培训资料--宫腔粘连课件.ppt

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1、宫腔粘连的诊断与治疗生殖领域突出问题宫腔粘连FritschFritsch报道，报道，18941894AshermanAsherman 19481948详细报道。详细报道。宫腔粘连FritschH.ZentralblGynaekol1894;18:13371342.AshermanJG，JObstetGynaecolBrEmp1948;55:2330继发性闭经早期刮宫不孕症复发性流产足月产后刮宫Ashermansyndromeandintrauterineadhesions；宫腔粘连组织间的“桥”；由于基底层的破坏导致宫内膜的损伤引起了宫内膜硬化和粘连形成；宫腔粘连的概念Fertilityand

2、SterilityVol.89,No.4,April2008759真正意义的宫腔粘连：包括内膜纤维化，基体底层与功能层损伤。FertilityandSterilityVol.89,No.4,April2008759宫腔粘连的概念宫腔粘连的概念诊刮诊刮1.6%；经腹肌瘤剔除经腹肌瘤剔除1.3%；宫颈活检宫颈活检或宫颈息肉切除或宫颈息肉切除0.5%；上环上环0.2%；镭疗镭疗0.05%；宫腔镜手术：宫腔镜手术：纵隔切除纵隔切除6.7%；单一肌瘤切除单一肌瘤切除31.3%；多个肌瘤多个肌瘤45.5%；内膜剥除术：内膜剥除术：36.4%；生殖道感染：生殖道感染：普通感染及生殖结核普通感染及生殖结核可引

3、起（后者可引起（后者4%）；）；最近报道子宫动脉介入栓塞引起最近报道子宫动脉介入栓塞引起1例例BLYCH缝合导至缝合导至1例例先天性先天性宫腔粘连的概念妊娠以外的原因宫腔粘连容易漏诊标准诊断难标准诊断难宫腔镜是金标准操作的人？分类的不统一诊断的问题刮宫的次数增加粘连率，一次16%，二次24%，三次32%ClinRadiol1995;50:8083漏诊漏诊善于发现善于发现病史很重要病史很重要重视超声下的表现重视超声下的表现发生率是未知的，大多是无症状的。YuD.Ashermansyndrome:onecenturylater.FertilSteril.2008;89:759779.手术史月经改变

4、术后病程记录2012-02-0116:50在静脉麻醉下行宫腔镜下行宫腔粘连松解术，术中见宫颈管内膜正常，宫颈内口无粘连；宫底部近输卵管开口处内膜有部分正常；宫腔中段、侧壁粘连明显、纤维化、弹性差；宫腔前、后壁粘连明显、纤维化，弹性差；双侧输卵管开口可见。行宫腔粘连松解术。术后激素治疗预防宫腔粘连。漏诊漏诊善于发现善于发现病史很重要病史很重要重视超声下的表现重视超声下的表现发生率是未知的，大多是无症状的。YuD.Ashermansyndrome:onecenturylater.FertilSteril.2008;89:759779.B超下动态看内膜善于发现B超敏感性和特异性：分别52%、11%宫

5、腔镜是金标准操作的人？分类的不统一诊断的问题漏诊标准诊断难宫腔粘连的类宫腔粘连的类 11.March：thefirstgrouptoattempttoclassifyMarchC,IsraelR,MarchA.Hysteroscopicmanagmentofintrauterineadhesions.AmJObstetGynecol.1978;130:653657.3ValleRF,SciarraJJ.Intrauterineadhesions:hysteroscopicdiagnosis,classification,treatment,andreproductiveoutcome.AmJO

6、bstetGynecol.1988;158:14591470宫腔粘连的类宫腔粘连的类 3AEuropeanclassificationsystemwasdevisedin1984andrefined1989astheEuropeanSocietyforHysteroscopyclassification.WamstekerK,hysteroscopy:techniqueanddocumentation.In:SuttonC,DiamondM,editors.Endoscopicsurgeryforgynecologists.London:WBSaunders;1998.p.511524.宫腔粘

7、连的类宫腔粘连的类 4（欧州）（欧州）宫腔粘连的类宫腔粘连的类 4ThissystemhasbeencriticizedbecausecategoryIIIa(inabilitytoperformHSGbecauseofobstructionofthecervicalcanal)generallyhasagoodprognosisforsubsequentfertilityaftertreatmentDonnezJParthenonPublishingGroup;1994.p.305322.宫腔粘连的类宫腔粘连的类 6.NasrAGynecolObstetInvest.2000;50:1781

8、81.宫腔粘连的类宫腔粘连的类 7粘膜粘连：粘膜粘连：与周边内膜相似。与周边内膜相似。肌性粘连：肌性粘连：是最常见的一薄层子宫内膜，可见是最常见的一薄层子宫内膜，可见腺体开口。腺体开口。结缔组织的粘连：结缔组织的粘连：纤维粘连显示由致密的结缔纤维粘连显示由致密的结缔组织组成，没有内膜与周边形成明显对比。组织组成，没有内膜与周边形成明显对比。宫腔粘连病理病理ASAS的组织学特征是内膜的纤维化，的组织学特征是内膜的纤维化，内膜间质由纤维组织替代；内膜间质由纤维组织替代；腺上皮变为无活性的立方上皮；腺上皮变为无活性的立方上皮；子宫内膜基底层与功能层之间的界限消失；子宫内膜基底层与功能层之间的界限消失

9、；功能层被单层上皮替代，对激素的刺激不产生反应；功能层被单层上皮替代，对激素的刺激不产生反应；一些病例间质形成钙化和骨化；一些病例间质形成钙化和骨化；腺体稀少无活性或囊性变，血管化可能增强，但管腺体稀少无活性或囊性变，血管化可能增强，但管型薄且扩张，但大多是无血管的。型薄且扩张，但大多是无血管的。宫腔粘连病理病理有活性的内膜生殖面临的难题概念？诊断？治疗？预防？宫腔粘连治疗的困或治疗的困或手术分离方法和分离的程度如何控制？机械分离：用什么？电分离：针，环，汽化？分离到那一层？用什么监护？强调综合治疗强调综合治疗ComprehensivemanagementofsevereAshermansyn

10、dromeandAmenorrhea(FertilSteril2012;97:1604.2012byAmericanSocietyforReproductiveMedicine.)Preoperative administration of prolonged preoperative and postoperative oral E2 to enhance endometrial proliferation,intraoperativeabdominal ultrasound-directed hysteroscopic lysis of uterine synechia to ensure

11、 that the dissection is performed in the proper tissue plane,placement ofa triangular uterine balloon catheter during surgery,and postoperative removal with placement of a copper intrauterine device(IUD)to maintain separation of the cavity and mechanically lyse newly formed adhesions during removal不

12、放弃精心设计量体裁衣了解内膜损伤程度宫腔粘连报告：子宫前倾前屈位，形态未见异常，子宫内膜显僵硬，平扫T2WI显示内膜最厚处约5mm，子宫结合带清晰，肌层厚度较均匀，子宫体部后壁内见两个小结节样短T2信号，增强幅度低于正常肌层。子宫底部肌层内可见点状短T1长T2信号。增强扫描后宫腔中部基本被增强组织充填，最厚约5mm，右侧子宫角已被增强组织占据，该处子宫肌层最薄处厚度约8mm。增强组织未累及左侧子宫角。宫颈处可见小囊肿。子宫颈管长约3.5cm，未见粘连及异常增强。印象：子宫内膜及增强后宫腔线改变，考虑宫腔粘连，宫腔中部及右侧子宫角明显，粘连带最厚处约5mm。平扫+增强三维内膜下血流超声学评价三维

13、内膜下血流超声学评价容受性的评价内膜容积2.62c，内膜血流，VI：35.125%膜容积3.18c，内膜血流，VI：64.449%重度宫腔粘连病例1宫腔粘连病史患者张患者张，女性，女性，30岁。因岁。因“清宫术后闭经清宫术后闭经1年半年半”于于2010年年1月至我院就诊。月至我院就诊。平素月经规律，平素月经规律，14岁岁 3-5/30天，量中，痛经天，量中，痛经（-）。）。2006年年12月孕月孕60天当地检查天当地检查“胚胎停育胚胎停育”行行清宫术，术后病理报告清宫术，术后病理报告“葡萄胎葡萄胎”，术后月，术后月经量减少为原来经量的经量减少为原来经量的1/2，2天干净，周期天干净，周期正常，

14、术后避孕正常，术后避孕1年半。年半。病史2008年年7月再次妊娠，孕月再次妊娠，孕60天当地检查再天当地检查再次次“胚胎停育胚胎停育”，行清宫术，术后病理未，行清宫术，术后病理未见异常，术后阴道流血见异常，术后阴道流血3天，此后出现闭经，天，此后出现闭经，无周期性腹痛，间断腰痛伴腰酸。无周期性腹痛，间断腰痛伴腰酸。2009年年6月在当地开始人工周期（倍美力月在当地开始人工周期（倍美力+安宫黄体酮）治疗半年，服药期间可有月安宫黄体酮）治疗半年，服药期间可有月经来潮，量为原来经来潮，量为原来1/3，1天干净。天干净。门诊治疗2010年年1月我科门诊行宫腔镜检查，诊断月我科门诊行宫腔镜检查，诊断“宫

15、腔粘连宫腔粘连”，行粘连分解术，术后口服补佳，行粘连分解术，术后口服补佳乐乐2mg/天共天共21天，术后半年无月经来潮，但天，术后半年无月经来潮，但出现周期性下腹痛伴腰痛，每周期腹痛出现周期性下腹痛伴腰痛，每周期腹痛3天后天后消失。消失。2010年年6月再次在我院门诊行宫腔镜下粘连月再次在我院门诊行宫腔镜下粘连分解术，术中见粘连重，遂收住院手术。分解术，术中见粘连重，遂收住院手术。住院手术2010年年6月月18日患者在全麻下行腹腔镜监日患者在全麻下行腹腔镜监视下宫腔粘连分解术。视下宫腔粘连分解术。腹腔镜见：子宫前位，正常大小，表面光腹腔镜见：子宫前位，正常大小，表面光滑，双侧附件未见明显异常。

16、滑，双侧附件未见明显异常。置入宫腔镜：宫腔深置入宫腔镜：宫腔深7.0cm，见多处粘连，见多处粘连带形成，内膜薄，宫底纤维柱状粘连。带形成，内膜薄，宫底纤维柱状粘连。术中抢救手术进行过程中，患者突然血压下降、血手术进行过程中，患者突然血压下降、血氧饱和度下降，考虑气体栓塞可能性大，氧饱和度下降，考虑气体栓塞可能性大，立即经气管插管、正压给氧、升压等积极立即经气管插管、正压给氧、升压等积极抢救，抢救，5分钟后患者血压及氧和逐渐上升，分钟后患者血压及氧和逐渐上升，后转入后转入ICU治疗。治疗。ICU监护患者在患者在ICU给予辅助呼吸、维持血压、维持给予辅助呼吸、维持血压、维持水电解质平衡、保护脑细胞

17、、适当脱水利水电解质平衡、保护脑细胞、适当脱水利尿治疗，尿治疗，12小时后拔除气管插管，完全清小时后拔除气管插管，完全清醒，转回我科。醒，转回我科。恢复治疗转回我科经高压氧科会诊给予高压氧治疗转回我科经高压氧科会诊给予高压氧治疗10天，辅以改善脑供血、去除自由基、维天，辅以改善脑供血、去除自由基、维生素生素B静点及脱水治疗静点及脱水治疗复查脑复查脑CT两次无异常表现两次无异常表现术后术后10天出院。天出院。月经复潮并妊娠患者出院后给予补佳乐患者出院后给予补佳乐4mg/d后后10天加用天加用黄体酮周期治疗；黄体酮周期治疗；术后术后5个月恢复月经，量少，个月恢复月经，量少，4天干净；天干净；201

18、1年年5月试孕月试孕3个月后妊娠。个月后妊娠。成功分娩2012年年1月月19日因日因“宫内孕宫内孕34+4周、边缘性周、边缘性前置胎盘、胎膜早破、先兆早产、珍贵儿前置胎盘、胎膜早破、先兆早产、珍贵儿”于我院行子宫下段剖宫产于我院行子宫下段剖宫产+宫腔填纱术宫腔填纱术术中剖宫产一体重术中剖宫产一体重2600g男婴，评分男婴，评分10分。分。成功分娩术中见胎盘胎膜粘连，胎盘边缘达子宫颈术中见胎盘胎膜粘连，胎盘边缘达子宫颈内口，徒手剥离胎盘，宫壁纤维化状态，内口，徒手剥离胎盘，宫壁纤维化状态，质硬，宫腔胎盘剥离面渗血，给予创面质硬，宫腔胎盘剥离面渗血，给予创面8字字缝合缝合3针后宫腔填纱，术中共计出

19、血针后宫腔填纱，术中共计出血500ml。术后术后48小时取宫纱，术后小时取宫纱，术后5天痊愈出院。天痊愈出院。胎盘病理送检胎盘送检胎盘1个，小叶结构不完整，局部区域个，小叶结构不完整，局部区域胎膜破口紧邻小叶，羊膜下小叶厚薄不均，胎膜破口紧邻小叶，羊膜下小叶厚薄不均，胎盘绒毛排列尚紧密，合体细胞堆增多，胎盘绒毛排列尚紧密，合体细胞堆增多，间质血管高度扩张充血，绒毛表面及绒毛间质血管高度扩张充血，绒毛表面及绒毛间隙可见少量纤维蛋白沉积。间隙可见少量纤维蛋白沉积。重度宫腔粘连病例2宫腔粘连外科治疗中关注的问题假腔，穿孔，出血假腔，穿孔，出血腹腔镜监护腹腔镜监护B B超监护超监护+机械机械+电切电切

20、宫腔粘连治疗生殖面临的难题概念？诊断？治疗？预防？预防发生术后预防粘连再发生宫腔粘连治疗预防是最好的治疗吸宫后清宫后雌激素治疗雌激素治疗？宫腔粘连预防雌激素治疗：量？时间？雌激素治疗：量？时间？子宫内膜也需要保护子宫内膜也需要保护否则会向否则会向草原一样沙化草原一样沙化术后预防粘连再发生术后预防粘连再发生上环，水囊再次宫腔镜时间雌激素，+孕激素试孕时间宫腔粘连子宫内膜干细胞治疗希望？生殖领域死角依据依据1、异体bonemarrowcells出现在子宫内膜上2、近期研究：bonemarrow-derivedcells可能是子宫内膜的“先祖”3、还可能是来源于子宫内膜的干细胞经血循环潜伏在骨髓.J

21、HumReprodSci2011;4:43-8干细胞治疗Onecase33岁原发性不孕8年3次IUI+1次IVF失败DC病史卵泡：20mm内膜：3.2mm宫腔镜宫腔镜术后:口服微粒化雌激素：4mgd3days6mg66days3days8mgd，25days，aspirin75mgdaily。内膜3.6mm.6周期治疗39millionmarker-positiveendometrialangiogeniccellsweresuppliedin0.7mlofPBS(phosphatebuffersaline)with2%autologous(patientsown)heat-inactivat

22、edserumonthenextdayfortransplant.雌二醇雌二醇 6 mg/d,for 25 days.Aspirin 75 mg 醋酸甲羟孕酮醋酸甲羟孕酮 10 mg 20 th-25 th day.Ultrasound：14and19day内膜厚度：5.0and5.2mm,螺旋动脉达subendometrialzone.孕激素10mg2025day4个月人工周期：内膜6.9mm,血流达粘膜下移植胚胎：three4-6cellGradeIdonoroocyteIVFembryosweretransferred.1Case36-year-oldwoman产:0末次妊娠:2010年

23、8月现病史:结婚10年，婚后正常同居生活，2003、2005、2007、2008年均因意外妊娠于孕40余天各行药物流产1次，2009-5于孕50余天因胚胎停育行清宫术1次，2009-12于孕40余天因胚胎停育行药物流产1次，2010-8于孕60余天因胚胎停育行清宫术1次。既往月经14岁5天/30天，量中，药流与人工流产术后月经量逐渐减少、月经周期逐渐提前，2010-8末次流产后5-7天/22-26天，经量为末次流产前的1/3、每日仅有褐色分泌物，痛经(-)。2011-3至我中心就诊，激素水平未见明显异常丈夫精液常规及精子染色质扩散试验未见明显异常。2011-3监测卵泡发育，能正常排卵，晚卵泡期

24、内膜最厚4.9mm，C型，分泌期内膜最厚4.7mm，C型。2011-5于月经第二天给予激素周期替代治疗，补佳乐每日口服10mg共26天，口服补佳乐第17天始予黄体酮胶丸每日口服200mg共10天，阿司匹林连续每日口服75mg；B超示内膜厚度最厚为4mm。2011-6我科病房行“宫腔镜检查+粘连松解术”，宫腔镜示：内膜薄，宫腔大面积纤维化，术后予激素周期替代治疗，B超检查示内膜仍薄，最厚为4mm左右。2010-8末次流产后至今月经没有明显改变5-7天/22-26天，经量每日仅有褐色分泌物，痛经(-)，末次月经2011-1009、11月未排卵、11月未来月经。患者有多次流产史，多次清宫史，宫腔内膜

25、损伤严重，宫腔镜+大剂量激素治疗均无明显效果，患者有干细胞治疗意愿，要求行干细胞治疗。thinsinglelineendometriumFollow-upM2M3M4M4_43天52天总结最重要的是预防和早期发现；最重要的是预防和早期发现；及时治疗：宫腔镜下钝性为主的分离，必要时电切；及时治疗：宫腔镜下钝性为主的分离，必要时电切；首次术后的管理更重要：首次术后的管理更重要：雌激素和雌激素和/或加用孕激素或自然周期？剂量？或加用孕激素或自然周期？剂量？重复宫腔镜：一周？一个月？重复宫腔镜：一周？一个月？2 2次？次？3 3次？次？5 5次？次？宫内环？小水囊？羊膜？宫内环？小水囊？羊膜？其它辅助

26、用药：阿斯匹林、血管扩张药、生长激素。其它辅助用药：阿斯匹林、血管扩张药、生长激素。Ashermans syndrome仍然是一个非常有意义的问题，仍然是一个非常有意义的问题，甚至在其首次报道后的甚至在其首次报道后的60年；年；关于最佳的诊断方法、分类方法、治疗方法、关于最佳的诊断方法、分类方法、治疗方法、随诊和预防还有待于研究；随诊和预防还有待于研究；电外科还是机械方法更有效还有待于进一步证明。电外科还是机械方法更有效还有待于进一步证明。宫腔粘连未来的路还很长Intra-uterineadhesionsandfertilityoutcome:howtooptimizesuccess?Pina

27、rH.KodamanandAydinAric_2007LippincottWilliams&Wilkins1040-872X谢谢Thank you82干细胞的概念干细胞的概念一类具有自我更新和分化潜能的细胞。干细胞本身不是终末分化细胞，在细胞发育干细胞本身不是终末分化细胞，在细胞发育过程中处于较原始阶段；过程中处于较原始阶段；干细胞能无限增殖分裂即自我更新能力；干细胞能无限增殖分裂即自我更新能力；干细胞可连续分裂几代，也可在较长时间内干细胞可连续分裂几代，也可在较长时间内处于静止状态；处于静止状态；在一定条件下，可分化为具有特定功能的组在一定条件下，可分化为具有特定功能的组织或器官特异性的细胞

28、；织或器官特异性的细胞；干细胞分裂产生的子细胞只能有两种命运干细胞分裂产生的子细胞只能有两种命运保持为干细胞或分化为特定细胞。保持为干细胞或分化为特定细胞。干细胞特征84胚胎干细胞胚胎干细胞（Embryonicstemcells）成体干细胞成体干细胞（Adultstemcells）肿瘤干细胞肿瘤干细胞（Cancerstemcells）干细胞特征发生学85全能干细胞全能干细胞（totipotent SC）：具有自我更新和）：具有自我更新和分化形成任何类型细胞的能力，有形成完整个体的分化形成任何类型细胞的能力，有形成完整个体的分化潜能分化潜能（相当于卵裂球细胞）（相当于卵裂球细胞）。多潜能干细胞多

29、潜能干细胞（pluripotent SC）：有分化成多）：有分化成多胚层细胞的能力，但不能分化成完整个体（胚层细胞的能力，但不能分化成完整个体（相当于相当于胚胎干细胞胚胎干细胞）。）。专能干细胞专能干细胞（unipotent SC）：存在于身体各部，）：存在于身体各部，只能向单一方向分化，产生一种类型的细胞（只能向单一方向分化，产生一种类型的细胞（相当相当于组织内的成体干细胞于组织内的成体干细胞）。）。干细胞特征分类86全能全能多能多能专能专能成体干细胞的分化88成体干细胞的可塑性89MaruyamaT,Reproduction,2010,140:1122.90子宫内膜子宫内膜干细胞干细胞Si

30、de Population CellsMasudaH,MatsuzakiY,HiratsuE,OnoM,NagashimaT,KajitaniT,etal.Stemcell-likepropertiesoftheendometrialsidepopulation:implicationinendometrialregeneration.PLoSOne2010;5:e10387.羊膜移植的病羊膜移植的病例报道例报道Conclusion:AmnioticmembranegraftafterhysteroscopiclysisofsevereIUA,mightactasasourceofstemce

31、llsforendometrialregeneration;arolethatwillbeofgreatvalueespeciallyinsevereIUAs.FurtherstudiestoconfirmthisfindingarewarrantedReceived24August2011;accepted13December2011Availableonline4January2012Endometrial reconstruction fromstem cells(FertilSteril2012;-:-.2012byAmericanSocietyforReproductiveMedicine.)三维内膜下血流超声学评价三维内膜下血流超声学评价容受性的评价