电子病历应用探索课件.pptx

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1、电电子病子病历应历应用探索用探索报告人：赵艳报告时间：上海交通大学医学院附属瑞金医院广博慈爱追求卓越医院医院简简介介信息化建信息化建设设概述概述医院信息平台建医院信息平台建设设123互互联联互通自互通自评评情况情况互互联联互通互通应应用效果用效果451907年姚宗李主教年姚宗李主教创办创办了广慈医了广慈医院院（瑞（瑞金金医院医院 前前 身身），），又又 名名“圣圣 玛玛 利利 亚亚 医医 院院”LHPITAL Sainte-Marie。到到1948年，广慈医院建筑面年，广慈医院建筑面积积40000平方平方米米，病床病床780张张，成，成为远东为远东地区地区规规模模最大最大的的医院。医院。200

2、5年起隶属于上海交通大学医年起隶属于上海交通大学医学学院院三三级级甲等甲等综综合性教学医院合性教学医院编编制床位制床位1693张张，实际实际开放开放2000余余张张2016年年门门急急诊诊352.6万万人人次，出院次，出院10.4万人次，万人次，手手术术7.8万例万例瑞金医院的瑞金医院的历历史史医院与学科排行榜医院与学科排行榜（2016年度）年度）连续连续八年排名全国第四八年排名全国第四，上海上海第第一一16个学科个学科进进入全国入全国专专科前十科前十排排名名排名排名医院医院专专科声誉科声誉科研学科研学术术总总得分得分1北京协和医院8013.90993.9092四川大学华西医院67.72720

3、.00087.7273中国人民解放军总医院56.31513.97670.2914上海交通大学医学院附属瑞金医院36.20511.81448.0195空军军医大学西京医院35.63211.61247.2446复旦大学附属中山医院31.31312.99044.3037中山大学附属第一医院27.41011.54538.9558复旦大学附属华山医院27.13611.26138.3979华中科技大学同济医学院附属同济医院22.08812.55934.64710北京大学第一医院24.0399.97534.0132016年度最佳医院排行榜年度最佳医院排行榜（综综合）合）序号序号科室科室排名排名1内分泌科12

4、烧伤科33血液科34传染科45普外科46麻醉科47肾内科68放射科69皮肤科610呼吸科711急诊医学712重症医学科713核医学科914心血管病915检验科916神经内科102016年度最佳年度最佳专专科排行榜科排行榜两院院士两院院士王振王振义义 院士院士陈赛陈赛娟娟 院士院士陈陈国国强强 院士院士宁宁 光光 院士院士陈陈 竺竺 院士院士陈陈竺竺 院士：院士：瑞金医院经过110年的发展，已成为广大患者心中的生命绿洲和世界医疗 界的知名品牌。希望瑞金医院继续秉持开放进取的科学态度和研究精神，百尺 竿头更进一步，在实现中华民族伟大复兴中国梦的征途中谱写新的篇章。转转化医学国家重大科技基化医学国家

5、重大科技基础设础设施施（上海）（上海）2015年年8月月19日，日，转转化医学国家重大科技基化医学国家重大科技基 础设础设施（上海）正式收到国家施（上海）正式收到国家发发改委的批文改委的批文重点重点项项目目瑞金医院瑞金医院肿肿瘤（瘤（质质子）中心及子）中心及 配套病房配套病房“首台国首台国产质产质子治子治疗疗示范装置示范装置“计计划于划于2018年年12月完成第三方月完成第三方检测检测，投入，投入临临床床试验试验医院医院简简介介信息化建信息化建设设概述概述电电子病子病历历平台建平台建设设123电电子病子病历历数据利用数据利用电电子病子病历应历应用效果用效果452.1 历历程程1995年年开始全

6、院性信息化建设2000年年自主开发的医院信息系统V1.0上线（面向财务结算）2001年年实验室管理系统LIS上线2002年年全院级医学影像存储与传输系统、放射管理系统（PACS/RIS）系统上线2006年年自主开发的医院信息系统V2.0上线（面向临床医疗）2008年年电子病历系统上线2010年年院内协同办公平台上线2011年年患者自助服务系统上线2014年年临床数据中心上线2017年年医院信息集成平台上线2.2 荣誉荣誉2007年年卫卫生部首批生部首批20家数字化医院家数字化医院示示范范试试点点单单位位2010年年 自自主主研研发发“大大型型医医院院运运营营与与临临床床管管理理信信息息 系系统

7、统”获获上上海海市市科科技技进进步步三三等等奖奖和和中中国国医医院院协协会会医医 院科技院科技创创新三等新三等奖奖2015年通年通过过国家国家电电子病子病历历应应用水用水平平评评价价六六级级2017年年获获中国网中国网络络安全安全周周“中国中国信信息安息安全全技能技能竞竞赛赛管理运管理运维赛维赛”医医疗疗行行业业第一名第一名1995-1999委托开委托开发发模式模式4家大型的家大型的软软件公司件公司,开开发发和和实实施医院信息系施医院信息系统统(HIS)2000-2010自主开自主开发发模式模式自主开自主开发发HIS、电电子病子病历历、门户门户网站、网站、协协同同办办公平台等一系列核心公平台等

8、一系列核心业务业务系系统统 基本构建起全院基本构建起全院级级的信息化的信息化应应用框架，建立医院自己的信息化建用框架，建立医院自己的信息化建设团队设团队2011-以信息中心以信息中心为为主主导导的合的合作作开开发发模模式式独立的独立的专业领专业领域引域引进专业进专业开开发发商：手商：手术术、麻醉、病理等、麻醉、病理等探索合作开探索合作开发发：引入技：引入技术术、人力，、人力，获获得自主知得自主知识产权识产权，缩缩短新短新应应用的研用的研发发周期周期2.3 模式模式计计算机中心算机中心共共42名，分名，分为软为软件件部、部、系系统统集集成成部和部和综综合管理部合管理部教授教授级级高高级级工程工程

9、师师1名，名，高高级级工工程程师师7名名博博士士2名，名，硕硕士士34名，名，硕硕博占博占比比86%成立成立东华东华万瑞智慧医万瑞智慧医疗疗国国家家级级工工程程实实践践教育教育中中心心技技术术能力已涵盖了能力已涵盖了项项目目组组织织、软软件开件开发发、软软件件测试测试、应应用用推推广、广、系系统统 集成、硬件集成、硬件维护维护等各方面等各方面2.4 学科与学科与团队团队建建设设以学科建以学科建设设理念与要求理念与要求发发展医展医院院信息化信息化每年信息化投入超每年信息化投入超过过3500万元万元拥拥有瑞有瑞金金医医院信息院信息系系统统、瑞瑞金金-电电子病子病历历、瑞金瑞金-协协同同办办公系公系

10、统统等等软软件件著作著作权权13项项获获得得发发明明专专利利1项项、实实用用新新型型专专利利6项项。承担信息化承担信息化课题课题35项项（局（局级级以以上）上）网网络络核心机房2个：科教楼和门诊楼铺设千兆光纤140公里/芯三层架构高性能层次化网络核心和汇聚设备实现冗余备份无线网络2套无线网络访问采用统一AD账户网网络络各各类类服服务务器器119台台磁磁盘盘存存储阵储阵列近列近30台台交交换换机机185台台 联联网网终终端端超超过过5100台台 各各类类打印机打印机1100多台多台36台台应应用服用服务务器的虚器的虚拟拟化化医医疗业务疗业务数字化平台数字化平台医医疗设备疗设备数字化平台数字化平台

11、医医疗疗服服务务数字化平台数字化平台运运营营管理数字化平台管理数字化平台临临床大数据数字化平台床大数据数字化平台资资源共享数字化平台源共享数字化平台电子病历、移动医护、HIS、临床路径、质控管理、血库管理、手术麻醉、重症监护管理、心电管理、病理管理、PACS/RIS、供应室消毒管理、LIS、CRM客户管理、一站式付费、门户网站、预约管理、排队管理、移动助医、人力资源管理、协同办公、预算管理、设备物资管理、房屋管理、成本核算、教学科研管理、绩效管理辅助决策、CDR、360视图、科研随访管理连入市卫生局、市医保局、市疾控、市干部保健局、上海申康医联、瑞金-瑞金北院、江苏盐城医保、卢湾医疗联合体信息

12、平台、应应用用5+1+1 数字化平台数字化平台(共共计计58个系个系统统，493个模个模块块)医院信息集成平台医院信息集成平台医院医院简简介介信息化建信息化建设设概述概述电电子病子病历历平台建平台建设设123电电子病子病历历数据利用数据利用电电子病子病历应历应用效果用效果45信息整合信息整合整合以患者为中心的临床 信息，构建以电子病历数 据库为核心的独立于各业 务应用系统的数据中心数据利用数据利用充分利用电子病历平台获取病人完整就诊信息和健康信息，为临床和科研提供数据支撑业务协业务协同同集成医院内部信息系统，优化医疗服务流程，提高 服务效率，方便患者就医标标准准统统一一远离数据孤岛，强化标准

13、数据应用，做到一处定义 标准，全院共享3.1 平台建平台建设设目目标标标标准理解准理解对标对标准的理解准的理解全面围绕电子病历参与者展开，以用户为中心（按角色）覆盖范围全面（医疗医技、后勤保障、信息安全）信息采集的手段逐步丰富（手工记录-机器采集）信息共享的程度逐步提升（文件交换-部门共享-全院共享-区域共享）信息管理的方式强调闭环管理、全程跟踪以及过程中的决策支持对功能实现的细节有要求（结构化、信息平台、数据统一管理）平台平台CPOE与临床路径结构化电子病历移动医护应用 临床医技管理 临床知识库整合 医疗质量控制CA认证电子签名临临床医床医疗疗为医务人员的日常医疗工作提供信息化处理支持！电电

14、子医嘱子医嘱电电子医嘱与子医嘱与临临床路径床路径建立完善的临床医嘱字典、辅助检查分类模板和医嘱套餐字典提供拼音或直接勾选等方式更方便地录入医嘱提供集中查询调阅患者临床信息功能整合临床路径，对出现变异出径的患者可继续在CPOE中进行管理。电电子医嘱子医嘱CPOECPOE电电子医嘱子医嘱患者信息集成视图电电子医嘱子医嘱医联调阅-跨医疗机构数据共享电电子医嘱子医嘱集成临床路径管理结结构化构化电电子病史子病史采用医学术语自动填充、多层次逻辑嵌套、图文混排等技术为各临床专科提供了结构化模板支持和类自然文本的结构化文书输入支持结构化电子病史的引入为临床科研的数据采集提供了基础电电子病史子病史电电子病史子病

15、史自自由文本由文本区区智智能感知能感知 精精确定确定位位结结构化数据构化数据项项自自然然语语言言输输入方入方式式电电子病史子病史图图文并茂文并茂的的书书写写区区支支持医学持医学图图例的例的处处理理和引和引用用电电子病史子病史结构化多层嵌套电电子病史子病史支持各份文书之间的依赖性引用电电子病史子病史修改痕迹记录引用内容引用内容从从PACS、LIS、体、体检检等系等系统获统获取信息取信息电电子病史子病史移移动动医生工作医生工作站站建立完善的临床医嘱字典、辅助检查分类模板和医嘱套餐字典提供拼音或直接勾选等方式更方便地录入医嘱提供分屏查询患者临床信息功能整合临床路径，对出现变异出径的患者可继续在电子医

16、嘱中进行管理药物配伍禁忌提醒、外购药物监控移移动护动护士工作站士工作站实现患者身份确认、医嘱执行、体征录入和护理评估等功能，实现闭环医嘱药物配伍禁忌提醒、易耗品监控目前，全院已推广医目前，全院已推广医护护移移动动推推车车249台、台、护护理理PDA307台台。移移动动医医护护移移动动医生医生移移动动推推车车移移动动医生医生移移动护动护士士床旁手写床旁手写后再后再录录入入电电脑脑-使用PDA床旁采集生命体征，提高采集效率移移动护动护士士自动回传采集时间-床边标本采集，精确记录采样时间平台平台临临床数据中心床数据中心建立以患者主索引建立以患者主索引为为基基础础的的临临床数据中心，共床数据中心，共汇

17、汇集集临临床数床数据据3亿亿条条患患者者360诊疗视图诊疗视图整合患者在院内所有临床业务系统中产生的数据包括医嘱、检验检查报告、影像、病史文书、病理报告、结算费用等HISEMR患者基本信息、就诊记 录、诊断、医嘱、手术 信息、结论性病史数数据据财务结算、药品消耗、源源耗材消耗、设备使用、人员绩效临临床数据明床数据明细库细库临临床数据床数据仓库仓库单单病种数据集市病种数据集市患者患者360临临床床统统一一视图视图门诊门诊、急、急诊诊、住院、体、住院、体检检医嘱、医嘱、检查报检查报告、病史告、病史、费费用用临临床数据分析平台床数据分析平台(R、SAS)随随访访患者患者基本信息基本信息随随访临访临床

18、信息床信息随随访记访记 录录信息信息患者居患者居 家信息家信息随随访访信息信息库库临临 床床 数数 据据 中中 心心 医医生生APP 到到诊诊确确认认、病史、病史 查阅查阅、在、在线线交流交流患者患者APP随随访计访计划、表划、表单单填写、填写、病病史史查查询询、在在线线交流交流PACS/RISLIS病理病理电电生理生理手麻手麻ICU检验报告、检查报告（影像、心脑电、电生理、超声、核医学等）、病理、过程病史临临床随床随访访云平台云平台患者管理、患者管理、CRF模板模板、随随访访 计计划、数据映射、随划、数据映射、随访访提提示示临临 床床 数数 据据 中中 心心 架架 构构 图图从从临临床数据中

19、心床数据中心获获得回得回顾顾性数据性数据用回用回顾顾性数据性数据验证验证假假设设患者筛选工具多维度筛选科研科研电电子病子病历历的的结结构化是构化是临临床科研的痛点床科研的痛点前前结结构化的困局与前景构化的困局与前景结结构化构化电电子病子病历软历软件的半件的半结结构化构化应应用用结结构化病史与病史构化病史与病史质质控要求控要求间间的落差的落差医学医学术语术语集的有心无力集的有心无力临临床科室的支持与漠床科室的支持与漠视视成立医院成立医院临临床研究中心床研究中心平台平台临临床床专专科随科随访访多多专专科多中心多科多中心多队队列的疾病列的疾病专专科科临临床随床随访访平台平台患者筛选：患者诊断、检验检

20、查结果等进行筛选自定义CRF：不同疾病不同专科；临床数据映射主流统计分析软件数据接口服务多病多病种种多中心多中心临临床随床随访访系系统统检查检验检查检验2004年上海第一家全院PACS的医院，影像13年在线，总存储容量160T实验室通过ISO15189、CAP国际标准全院使用检查检验的电子申请单，全流程可跟踪追溯灵活配置报告判断逻辑规则，结构存储报告内容检查预约采取医生诊间、病区与预约中心相结合模式医技管理医技管理医技管理医技管理检查、检验电子开具申请单医技管理医技管理检查执行状态全程跟踪医技管理医技管理分散和统一相结合的医技预约临临床知床知识库识库为医务人员在诊疗过程中提供临临床决策支持！床

21、决策支持！重症预警护理等级评估用药安全知识库 检验知识库检查知识库 诊疗常规UpToDate 知识库决策支持决策支持决策支持决策支持用用药药安全知安全知识库识库-大通大通药药物咨物咨询询系系统统配伍禁忌配伍禁忌药药物物说说明明书书 回回顾顾性分析性分析决策支持决策支持指指标标危机危机值值达达标标判断判断电脑电脑屏幕和外屏幕和外设设警示灯示警警示灯示警临临床危机床危机值值警示警示决策支持决策支持根据判影像表根据判影像表现现，自，自动给动给出出建建议诊议诊断断结结果果决策支持决策支持灵活的灵活的规则设规则设置工具置工具对结对结果果进进行干行干预预决策支持决策支持诊疗诊疗常常规规指南：模板指南：模板

22、-病种病种-治治疗疗手段手段决策支持决策支持UpToDate 知知识库识库时限控制 按时完成依赖控制 顺序正确 复制控制 字数限制 数量控制 防止遗漏 逻辑控制 内涵质量 疑义医嘱 用药安全医医疗质疗质量控制量控制通过对医疗事件前、中、后的控制，规范医疗行为，并为医疗管理部门提 供跟踪、考核依据！质质量控制量控制质质量控制量控制时时限控制、文限控制、文书书清点清点质质量控制量控制节节点控制点控制防止防止遗遗漏漏质质量控制量控制上上级签级签名管理名管理及及时审时审核核CA认证电认证电子子签签名名由第三方“数字认证中心”认证支持，使用其提供的单独的认证服务器对每一份文档、报告的每一次修改提供单独的

23、签名和时间戳，并加以记录在需要的时候进行签名和时间戳的比对电电子子签签名名电电子子签签名名签签名名实现实现方式方式SHECA由上海市政府授权建立，是上海市唯一从事数字证书的签发和管理业务的权威性认证中心。使用单独的签名记录服务器提供签名服务在病史上生成采集的签名信息的图形展示，后台自动进行签名认证签名对临床业务的开展是透明的，不干扰医生医疗工作的开展所有记录包括入院记录、病程记录、手术记录、会诊记录、出院记录等进行签名每进行一次记录的修改后均会记录下当时的签名和时间戳医院医院简简介介信息化建信息化建设设概述概述电电子病子病历历平台建平台建设设123电电子病子病历历数据利用数据利用电电子病子病历

24、应历应用效果用效果45医医疗疗管理管理院内感染院内感染医医务务管理管理科研随科研随访访病案管理病案管理护护理管理理管理教学考教学考试试导诊导诊管理管理临临床知床知识库识库提供决策支持提供决策支持自动护理等级评估诊疗常规知识库ICD10诊断知识库导航录入检验项目危急值警示临床路径知识库应应用用您欣您欣赏赏哪个？哪个？急急诊诊患者智能分患者智能分诊诊级 濒危级 危重级 急症级 非急症应应用用您欣您欣赏赏哪个？哪个？010203040506MDT会会诊诊系系统统支持支持患者MDT会诊预约专家会诊确认患者数字化病史影像集成在线讨论背靠背投票电子会诊记录单专家远程MDT会诊已已设设置置固固定定MDT门门诊诊31个个，完完成成会会 诊诊病病历历4300例例，并并为为患患者者提提供供非非常常 设设MDT门诊预约门诊预约服服务务上海交通大学医学院附属瑞金医院谢谢 谢谢