急性呼吸困难与气道管理-课件.ppt

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1、急性呼吸困难与气道管理急性呼吸困难与气道管理 从1例气道阻塞性急症谈起内内 容容病例摘要病例摘要阻塞性呼吸困阻塞性呼吸困难的的临床特点床特点急性呼吸困急性呼吸困难的的鉴别诊断思路断思路紧急人工气道的建立急人工气道的建立开放气开放气道（道（A A）和人工呼吸）和人工呼吸(B)(B)在心肺在心肺脑复复苏中的地位中的地位病例摘要病例摘要 患者，男，患者，男，患者，男，患者，男，2222岁岁，20132013年年年年1212月月月月1515日来我科急日来我科急日来我科急日来我科急诊诊 主主主主诉诉：咳嗽、咳痰：咳嗽、咳痰：咳嗽、咳痰：咳嗽、咳痰1 1月余，气促月余，气促月余，气促月余，气促2 2天伴加

2、重天伴加重天伴加重天伴加重2020分分分分钟钟 现现病史：病史：病史：病史：1 1月余前无月余前无月余前无月余前无诱诱因出因出因出因出现现咳嗽、咳痰，咳嗽以夜咳嗽、咳痰，咳嗽以夜咳嗽、咳痰，咳嗽以夜咳嗽、咳痰，咳嗽以夜间间明明明明显显，痰量，痰量，痰量，痰量较较多，多，多，多，为为白粘痰，易咳出，无血白粘痰，易咳出，无血白粘痰，易咳出，无血白粘痰，易咳出，无血丝丝痰、痰、痰、痰、脓脓痰。无胸痛、痰。无胸痛、痰。无胸痛、痰。无胸痛、发热发热。曾到外院。曾到外院。曾到外院。曾到外院门诊诊门诊诊治，考治，考治，考治，考虑虑“过过敏敏敏敏性支气管炎性支气管炎性支气管炎性支气管炎”，服用孟，服用孟，服用

3、孟，服用孟鲁鲁司特，氨茶碱、氨溴索等司特，氨茶碱、氨溴索等司特，氨茶碱、氨溴索等司特，氨茶碱、氨溴索等药药物，效果不佳。物，效果不佳。物，效果不佳。物，效果不佳。2 2天前开始出天前开始出天前开始出天前开始出现现气促，呼吸困气促，呼吸困气促，呼吸困气促，呼吸困难难，外院，外院，外院，外院再次就再次就再次就再次就诊给诊给予布地奈德吸入，病情未予布地奈德吸入，病情未予布地奈德吸入，病情未予布地奈德吸入，病情未见缓见缓解。入院前解。入院前解。入院前解。入院前2020分分分分钟钟呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难加重，不能言加重，不能言加重，不能言加重，不能言语语，呼，呼，呼，呼120120接至我院接至我院

4、接至我院接至我院 既往、家族史：体健，服装厂工作，家族史无特殊既往、家族史：体健，服装厂工作，家族史无特殊既往、家族史：体健，服装厂工作，家族史无特殊既往、家族史：体健，服装厂工作，家族史无特殊 否否否否认药认药物物物物过过敏史敏史敏史敏史病例摘要病例摘要HR140bpmHR140bpm，RR40bpmRR40bpm，BP160/90mmHgBP160/90mmHg，SpOSpO2 292%92%查查体：神志模糊，不能言体：神志模糊，不能言体：神志模糊，不能言体：神志模糊，不能言语语，面色稍紫，面色稍紫，面色稍紫，面色稍紫绀绀，呼吸，呼吸，呼吸，呼吸急促，呼气延急促，呼气延急促，呼气延急促，呼

5、气延长长，三凹征不明，三凹征不明，三凹征不明，三凹征不明显显，双肺呼吸音弱，双肺呼吸音弱，双肺呼吸音弱，双肺呼吸音弱，对对称，未称，未称，未称，未闻闻及湿及湿及湿及湿罗罗音及哮音及哮音及哮音及哮鸣鸣音；心律音；心律音；心律音；心律齐齐，无，无，无，无杂杂音；音；音；音；腹腹腹腹软软，未触及包，未触及包，未触及包，未触及包块块，双下肢无浮，双下肢无浮，双下肢无浮，双下肢无浮肿肿，末梢循，末梢循，末梢循，末梢循环环好好好好病例摘要病例摘要建立人工气道和机械通气：建立人工气道和机械通气：建立人工气道和机械通气：建立人工气道和机械通气：力月西、力月西、力月西、力月西、吗吗啡啡啡啡镇镇静，静，静，静，维

6、库维库溴溴溴溴铵铵肌松后成功置入肌松后成功置入肌松后成功置入肌松后成功置入7 7号气管号气管号气管号气管导导管管管管 接呼吸机接呼吸机接呼吸机接呼吸机辅辅助呼吸助呼吸助呼吸助呼吸 设设置置置置SIMV+PCVSIMV+PCV模式，模式，模式，模式，PC20mmHg PC20mmHg，RR18bpm,RR18bpm,FiOFiO2 2100%100%呼吸机不能送气，呼吸机不能送气，呼吸机不能送气，呼吸机不能送气，TVTV仅仅120ml120ml，且患者，且患者，且患者，且患者SpOSpO2 2下降，下降，下降，下降，HRHR减慢至减慢至减慢至减慢至40bpm40bpm 立即予球囊立即予球囊立即予

7、球囊立即予球囊辅辅助通气，助通气，助通气，助通气，肾肾上腺素上腺素上腺素上腺素1mg IV1mg IV后后后后,HR,HR及及及及SpOSpO2 2逐逐逐逐渐渐恢复恢复恢复恢复 病例摘要病例摘要 改改改改为为容控模式，容控模式，容控模式，容控模式，设设置置置置TV480mlTV480ml，RR18bpm,FiORR18bpm,FiO2 2100 100%发现发现Ppeak 50cmH2O Ppeak 50cmH2O，Pplat40cmHPplat40cmH2 2OO，呼吸机，呼吸机，呼吸机，呼吸机报报警警警警且患者且患者且患者且患者SpOSpO2 2及及及及HRHR再次下降，再次再次下降，再次

8、再次下降，再次再次下降，再次给给予球囊予球囊予球囊予球囊辅辅助通气，助通气，助通气，助通气，肾肾上腺素上腺素上腺素上腺素IV,HRIV,HR及及及及SpOSpO2 2再次恢复再次恢复再次恢复再次恢复 持持持持续镇续镇静、肌松静、肌松静、肌松静、肌松药维药维持，逐持，逐持，逐持，逐渐调渐调整呼吸机参数整呼吸机参数整呼吸机参数整呼吸机参数 仍用容控模式，仍用容控模式，仍用容控模式，仍用容控模式，TV320mlTV320ml，RR25-30bpmRR25-30bpm，FiOFiO2 26060%MV8-10L/min MV8-10L/min，Ppeak 36cmH2O Ppeak 36cmH2O，P

9、plat30cmH2OPplat30cmH2O病例摘要病例摘要辅辅助助助助检查检查 血气分析：血气分析：血气分析：血气分析：PH7.25PH7.25，POPO2 2145mmHg,PCO145mmHg,PCO2 2 58mmHg 58mmHg 血常血常血常血常规规:WBC26.4410:WBC26.44109 9 ，Hb167g/l Hb167g/l，Plt 32510Plt 325109 9 生化、肝功（生化、肝功（生化、肝功（生化、肝功（-）出凝血常出凝血常出凝血常出凝血常规规（-）PCT:1.15ng/mlPCT:1.15ng/ml BNP 162pg/mlBNP 162pg/ml 复复

10、复复查查血气分析：血气分析：血气分析：血气分析：PH:7.2PH:7.2，PaOPaO2 2 6565mmHgmmHg，PCO2 PCO2 75mmHg75mmHg病例摘要病例摘要12.1612.16急急急急诊纤诊纤支支支支镜检查镜检查：见见距离气管隆突距离气管隆突距离气管隆突距离气管隆突1-2cm1-2cm一占位，并向左右两一占位，并向左右两一占位，并向左右两一占位，并向左右两侧侧主支气主支气主支气主支气管延伸并堵塞气管，声管延伸并堵塞气管，声管延伸并堵塞气管，声管延伸并堵塞气管，声门门至气管通至气管通至气管通至气管通畅畅，肿肿物性物性物性物性质质未明未明未明未明确确确确 转转入入入入SIC

11、USICU 呼吸机支持呼吸机支持呼吸机支持呼吸机支持SIMV+PEEP SIMV+PEEP PCPC 12cmH2O,PS12cmH2O,PS 12cmH2O,PEEP5cmH2O12cmH2O,PEEP5cmH2O 仍然仍然仍然仍然发现发现患者气道患者气道患者气道患者气道压压力高，潮气量小，呼吸困力高，潮气量小，呼吸困力高，潮气量小，呼吸困力高，潮气量小，呼吸困难难无明无明无明无明显缓显缓解解解解病例摘要病例摘要12.1712.17纤纤支支支支镜检查镜检查：见见距气管距气管距气管距气管导导管末端管末端管末端管末端约约2-3cm2-3cm处处可可可可见见气管后方条气管后方条气管后方条气管后方条

12、索索索索肿肿物凸向气道物凸向气道物凸向气道物凸向气道,延伸延伸延伸延伸约约2cm2cm可可可可见约见约3*43*4内生菜内生菜内生菜内生菜花花花花样样异物堵塞主气道异物堵塞主气道异物堵塞主气道异物堵塞主气道,剩余剩余剩余剩余0.5-1cm0.5-1cm缝缝隙通气隙通气隙通气隙通气,表表表表面粘膜充血面粘膜充血面粘膜充血面粘膜充血,纤纤支支支支镜镜未能通未能通未能通未能通过过 阻塞性呼吸困难的临床特点阻塞性呼吸困难的临床特点PiO2150mmHgPAO2100PACO240外呼吸外呼吸externelresp.肺通气肺通气ventilation换气换气gasexchangePvO240mmHgP

13、vCO246mmHgPaO2100mmHgPaCO240mmHg1、限制性通气障碍、限制性通气障碍吸气时肺泡的扩张受限引起的通气不足吸气时肺泡的扩张受限引起的通气不足原因原因机制机制呼吸中枢抑制呼吸肌不能收缩呼吸动力胸廓及胸膜疾患肺组织变硬顺应性限制性通气障碍2、阻塞性通气障碍、阻塞性通气障碍气道狭窄或阻塞所致的通气障碍气道狭窄或阻塞所致的通气障碍影响气道阻力最主要的因素是影响气道阻力最主要的因素是气道内径气道内径管壁管壁痉挛、肿胀、纤维化；化；管腔被粘液、渗出物、异物阻塞；管腔被粘液、渗出物、异物阻塞；肺肺组织弹性降低性降低对气道壁的气道壁的牵引力减弱引力减弱均可使气道阻力增大，而引起阻塞性

14、通气不足均可使气道阻力增大，而引起阻塞性通气不足根据解剖位置可分为根据解剖位置可分为：中央性气道阻塞中央性气道阻塞胸胸外外阻塞表阻塞表现为：吸气性呼吸困吸气性呼吸困难胸胸内内阻塞表阻塞表现为：呼气性呼吸困呼气性呼吸困难 外周性气道阻塞外周性气道阻塞内径小于内径小于2mm的的细支气管阻塞，主要表支气管阻塞，主要表现为呼气性呼气性呼吸困呼吸困难肺泡通气不足肺泡通气不足时的血气的血气变化特点化特点PaO2 PaCO2 阻塞部位对呼吸的影响阻塞部位对呼吸的影响中央气管阻塞中央气管阻塞中央气管阻塞中央气管阻塞吸吸吸吸气气气气呼呼呼呼气气气气吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难胸胸胸胸外外外外阻塞部位对呼吸的影响

15、阻塞部位对呼吸的影响中央气道阻塞中央气道阻塞中央气道阻塞中央气道阻塞吸吸吸吸气气气气呼呼呼呼气气气气呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难胸胸胸胸内内内内急性呼吸困难的鉴别诊断思路急性呼吸困难的鉴别诊断思路呼吸困难呼吸困难(dyspnea)(dyspnea)的定义的定义 患者主患者主患者主患者主观观上感到空气不足，客上感到空气不足，客上感到空气不足，客上感到空气不足，客观观上表上表上表上表现为现为呼吸呼吸呼吸呼吸费费力，力，力，力，严严重重重重时时出出出出现现鼻翼扇鼻翼扇鼻翼扇鼻翼扇动动，紫，紫，紫，紫绀绀，端坐，端坐，端坐，端坐呼吸，呼吸，呼吸，呼吸，辅辅助呼吸肌参与呼吸活助呼吸肌参与呼吸活助呼吸肌参

16、与呼吸活助呼吸肌参与呼吸活动动，并可有呼吸，并可有呼吸，并可有呼吸，并可有呼吸频频率、深度与率、深度与率、深度与率、深度与节节律的异常，是呼吸功能不全的律的异常，是呼吸功能不全的律的异常，是呼吸功能不全的律的异常，是呼吸功能不全的一个重要症状一个重要症状一个重要症状一个重要症状 急性呼吸困难的鉴别诊断思路急性呼吸困难的鉴别诊断思路【病因病因病因病因】肺源性肺源性肺源性肺源性呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难：上呼吸道、支气管与肺：上呼吸道、支气管与肺：上呼吸道、支气管与肺：上呼吸道、支气管与肺脏脏疾疾疾疾病；胸膜疾病；病；胸膜疾病；病；胸膜疾病；病；胸膜疾病；纵纵隔疾病；胸廓及呼吸肌功能隔疾病；胸廓

17、及呼吸肌功能隔疾病；胸廓及呼吸肌功能隔疾病；胸廓及呼吸肌功能障碍障碍障碍障碍 心源性心源性心源性心源性呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难：左、右心功能不全：左、右心功能不全：左、右心功能不全：左、右心功能不全 中毒性中毒性中毒性中毒性呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难：酸中毒、化学毒物中毒、：酸中毒、化学毒物中毒、：酸中毒、化学毒物中毒、：酸中毒、化学毒物中毒、药药物中毒物中毒物中毒物中毒血源性血源性血源性血源性呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难：重症：重症：重症：重症贫贫血、大出血和休克血、大出血和休克血、大出血和休克血、大出血和休克神神神神经经精神性精神性精神性精神性和和和和肌病性肌病性肌病性肌病性呼吸困呼

18、吸困呼吸困呼吸困难难：如重症：如重症：如重症：如重症脑脑部疾部疾部疾部疾病、病、病、病、癔癔病、重症肌无力等病、重症肌无力等病、重症肌无力等病、重症肌无力等 急性呼吸困难的鉴别诊断思路急性呼吸困难的鉴别诊断思路肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难：临床可分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难及混合性呼吸困难(1)(1)喉及气管病喉及气管病变变(2)(2)急性急性细细支气管炎支气管炎(3)(3)肺部感染肺部感染(4)(4)支气管哮喘支气管哮喘(5)(5)慢性阻塞性病慢性阻塞性病变变紧急人工气道的建立紧急人工气道的建立非确定性人工气道非确定性人工气道 简简便易便易实实施，快捷，但不可靠、易施，快捷，但不可靠、

19、易变变确定性人工气道确定性人工气道能保能保证证可靠有效的通气并适宜可靠有效的通气并适宜长时间长时间使用，可使用，可靠安全，包括气管内插管和气管切开靠安全，包括气管内插管和气管切开紧急人工气道的建立紧急人工气道的建立非确定性人工气道非确定性人工气道手法开放气道手法开放气道 口咽通气管、鼻咽通气管口咽通气管、鼻咽通气管面罩和面罩和简简易呼吸器易呼吸器 喉罩喉罩 食管食管-气管气管联联合通气管合通气管紧急人工气道的建立紧急人工气道的建立口咽通气管鼻咽通气管口口-面罩通气面罩通气 推颌法 仰头举颏法 球囊球囊球囊球囊-面罩通气面罩通气面罩通气面罩通气 足够的通气量使胸廓明显抬高足够的通气量使胸廓明显抬

20、高 喉喉 罩罩食管食管-气管联合通气管气管联合通气管(ETC)(ETC)紧急人工气道的建立紧急人工气道的建立确定性人工气道确定性人工气道气管内插管：气管内插管：气管内插管：气管内插管：经经鼻、鼻、鼻、鼻、经经口、盲插、明口、盲插、明口、盲插、明口、盲插、明视视、光、光、光、光纤纤引引引引导导、逆行等、逆行等、逆行等、逆行等经经皮喉穿刺通气皮喉穿刺通气皮喉穿刺通气皮喉穿刺通气环环甲膜穿刺甲膜穿刺甲膜穿刺甲膜穿刺术术 气管切开气管切开气管切开气管切开 开放气道（开放气道（A A）和人工呼吸）和人工呼吸(B)(B)在心肺在心肺脑复苏中的地位脑复苏中的地位2010心肺复苏指南首次提出在BLS中原来的A

21、-B-C顺序改为C-A-B顺序这个改变并不意味开放气道和人工呼吸的价值降低了没有足够的氧气，不可能恢复自主循环开放气道（开放气道（A A）和人工呼吸）和人工呼吸(B)(B)在心肺在心肺脑复苏中的地位脑复苏中的地位C-A-B C-A-B 的理由是的理由是绝绝大多数的心大多数的心脏骤脏骤停源于心停源于心脏脏搏搏动动的突然停止的突然停止（尽管可能有多种原因），尽早心（尽管可能有多种原因），尽早心脏脏按按压压可以可以维维持循持循环环绝绝大多数目大多数目击击者不愿意者不愿意实实施口施口对对口人工呼吸，口人工呼吸，按照按照A-B-CA-B-C顺顺序就不再作心序就不再作心脏脏按按压压，延，延误误了了抢抢救救时时机机大多数情况下，心大多数情况下，心脏脏按按压压也有人工通气的效果也有人工通气的效果开放气道（开放气道（A A）和人工呼吸）和人工呼吸(B)(B)在心肺在心肺脑复苏中的地位脑复苏中的地位如果心脏骤停是由于呼吸道阻塞/呼吸衰竭所致，则复苏的顺序仍然是A-B-C 比如：儿童异物堵塞呼吸道、老人痰液或食物阻塞呼吸道、溺水患者、毒品导致的中枢性呼吸衰竭