右心功能-课件.ppt

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1、右心功能右心功能-重症医学不能忽重症医学不能忽视重症医学科重症医学科一、右心的重要性一、右心的重要性二、二、右心解剖特点及与左心的相互影响右心解剖特点及与左心的相互影响三、右心功能障碍三、右心功能障碍发病机制病机制四、右心功能的四、右心功能的评价及管理价及管理一、右心的重要性一、右心的重要性长期以来，对右心结构和功能异常与心血管疾病相关性的认识仍十分有限，对右心功能的研究远落后于左心功能。右心在心衰研究中处于“旁观者”、“被动者”和“受害者”的位置。近年来，右心衰竭的相关研究日益得到广泛重视。一、右心的重要性一、右心的重要性2007年中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南没有涉及右心衰竭的诊断和治疗。

2、2009年加拿大心血管病学会2009心力衰竭更新共识，将右心衰竭诊断和治疗的内容作为独立的章节列出。2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南仅包含了急性右心衰竭的内容。2012年6月中国右心衰竭诊断和治疗专家共识在中华心血管病杂志正式发表2014年2月中国心力衰竭诊断和治疗指南2014包含右心衰竭内容一、右心的重要性一、右心的重要性二、右心解剖特点及与左心的相互影响二、右心解剖特点及与左心的相互影响三、右心功能障碍三、右心功能障碍发病机制病机制四、右心功能的四、右心功能的评价及管理价及管理二、右心解剖特点二、右心解剖特点右心包括右心房和右心室；右心房为不规则的六面卵圆体；右心室为不规则几何形状

3、，分为窦部、肉梁化部和圆锥部，三部分会合处为膜部间隔；界脊分隔右室流入道和流出道；二、右心解剖特点二、右心解剖特点右心主要由RCA供血，部分由LCA供血；右室压力耐受差二、右心与左心的相互影响二、右心与左心的相互影响右心房容量大于左心房，静水压低于左心房；右心室的收缩压（25mmHg）约为左心室收缩压（120mmHg）的1/6；右心室搏出功仅为左心室的1/4；二、右心与左心的相互影响二、右心与左心的相互影响二、右心与左心的相互影响二、右心与左心的相互影响心尖四腔心切面：正常心尖四腔心切面：正常RV:LV(0.35-0.6RV:LV(0.35-0.6）心尖四腔心切面心尖四腔心切面 RV:LV 1

4、 RV:LV 1二、右心与左心的相互影响二、右心与左心的相互影响室间隔表现为收缩末期左移，舒张期不能完全恢复室间隔舒张末期左移显著，收缩早期迅速右移二、右心与左心的相互影响二、右心与左心的相互影响提示右心室后提示右心室后负荷明荷明显增加增加提示右心室提示右心室容量容量过负荷荷中华内科杂志，2017,56（07）：483-484三、右心功能障碍三、右心功能障碍发病机制病机制右心功能障碍病因：右心功能障碍病因：压力过负荷肺动脉高压（特发性、遗传性、药物毒性诱导、先心病等相关因素所致）呼吸系统疾病或缺氧相关肺高压（如ARDS、慢性肺病和/或低氧血症的恶化等）血栓性肺高压（如急性肺栓塞）左心疾病相关性

5、肺高压（如急性左心衰）其他不明原因或多种因素所致肺高压心包病变（缩窄性心包炎、心包填塞等）容量过负荷先天性心血管畸形瓣膜病变心肌病变心肌缺血、炎症、损伤、心律失常等导致右室收缩及舒张功能障碍脓毒症诱导心肌抑制心肌炎心肌病心肌梗死（冠脉病变）心脏手术心律失常前前负荷荷后后负荷荷心心脏节律律心室心室间相相互作用互作用收收缩力力心肌病心肌病变血流血流动力学力学三、右心功能障碍三、右心功能障碍发病机制病机制心肌病心肌病变血流血流动力学力学三、右心功能障碍三、右心功能障碍发病机制病机制septic cardiomyopathyvieilard-baron annals of intensive care

6、 2011,1:6治疗前后右心室变化三、右心功能障碍三、右心功能障碍发病机制病机制右冠血流降低对右室影响右冠血流降低，右室收缩压上升心输出量下降平均主动脉压下降左室舒张末压力下降右室舒张末压力上升三、右心功能障碍三、右心功能障碍发病机制病机制心肌病心肌病变血流血流动力学力学三、右心功能障碍三、右心功能障碍发病机制病机制血流与右心从哪里来到哪里去三、右心功能障碍三、右心功能障碍发病机制病机制血流=血压差/血管阻力 血容量产生的压力（Pms）-右房压(Pra)三、右心功能障碍三、右心功能障碍发病机制病机制增加静脉回流提高Pms;降低Pra;降低静脉血管阻力三、右心功能障碍三、右心功能障碍发病机制病

7、机制静脉回流增加的因素（1）：血容量增加，Pms升高三、右心功能障碍三、右心功能障碍发病机制病机制血管张力增加导致的病理生理改变Anesthesiology 2008;108:735-748;Crit Care Med 1998,26:1061-1064三、右心功能障碍三、右心功能障碍发病机制病机制Crit Care Med.2013 41(1):143-50三、右心功能障碍三、右心功能障碍发病机制病机制NE降低CO影响静脉回流曲线或CO的机制：1.Pms增加：因血液由非应力间隙转移至应力间隙，导致有效循环血量增加（Pms升高）2.RVR增加较CO增加组更显著，超过Pms升高的影响导致静脉回流

8、（CO）减低，心功能曲线右移三、右心功能障碍三、右心功能障碍发病机制病机制增加静脉回流提高Pms;降低Pra（CVP）;降低静脉血管阻力三、右心功能障碍三、右心功能障碍发病机制病机制CVP与CO？静脉回流曲线Frank-Staring 曲线三、右心功能障碍三、右心功能障碍发病机制病机制血流与右心从哪里来到哪里去三、右心功能障碍三、右心功能障碍发病机制病机制影响肺循环的因素肺血流肺容积化学因素神经体液因素三、右心功能障碍三、右心功能障碍发病机制病机制肺循环：低压低阻肺动脉肺循环肺静脉三、右心功能障碍三、右心功能障碍发病机制病机制右心容量顺应性好，压力耐受差Jennifer Coager Malt

9、hews Current Cardiology Review,2008,4；49-60.三、右心功能障碍三、右心功能障碍发病机制病机制肺循环：低压低阻肺动脉肺循环肺静脉降低PAR尤为重要三、右心功能障碍三、右心功能障碍发病机制病机制影响肺循环的因素肺血流肺容积化学因素神经体液因素三、右心功能障碍三、右心功能障碍发病机制病机制肺容量Assessment of pulmonary function,New York,1980,McGraw-Hill肺容量增加肺泡外毛细血管扩张肺泡毛细血管收缩阻力增加阻力下降阻力小阻力大三、右心功能障碍三、右心功能障碍发病机制病机制肺容积U-shape curve肺

10、血管阻力取决于肺泡毛细血管与肺泡外毛细血管间的阻力The normal lung,ed 2,Philadephia,1986,Saunders三、右心功能障碍三、右心功能障碍发病机制病机制PEEPPEEP不足：不足：低氧性肺血管收低氧性肺血管收缩肺不肺不张加重加重PEEPPEEP不足：不足：右心不右心不应答答启启动肺复肺复张改善通气改善通气改善循改善循环！三、右心功能障碍三、右心功能障碍发病机制病机制PEEPPEEP过高：高：氧合无法氧合无法进一步改善甚一步改善甚至降低至降低肺肺过度膨度膨胀肺血管阻力明肺血管阻力明显增加增加PEEPPEEP过高；高；右心不右心不应答答三、右心功能障碍三、右心功

11、能障碍发病机制病机制Minerva Anestesiol.2012 78(8):941-8三、右心功能障碍三、右心功能障碍发病机制病机制影响肺循环的因素肺血流肺容积化学因素神经体液因素三、右心功能障碍三、右心功能障碍发病机制病机制肺组织缺氧 肺血管收缩缺氧性肺血管收缩当PaO270mmHg主要是毛细血管前小动脉收缩小静脉收缩到一定程度肺容积压力增加高度肺水肿三、右心功能障碍三、右心功能障碍发病机制病机制酸碱失衡加重缺氧性肺血管收缩Normal PH 7.4PaO2 60-70mmHgPaO2 50-60mmHg最大血管收缩反应性PaCO2增加 酸中毒 PVR增加三、右心功能障碍三、右心功能障碍

12、发病机制病机制一、右心的重要性一、右心的重要性二、右心解剖特点及与左心的相互影响二、右心解剖特点及与左心的相互影响三、右心功能障碍三、右心功能障碍发病机制病机制四、右心功能的四、右心功能的评价及管理价及管理四、右心功能的四、右心功能的评价及管理价及管理右心功能的评价ECHO心包积液；右心面积；偏心指数；下腔静脉直径等CMRRVEF;右室容积等心肌标志物BNP；NT-proBNP;cTnT等运动能力评价6MWD;CPET等四、右心功能的四、右心功能的评价及管理价及管理1、治疗诱因、支持治疗吸氧：SpO290%纠正贫血：Hb10g/dl纠正电解质、酸碱平衡紊乱心律失常、感染的治疗排除肺栓塞、心肌梗死和其他情况四、右心功能的四、右心功能的评价及管理价及管理2、优化容量平衡如果容量不足进行补液；如果容量负荷过重进行利尿或血滤治疗四、右心功能的四、右心功能的评价及管理价及管理3、降低右室后负荷服用肺高压靶向药物四、右心功能的四、右心功能的评价及管理价及管理4、增加心输出量多巴酚丁胺，维持血压左西孟旦，米力农四、右心功能的四、右心功能的评价及管理价及管理5、维持灌注压 权衡去甲肾上腺素使用四、右心功能的四、右心功能的评价及管理价及管理6、考虑肺移植肺移植ECMO谢谢聆听！