外科学：门静脉高压症课件.ppt

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1、门静脉高压症门静脉高压症门静脉高压症门静脉高压症概述概述门静脉高压症（门静脉高压症（门静脉高压症（门静脉高压症（Portal Portal Portal Portal ypertension,HPypertension,HPypertension,HPypertension,HP）:ll门静脉血流受阻、血液淤滞、门静脉压力增高门静脉血流受阻、血液淤滞、门静脉压力增高门静脉血流受阻、血液淤滞、门静脉压力增高门静脉血流受阻、血液淤滞、门静脉压力增高ll临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：uu脾大、脾亢脾大、脾亢脾大、脾亢脾大、脾亢uu食管、胃底静脉曲张、呕血、便血食管、胃底静脉曲张、呕血、便血

2、食管、胃底静脉曲张、呕血、便血食管、胃底静脉曲张、呕血、便血uu腹水腹水腹水腹水ll主要原因主要原因主要原因主要原因:肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化(90%(90%(90%(90%病例病例病例病例)ll外科治疗外科治疗外科治疗外科治疗:ll消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血ll脾功能亢进脾功能亢进脾功能亢进脾功能亢进ll腹水腹水腹水腹水门静脉高压症门静脉高压症 门脉压正常值门脉压正常值门脉压正常值门脉压正常值1.271.271.271.272.35 Kpa2.35 Kpa2.35 Kpa2.35 Kpa（1313131324 24 24 24 cmHcmHcmHcmH2

3、 22 2O OO O）平均平均平均平均1.76 Kpa1.76 Kpa1.76 Kpa1.76 Kpa（18cmH18cmH18cmH18cmH2 22 2O OO O）高于肝静脉压高于肝静脉压高于肝静脉压高于肝静脉压0.490.490.490.490.88 Kpa0.88 Kpa0.88 Kpa0.88 Kpa（5 55 59 cmH9 cmH9 cmH9 cmH2 22 2O OO O）门脉高压症门脉高压症门脉高压症门脉高压症通常高达通常高达通常高达通常高达 2.942.942.942.944.90 Kpa4.90 Kpa4.90 Kpa4.90 Kpa（3030303050 cmH50

4、 cmH50 cmH50 cmH2 22 2O OO O）肝静脉压力剃度肝静脉压力剃度肝静脉压力剃度肝静脉压力剃度(HVPG)(HVPG)(HVPG)(HVPG)12mmHg 12mmHg 12mmHg 12mmHg少有出血少有出血少有出血少有出血门静脉系统解剖特点门静脉系统解剖特点组成组成u肠系膜上静脉肠系膜上静脉u肠系膜下静脉肠系膜下静脉 u脾静脉脾静脉(20%)门静脉系统解剖特点门静脉系统解剖特点 解剖特征解剖特征u位于两个血管网之间：位于两个血管网之间：胃肠脾胰毛细血管网胃肠脾胰毛细血管网 肝窦肝窦(肝的毛细血管网肝的毛细血管网)u门静脉系统无瓣膜门静脉系统无瓣膜图1胃底、食管下段交通

5、支胃底、食管下段交通支直肠下段、肛管直肠下段、肛管交通支交通支前腹壁交前腹壁交通支通支腹膜后交腹膜后交通支通支门静脉系与腔静脉系之间四个交通支门静脉系与腔静脉系之间四个交通支病理生理病理生理门静脉压力的形成，维持：门静脉压力的形成，维持：u流入的血量流入的血量u流出的阻力流出的阻力流出阻力的增高，常是门静脉高压症的流出阻力的增高，常是门静脉高压症的始动因素始动因素 门静脉高压症分型门静脉高压症分型ll肝内型：肝内型：肝内型：肝内型：（窦前、窦后、窦型）（窦前、窦后、窦型）（窦前、窦后、窦型）（窦前、窦后、窦型）我国我国我国我国90%90%90%90%门脉高压属于肝炎后肝硬化门脉高压属于肝炎后肝

6、硬化门脉高压属于肝炎后肝硬化门脉高压属于肝炎后肝硬化 肝炎后肝硬化：肝炎后肝硬化：肝炎后肝硬化：肝炎后肝硬化：窦型，窦后阻塞窦型，窦后阻塞窦型，窦后阻塞窦型，窦后阻塞 血吸虫病：窦前阻塞血吸虫病：窦前阻塞血吸虫病：窦前阻塞血吸虫病：窦前阻塞ll肝前型：肝前型：肝前型：肝前型：门脉主干先天性畸形（闭锁、狭窄、门脉主干先天性畸形（闭锁、狭窄、门脉主干先天性畸形（闭锁、狭窄、门脉主干先天性畸形（闭锁、狭窄、海棉样变）海棉样变）海棉样变）海棉样变）门脉主干血栓门脉主干血栓门脉主干血栓门脉主干血栓/癌栓形成癌栓形成癌栓形成癌栓形成 门静脉受压门静脉受压门静脉受压门静脉受压(肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤)ll肝后型（

7、肝后型（肝后型（肝后型（Budd-Chiari Budd-Chiari 综合征）综合征）综合征）综合征）肝静脉及其开口，或者肝段下腔静脉肝静脉及其开口，或者肝段下腔静脉肝静脉及其开口，或者肝段下腔静脉肝静脉及其开口，或者肝段下腔静脉梗阻梗阻梗阻梗阻 缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎 严重右心衰竭严重右心衰竭严重右心衰竭严重右心衰竭ll门静脉受阻门静脉受阻门静脉受阻门静脉受阻uu增生的纤维束增生的纤维束增生的纤维束增生的纤维束uu再生结节压迫肝窦门脉血流受阻，压力增高再生结节压迫肝窦门脉血流受阻，压力增高再生结节压迫肝窦门脉血流受阻，压力增高再生结节压迫肝窦门脉血流受阻，压力增高

8、ll动、静脉间交通支开放动、静脉间交通支开放动、静脉间交通支开放动、静脉间交通支开放uu汇管区的肝汇管区的肝汇管区的肝汇管区的肝A AA A与门与门与门与门V VV V之间的交通支开放之间的交通支开放之间的交通支开放之间的交通支开放uu压力高压力高压力高压力高8 88 810101010倍的肝动脉血直接注入门静脉倍的肝动脉血直接注入门静脉倍的肝动脉血直接注入门静脉倍的肝动脉血直接注入门静脉uu门静脉压力增高门静脉压力增高门静脉压力增高门静脉压力增高肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化PHPH发生的病理基础发生的病理基础（图（图2 2）正常时门正常时门正常时门正常时门V VV V、肝、肝、肝、肝A A A

9、A 小分支分别流入肝窦，它们之间的交通支不开放小分支分别流入肝窦，它们之间的交通支不开放小分支分别流入肝窦，它们之间的交通支不开放小分支分别流入肝窦，它们之间的交通支不开放图图3 3 肝硬化时交通支开放，肝动脉血注入门肝硬化时交通支开放，肝动脉血注入门肝硬化时交通支开放，肝动脉血注入门肝硬化时交通支开放，肝动脉血注入门V VV V，从而使门，从而使门，从而使门，从而使门V VV V更高压更高压更高压更高压 门脉高压症的病理改变门脉高压症的病理改变门脉高压症的病理改变门脉高压症的病理改变ll脾大、脾功能亢进脾大、脾功能亢进脾大、脾功能亢进脾大、脾功能亢进uu门脉血流受阻门脉血流受阻门脉血流受阻门

10、脉血流受阻压力增高压力增高压力增高压力增高充血性脾肿大充血性脾肿大充血性脾肿大充血性脾肿大uu脾淤血脾淤血脾淤血脾淤血纤维组织增生、单核纤维组织增生、单核纤维组织增生、单核纤维组织增生、单核-吞噬细胞增生吞噬细胞增生吞噬细胞增生吞噬细胞增生破破破破坏血细胞增加坏血细胞增加坏血细胞增加坏血细胞增加脾功能亢进脾功能亢进脾功能亢进脾功能亢进(外周血细胞减少，尤外周血细胞减少，尤外周血细胞减少，尤外周血细胞减少，尤其是白细胞和血小板减少其是白细胞和血小板减少其是白细胞和血小板减少其是白细胞和血小板减少)ll交通支扩张交通支扩张交通支扩张交通支扩张uu胃底、食管下段交通支扩张胃底、食管下段交通支扩张胃底

11、、食管下段交通支扩张胃底、食管下段交通支扩张静脉曲张，粘膜变薄，易为胃静脉曲张，粘膜变薄，易为胃静脉曲张，粘膜变薄，易为胃静脉曲张，粘膜变薄，易为胃 酸、食物损伤酸、食物损伤酸、食物损伤酸、食物损伤咳嗽、呕吐、腹内压力突然升高，门脉压剧增，血咳嗽、呕吐、腹内压力突然升高，门脉压剧增，血咳嗽、呕吐、腹内压力突然升高，门脉压剧增，血咳嗽、呕吐、腹内压力突然升高，门脉压剧增，血管破裂大出血管破裂大出血管破裂大出血管破裂大出血uu直肠下段、肛管交通支扩张直肠下段、肛管交通支扩张直肠下段、肛管交通支扩张直肠下段、肛管交通支扩张直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔，痔出血直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔，

12、痔出血直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔，痔出血直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔，痔出血 门脉高压症的病理改变门脉高压症的病理改变门脉高压症的病理改变门脉高压症的病理改变ll交通支扩张交通支扩张交通支扩张交通支扩张uu前腹壁交通支扩张前腹壁交通支扩张前腹壁交通支扩张前腹壁交通支扩张腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张uu腹膜后交通支扩张腹膜后交通支扩张腹膜后交通支扩张腹膜后交通支扩张 腹膜后小静脉曲张充血腹膜后小静脉曲张充血腹膜后小静脉曲张充血腹膜后小静脉曲张充血 门脉高压症的病理改变门脉高压症的病理改变门脉高压症的病理改变门脉高压症的病理改变ll 腹水腹水腹水腹水uu门脉压增高

13、，血管滤过压高，漏出性门脉压增高，血管滤过压高，漏出性门脉压增高，血管滤过压高，漏出性门脉压增高，血管滤过压高，漏出性uu血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加，回流不畅，血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加，回流不畅，血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加，回流不畅，血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加，回流不畅，大量淋巴液从肝表面漏入腹腔大量淋巴液从肝表面漏入腹腔大量淋巴液从肝表面漏入腹腔大量淋巴液从肝表面漏入腹腔腹水腹水腹水腹水uu肝功能障碍，蛋白合成减少，血浆胶体渗透压降低肝功能障碍，蛋白合成减少，血浆胶体渗透压降低肝功能障碍，蛋白合成减少，血浆胶体渗透压降低肝功能障碍，蛋白合成减少，血浆胶体渗透压降低腹

14、水腹水腹水腹水uu回心血流量回心血流量回心血流量回心血流量，继发刺激醛固酮，继发刺激醛固酮，继发刺激醛固酮，继发刺激醛固酮uu肝功能肝功能肝功能肝功能，灭活能力，灭活能力，灭活能力，灭活能力，肾小管对水钠的重吸收增，肾小管对水钠的重吸收增，肾小管对水钠的重吸收增，肾小管对水钠的重吸收增加加加加腹水腹水腹水腹水 门脉高压症的病理改变门脉高压症的病理改变门脉高压症的病理改变门脉高压症的病理改变门静脉高压性胃病门静脉高压性胃病(Portal hypertensive gastropathy)l发生率发生率:20%l门静脉高压症上消化道出血门静脉高压症上消化道出血:5%-20%l发病机理发病机理:门脉

15、高压门脉高压胃壁瘀血胃壁瘀血粘膜下动静脉交通支开放粘膜下动静脉交通支开放微微循环障碍循环障碍胃粘膜屏障功能破坏胃粘膜屏障功能破坏门静脉高压性胃病门静脉高压性胃病肝性脑病肝性脑病(Hepatic encephalopathy)l发生率：自然发病率不到发生率：自然发病率不到10%l诱发因素：诱发因素：u消化道出血消化道出血u感染感染u过量摄入蛋白质过量摄入蛋白质u使用镇静剂、利尿剂等使用镇静剂、利尿剂等l发病机制：发病机制：门静脉高压门静脉高压交通支开放门交通支开放门体分流或手术门体分流体分流或手术门体分流大量门静脉血绕大量门静脉血绕过肝脏或肝实质细胞功能严重受损过肝脏或肝实质细胞功能严重受损毒型

16、物质（氨、硫醇、毒型物质（氨、硫醇、-氨基丁酸氨基丁酸）直接进入体循环直接进入体循环脑毒性作用脑毒性作用精神神经症状精神神经症状肝性脑病（门体性脑病，肝性脑病（门体性脑病，portalsystemic encephalopathy）临床表现临床表现ll脾大、脾亢脾大、脾亢脾大、脾亢脾大、脾亢ll呕血，便血呕血，便血呕血，便血呕血，便血ll腹水腹水腹水腹水脾大、脾功能亢进脾大、脾功能亢进脾大、脾功能亢进脾大、脾功能亢进ll脾大脾大脾大脾大uu左肋下可摸到肿大的脾脏左肋下可摸到肿大的脾脏左肋下可摸到肿大的脾脏左肋下可摸到肿大的脾脏uu巨大的脾脏可以到达左髂窝巨大的脾脏可以到达左髂窝巨大的脾脏可以到

17、达左髂窝巨大的脾脏可以到达左髂窝ll脾功能亢进脾功能亢进脾功能亢进脾功能亢进uuWBC 3WBC 3WBC 3WBC 3101010109 99 9/L/L/L/Luu RBC 2.5 RBC 2.5 RBC 2.5 RBC 2.51010101010101010/L,Hb70g/L/L,Hb70g/L/L,Hb70g/L/L,Hb70g/Luu 血小板血小板血小板血小板10010010066中量中量,难控制难控制肝性脑病肝性脑病无无轻轻中重中重,昏迷昏迷ChildChild 肝功能分级肝功能分级肝功能分级肝功能分级预测手术的后果预测手术的后果预测手术的后果预测手术的后果手术死亡率（手术死亡率

18、（%）Child A级级0 5Child B级级10 15Child C级级25非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗Child C Child C 级患者级患者级患者级患者-非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗 ll明显黄疸明显黄疸明显黄疸明显黄疸ll腹水腹水腹水腹水ll肝功能严重受损肝功能严重受损肝功能严重受损肝功能严重受损文献报道文献报道文献报道文献报道uu择期手术死亡率择期手术死亡率择期手术死亡率择期手术死亡率25%25%uu大出血时急诊手术死亡率高达大出血时急诊手术死亡率高达大出血时急诊手术死亡率高达大出血时急诊手术死亡率高达60%60%60%60%70%70%70%70%非手

19、术治疗措施非手术治疗措施非手术治疗措施非手术治疗措施ll 输血、补液，维持有效血容量输血、补液，维持有效血容量输血、补液，维持有效血容量输血、补液，维持有效血容量ll 药物降低门脉压力药物降低门脉压力药物降低门脉压力药物降低门脉压力uu血管加压素血管加压素血管加压素血管加压素收缩内脏小动脉收缩内脏小动脉收缩内脏小动脉收缩内脏小动脉减少门静脉血流减少门静脉血流减少门静脉血流减少门静脉血流降低门静脉压力降低门静脉压力降低门静脉压力降低门静脉压力(35%)(35%)(35%)(35%)药物降低门脉压力药物降低门脉压力药物降低门脉压力药物降低门脉压力ll善宁善宁善宁善宁 SandostatinSand

20、ostatinSandostatinSandostatinll生长抑素类，生长抑素类，生长抑素类，生长抑素类，8 8肽肽肽肽 uu选择性降低门脉血流选择性降低门脉血流选择性降低门脉血流选择性降低门脉血流uu用于门脉高压出血的治疗用于门脉高压出血的治疗用于门脉高压出血的治疗用于门脉高压出血的治疗uu用法及用量：用法及用量：用法及用量：用法及用量：0.6mg-1.2mg 0.6mg-1.2mg 0.6mg-1.2mg 0.6mg-1.2mg 静滴静滴静滴静滴/维持维持维持维持24242424小时小时小时小时 持续给药持续给药持续给药持续给药3-73-7天天天天 施他宁施他宁施他宁施他宁uu生长抑素

21、类，生长抑素类，生长抑素类，生长抑素类，14141414肽肽肽肽uu选择性降低门脉血流选择性降低门脉血流选择性降低门脉血流选择性降低门脉血流uu用于门脉高压大出血用于门脉高压大出血用于门脉高压大出血用于门脉高压大出血 用法用法用法用法uuStilamin 250Stilamin 250微克微克微克微克 iv(iv(首剂冲击首剂冲击首剂冲击首剂冲击)uu(Stilamin 3mg(Stilamin 3mg6mg 6mg 5%GS 500 ml)5%GS 500 ml)静滴，维持静滴，维持静滴，维持静滴，维持2424小时小时小时小时 uu持续给药持续给药持续给药持续给药3-73-7天天天天 药物降

22、低门脉压力药物降低门脉压力ll三腔：胃囊、食管囊、胃腔三腔：胃囊、食管囊、胃腔三腔：胃囊、食管囊、胃腔三腔：胃囊、食管囊、胃腔ll止血原理：气囊对胃底和食管下段的压迫止血原理：气囊对胃底和食管下段的压迫止血原理：气囊对胃底和食管下段的压迫止血原理：气囊对胃底和食管下段的压迫ll适应征：药物止血无效病例适应征：药物止血无效病例适应征：药物止血无效病例适应征：药物止血无效病例ll止血率：止血率：止血率：止血率：80%80%ll再出血率：再出血率：再出血率：再出血率：50%50%ll并发症：并发症：并发症：并发症：uu发生率发生率发生率发生率:10-20%:10-20%uu吸入性肺炎吸入性肺炎吸入性

23、肺炎吸入性肺炎uu食管破裂食管破裂食管破裂食管破裂uu窒息窒息窒息窒息三腔管压迫止血三腔管压迫止血（MinneseotaMinneseota管）管）【使用方法使用方法使用方法使用方法】uu向气囊内注气了解充气量、有无漏气向气囊内注气了解充气量、有无漏气向气囊内注气了解充气量、有无漏气向气囊内注气了解充气量、有无漏气uu涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管uu先向胃囊注入气体先向胃囊注入气体先向胃囊注入气体先向胃囊注入气体150150150150200ml,200ml,200ml,200ml,夹管，夹管，

24、夹管，夹管，拉出管子到不能拉动拉出管子到不能拉动拉出管子到不能拉动拉出管子到不能拉动uu再向食道囊注气再向食道囊注气再向食道囊注气再向食道囊注气100100100100150ml150ml150ml150ml，夹管，夹管，夹管，夹管uu标明三个腔道的名称，和注气的时间标明三个腔道的名称，和注气的时间标明三个腔道的名称，和注气的时间标明三个腔道的名称，和注气的时间uu用用用用1000-2000ml1000-2000ml1000-2000ml1000-2000ml生理盐水洗胃，直到生理盐水洗胃，直到生理盐水洗胃，直到生理盐水洗胃，直到抽出胃液澄清，证明有效抽出胃液澄清，证明有效抽出胃液澄清，证明有

25、效抽出胃液澄清，证明有效uu用滑车装置，在管的末端悬挂用滑车装置，在管的末端悬挂用滑车装置，在管的末端悬挂用滑车装置，在管的末端悬挂0.5 Kg0.5 Kg0.5 Kg0.5 Kg重物、牵拉压迫胃底重物、牵拉压迫胃底重物、牵拉压迫胃底重物、牵拉压迫胃底三腔二囊管注意事项三腔二囊管注意事项三腔二囊管注意事项三腔二囊管注意事项uu病人头转侧，吐出全部唾液，以防误吞病人头转侧，吐出全部唾液，以防误吞病人头转侧，吐出全部唾液，以防误吞病人头转侧，吐出全部唾液，以防误吞uu严密观察，防止食道囊滑出，堵塞气管严密观察，防止食道囊滑出，堵塞气管严密观察，防止食道囊滑出，堵塞气管严密观察，防止食道囊滑出，堵塞

26、气管uu放管不宜超过五天，每放管不宜超过五天，每放管不宜超过五天，每放管不宜超过五天，每12121212小时放气小时放气小时放气小时放气1010101020202020分钟，以防粘膜坏死分钟，以防粘膜坏死分钟，以防粘膜坏死分钟，以防粘膜坏死uu出血停止后，停留管子出血停止后，停留管子出血停止后，停留管子出血停止后，停留管子24242424小时才拔管小时才拔管小时才拔管小时才拔管uu拔管时先抽空食管囊，后抽空胃囊，最后拔管拔管时先抽空食管囊，后抽空胃囊，最后拔管拔管时先抽空食管囊，后抽空胃囊，最后拔管拔管时先抽空食管囊，后抽空胃囊，最后拔管 内镜下止血内镜下止血内镜下止血内镜下止血硬硬硬硬 化化

27、化化 剂剂剂剂 治治治治 疗疗疗疗（Endoscopic Endoscopic injection sclerotherapy,EISinjection sclerotherapy,EIS）ll注注注注入入入入曲曲曲曲张张张张的的的的血血血血管管管管内内内内，使使使使其其其其闭闭闭闭塞，粘膜下组织硬化塞，粘膜下组织硬化塞，粘膜下组织硬化塞，粘膜下组织硬化ll对对对对急急急急性性性性出出出出血血血血的的的的疗疗疗疗效效效效与与与与药药药药物物物物止止止止血相近，远期效果优于药物血相近，远期效果优于药物血相近，远期效果优于药物血相近，远期效果优于药物ll主主主主要要要要并并并并发发发发症症症症：食

28、食食食管管管管溃溃溃溃疡疡疡疡、狭狭狭狭窄窄窄窄回回回回穿穿穿穿孔孔孔孔（发发发发生生生生率率率率1%1%1%1%，病病病病死死死死率率率率50%50%50%50%）曲张血管套扎术（曲张血管套扎术（Endoscopic esophageal varix ligation,EVL）l内镜下将曲张的静脉吸入结扎器中内镜下将曲张的静脉吸入结扎器中l基底部套扎基底部套扎l控制急性出血疗效不错控制急性出血疗效不错-首选首选l并发症发生率较低并发症发生率较低l比硬化剂治疗安全比硬化剂治疗安全内镜下止血内镜下止血内镜下止血内镜下止血经颈静脉肝内门体静脉分流术经颈静脉肝内门体静脉分流术(Transjugula

29、r(Transjugular intrahepatic portalsystemic shunt,TIPS)intrahepatic portalsystemic shunt,TIPS)l1969年年Rosch首次成功进行了首次成功进行了TIPS地动物实验地动物实验l1982年临床上首次由年临床上首次由Calapinto成功实施了成功实施了TIPS l经颈静脉上腔静脉右心房下腔静脉肝静脉肝内经颈静脉上腔静脉右心房下腔静脉肝静脉肝内l在肝内肝静脉与门静脉主要分支间建立通道在肝内肝静脉与门静脉主要分支间建立通道l置入支架置入支架(直径直径8 812mm)12mm)实现肝内门体分流实现肝内门体分流l

30、效果等同门静脉下腔静脉分流效果等同门静脉下腔静脉分流l创伤小，创伤小，安全性好安全性好l适合药物治疗和内镜治疗无效肝功能适合药物治疗和内镜治疗无效肝功能Child CChild C级级l主要并发症主要并发症:肝性脑病、支架狭窄或闭塞肝性脑病、支架狭窄或闭塞介入放射方法介入放射方法外科手术治疗外科手术治疗l分流手术分流手术降低门静脉压力，达到止血目的降低门静脉压力，达到止血目的l断流手术断流手术阻断门奇静脉间的反常血流达到止血目的阻断门奇静脉间的反常血流达到止血目的 l肝移植术肝移植术彻底消除门脉高压症彻底消除门脉高压症分流术分流术非选择性分流非选择性分流l入肝门静脉血流完全转入体循环入肝门静脉

31、血流完全转入体循环l代表术式：门静脉下腔静脉端侧分流代表术式：门静脉下腔静脉端侧分流l门静脉肝端结扎门静脉肝端结扎l门静脉与下腔静脉端侧吻合门静脉与下腔静脉端侧吻合门静脉下腔静脉端侧分流门静脉下腔静脉端侧分流门静脉下腔静脉侧侧分流门静脉下腔静脉侧侧分流非选择性分流非选择性分流l肠系膜上静脉与下腔静脉肠系膜上静脉与下腔静脉“桥桥”（）分流术（）分流术l中心性脾肾静脉分流中心性脾肾静脉分流“桥桥”（）分流术（）分流术中心性脾肾静脉分流中心性脾肾静脉分流非选择性分流非选择性分流优点：优点：u门静脉压力降低显著门静脉压力降低显著u止血效果好止血效果好缺点：缺点：u肝性脑病发生率高（肝性脑病发生率高（3

32、0%-50%）选择性门体分流术选择性门体分流术l保留门静脉的入肝血流保留门静脉的入肝血流l降低食管胃底曲张静脉的压力降低食管胃底曲张静脉的压力l代表术式代表术式:远端脾肾静脉分流术远端脾肾静脉分流术u1967年年Warren设计设计u脾静脉远端与左肾静脉端侧吻合脾静脉远端与左肾静脉端侧吻合u离断门奇侧支离断门奇侧支(胃冠状静脉、胃网膜胃冠状静脉、胃网膜静脉静脉)l优点：肝性脑病发生率低优点：肝性脑病发生率低远端脾肾静脉分流术远端脾肾静脉分流术限制性门腔静脉限制性门腔静脉“桥式桥式”分流术分流术断流术断流术断流术断流术贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术（贲门周围血管离断术（E

33、xtensive devascularization around the cardia,extensive esophagogastric devescularization）l针对脾胃区异常曲张血管而设计的手术针对脾胃区异常曲张血管而设计的手术l保留了门静脉入肝血流保留了门静脉入肝血流l适合肝功能差的病例适合肝功能差的病例l适合分流手术失败或不适合分流手适合分流手术失败或不适合分流手术的病例术的病例l肝性脑病发生率低肝性脑病发生率低l止血效果好止血效果好贲门周围血管离断术（贲门周围血管离断术（Extensive devascularization around the cardia,ext

34、ensive esophagogastric devescularization）贲门周围血管组贲门周围血管组l冠状静脉冠状静脉u胃支胃支u食管支食管支u高位食管支高位食管支l胃短静脉（汇入脾静脉）胃短静脉（汇入脾静脉）l胃后静脉胃后静脉l左膈下静脉左膈下静脉贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术l门静脉高压时，上述静脉显著扩张门静脉高压时，上述静脉显著扩张l曲张的血管直径可以达到曲张的血管直径可以达到0.6-1.0cml手术成功关键手术成功关键u彻底离断上述静脉彻底离断上述静脉u尤其应注意食管支和高位食管支尤其应注意食管支和高位食管支u食管下段游离达食管下段游离达6-8cm肝移植肝移植治疗门静

35、脉高压症并发症的理想式治疗门静脉高压症并发症的理想式l以正常肝替代了病肝以正常肝替代了病肝l门静脉系统血液动力学恢复正常门静脉系统血液动力学恢复正常l生存率生存率u1年为年为8594%u3年生存率年生存率6785%u5年生存率（长期生存）年生存率（长期生存）71%l存在问题存在问题u供肝短缺供肝短缺u手术风险手术风险u费用昂贵费用昂贵u终身应用免疫抑制剂治疗终身应用免疫抑制剂治疗门脉高压症的治疗现状与进展门脉高压症的治疗现状与进展门脉高压症的治疗现状与进展门脉高压症的治疗现状与进展ll国外现倾向于非手术治疗国外现倾向于非手术治疗国外现倾向于非手术治疗国外现倾向于非手术治疗(药物、内镜下硬化剂注

36、射、套扎、药物、内镜下硬化剂注射、套扎、药物、内镜下硬化剂注射、套扎、药物、内镜下硬化剂注射、套扎、TIPSTIPSTIPSTIPSll一般不主张预防性手术，但非禁忌一般不主张预防性手术，但非禁忌一般不主张预防性手术，但非禁忌一般不主张预防性手术，但非禁忌ll我国近我国近我国近我国近50505050年来外科治疗有很大进展年来外科治疗有很大进展年来外科治疗有很大进展年来外科治疗有很大进展uu首次出血死亡率首次出血死亡率首次出血死亡率首次出血死亡率50505050年代年代年代年代-6060606090909090年代年代年代年代-25%25%25%25%2000200020002000年代年代年代

37、年代-20%20%20%20%以下以下以下以下uu择期手术死亡率在择期手术死亡率在择期手术死亡率在择期手术死亡率在5%5%5%5%以下以下以下以下uu临床治疗已经达到世界先进水平临床治疗已经达到世界先进水平临床治疗已经达到世界先进水平临床治疗已经达到世界先进水平Budd-Chiari综合征综合征l定义定义:肝静脉和肝静脉和(或或)肝段下腔静脉阻塞引起的一组症状及体征肝段下腔静脉阻塞引起的一组症状及体征l肝静脉流出道阻塞肝静脉流出道阻塞u属于肝型窦后门静脉高压症属于肝型窦后门静脉高压症u主要表现为右上腹疼痛、肝大和腹水主要表现为右上腹疼痛、肝大和腹水l肝上下腔静脉阻塞肝上下腔静脉阻塞属于肝后型门

38、静脉高压症属于肝后型门静脉高压症u门静脉高压症的表现门静脉高压症的表现u躯干浅静脉曲张、下肢静脉曲张和下肢水肿躯干浅静脉曲张、下肢静脉曲张和下肢水肿l混合型混合型:肝静脉和肝上下腔静脉阻塞肝静脉和肝上下腔静脉阻塞肝上下腔静脉隔膜形成肝上下腔静脉隔膜形成肝静脉完全阻塞肝静脉完全阻塞肝静脉和肝上下腔静脉阻塞肝静脉和肝上下腔静脉阻塞病因：病因：l肝静脉栓塞（真性红细胞增多症、抗凝血酶肝静脉栓塞（真性红细胞增多症、抗凝血酶3缺陷）缺陷）-欧美人欧美人l肝静脉和肝静脉和(或或)肝段下腔静脉隔膜形成、狭窄闭锁肝段下腔静脉隔膜形成、狭窄闭锁-亚洲人亚洲人l肿瘤或感染性疾病侵犯或压迫肝静脉或肝段下腔静脉肿瘤或感染性疾病侵犯或压迫肝静脉或肝段下腔静脉Budd-Chiari综合征综合征Budd-Chiari综合征综合征诊断诊断l彩色多普勒超声彩色多普勒超声lMRIl肝静脉和肝段下腔静脉造影肝静脉和肝段下腔静脉造影-最佳最佳Budd-Chiari综合征综合征治疗治疗l抗凝和溶栓抗凝和溶栓l放射介入放射介入u球囊扩张球囊扩张u防止内支架防止内支架l外科治疗外科治疗u门腔分流门腔分流u去除病灶（切膜、取栓、切除肿瘤）去除病灶（切膜、取栓、切除肿瘤）u肝移植肝移植谢谢 谢！谢！