心血管系统疾病(2012)-课件.ppt

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1、心血管系统疾病心血管系统疾病 Diseases of Cardiovascular systemDiseases of Cardiovascular systemPhone:心血管系统疾病主要内容心血管系统疾病主要内容1 1 风湿病风湿病 心瓣膜病心瓣膜病2 2 高血压病高血压病 3 3 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病 细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎 心血管系统疾病对人类健康威胁巨大，在发心血管系统疾病对人类健康威胁巨大，在发达国家发病率和死亡率居高不下达国家发病率和死亡率居高不下。动脉硬化（动脉硬化（arteriosclerosisarteriosclerosis）

2、应包括）应包括:1.1.动脉粥样硬化动脉粥样硬化（atherosclerosis,ASatherosclerosis,AS）粥瘤（粥瘤（atheromaatheroma）硬化（硬化（sclerosissclerosis）2.2.动脉中层钙化动脉中层钙化（Moenckeberg medial Moenckeberg medial calcific sclerosiscalcific sclerosis）3.3.细动脉硬化细动脉硬化（arteriolosclerosisarteriolosclerosis）动脉粥样硬化动脉粥样硬化 Atherosclerosis Atherosclerosis，A

3、SAS概念概念：定定义义：一一种种与与血血脂脂异异常常及及血血管管壁壁成成分分改改变变有有关关的的动动脉脉疾疾病病。病病变变：脂脂质质沉沉积积A内内膜膜灶灶性性纤纤维维性性+粥粥样样物物A壁变硬，官腔狭窄，弹性减弱。壁变硬，官腔狭窄，弹性减弱。受累血管：弹力型受累血管：弹力型A；弹力肌型；弹力肌型A好发年龄：中、老年人。好发年龄：中、老年人。动动脉脉粥粥样样硬硬化化病病变变包包含含炎炎性性疾疾病病的的基基本本病病变变(变变质质、渗渗出、增生出、增生)，所以目前认为，所以目前认为AsAs是一种炎症性疾病。是一种炎症性疾病。2、高血压、高血压 血管壁的剪应力血管壁的剪应力内皮损伤、功能障碍内皮损伤

4、、功能障碍 脂质渗入脂质渗入 单核细胞渗入单核细胞渗入 血小板黏附血小板黏附 中膜平滑肌细胞迁入内膜中膜平滑肌细胞迁入内膜AS3、吸烟、吸烟血血 CO GF，内皮损伤、，内皮损伤、SMC迁迁移移 Ox-LDL 泡沫细胞增多泡沫细胞增多凝血因子激活凝血因子激活 平滑肌细胞增生平滑肌细胞增生增强血小板聚集功能，降低增强血小板聚集功能，降低HDLAS4 4、致继发性高血脂症的疾病：、致继发性高血脂症的疾病：糖尿病糖尿病 TG TG、VLDLVLDL，HDL 高胰岛素血症高胰岛素血症 LDL LDL易于被氧化，易于被氧化，HDLHDL5 5、遗传因素：、遗传因素：基因影响基因影响6 6、其他因素：、其

5、他因素：年龄年龄 性别性别 肥胖肥胖感染感染 肌弹力层肌弹力层内膜内膜蛋白多糖层蛋白多糖层中膜中膜适应性内膜增厚适应性内膜增厚适应性内膜增厚适应性内膜增厚适应性内膜增厚为适应性内膜增厚为AsAs的好发部位的好发部位 （一）基本病变（四个阶段）（一）基本病变（四个阶段）1.1.脂纹脂纹(Fatty streak)(Fatty streak)肉眼：黄色斑点、条纹、肉眼：黄色斑点、条纹、平坦平坦/微隆起微隆起 镜下：泡沫细胞、基质镜下：泡沫细胞、基质 合成型合成型SMCSMC 脂纹脂纹正常动脉壁正常动脉壁 动脉粥样动脉粥样 硬化病变部位硬化病变部位脂纹组织结构模式图脂纹组织结构模式图EC SESIE

6、L 泡沫细胞（泡沫细胞（H.E)H.E)泡沫细胞泡沫细胞 脂纹脂纹2.2.纤维斑块纤维斑块 Fibrous plaque Fibrous plaque 肉眼肉眼 灰黄或灰黄或 瓷白色瓷白色 似蜡烛油似蜡烛油Fibrous plaqueFibrous plaque模式图模式图镜下：镜下：表层表层 纤维帽纤维帽 胶原纤维胶原纤维 SMC SMC 弹力纤维弹力纤维 蛋白聚糖蛋白聚糖 深层深层 深层深层 泡沫细胞泡沫细胞 SMC SMC 细胞外脂质细胞外脂质 炎细胞炎细胞 纤维斑块纤维斑块脂纹的继发改变脂纹的继发改变 纤维组织3.3.粥样斑块（粥瘤）粥样斑块（粥瘤）肉眼肉眼 隆起斑块，表面灰黄色隆起斑

7、块，表面灰黄色 切面黄色粥糜样物切面黄色粥糜样物 镜下：镜下：表层表层 纤维帽纤维帽 深层深层 粥样物粥样物 坏死物坏死物 胆固醇结晶胆固醇结晶 钙化钙化 底部、周边部底部、周边部 泡沫细胞泡沫细胞 肉芽组织、肉芽组织、LCLC胆固醇结晶胆固醇结晶中膜中膜 SMC SMC受压变薄受压变薄外膜外膜 cap cap新生、结缔组织增生新生、结缔组织增生粥样粥样 坏死坏死+脂质脂质 硬化硬化 纤维帽纤维帽 交替出现交替出现 层状结构层状结构 4.4.继发性病变继发性病变（1 1）斑块内出血）斑块内出血 新生血管破裂新生血管破裂 腔隙样破裂腔隙样破裂 （2 2）斑块破裂）斑块破裂 粥瘤性溃疡粥瘤性溃疡（

8、3 3）血栓形成）血栓形成 胶原纤维暴露胶原纤维暴露 梗死梗死 栓塞栓塞 再通再通 （4 4）钙化）钙化 纤维帽纤维帽/粥瘤灶内粥瘤灶内 胆固醇结晶、出血及血栓形成胆固醇结晶、出血及血栓形成 主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化 继发溃疡和血栓形成继发溃疡和血栓形成 髂动脉血栓形成髂动脉血栓形成腹主动脉腹主动脉（5 5）动脉瘤形成）动脉瘤形成 压力压力中膜萎缩，弹性中膜萎缩，弹性下降，管壁局限性扩张下降，管壁局限性扩张 主动脉壁分离主动脉壁分离 （“夹层动脉瘤夹层动脉瘤”）不是真正不是真正 的肿瘤！的肿瘤！abdominal aortic aneurysm 腹主动脉瘤主动脉瘤破裂主动脉瘤破裂正常正常脂

9、纹脂纹粥样斑块粥样斑块复合病变复合病变小小 结结1 1纤维斑块纤维斑块重要器官的动脉粥样硬化重要器官的动脉粥样硬化1主主A粥样硬化：粥样硬化：主动脉直径主动脉直径25mm部位：主部位：主A（腹主（腹主A 胸主胸主A 升主升主A）。）。表现：收缩压表现：收缩压，脉压增宽。，脉压增宽。2.2.颈动脉及脑动脉粥样硬化颈动脉及脑动脉粥样硬化（1 1）部位）部位 颈颈A A起始部、基底起始部、基底A A、大脑中大脑中A A、Willis Willis环环 （2 2）表现：表现：纤维斑块纤维斑块+粥样斑块粥样斑块管腔狭管腔狭窄窄闭塞闭塞 （3 3）后果）后果 脑萎缩脑萎缩 皮质皮质 薄薄 脑回脑回 窄窄

10、脑沟脑沟 宽宽 脑重脑重 轻轻(6)(6)中小动脉管腔狭窄中小动脉管腔狭窄 粥样斑块粥样斑块 正常脑基底动脉环正常脑基底动脉环基底动脉内血栓形成基底动脉内血栓形成 脑萎缩脑萎缩 脑梗死（脑软化）脑梗死（脑软化）部位：颞叶、内囊、丘脑等部位：颞叶、内囊、丘脑等 镜下镜下 组织疏松，组织疏松，神经细胞变性、坏死神经细胞变性、坏死 炎细胞浸润等炎细胞浸润等结局结局小：吸收小：吸收 大：包裹大：包裹 小动脉瘤破裂小动脉瘤破裂 脑出血脑出血 3.3.肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化 部位：部位：肾肾A主干、叶间主干、叶间A、弓形、弓形A。表表现现：肾肾血血管管性性高高血血压压；肾肾区区疼疼痛痛、尿闭及发热；

11、尿闭及发热；AS性固缩肾。性固缩肾。并发血栓形成并发血栓形成 肾梗死肾梗死 机化机化 凹陷性疤痕凹陷性疤痕 AS AS 性固缩肾性固缩肾 动脉粥样硬化性固缩肾动脉粥样硬化性固缩肾4 4、四肢动脉粥样硬化、四肢动脉粥样硬化 部位：部位：下肢下肢A，越下越严重越下越严重 表现：表现：疼痛（间歇性跛行）；干性坏疽。疼痛（间歇性跛行）；干性坏疽。5肠系膜肠系膜A粥样硬化粥样硬化表现：表现：腹痛剧烈、腹胀和发热。腹痛剧烈、腹胀和发热。【冠状动脉粥样硬化及【冠状动脉粥样硬化及冠状动脉硬化性心脏病】冠状动脉硬化性心脏病】一、冠状动脉粥样硬化症一、冠状动脉粥样硬化症 （Coronary artheroscle

12、rosisCoronary artherosclerosis）1 1 概述概述 最常见的冠状动脉病最常见的冠状动脉病 （95%-99%95%-99%）20-50y 20-50y 男男 女女 北方北方 南方南方 病变病变（1 1）前降支、前降支、右主干、左主干右主干、左主干 左旋支、后降支左旋支、后降支 （2 2）斑块性病变）斑块性病变 心壁侧、新月形心壁侧、新月形 （3 3）管腔偏心性狭窄）管腔偏心性狭窄 狭窄程度狭窄程度 25%26%-50%25%26%-50%51%-75%76%51%-75%76%左左冠冠状状动动脉脉右右冠冠状状动动脉脉血管腔血管腔 半月形斑块半月形斑块 冠脉冠脉AsAs

13、的特点的特点：1.1.节段性；段性；2.2.动脉分叉脉分叉处重；重；3.3.新月形。新月形。冠脉闭塞冠脉闭塞冠冠脉脉狭狭窄窄 二、冠状动脉粥样硬化性心脏病二、冠状动脉粥样硬化性心脏病Coronary Heart Disease,CHDCoronary Heart Disease,CHD1.1.概述概述 心肌缺氧心肌缺氧 供血不足供血不足 缺血性心脏病缺血性心脏病 冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄原因原因1.1.冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足 粥样动脉粥样硬化粥样动脉粥样硬化 管腔狭管腔狭窄窄 继发复合病变继发复合病变 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 2.2.心肌耗氧剧增，冠状动脉心肌耗氧剧增，冠状动脉 供

14、血不能相应增加供血不能相应增加 如：体力劳动、如：体力劳动、情绪激动、心动过速情绪激动、心动过速症状及后果症状及后果取决于取决于 动脉腔狭窄程度动脉腔狭窄程度 动脉阻塞速度动脉阻塞速度 侧枝循环建立状况侧枝循环建立状况 心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死 冠状动脉性猝死冠状动脉性猝死（一）心绞痛（一）心绞痛(angina pectoris)(angina pectoris)心肌耗氧量和供氧量暂时失去平衡心肌耗氧量和供氧量暂时失去平衡 心肌急性、暂时性缺血缺氧心肌急性、暂时性缺血缺氧 临床综合症临床综合症 胸骨后压榨性、胸骨后压榨性、紧缩性疼痛紧缩性疼痛 放射至心前区左上肢放射至心前区左上肢（二）心

15、肌梗死（二）心肌梗死 (Myocardial (Myocardial infarction)infarction)1 1、原因、原因 冠状动脉供血中断冠状动脉供血中断 较大范围的心肌坏死较大范围的心肌坏死 临床临床 不能完全缓解的不能完全缓解的 胸骨后疼痛胸骨后疼痛 化验化验 异常异常 WBC WBC 2、好发部位和范围、好发部位和范围 左心室左心室 4050前壁、心尖部及室间隔）前壁、心尖部及室间隔）3040后壁后壁 1520侧壁侧壁3 3、类型类型（1 1）区域性心肌梗死）区域性心肌梗死/透壁性心肌梗死透壁性心肌梗死 面积可大可小，常见面积可大可小，常见 透壁性心肌梗死透壁性心肌梗死透壁性

16、心肌梗死透壁性心肌梗死（2 2）心内膜下心肌梗死）心内膜下心肌梗死 心室内层心室内层1/3 1/3 肉柱、乳头肌肉柱、乳头肌 小灶性坏死小灶性坏死 0.5-1.5cm 0.5-1.5cm 环状梗死环状梗死 左心室内膜下心肌左心室内膜下心肌内内 外外 4 4、病理、病理变化：化：肉眼肉眼 时间时间 镜下镜下 梗死灶梗死灶苍白色白色 6H 6H后后 边缘心肌波浪状心肌波浪状 土黄色土黄色 8-9H 8-9H 心肌凝固性坏死心肌凝固性坏死 梗死外周充血出血梗死外周充血出血 4 4天天 心肌空泡心肌空泡变 肉芽肉芽组织 1-2 1-2周周 肉芽肉芽组织 机化及瘢痕形成机化及瘢痕形成 3-6 3-6周周

17、 机化及瘢痕形成机化及瘢痕形成 肌浆凝聚、核消失肌浆凝聚、核消失 大量中性粒细胞浸润、心肌开始溶解大量中性粒细胞浸润、心肌开始溶解 梗死灶肉芽组织长入、机化梗死灶肉芽组织长入、机化心肌梗死的生化变化：心肌梗死的生化变化：血：血：肌红蛋白值升高肌红蛋白值升高 谷氨酸谷氨酸草酰乙酸转氨酸（草酰乙酸转氨酸（GOT）谷氨酸谷氨酸丙酮酸转氨酶（丙酮酸转氨酶（GPT）肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（CPK）尿：尿：肌红蛋白值升高肌红蛋白值升高 心脏破裂（心脏破裂（4-7d)4-7d)心肌坏死心肌坏死 +中性白细胞中性白细胞 单核细胞单核细胞 浸润浸润 溶酶体酶溶酶体酶 软化软化 溶解溶解 蛋白水解酶蛋白水解酶

18、 破裂破裂 破裂破裂 心包填塞心包填塞 猝死猝死 室间隔室间隔 急性右心衰急性右心衰 左室乳头肌断裂左室乳头肌断裂 急性左心衰急性左心衰 梗死区破裂口梗死区破裂口 侧壁梗死破裂侧壁梗死破裂侧壁梗死破裂侧壁梗死破裂 导致心包填塞导致心包填塞导致心包填塞导致心包填塞2 2 室壁瘤室壁瘤 急性期急性期 愈合期愈合期 梗死区坏死组织梗死区坏死组织 瘢痕组织瘢痕组织 压力力 局部向外膨隆局部向外膨隆 （室壁瘤）（室壁瘤）心心脏破裂破裂 附壁血栓附壁血栓 室壁瘤室壁瘤 3 3、附壁血栓、附壁血栓 4 4、急性心包炎、急性心包炎 5.5.心律失常心律失常 6 6、心功能不全、心功能不全 急性左心功能不全急性

19、左心功能不全 （为最常见死因（为最常见死因)7 7、心源性休克、心源性休克 三三.心肌纤维化心肌纤维化 动脉粥样硬化引起心肌持续性并且动脉粥样硬化引起心肌持续性并且反复加重的缺血缺氧，逐渐发展为心反复加重的缺血缺氧，逐渐发展为心力衰竭。力衰竭。四四.冠状动脉性猝死冠状动脉性猝死 冠状动脉粥样硬化引起心肌病变，冠状动脉粥样硬化引起心肌病变，多由于室颤造成。多由于室颤造成。高高 血血 压压hypertensionWHOWHO和国际高血压学会提出的和国际高血压学会提出的1818岁以上成年人血压标准岁以上成年人血压标准 收缩压收缩压 舒张压舒张压理想理想BPBP 120 120 8080正常正常BPB

20、P 130 130 8585正常高值正常高值 130-139 85-89 130-139 85-89一级高一级高BP(BP(轻度）轻度）140-159 90-99 140-159 90-99二级高二级高BP(BP(中度）中度）160-179 100-109 160-179 100-109三级高三级高BP(BP(重度）重度）180 110 180 110收缩压舒张压不在同一级时，取高值 一、原发性高血压（一、原发性高血压（primary hypertensionprimary hypertension）:原因不明原因不明 良性高血压（缓进型高血压良性高血压（缓进型高血压（chronic/beng

21、in hypertensionchronic/bengin hypertensionchronic/bengin hypertensionchronic/bengin hypertension）：早期多无症状，偶然发现早期多无症状，偶然发现早期多无症状，偶然发现早期多无症状，偶然发现 表现为全身表现为全身表现为全身表现为全身细动脉细动脉细动脉细动脉和和和和小动脉小动脉小动脉小动脉痉挛痉挛痉挛痉挛 恶性高血压（急进型高血压恶性高血压（急进型高血压accelerated/malignant hypertensionaccelerated/malignant hypertensionaccelera

22、ted/malignant hypertensionaccelerated/malignant hypertension）：多见于青、中年人多见于青、中年人多见于青、中年人多见于青、中年人 病程短（病程短（病程短（病程短（1-21-21-21-2年）年）年）年）血压迅速升高，舒张压血压迅速升高，舒张压血压迅速升高，舒张压血压迅速升高，舒张压130mmHg130mmHg130mmHg130mmHg 多因肾衰死亡多因肾衰死亡多因肾衰死亡多因肾衰死亡 二、继发性高血压（二、继发性高血压（secondary hypertensionsecondary hypertension）:又称症状性高血压，是指

23、某些疾病时出现的血又称症状性高血压，是指某些疾病时出现的血 压升高，是某种疾病的病症之一，是一种体征。压升高，是某种疾病的病症之一，是一种体征。例如：肾小球肾炎例如：肾小球肾炎 肾上腺皮质肿瘤肾上腺皮质肿瘤 一、概念：一、概念：原发性高血压原发性高血压是一种原因未明的、以体是一种原因未明的、以体循环动脉血压升高循环动脉血压升高（收缩压（收缩压140mmHg140mmHg（18.4kPa18.4kPa）和（或）和（或）舒张压舒张压90mmHg90mmHg（12.0kPa12.0kPa）为主要表现的独立）为主要表现的独立性全身性疾病，以全身细动脉硬化为基本性全身性疾病，以全身细动脉硬化为基本病变，

24、常引起心、脑、肾及眼底病变，并病变，常引起心、脑、肾及眼底病变，并伴有相应的临床表现。伴有相应的临床表现。二、病因和发病机制二、病因和发病机制（一）高血压的危险因素（一）高血压的危险因素(1)(1)遗传因素：遗传因素：多基因（多基因（遗传性排钠异常遗传性排钠异常细胞内细胞内Na+,CaNa+,Ca2+2+升高，使血管收缩加强；血管紧张素升高，使血管收缩加强；血管紧张素基因缺陷基因缺陷-血管紧张素升高）血管紧张素升高）(2)(2)饮食：高纳、低钾、低钙饮食：高纳、低钾、低钙(3)(3)社会心理：应激社会心理：应激可改变体内激素平衡可改变体内激素平衡（4 4）其他因素：）其他因素：吸烟、肥胖、不活

25、动吸烟、肥胖、不活动（二）发病机制（二）发病机制1.1.长期精神不良刺激，大脑皮质兴奋或抑制长期精神不良刺激，大脑皮质兴奋或抑制失调，交感神经兴奋，去甲肾上腺素分泌失调，交感神经兴奋，去甲肾上腺素分泌增多。增多。2.2.交感神经兴奋，肾素分泌增多交感神经兴奋，肾素分泌增多3.3.各种机制引起的各种机制引起的NaNa潴留潴留:Na Na潴留潴留体内水潴留体内水潴留心输出量增加心输出量增加血压升高。血压升高。血压血压=外周阻力外周阻力 x x 血容量血容量钠重吸收钠重吸收钠重吸收钠重吸收肾肾肾肾素素素素血管收血管收血管收血管收缩缩缩缩血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原醛固酮醛固酮醛固

26、酮醛固酮血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 I I I I血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 II II II II交感交感神经神经兴奋兴奋血管壁增厚血管壁增厚血管壁增厚血管壁增厚三、类型和病理变化三、类型和病理变化（一）良性高血压（一）良性高血压 良性高血压（良性高血压（benign hypertensionbenign hypertension）又）又称缓进型高血压（称缓进型高血压（chronic chronic hypertensionhypertension）,病程长，进展缓慢，分为病程长，进展缓慢，分为三期：三期：1 1、机能紊乱期、机能紊乱期 基本病变：基本病变：全身细

27、小动脉间歇性痉挛全身细小动脉间歇性痉挛临床表现：临床表现：血压波动、头昏、头痛血压波动、头昏、头痛2 2、动脉病变期、动脉病变期 细动脉硬化（细动脉硬化（1MM1MM）：高血压病的主要病变特征：内膜受损，蛋白高血压病的主要病变特征：内膜受损，蛋白沉积，沉积，玻璃样变性玻璃样变性hyaline degenerationhyaline degeneration部位：视网膜动脉、脾小体中央动脉、肾小部位：视网膜动脉、脾小体中央动脉、肾小球入球动脉球入球动脉 病变：管壁增厚、玻璃样变，管腔狭窄，弹病变：管壁增厚、玻璃样变，管腔狭窄，弹性性 肌型小动脉硬化肌型小动脉硬化部位：部位：冠状动脉、脑动脉、肾弓

28、形和小叶动脉冠状动脉、脑动脉、肾弓形和小叶动脉 病变：病变：内膜内膜 ：胶元、弹力纤维增生管壁厚，内弹力板：胶元、弹力纤维增生管壁厚，内弹力板分离为双层分离为双层中膜：平滑肌增生、肥大，管腔狭窄中膜：平滑肌增生、肥大，管腔狭窄继发性改变（继发性改变（ASAS）高血压脑血管狭窄高血压脑血管狭窄肾小动脉弹力纤维染色肾小动脉弹力纤维染色3 3、内脏病变期、内脏病变期 心脏：心脏：左心室肥大左心室肥大:腔不扩张腔不扩张向心性肥大向心性肥大concentricconcentric 伴腔扩张伴腔扩张离心性肥大离心性肥大eccentriceccentric肉眼：肉眼：心脏重量增加心脏重量增加(达达40040

29、0克以上克以上)左心室壁增厚左心室壁增厚(可达可达1.52cm)1.52cm)。正常心脏正常心脏向心性肥大向心性肥大离心性肥大离心性肥大正常心脏正常心脏镜下：镜下：心肌细胞变粗，变长，并有较多心肌细胞变粗，变长，并有较多 分支，核大而长分支，核大而长(可形成多倍体可形成多倍体)。正常心肌正常心肌肥大心肌肥大心肌 肾脏：肾脏：称为细动脉性肾硬化称为细动脉性肾硬化（arteriolarnephrosclerosisarteriolarnephrosclerosis）或原发性）或原发性颗粒性固缩肾。颗粒性固缩肾。肉眼肉眼:双侧肾体积缩小，重量减轻，质地变硬，双侧肾体积缩小，重量减轻，质地变硬，表面呈

30、均匀弥漫的细颗粒状。切面，肾皮表面呈均匀弥漫的细颗粒状。切面，肾皮质变薄，髓质变化较少，肾盂周围脂肪组质变薄，髓质变化较少，肾盂周围脂肪组织填充性增生。织填充性增生。镜下：镜下：肾细动脉硬化、腔狭窄肾细动脉硬化、腔狭窄 部分肾小球纤维化和玻璃样变，所部分肾小球纤维化和玻璃样变，所属肾小管萎缩属肾小管萎缩 健存肾小球代偿性肥大，所属肾小健存肾小球代偿性肥大，所属肾小管扩张管扩张 间质结缔组织增生、淋巴细胞浸润间质结缔组织增生、淋巴细胞浸润 高血压之肾小球、肾小管萎缩高血压之肾小球、肾小管萎缩 脑：脑：高血压脑病高血压脑病:脑动脉硬化、痉挛脑动脉硬化、痉挛缺血缺血capcap通透性通透性 脑水肿；

31、出现中枢神经症状脑水肿；出现中枢神经症状 脑软化脑软化:微梗死灶，液化性坏死。微梗死灶，液化性坏死。脑出血脑出血：好发于基底节、内囊、次为大脑：好发于基底节、内囊、次为大脑白质、桥脑、和小脑白质、桥脑、和小脑;出血机制：细动脉病出血机制：细动脉病变、血供特点、血压突然升高。变、血供特点、血压突然升高。视网膜视网膜:视网膜动静脉交叉处压痕；视盘水视网膜动静脉交叉处压痕；视盘水肿；视网膜出血；肿；视网膜出血；脑溢血破入侧脑室脑溢血破入侧脑室脑溢血破入侧脑室脑溢血破入侧脑室（二）急进型高血压（二）急进型高血压（accelerated accelerated hypertension hyperten

32、sion）恶性高血压（恶性高血压（malignant hypertensionmalignant hypertension）多见于青少年，血压显著升高，常超过多见于青少年，血压显著升高，常超过230/130mmHg230/130mmHg，病变进展迅速，可发生高血，病变进展迅速，可发生高血压脑病，或较早就出现肾功能衰竭。压脑病，或较早就出现肾功能衰竭。特征性病变：特征性病变：增生性小动脉硬化和坏死性增生性小动脉硬化和坏死性细动脉炎细动脉炎 主要累及肾。主要累及肾。增生性小动脉硬化增生性小动脉硬化 入球动脉纤维素样坏死入球动脉纤维素样坏死入球动脉纤维素样坏死入球动脉纤维素样坏死风风 湿湿 病病（r

33、heumatism）一、概念：一、概念：风湿病（风湿病（rheumatismrheumatism）是一种与是一种与A A族乙型族乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性炎症溶血性链球菌感染有关的变态反应性炎症性疾病。性疾病。累及部位累及部位：全身结缔组织。：全身结缔组织。病变：病变：结缔组织炎症，胶原纤维发生纤维结缔组织炎症，胶原纤维发生纤维素样变性，其后出现细胞增生，形成具有素样变性，其后出现细胞增生，形成具有病理特征的风湿性肉芽肿（风湿小体）。病理特征的风湿性肉芽肿（风湿小体）。常侵犯心脏、关节、皮肤和血管等部位。常侵犯心脏、关节、皮肤和血管等部位。表现：表现：急性期：风湿热急性期：风湿热 慢

34、性期：心瓣膜病慢性期：心瓣膜病二、病因和发病机制二、病因和发病机制1 1、病因：、病因：与与A A族乙型溶血性链球菌感染有关，不族乙型溶血性链球菌感染有关，不是直接导致。是直接导致。证据：证据：a.a.与链球菌感染一致与链球菌感染一致 b.b.抗链球菌抗体抗链球菌抗体 c.c.抗菌素预防抗菌素预防发病发病非链球菌直接感染证据非链球菌直接感染证据 a.a.非化脓性非化脓性 b.b.病灶中链菌病灶中链菌(-)(-)c.c.非链球菌感染期发病非链球菌感染期发病 变态反应性炎证据变态反应性炎证据 a.a.纤维素样坏死纤维素样坏死 b.b.迟发性肉芽肿迟发性肉芽肿 c.c.自身抗体自身抗体(AHA)(A

35、HA)阳性阳性 2、发病机制：、发病机制：细菌胞壁细菌胞壁 人人 C蛋白蛋白 心脏瓣膜、关节（结缔组织）心脏瓣膜、关节（结缔组织）M蛋白蛋白 心肌、血管平滑肌心肌、血管平滑肌自身抗体产生自身抗体产生 心肌心肌 抗抗 心内膜心内膜 抗体抗体 平滑肌平滑肌 心外膜炎心外膜炎心肌炎心肌炎心内膜炎心内膜炎风风湿湿病病的的发发病病机机制制模模式式图图 三、基本病理变化变态反应性炎症三、基本病理变化变态反应性炎症部位部位:浆膜、皮肤、脑、肺浆膜、皮肤、脑、肺 充血水肿，浆液纤维素渗出充血水肿，浆液纤维素渗出 粘液样变，纤维素样坏死粘液样变，纤维素样坏死典型病变肉芽肿性炎典型病变肉芽肿性炎（一）变质渗出期（

36、一）变质渗出期 持续一个月持续一个月 胶原纤维肿胀、基质蛋白多糖胶原纤维肿胀、基质蛋白多糖 肿肿胀的胶原纤维断裂、崩解胀的胶原纤维断裂、崩解+基质基质+纤维蛋白纤维蛋白沉积沉积纤维素样坏死纤维素样坏死,另见淋巴单核细胞浸另见淋巴单核细胞浸润润.心内膜胶原纤维粘液变性、肿胀、纤维素样坏死心内膜胶原纤维粘液变性、肿胀、纤维素样坏死（二）增生期（肉芽肿期）持续（二）增生期（肉芽肿期）持续2-32-3个月个月 风湿性肉芽肿风湿性肉芽肿，即，即AschoffAschoff小体小体：中心为：中心为纤维素样坏死，周围为炎症细胞：纤维素样坏死，周围为炎症细胞：1.Aschoff 1.Aschoff 细胞细胞：

37、体积大，浆宽嗜硷，核大，：体积大，浆宽嗜硷，核大，卵圆形，空泡状，染色质聚集于核中央，卵圆形，空泡状，染色质聚集于核中央，横切面呈鹰眼状，纵切面呈毛毛虫样横切面呈鹰眼状，纵切面呈毛毛虫样2.Aschoff 2.Aschoff 巨细胞：巨细胞：1-41-4个核个核3.3.少量炎细胞，主要是少量炎细胞，主要是T T淋巴细胞淋巴细胞 （三）纤维化期（愈合期）三）纤维化期（愈合期）细胞成分减少，出现纤维母细胞，产生胶原细胞成分减少，出现纤维母细胞，产生胶原 小瘢痕小瘢痕病程：病程：4-64-6个月，可新旧病变并存个月，可新旧病变并存浆膜病变：浆液性、纤维素性、渗出性炎症浆膜病变：浆液性、纤维素性、渗出

38、性炎症 三、风湿病的各器官病变三、风湿病的各器官病变（一）风湿性心脏病（一）风湿性心脏病1 1、风湿性心内膜炎、风湿性心内膜炎好发部位：好发部位：最常见二尖瓣，其次二尖瓣最常见二尖瓣，其次二尖瓣+主动脉主动脉瓣。瓣。病变：病变：瓣膜肿胀，胶元纤维纤维素样坏死瓣膜肿胀，胶元纤维纤维素样坏死 出现风湿细胞出现风湿细胞 闭锁缘形成赘生物：闭锁缘形成赘生物：细小、灰白、串珠状；由血小板和纤维素构成，细小、灰白、串珠状；由血小板和纤维素构成，不易脱落不易脱落 瓣膜疣状血栓瓣膜疣状血栓(纤维素性血栓纤维素性血栓)风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎病变后期病变后期心瓣膜病心瓣膜病(va

39、lvular vitium of the heart)(valvular vitium of the heart)：瓣膜基本病变瓣膜基本病变纤维化纤维化 赘生物赘生物 机化机化 反复发作反复发作 瓣膜病瓣膜病 左心房内膜增厚左心房内膜增厚 McCallum McCallum斑；斑；表现为瓣膜口狭窄和（或）关闭不全，表现为瓣膜口狭窄和（或）关闭不全，最后常导致心功能不全，最后常导致心功能不全，引起全身血液循引起全身血液循环障碍环障碍 瓣膜口狭窄：瓣膜口狭窄：指瓣膜开放时不能充分张开指瓣膜开放时不能充分张开导致血流通过障碍。导致血流通过障碍。瓣膜关闭不全：瓣膜关闭不全：指瓣膜关闭时不能完全闭指瓣膜

40、关闭时不能完全闭合，使部分血液返流。合，使部分血液返流。二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄（mitral stenosismitral stenosis）血液动力学变化及心脏变化血液动力学变化及心脏变化：二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄舒张期血液从左心舒张期血液从左心 房流入左心室受阻房流入左心室受阻左心房代偿性肥大扩张左心房代偿性肥大扩张左心房血容量增加左心房血容量增加 左心房失代偿性肌左心房失代偿性肌 源性扩张、左心衰源性扩张、左心衰 肺淤血肺淤血肺动脉高压肺动脉高压 右心室代偿性肥大扩张右心室代偿性肥大扩张右心室肌源性扩张、三尖瓣相对性关闭不右心室肌源性扩张、三尖瓣相对性关闭不全，收缩期右心室部分血液倒流入右心

41、房全，收缩期右心室部分血液倒流入右心房 右心房淤血、右心衰右心房淤血、右心衰 体循环淤血体循环淤血临床病理联系：临床病理联系：1、心尖区舒张期雷鸣样杂音；、心尖区舒张期雷鸣样杂音；2、X线：梨形心，左心房、右心室、右心房线：梨形心，左心房、右心室、右心房扩张，左心室正常或缩小；扩张，左心室正常或缩小；3、左心衰肺淤血症状；、左心衰肺淤血症状；4、右心衰体循环淤血症状。、右心衰体循环淤血症状。二尖瓣疣状心内膜炎二尖瓣疣状心内膜炎(疣状血栓疣状血栓)正常瓣膜位置与形态正常瓣膜位置与形态肺动脉瓣肺动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣二尖瓣二尖瓣三尖瓣三尖瓣 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄左心房扩张左心房扩张二尖瓣狭窄二尖瓣

42、狭窄 2、风湿性心肌炎、风湿性心肌炎rheumatic myocarditisrheumatic myocarditis部位部位 心肌间质心肌间质病变病变 典型风湿小结典型风湿小结(间质小血管旁）间质小血管旁）间质水肿间质水肿 弥漫性炎细胞浸润弥漫性炎细胞浸润后果：后果：心肌间质风湿小体心肌间质风湿小体 心率快，第一心音低心率快，第一心音低心肌变性心肌变性 传导阻滞，心电图改变传导阻滞，心电图改变结局：结局：痊愈、急性心衰死亡痊愈、急性心衰死亡 病病变主要累及心肌主要累及心肌间质结缔组织，以心肌间间质结缔组织，以心肌间质内血管附近出现风湿小体为特征。最后形成小质内血管附近出现风湿小体为特征。最

43、后形成小瘢痕瘢痕 3、风湿性心包炎、风湿性心包炎（rheumatic pericarditisrheumatic pericarditis）部位：部位：心包脏层心包脏层 纤维蛋白性炎纤维蛋白性炎 心前区痛心前区痛 （绒毛心）（绒毛心）心包摩擦音心包摩擦音 浆液性炎浆液性炎 胸闷不适、心浊音界扩大胸闷不适、心浊音界扩大 （心包积液）（心包积液）心音弱远、心音弱远、X X线：心影大、线：心影大、烧瓶状烧瓶状 结局结局：吸收、机化、缩窄性心包炎：吸收、机化、缩窄性心包炎 正常心包正常心包正常心包正常心包绒毛心绒毛心绒毛心绒毛心心包闭塞后果后果 压迫压迫 回心血量回心血量 粘连粘连 缩窄性心包炎缩窄性

44、心包炎 绒毛心绒毛心 （二）风湿性关节炎（二）风湿性关节炎病变病变 浆液渗出为主，浆液渗出为主，周围有周围有AschoffAschoff小体小体完完全吸收全吸收部位部位 大关节大关节 膝膝 踝踝 肩肩 腕腕 肘肘 临床临床 游走性游走性 红红 肿肿 热热 痛痛后果后果 不遗留关节变形不遗留关节变形 小动脉受累多见。小动脉受累多见。病变同心内膜炎病变机化后形成的瘢痕病变同心内膜炎病变机化后形成的瘢痕病变同心内膜炎病变机化后形成的瘢痕病变同心内膜炎病变机化后形成的瘢痕可使管壁不规则增厚，管腔狭窄。可使管壁不规则增厚，管腔狭窄。可使管壁不规则增厚，管腔狭窄。可使管壁不规则增厚，管腔狭窄。（四）皮肤病

45、变四）皮肤病变皮肤环形红斑（皮肤环形红斑（皮肤环形红斑（皮肤环形红斑（erythema annullareerythema annullareerythema annullareerythema annullare）皮下结节（皮下结节（皮下结节（皮下结节（subcutaneous nodulessubcutaneous nodulessubcutaneous nodulessubcutaneous nodules）1.1.1.1.渗出：环形红斑渗出：环形红斑渗出：环形红斑渗出：环形红斑真皮浅层血管充血，血管周围水肿、渗出真皮浅层血管充血，血管周围水肿、渗出真皮浅层血管充血，血管周围水肿、渗出真

46、皮浅层血管充血，血管周围水肿、渗出 2.2.2.2.增生性病变：皮下结节增生性病变：皮下结节增生性病变：皮下结节增生性病变：皮下结节 关节伸侧，活动、不痛关节伸侧，活动、不痛关节伸侧，活动、不痛关节伸侧，活动、不痛（三）风湿性动脉炎（三）风湿性动脉炎皮肤环形红斑示意图皮肤环形红斑示意图肘关节肘关节 皮肤皮肤 皮下结节皮下结节 (五五)风湿性脑病风湿性脑病：小舞蹈症（：小舞蹈症（chorea minorchorea minor）小舞蹈症小舞蹈症 儿童儿童风湿性动脉炎风湿性动脉炎管腔狭窄管腔狭窄神经细胞变性，胶质神经细胞变性，胶质细细 胞增生，形成胶质结节。胞增生，形成胶质结节。锥体外系受累时锥体

47、外系受累时不自主运动不自主运动(小舞蹈症小舞蹈症)感染性心内膜炎感染性心内膜炎infective endocarditis 感染性心内膜炎（感染性心内膜炎（infective endocarditis）由病原微生物直接侵袭心内膜，特别是心由病原微生物直接侵袭心内膜，特别是心瓣膜而引起的炎症性疾病。以细菌引起最瓣膜而引起的炎症性疾病。以细菌引起最多见，故也称为细菌性心内膜炎。通常分多见，故也称为细菌性心内膜炎。通常分为急性和亚急性两种类型。为急性和亚急性两种类型。亚急性亚急性 急性急性病原菌病原菌 草绿色链菌草绿色链菌 病变病变 常发生于已有病的瓣膜常发生于已有病的瓣膜 溃疡、穿孔溃疡、穿孔 腱

48、索断裂腱索断裂（少见）（少见）金葡菌金葡菌 溃疡、穿孔溃疡、穿孔/破裂破裂 腱索断裂腱索断裂亚急性亚急性 急性急性赘生物赘生物 肉眼肉眼大小不一，单大小不一，单/多个多个 巨大，松脆巨大，松脆 污秽黄色，松脆，污秽黄色，松脆，易破裂，脱落。易破裂，脱落。镜下镜下血小板，纤维素，血小板，纤维素，血栓、坏死组织，血栓、坏死组织，细菌细菌 大量细菌大量细菌结局结局 瓣膜瓣膜 腱索腱索 并发症并发症 破裂，穿孔破裂，穿孔 断裂断裂 亚急性亚急性 急性急性 粘连，增厚，粘连，增厚，变形变形 增粗增粗,缩短缩短,变形变形 败血症、动脉栓塞等败血症、动脉栓塞等 感染性坏死、多发性小脓肿感染性坏死、多发性小脓肿 Infective endocarditis