关节镜下膝前交叉韧带损伤的诊治优秀PPT.ppt

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1、关节镜下膝前交叉韧关节镜下膝前交叉韧带损伤的诊治带损伤的诊治第1页，本讲稿共77页历史回顾历史回顾1917年年1963年年1967年年Hey GroresJonesHunghston报道了膝关节内重建报道了膝关节内重建髌韧带重建术髌韧带重建术膝关节不稳膝关节不稳和和ACL损伤损伤1988年年Jackson关节镜下自体膑韧带关节镜下自体膑韧带作作ACL重建重建第2页，本讲稿共77页正常正常ACL的解剖的解剖特点特点起于胫骨隆突的前起于胫骨隆突的前内方内方止于股骨外髁内侧止于股骨外髁内侧面的后方面的后方有前内支和后外支两有前内支和后外支两束纤维组成束纤维组成外侧髁外侧髁粘膜韧带粘膜韧带脂肪垫脂肪垫

2、膑骨膑骨股骨滑车股骨滑车内侧髁内侧髁后交叉韧带后交叉韧带前交叉韧带前交叉韧带关节囊关节囊股四头肌腱股四头肌腱第3页，本讲稿共77页正常正常ACL的解剖的解剖性能：高度粘弹力性可拉性能：高度粘弹力性可拉长长25%后恢复原长度后恢复原长度营养：血供为膝中动脉、营养：血供为膝中动脉、膝外动脉、膝下动脉，膝外动脉、膝下动脉，还有滑液还有滑液神经：胫神经的一部分神经：胫神经的一部分降支，具有本体感觉降支，具有本体感觉神经未梢，能对肌肉神经未梢，能对肌肉韧带反射即刻作出反韧带反射即刻作出反应应第4页，本讲稿共77页日常生活中日常生活中ACL的强度的强度 上楼梯上楼梯 70N 平地步走平地步走 210N 慢

3、跑时慢跑时 630N 下陡坡下陡坡 485N 青年人运动时可达青年人运动时可达1,730N第5页，本讲稿共77页正常正常ACL的生物力学的生物力学对抗胫骨前移对抗胫骨前移第一层阻挡第一层阻挡关节囊及其韧带关节囊及其韧带复合体，其中复合体，其中ACL占占86。第二层阻挡第二层阻挡膝侧副韧带和半膝侧副韧带和半月板月板第6页，本讲稿共77页ACL的损伤机制的损伤机制撞击撞击减速损伤减速损伤膝关节急速扭转膝关节急速扭转第7页，本讲稿共77页ACL重建重建目的目的复制复制ACL原来的解剖，并能承原来的解剖，并能承受膝关节原先所接受的负荷。受膝关节原先所接受的负荷。核心核心等长重建等长重建精确定位胫骨和股

4、精确定位胫骨和股骨的附着点。骨的附着点。第8页，本讲稿共77页材材 料料自体材料：自体材料：膑韧带、半腱肌等膑韧带、半腱肌等异体材料：异体材料：跟腱、膑韧带跟腱、膑韧带假体材料：假体材料：人工韧带人工韧带 韧带增强装置韧带增强装置效果较好效果较好基本放弃基本放弃第9页，本讲稿共77页关节镜下用自体髂胫束重建关节镜下用自体髂胫束重建膝膝ACL损伤损伤 ACL不全损伤的加强手术不全损伤的加强手术 大腿外侧作散点状切口取大腿外侧作散点状切口取14-17cm长长2.5-4cm宽的自体髂胫束宽的自体髂胫束 作成条索状引入骨隧道作成条索状引入骨隧道 两端用骑缝钉作固定两端用骑缝钉作固定 1977年武田年武

5、田 1981年年Insall第10页，本讲稿共77页自体髂胫束的制备自体髂胫束的制备第11页，本讲稿共77页关节镜下用关节镜下用“LCR”钉固定修复钉固定修复膝膝ACL损伤损伤部分断裂或松驰的病人部分断裂或松驰的病人刨削器修整股骨髁以暴露骨面刨削器修整股骨髁以暴露骨面将将“LCR”钉卡住韧带钉入附着点钉卡住韧带钉入附着点 1982年年Lanny Johnson第12页，本讲稿共77页Lanny Johnson的的LCR钉钉第13页，本讲稿共77页LCR钉的使用方法钉的使用方法第14页，本讲稿共77页自体材料的生物力学强度自体材料的生物力学强度正常人正常人ACL强度强度 100%带骨块的带骨块的

6、1/3宽髌韧带宽髌韧带 163-175宽宽45mm的阔筋膜张肌的阔筋膜张肌 102半腱肌半腱肌 75股薄肌股薄肌 49股四头肌和髌韧带相连部股四头肌和髌韧带相连部 21 1983年年Noyes第15页，本讲稿共77页自自 体体 组组 织织两种观点两种观点Fu中中1/3膑韧带连骨块的效果最好，能得到坚强固定，可早期进膑韧带连骨块的效果最好，能得到坚强固定，可早期进行康复训练。行康复训练。Archorn4股半腱肌效果最好，且手术切口小，不损伤伸膝股半腱肌效果最好，且手术切口小，不损伤伸膝装置。装置。Marder两组比较，随访二年，认为功能上无明显差别。两组比较，随访二年，认为功能上无明显差别。第1

7、6页，本讲稿共77页关节镜下自体髌韧带重建关节镜下自体髌韧带重建膝膝ACL损伤损伤膝前方小切口膝前方小切口中中1/3髌韧带两端骨块髌韧带两端骨块Kurosaka挤压镙钉作固定挤压镙钉作固定 （也可用可吸收镙钉）（也可用可吸收镙钉）1963年年 Jones 关节切开术关节切开术 1988年年Jackson 作关节镜手术作关节镜手术第17页，本讲稿共77页异异 体体 材材 料料种类种类带骨块的膑韧带带骨块的膑韧带带骨块的跟腱带骨块的跟腱特点特点强度上和自体韧带相仿强度上和自体韧带相仿需合适的保存和灭菌方法需合适的保存和灭菌方法注意预防疾病传播注意预防疾病传播第18页，本讲稿共77页关节镜下关节镜下

8、ACL的的同种异体材料移植术同种异体材料移植术髌韧带两端带骨块髌韧带两端带骨块干燥冷冻处理干燥冷冻处理 （也可用髂胫束，跟腱和其他高强度（也可用髂胫束，跟腱和其他高强度胶原组织）胶原组织）1987年年 Jackson第19页，本讲稿共77页异体材料的制备异体材料的制备无菌条件下取标本无菌条件下取标本液氮下灭活液氮下灭活48小时以上小时以上超低温冰箱超低温冰箱-80度下复温度下复温10天以上天以上标本用塑料袋密封后同位素钴标本用塑料袋密封后同位素钴60照射消毒照射消毒-80度下保存度下保存用时用温水复温用时用温水复温第20页，本讲稿共77页异体髌韧带异体髌韧带第21页，本讲稿共77页关节镜下关节

9、镜下Gore-Tex人工韧带人工韧带重建膝重建膝ACL损伤损伤 永久性人工韧带永久性人工韧带 抗拉强度为抗拉强度为4448N 由多孔聚四氟乙烯纤维丝组成长纤维卷成很多小袢，由多孔聚四氟乙烯纤维丝组成长纤维卷成很多小袢，并在两端形成垫圈作固定并在两端形成垫圈作固定 当时认为有较好的组织相容性当时认为有较好的组织相容性 多孔有利于纤维组织和骨长入多孔有利于纤维组织和骨长入 1982年在美国开始应用年在美国开始应用 1986年年FDA规定适用于重建失败病例规定适用于重建失败病例第22页，本讲稿共77页Gore-Tex人工韧带人工韧带第23页，本讲稿共77页Gore-Tex人工韧带人工韧带术后术后X线

10、片线片第24页，本讲稿共77页关节镜下关节镜下Leeds-Keio人工韧带人工韧带重建膝重建膝ACL损伤损伤支架性人工韧带支架性人工韧带由单股涤纶纤维编织制成由单股涤纶纤维编织制成袋部和管状部袋部和管状部钻孔作隧道，然后将套筒钻所取的骨块放入袋状部，中钻孔作隧道，然后将套筒钻所取的骨块放入袋状部，中间放入一段相应长度的髂胫束一起送入骨隧道间放入一段相应长度的髂胫束一起送入骨隧道固定用骑缝钉固定用骑缝钉 英国英国Leeds大学大学 日本庆应日本庆应(Keio)大学大学第25页，本讲稿共77页Leeds-Keio人工韧带人工韧带第26页，本讲稿共77页Kennedy韧带增强装置（韧带增强装置（LA

11、D）1982年年Kennedy设计设计由高韧度聚丙烯制成由高韧度聚丙烯制成抗拉强度抗拉强度1,700NMarshall和和MacIntosh改良为自体组织一起重建改良为自体组织一起重建中中1/3髌韧带带两端骨块，用髌韧带带两端骨块，用LAD将其包裹缝合后送入将其包裹缝合后送入骨隧道骨隧道Kurosaka钉固定钉固定适时取出股骨端固定适时取出股骨端固定第27页，本讲稿共77页LAD人工韧带人工韧带第28页，本讲稿共77页人工韧带人工韧带强度过大则弹性不够易产生疲劳折断强度过大则弹性不够易产生疲劳折断弹性过大则易于拉长，发生松驰而不能恢弹性过大则易于拉长，发生松驰而不能恢复原有的长度，失去韧带原有

12、的张力复原有的长度，失去韧带原有的张力材料老化材料老化易受关节液侵蚀易受关节液侵蚀生物相容性差生物相容性差目前已完全否定目前已完全否定第29页，本讲稿共77页ACL移植物的定位移植物的定位胫骨附着点的定位胫骨附着点的定位胫骨解剖附着点胫骨解剖附着点股骨附着点的定位股骨附着点的定位右膝右膝11点钟位置点钟位置左膝左膝1点种位置点种位置股骨髁间窝靠后壁股骨髁间窝靠后壁第30页，本讲稿共77页ACL重建移植物的固定重建移植物的固定半腱肌半腱肌两端带齿的垫圈加螺丝两端带齿的垫圈加螺丝两端用不吸收尼龙线编织缝合后固定于钮扣两端用不吸收尼龙线编织缝合后固定于钮扣钢板上（钢板上（endobutton)膑韧带

13、膑韧带骨界面螺钉（骨界面螺钉（Kurasaka钉）钉）endobutton骑缝钉或直接缝合的方法已基本不用骑缝钉或直接缝合的方法已基本不用第31页，本讲稿共77页移植物和骨组织的愈合移植物和骨组织的愈合两种基本形式两种基本形式软组织和骨的愈合软组织和骨的愈合骨和骨的愈合骨和骨的愈合第32页，本讲稿共77页自体、异体材料重建自体、异体材料重建ACL的组织学过程的组织学过程自体、异体材料自体、异体材料移植组织坏死移植组织坏死胶原纤维支架胶原纤维支架新生组织新生组织血管化和爬行替代血管化和爬行替代塑性成为替代韧带塑性成为替代韧带第33页，本讲稿共77页自体移植材料自体移植材料修复和塑形的问题修复和塑

14、形的问题术后早期术后早期 组织缺血坏死组织缺血坏死 血运重建血运重建 胶原纤维再生和成熟胶原纤维再生和成熟 修复过程修复过程 大约要一年时间大约要一年时间 此时受到较大应力易使手术失败此时受到较大应力易使手术失败第34页，本讲稿共77页ACL损伤的诊断损伤的诊断病史特点病史特点外伤史：车祸或运动损伤外伤史：车祸或运动损伤关节内积血、崩裂声、打软腿（关节内积血、崩裂声、打软腿（giving way)体检体检急性期多存在关节积液急性期多存在关节积液前抽屉试验、前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验可阳试验、轴移试验可阳性，性，一定要双侧对照一定要双侧对照。膝关节体检须全面，以明确是否合并有其它韧

15、带和半月板的损伤。膝关节体检须全面，以明确是否合并有其它韧带和半月板的损伤。第35页，本讲稿共77页前交叉韧带损伤的诊断前交叉韧带损伤的诊断轴移试验轴移试验Lachman试验试验前抽屉试验前抽屉试验浮膑试验浮膑试验第36页，本讲稿共77页是否合并有其它结构的损伤是否合并有其它结构的损伤第37页，本讲稿共77页辅辅 助助 检检 查查X线检查线检查是否存在是否存在ACL附着点的撕脱骨附着点的撕脱骨折折第38页，本讲稿共77页正常正常ACL MRI第39页，本讲稿共77页ACL形态改变形态改变ACL连续性中断连续性中断ACL扭曲、破浪状扭曲、破浪状和股骨髁后缘、胫骨和股骨髁后缘、胫骨平台的交角改变平

16、台的交角改变MRI 检检 查查第40页，本讲稿共77页ACL内信号改变内信号改变T2加权呈高信号加权呈高信号第41页，本讲稿共77页骨信号改变骨信号改变胫骨平台、股胫骨平台、股骨外侧髁存在骨外侧髁存在骨挫伤或骨折骨挫伤或骨折MRI检查检查第42页，本讲稿共77页关节镜下关节镜下ACL损伤的表现损伤的表现特点特点韧带不完整韧带不完整韧带松弛韧带松弛局部有出血局部有出血血管纹理消失血管纹理消失第43页，本讲稿共77页ACL损伤的诊断思路损伤的诊断思路病史特点病史特点推测性诊断推测性诊断物理学检查物理学检查明确诊断明确诊断怀疑怀疑X线检查线检查撕脱骨折撕脱骨折体部断裂体部断裂X线、线、MRI检查检查

17、明确诊断明确诊断怀疑怀疑麻醉下检查麻醉下检查关节镜检查关节镜检查准确率可达准确率可达95准确率准确率95100明确明确很少需做很少需做第44页，本讲稿共77页手术手术 or 保守？保守？ACL损伤损伤3度度MCL或或LCL或半月板损伤或半月板损伤高强度运动高强度运动娱乐休闲娱乐休闲高和中度型高和中度型轻和静止型轻和静止型ACL重建重建ACL重建重建保守和康复训练保守和康复训练其它因素包括年龄、职业、其它因素包括年龄、职业、OA程度、活动度、药物敏感性程度、活动度、药物敏感性ACL重建重建第45页，本讲稿共77页ACL损伤的手术治疗损伤的手术治疗三个基本要求三个基本要求移植物的选择移植物的选择

18、恰当恰当胫骨和股骨隧道的定位胫骨和股骨隧道的定位 准确准确固定方法固定方法 牢靠牢靠第46页，本讲稿共77页目目 前前 的的 概概 念念 ACL损伤早期缝合术效果不好损伤早期缝合术效果不好 ACL增强术和重建术使继发损伤率下降增强术和重建术使继发损伤率下降 ACL缝合术和非手术治疗不能使运动员重返赛缝合术和非手术治疗不能使运动员重返赛场场 目前认为膑韧带和半腱肌是最好的办法目前认为膑韧带和半腱肌是最好的办法第47页，本讲稿共77页手术时机选择手术时机选择ACL附着点撕脱附着点撕脱骨折骨折 早期复位固定早期复位固定ACL体部损伤体部损伤 膝关节恢复正膝关节恢复正常活动度常活动度 控制关节积液控制

19、关节积液 一般一般6周以上周以上ACL重建术重建术第48页，本讲稿共77页关节镜下关节镜下ACL重建术的优点重建术的优点 并发症少并发症少 住院费用低住院费用低 住院时间短住院时间短 不用输血不用输血 术后功能恢复快术后功能恢复快第49页，本讲稿共77页带骨块的膑韧带重建前交叉韧带带骨块的膑韧带重建前交叉韧带第50页，本讲稿共77页用髌韧带重建专用器械用髌韧带重建专用器械（Linvatec公司）公司）第51页，本讲稿共77页手手 术术 步步 骤骤切口、定位切口、定位第52页，本讲稿共77页手手 术术 步步 骤骤取韧带取韧带第53页，本讲稿共77页手手 术术 步步 骤骤韧带处理韧带处理第54页，

20、本讲稿共77页手手 术术 步步 骤骤去除残留韧带去除残留韧带第55页，本讲稿共77页手手 术术 步步 骤骤髁间窝成型髁间窝成型第56页，本讲稿共77页手手 术术 步步 骤骤胫骨定位、钻孔胫骨定位、钻孔第57页，本讲稿共77页手手 术术 步步 骤骤胫骨定位、钻孔胫骨定位、钻孔第58页，本讲稿共77页手手 术术 步步 骤骤股骨定位、钻孔股骨定位、钻孔第59页，本讲稿共77页手手 术术 步步 骤骤股骨定位、钻孔股骨定位、钻孔第60页，本讲稿共77页手手 术术 步步 骤骤韧带安装、固定韧带安装、固定第61页，本讲稿共77页手手 术术 步步 骤骤韧带安装、固定韧带安装、固定第62页，本讲稿共77页术术

21、后后 X 线线 片片第63页，本讲稿共77页半腱肌重建前交叉韧带半腱肌重建前交叉韧带第64页，本讲稿共77页应应 用用 解解 剖剖第65页，本讲稿共77页手手 术术 步步 骤骤取半腱肌取半腱肌第66页，本讲稿共77页手手 术术 步步 骤骤韧带处理韧带处理第67页，本讲稿共77页手手 术术 步步 骤骤韧带植入、固定韧带植入、固定第68页，本讲稿共77页第69页，本讲稿共77页术术 后后 康康 复复要点：要点：术后早期恢复关节活动度，渐进性达到股四头术后早期恢复关节活动度，渐进性达到股四头肌和腘绳肌对抗性练习肌和腘绳肌对抗性练习药物治疗药物治疗训练训练术后早期术后早期:闭链训练闭链训练康复后期：开

22、链训练康复后期：开链训练第70页，本讲稿共77页合并其它损伤的处理合并其它损伤的处理肢体血供障碍肢体血供障碍腓总神经和胫神经损伤腓总神经和胫神经损伤开放性损伤开放性损伤半月板破裂半月板破裂侧副韧带损伤侧副韧带损伤PCL损伤损伤第71页，本讲稿共77页卡盘式可调节支具卡盘式可调节支具第72页，本讲稿共77页术后关节活动度术后关节活动度第73页，本讲稿共77页ACL损伤伴有膝内侧半月板损伤伴有膝内侧半月板损伤同时在关节镜下处理损伤同时在关节镜下处理 Noyes 62%Hughston 76 DeHaven 30 Bray 38第74页，本讲稿共77页关节镜手术为保留半月板关节镜手术为保留半月板提供有利条件提供有利条件Strand 影响整个治疗效果影响整个治疗效果Lysholm 具有统计学上显著性意义具有统计学上显著性意义Dandy 内外侧比例为内外侧比例为2.4-5.1:1Milachowski 同时作内侧半月板的同种同时作内侧半月板的同种 异体移植术异体移植术第75页，本讲稿共77页手术并发症的预防和处理手术并发症的预防和处理膑骨骨折膑骨骨折取半腱肌过短取半腱肌过短隧道定位失误隧道定位失误骨隧道崩裂骨隧道崩裂固定物松动、断裂固定物松动、断裂第76页，本讲稿共77页谢谢 谢谢第77页，本讲稿共77页