噬细胞多核巨噬细胞 朗汉斯细胞朗汉斯细胞朗汉斯细胞朗汉斯细胞 淋淋淋淋巴细胞、上皮细胞、

7、朗汉斯细胞、成纤维细胞巴细胞、上皮细胞、朗汉斯细胞、成纤维细胞巴细胞、上皮细胞、朗汉斯细胞、成纤维细胞巴细胞、上皮细胞、朗汉斯细胞、成纤维细胞 结核结节结核结节结核结节结核结节Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo11结核病的发生与发展结核病的发生与发展 基本病理变化基本病理变化 弥漫性增生型病变弥漫性增生型病变：结核肉芽肿：结核肉芽肿：结核肉芽肿：结核肉芽肿 类上皮细胞、新生毛细血管、朗汉斯细胞类上皮细胞、新生毛细血管、朗汉斯细胞类上皮细胞、新生毛细血管、朗汉斯细胞类上皮细胞、新生毛细血管、朗汉斯细胞 空洞壁、窦道及其周

8、围、干酪坏死灶周围空洞壁、窦道及其周围、干酪坏死灶周围空洞壁、窦道及其周围、干酪坏死灶周围空洞壁、窦道及其周围、干酪坏死灶周围干酪样坏死干酪样坏死：Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo12结核病的发生与发展结核病的发生与发展 病理变化转归病理变化转归 恶化进展：恶化进展：干酪样坏死和液化干酪样坏死和液化干酪样坏死和液化干酪样坏死和液化 扩散：扩散：扩散：扩散：局部蔓延局部蔓延局部蔓延局部蔓延 支气管、淋巴管和血行播散支气管、淋巴管和血行播散支气管、淋巴管和血行播散支气管、淋巴管和血行播散 淋巴结支气管、淋巴血行播散淋巴结

9、支气管、淋巴血行播散淋巴结支气管、淋巴血行播散淋巴结支气管、淋巴血行播散 重新活动重新活动重新活动重新活动Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo13结核病的发生与发展结核病的发生与发展 病理变化转归病理变化转归 好转，痊愈：好转，痊愈：消散吸收消散吸收消散吸收消散吸收 纤维化纤维化纤维化纤维化 钙化和骨化钙化和骨化钙化和骨化钙化和骨化 空洞的转归空洞的转归空洞的转归空洞的转归Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo14结核病的发生与发展 基本病理变化基本

10、病理变化 宿主：机体反应性，免疫状态，局部抵抗力宿主：机体反应性，免疫状态，局部抵抗力宿主：机体反应性，免疫状态，局部抵抗力宿主：机体反应性，免疫状态，局部抵抗力 病原体：菌量，毒力，感染方式病原体：菌量，毒力，感染方式病原体：菌量，毒力，感染方式病原体：菌量，毒力，感染方式Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo15 临床表现临床表现 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo16临床表现临床表现 咳嗽咳痰咳嗽咳痰咯血咯血胸痛胸痛呼吸困难呼吸困难 呼吸道症

11、状呼吸道症状 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo17临床表现临床表现 发热发热乏力乏力盗汗盗汗食欲减退食欲减退体重减轻体重减轻 全身症状全身症状 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo18临床表现临床表现 望、触、叩、听望、触、叩、听取决于病变性质、部位、范围、程度取决于病变性质、部位、范围、程度 体征体征 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo19临床表现临床表现 变态反应性

12、表现变态反应性表现无反应性结核无反应性结核“非寻常非寻常”的实验室所见的实验室所见 特殊表现特殊表现 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo20诊断诊断 原发型肺结核原发型肺结核血行播散型肺结核血行播散型肺结核继发型肺结核继发型肺结核肺结核的分类肺结核的分类 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo21诊断诊断 原发型肺结核：初染结核原发型肺结核：初染结核原发综合征：肺部原发灶，引流淋巴管，肺门或原发综合征：肺部原发灶，引流淋巴管，肺门或原发综合征：肺部

13、原发灶，引流淋巴管，肺门或原发综合征：肺部原发灶，引流淋巴管，肺门或纵隔淋巴结结核纵隔淋巴结结核纵隔淋巴结结核纵隔淋巴结结核肺结核的分类肺结核的分类 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo22诊断诊断 血行播散型肺结核：血行播散型肺结核：全身播散性结核病：结核菌由肺静脉经体循环入全身播散性结核病：结核菌由肺静脉经体循环入全身播散性结核病：结核菌由肺静脉经体循环入全身播散性结核病：结核菌由肺静脉经体循环入侵侵侵侵粟粒性肺结核：结核菌由肺动脉、支气管动脉及粟粒性肺结核：结核菌由肺动脉、支气管动脉及粟粒性肺结核：结核菌由肺动脉、

14、支气管动脉及粟粒性肺结核：结核菌由肺动脉、支气管动脉及体静脉入侵体静脉入侵体静脉入侵体静脉入侵区域型粟粒性肺结核：结核菌由一侧肺动脉或其区域型粟粒性肺结核：结核菌由一侧肺动脉或其区域型粟粒性肺结核：结核菌由一侧肺动脉或其区域型粟粒性肺结核：结核菌由一侧肺动脉或其分支入侵分支入侵分支入侵分支入侵肺结核的分类肺结核的分类 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo23诊断诊断 继发型肺结核：继发型肺结核：内源性：复发内源性：复发内源性：复发内源性：复发 外源性：再感染外源性：再感染外源性：再感染外源性：再感染 浸润性肺结核浸润性肺

15、结核浸润性肺结核浸润性肺结核 空洞型肺结核空洞型肺结核空洞型肺结核空洞型肺结核 结核球结核球结核球结核球 干酪样肺炎干酪样肺炎干酪样肺炎干酪样肺炎 纤维空洞型肺结核纤维空洞型肺结核纤维空洞型肺结核纤维空洞型肺结核肺结核的分类肺结核的分类 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo24诊断 肺结核的分类肺结核的分类 l结核性胸膜炎结核性胸膜炎l肺外结核肺外结核Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo25 诊断诊断 Copyright by ARTCOM PT

16、All rights reserved.Company Logo26诊断诊断 病史和症状体征病史和症状体征影像学检查影像学检查痰结核菌检查痰结核菌检查结核菌素试验结核菌素试验Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo27诊断诊断 临床症状及体征临床症状及体征诊断治疗过程诊断治疗过程肺结核接触史肺结核接触史病史和症状体征病史和症状体征 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo28诊断诊断 出现下述情况需高度警惕结核病的可能：出现下述情况需高度警惕结核病的可能：

17、出现下述情况需高度警惕结核病的可能：出现下述情况需高度警惕结核病的可能：反复发作或迁延不愈的咳嗽咳痰反复发作或迁延不愈的咳嗽咳痰反复发作或迁延不愈的咳嗽咳痰反复发作或迁延不愈的咳嗽咳痰 痰血或咯血痰血或咯血痰血或咯血痰血或咯血 长期低热长期低热长期低热长期低热 肩胛区有湿啰音或年轻患者有局限性哮鸣音肩胛区有湿啰音或年轻患者有局限性哮鸣音肩胛区有湿啰音或年轻患者有局限性哮鸣音肩胛区有湿啰音或年轻患者有局限性哮鸣音 有结核病好发因素有结核病好发因素有结核病好发因素有结核病好发因素 关节疼痛、皮肤结节红斑等变态反应关节疼痛、皮肤结节红斑等变态反应关节疼痛、皮肤结节红斑等变态反应关节疼痛、皮肤结节红斑

18、等变态反应 有渗出性胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大的既往史有渗出性胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大的既往史有渗出性胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大的既往史有渗出性胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大的既往史病史和症状体征病史和症状体征 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo29诊断诊断 胸部胸部X线是诊断肺结核的重要方法线是诊断肺结核的重要方法确定病变部位、范围、性质及演变和选确定病变部位、范围、性质及演变和选择治疗择治疗影像学检查影像学检查 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Compan

19、y Logo30诊断诊断 影像学检查影像学检查 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo31诊断诊断 影像学检查影像学检查 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo32诊断诊断 痰涂片，抗酸杆菌阳性痰涂片，抗酸杆菌阳性痰涂片，抗酸杆菌阳性痰涂片，抗酸杆菌阳性 结核分枝杆菌结核分枝杆菌结核分枝杆菌结核分枝杆菌 非结核分枝杆菌（少见）非结核分枝杆菌（少见）非结核分枝杆菌（少见）非结核分枝杆菌（少见）痰培养：结核分枝杆菌培养阳性是结核病诊断的痰培养：结核分枝杆菌

20、培养阳性是结核病诊断的痰培养：结核分枝杆菌培养阳性是结核病诊断的痰培养：结核分枝杆菌培养阳性是结核病诊断的金标准金标准金标准金标准痰结核菌检查痰结核菌检查 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo33诊断诊断 痰结核菌检查痰结核菌检查 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo34诊断诊断 PPDPPD（纯蛋白衍生物）阴性（纯蛋白衍生物）阴性（纯蛋白衍生物）阴性（纯蛋白衍生物）阴性4mm4mm、弱阳性、弱阳性、弱阳性、弱阳性5-5-9mm9mm、10-19m

21、m10-19mm阳性阳性阳性阳性 强阳性强阳性强阳性强阳性2020mmmm弱阳性：接种卡介苗或非典型分枝杆菌感染弱阳性：接种卡介苗或非典型分枝杆菌感染弱阳性：接种卡介苗或非典型分枝杆菌感染弱阳性：接种卡介苗或非典型分枝杆菌感染中度阳性：结核菌感染中度阳性：结核菌感染中度阳性：结核菌感染中度阳性：结核菌感染儿童：儿童：儿童：儿童：阴性表示没有感染阴性表示没有感染阴性表示没有感染阴性表示没有感染 小于小于小于小于3 3岁的儿童阳性反应即使无症状，应视作活动岁的儿童阳性反应即使无症状，应视作活动岁的儿童阳性反应即使无症状，应视作活动岁的儿童阳性反应即使无症状，应视作活动 性结核病性结核病性结核病性结

22、核病结核菌素试验结核菌素试验 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo35鉴别诊断鉴别诊断 肺炎肺炎 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 支气管扩张支气管扩张 肺癌肺癌 肺脓肿肺脓肿 非结核分枝杆菌肺病非结核分枝杆菌肺病其他发热性疾病其他发热性疾病Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo36治疗治疗 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo37治疗治疗 杀菌作用，细菌量转阴杀菌作用，细菌量

23、转阴防止耐药以保持药效防止耐药以保持药效灭菌以杜绝或防止复发灭菌以杜绝或防止复发化学治疗的作用化学治疗的作用 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo38治疗治疗 常见化疗药物常见化疗药物 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo39治疗治疗 初治涂阳肺结核治疗方案：初治涂阳肺结核治疗方案：每日用药每日用药每日用药每日用药 2HRZ/4HR2HRZ/4HR 间歇用药间歇用药间歇用药间歇用药 2HRZ/4H2HRZ/4H3 3R R3 3 2H 2H3 3R

24、 R3 3Z Z3 3E E3 3/4H/4H3 3R R3 3统一标准化学治疗方案统一标准化学治疗方案 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo40治疗治疗 复治涂阳肺结核治疗方案：复治涂阳肺结核治疗方案：每日用药（强化期每日用药（强化期每日用药（强化期每日用药（强化期/巩固期）巩固期）巩固期）巩固期）2HRZSE/4-6HRE2HRZSE/4-6HRE 间歇用药间歇用药间歇用药间歇用药 2H2H3 3R R3 3Z Z3 3S S3 3E E3 3/6H/6H3 3R R3 3E E3 3统一标准化学治疗方案统一标准化学

25、治疗方案 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo41治疗治疗 初治涂阴肺结核治疗方案：初治涂阴肺结核治疗方案：每日用药每日用药每日用药每日用药 2HRZ/4HR2HRZ/4HR 间歇用药间歇用药间歇用药间歇用药 2H2H3 3R R3 3Z Z3 3/4H/4H3 3R R3 3统一标准化学治疗方案统一标准化学治疗方案 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo42治疗治疗 安络血：增加毛细血管对损伤的抵抗力安络血：增加毛细血管对损伤的抵抗力安络血：增加毛

26、细血管对损伤的抵抗力安络血：增加毛细血管对损伤的抵抗力止血敏：增加血小板数，增强血小板机能及血小止血敏：增加血小板数，增强血小板机能及血小止血敏：增加血小板数，增强血小板机能及血小止血敏：增加血小板数，增强血小板机能及血小板粘附性板粘附性板粘附性板粘附性氨甲苯酸：纤维蛋白溶解酶抑制氨甲苯酸：纤维蛋白溶解酶抑制氨甲苯酸：纤维蛋白溶解酶抑制氨甲苯酸：纤维蛋白溶解酶抑制血凝酶（立止血）：凝血酶样作用血凝酶（立止血）：凝血酶样作用血凝酶（立止血）：凝血酶样作用血凝酶（立止血）：凝血酶样作用垂体后叶素：收缩小动脉垂体后叶素：收缩小动脉垂体后叶素：收缩小动脉垂体后叶素：收缩小动脉咯血的药物治疗咯血的药物治

27、疗Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo43治疗治疗 侧卧位侧卧位侧卧位侧卧位 头低足高头低足高头低足高头低足高 拍背引流拍背引流拍背引流拍背引流 负压吸引负压吸引负压吸引负压吸引 支气管动脉栓塞支气管动脉栓塞支气管动脉栓塞支气管动脉栓塞 外科手术外科手术外科手术外科手术其他治疗其他治疗 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo44治疗治疗 早期早期早期早期 联合联合联合联合 适量适量适量适量 规律规律规律规律 全程全程全程全程 DOTS DOTS（di

28、rectly observed treatment short-directly observed treatment short-coursecourse）化学治疗原则化学治疗原则 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo45结核防治的核防治的误区区l l结核病现在已不多见结核病现在已不多见结核病现在已不多见结核病现在已不多见l l结核菌素试验阳性就是结核病结核菌素试验阳性就是结核病结核菌素试验阳性就是结核病结核菌素试验阳性就是结核病l l结核病都有传染性结核病都有传染性结核病都有传染性结核病都有传染性l l服药后症状消失即可停药服药后症状消失即可停药服药后症状消失即可停药服药后症状消失即可停药l l结核病康复后不会再得结核病结核病康复后不会再得结核病结核病康复后不会再得结核病结核病康复后不会再得结核病Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Company Logo46谢谢