显微外科手术的麻醉课件.ppt

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1、显微外科手术的麻醉显微外科手术的麻醉思考题思考题 1 1、显微外科对麻醉的共同要求有那些？、显微外科对麻醉的共同要求有那些？2 2、如何进行显微外科手术麻醉选择？、如何进行显微外科手术麻醉选择？第一节第一节 显微外科对麻醉的共同要求显微外科对麻醉的共同要求 一、病人需长时间绝对制动一、病人需长时间绝对制动 手术野放大手术野放大440440倍的条件下操作，倍的条件下操作，体位稍动，手术野就可远离视野，术者体位稍动，手术野就可远离视野，术者需重新寻找操作部位，延误时间。尤其需重新寻找操作部位，延误时间。尤其是进行小血管或神经纤维吻合或在重要是进行小血管或神经纤维吻合或在重要组织区域操作时，病人稍有

2、活动，可致组织区域操作时，病人稍有活动，可致手术失败或重要组织受损。手术失败或重要组织受损。必须做到；（必须做到；（1 1）止痛完善；（）止痛完善；（2 2）体位舒适。施行显微外科是一冗长手术，体位舒适。施行显微外科是一冗长手术，在阻滞麻醉时，卧位要柔软舒适，并用在阻滞麻醉时，卧位要柔软舒适，并用镇静剂使其入睡；（镇静剂使其入睡；（3 3）全麻时，要维持）全麻时，要维持足够深度，防止呛咳，可用肌松剂制动；足够深度，防止呛咳，可用肌松剂制动；（4 4）术前放留置导尿管，以免因膀胱膨）术前放留置导尿管，以免因膀胱膨胀使病人乱动不安，并可作为了解体内胀使病人乱动不安，并可作为了解体内循环量的指标之一

3、。循环量的指标之一。二、维持重要脏器生理功能二、维持重要脏器生理功能 由于手术冗长，用药量较多，入睡由于手术冗长，用药量较多，入睡的患者随时可发生呼吸道梗阻。急症饱的患者随时可发生呼吸道梗阻。急症饱食创伤后患者易呕吐误吸。血管和颅脑食创伤后患者易呕吐误吸。血管和颅脑手术出血多，为了保证血管吻合的成功，手术出血多，为了保证血管吻合的成功，必须保证外周循环有高水平的灌注。故必须保证外周循环有高水平的灌注。故麻醉需做到：（麻醉需做到：（1 1）术中监测动脉压、中）术中监测动脉压、中心静脉压、心电图和尿量，及时了解循心静脉压、心电图和尿量，及时了解循环功能和补充血容量；环功能和补充血容量；（2 2）防

4、止缺氧和二氧化碳贮留；舌）防止缺氧和二氧化碳贮留；舌后坠时可将头后仰侧偏或置鼻咽、口咽后坠时可将头后仰侧偏或置鼻咽、口咽通气道。饱食患者可注氟哌啶通气道。饱食患者可注氟哌啶2 25 55mg5mg。有极好的止吐效果。全麻中要注意保证有极好的止吐效果。全麻中要注意保证足够的通气量；硬膜外阻滞时要注意防足够的通气量；硬膜外阻滞时要注意防止平面过宽过高抑制呼吸；臂丛阻滞时止平面过宽过高抑制呼吸；臂丛阻滞时要防止气胸和膈神经麻痹，一旦发生及要防止气胸和膈神经麻痹，一旦发生及时处理；时处理；（3 3）及时补充血容量，根据出血量、）及时补充血容量，根据出血量、中心静脉压和动脉压、尿量等指标，及中心静脉压和

5、动脉压、尿量等指标，及时补足。正常心功能的患者，可扩容以时补足。正常心功能的患者，可扩容以提高外周灌注量。红细胞压积提高外周灌注量。红细胞压积3535时，时，才补全血，否则输血过多，反而会增加才补全血，否则输血过多，反而会增加血液粘滞度。术中最好输乳酸林格氏液血液粘滞度。术中最好输乳酸林格氏液或代血浆，可达到补液和扩容目的；或代血浆，可达到补液和扩容目的；（4 4）血压低时，勿轻意使用血管收）血压低时，勿轻意使用血管收缩剂，避免造成吻合血管痉挛，使移植缩剂，避免造成吻合血管痉挛，使移植组织失败。若须用升压药，以选择多巴组织失败。若须用升压药，以选择多巴胺较好，切勿用强效血管收缩剂；（胺较好，切

6、勿用强效血管收缩剂；（5 5）出现心律失常时，可根据心电图显示的出现心律失常时，可根据心电图显示的性质，对症处理。性质，对症处理。三、防止局麻药过量或中毒三、防止局麻药过量或中毒 四肢常用两点硬膜外阻滞、硬膜外四肢常用两点硬膜外阻滞、硬膜外加臂丛阻滞或双侧臂丛阻滞，术中还需加臂丛阻滞或双侧臂丛阻滞，术中还需多次追加局麻醉药，因此存在局麻药过多次追加局麻醉药，因此存在局麻药过量中毒的潜在危险。麻醉前应了解手术量中毒的潜在危险。麻醉前应了解手术顺序，做好用药方案，严格控制用量和顺序，做好用药方案，严格控制用量和浓度。需两点注药时，各点至少应间隔浓度。需两点注药时，各点至少应间隔3030分钟，或用不

7、同类型的局麻药。注药分钟，或用不同类型的局麻药。注药前先静注安定，可预防局麻药中毒。前先静注安定，可预防局麻药中毒。四、术后继续适当镇静和止痛四、术后继续适当镇静和止痛 术后继续适当镇静和止痛，可保术后继续适当镇静和止痛，可保证吻合血管和神经的稳定，有利于手证吻合血管和神经的稳定，有利于手术成功。硬膜外阻滞可留置导管，术术成功。硬膜外阻滞可留置导管，术后注药，既止痛又扩张血管。后注药，既止痛又扩张血管。第二节第二节 显微外科手术的麻醉选择显微外科手术的麻醉选择 目前显微外科已发展到各个部位目前显微外科已发展到各个部位的手术，所以，麻醉选择必须根据病的手术，所以，麻醉选择必须根据病情和手术部位而

8、定。情和手术部位而定。一、全身麻醉一、全身麻醉 全身麻醉适用于各部位的显微外全身麻醉适用于各部位的显微外科手术，特别是头、面、颈、胸、上科手术，特别是头、面、颈、胸、上腹部及双上肢同时手术，全身多部位腹部及双上肢同时手术，全身多部位手术，伤情或病情危重，休克，脊柱手术，伤情或病情危重，休克，脊柱或脊髓有损伤或可疑者，以及各种不或脊髓有损伤或可疑者，以及各种不适合应用阻滞麻醉者。适合应用阻滞麻醉者。（一）全身麻醉的诱导和气管内插管（一）全身麻醉的诱导和气管内插管 1 1静脉注射硫贲妥钠和琥珀酰胆碱静脉注射硫贲妥钠和琥珀酰胆碱 硫贲妥钠用量硫贲妥钠用量200400mg200400mg，琥珀酰，琥珀

9、酰胆碱胆碱50100mg50100mg。用药前应充分给氧去氮，。用药前应充分给氧去氮，给药后待呼吸停止行气管内插管，插管给药后待呼吸停止行气管内插管，插管后立即给予维持麻醉药，并进行辅助呼后立即给予维持麻醉药，并进行辅助呼吸。危重、休克病人少用或不用硫贲妥吸。危重、休克病人少用或不用硫贲妥钠，而改用少量氯胺酮加琥珀酰胆碱诱钠，而改用少量氯胺酮加琥珀酰胆碱诱导气管内插管。导气管内插管。这种诱导方法肌肉完全松弛、呼吸这种诱导方法肌肉完全松弛、呼吸暂停、气管插管的条件较好，但有发生暂停、气管插管的条件较好，但有发生胃内容物反流、误吸甚至窒息的危险。胃内容物反流、误吸甚至窒息的危险。特别是非择期手术的

10、饱胃病人。诱导时特别是非择期手术的饱胃病人。诱导时不用琥珀酰胆碱而使用潘可洛宁或环曲不用琥珀酰胆碱而使用潘可洛宁或环曲可林，但因起效慢给药后常须可林，但因起效慢给药后常须3535分钟分钟才可达到呼吸明显减弱或停止，再行气才可达到呼吸明显减弱或停止，再行气管内插管。管内插管。2 2健忘镇痛术加表面麻醉健忘镇痛术加表面麻醉 术前药应用东莨菪碱术前药应用东莨菪碱0 03mg3mg，可增，可增强健忘效果。应用哌替啶强健忘效果。应用哌替啶50-100mg50-100mg、异、异丙嗪丙嗪2550mg2550mg、安定、安定5-10mg5-10mg，静脉内滴，静脉内滴入，待病人入睡后给予咽喉部和气管内入，待

11、病人入睡后给予咽喉部和气管内表面麻醉。咽喉部表面麻醉用喷雾器喷表面麻醉。咽喉部表面麻醉用喷雾器喷雾即可，而气管内表面麻醉可通过声门雾即可，而气管内表面麻醉可通过声门注入或环甲膜穿刺均可。所用表麻醉药注入或环甲膜穿刺均可。所用表麻醉药物是物是 2 2利多卡因或利多卡因或l2l2丁卡因。丁卡因。（二）维持麻醉（二）维持麻醉 1 1全身静脉麻醉全身静脉麻醉 是以应用麻醉性镇痛药和镇静催是以应用麻醉性镇痛药和镇静催眠药为基础。第一种方法是：以哌替眠药为基础。第一种方法是：以哌替啶、异丙嗪为基础，根据病情可适量啶、异丙嗪为基础，根据病情可适量加用氯丙嗪，此即冬眠麻醉。这种麻加用氯丙嗪，此即冬眠麻醉。这种

12、麻醉方法对显微外科长时间手术较为有醉方法对显微外科长时间手术较为有利，因为既能较长时间维持平稳麻醉，利，因为既能较长时间维持平稳麻醉，又有血管扩张作用。又有血管扩张作用。第二种方法是：以芬太尼、氟哌第二种方法是：以芬太尼、氟哌啶为主，再适量加用其他镇痛镇静药啶为主，再适量加用其他镇痛镇静药物，此即神经安定镇痛麻醉。这种方物，此即神经安定镇痛麻醉。这种方法能在较浅的麻醉下获得满意的镇痛法能在较浅的麻醉下获得满意的镇痛作用，但麻醉不易维持平稳，常随着作用，但麻醉不易维持平稳，常随着麻醉深浅变化有血压忽高忽低的表现。麻醉深浅变化有血压忽高忽低的表现。为了增强冬眠麻醉和神经安定镇为了增强冬眠麻醉和神经

13、安定镇痛麻醉效果，必要时可加用适量的静痛麻醉效果，必要时可加用适量的静脉麻醉药，也可静脉点滴普鲁卡因以脉麻醉药，也可静脉点滴普鲁卡因以辅助麻醉。为满足手术要求或易于维辅助麻醉。为满足手术要求或易于维持麻醉、完全制动，可加用肌松药如持麻醉、完全制动，可加用肌松药如箭毒、潘可洛宁等。箭毒、潘可洛宁等。2 2静吸复合麻醉静吸复合麻醉 在静脉复合麻醉的基础上，必要在静脉复合麻醉的基础上，必要时加用吸入麻醉。可供吸入的麻醉药时加用吸入麻醉。可供吸入的麻醉药很多，目前多用安氟醚或异氟醚吸入。很多，目前多用安氟醚或异氟醚吸入。用法是将吸入麻醉作为一种应急措施，用法是将吸入麻醉作为一种应急措施，在前述的静脉复

14、合麻醉中，有血压升在前述的静脉复合麻醉中，有血压升高、麻醉减浅的表现时，间断吸人安高、麻醉减浅的表现时，间断吸人安氟醚或异氟醚以辅助麻醉。氟醚或异氟醚以辅助麻醉。也可在静脉复合麻醉的基础上吸也可在静脉复合麻醉的基础上吸入氧化亚氮，但氧化亚氮的吸入浓度入氧化亚氮，但氧化亚氮的吸入浓度应低于应低于7070，而且应有氧浓度监测，而且应有氧浓度监测，防止病人缺氧。在静吸复合麻醉中，防止病人缺氧。在静吸复合麻醉中，加安氟醚或异氟醚的持续吸入是不可加安氟醚或异氟醚的持续吸入是不可取的。另外，单纯吸人麻醉对长时间取的。另外，单纯吸人麻醉对长时间的显微外科手术也是无益的。的显微外科手术也是无益的。总之，全身麻

15、醉要求麻醉平稳、总之，全身麻醉要求麻醉平稳、保证病人完全制动，防止血压过高增保证病人完全制动，防止血压过高增加出血，避免低血压影响组织灌注，加出血，避免低血压影响组织灌注，甚至影响手术效果。术后待病人完全甚至影响手术效果。术后待病人完全清醒、循环稳定、呼吸正常后，再拔清醒、循环稳定、呼吸正常后，再拔除气管内插管。拔管后仍保证呼吸道除气管内插管。拔管后仍保证呼吸道通畅，防吐胃内容物反流、误吸。术通畅，防吐胃内容物反流、误吸。术后注意预防和治疗肺部并发症。后注意预防和治疗肺部并发症。二、硬膜外腔阻滞二、硬膜外腔阻滞 硬膜外腔阻滞从理论上可适用于硬膜外腔阻滞从理论上可适用于颈部及其以下的非开胸的各部

16、位手术。颈部及其以下的非开胸的各部位手术。但是，实践表明，上腹部及其以上的但是，实践表明，上腹部及其以上的显微外科手术，选择硬膜外腔阻滞的显微外科手术，选择硬膜外腔阻滞的麻醉方法很值得商榷，因为冗长的手麻醉方法很值得商榷，因为冗长的手术常给术中的麻醉管理造成困难。术常给术中的麻醉管理造成困难。（一）上肢手术的硬膜外腔阻滞法（一）上肢手术的硬膜外腔阻滞法 穿刺点选择颈穿刺点选择颈6 6、7 7椎间隙或颈椎间隙或颈7 7胸胸1 1椎间隙均可，操作应由硬膜外腔穿刺椎间隙均可，操作应由硬膜外腔穿刺熟练者进行，切勿损伤脊髓或造成硬熟练者进行，切勿损伤脊髓或造成硬膜外腔血肿。导管向头侧置入硬膜外膜外腔血肿

17、。导管向头侧置入硬膜外腔腔23cm23cm即可，不可置管过深以免影即可，不可置管过深以免影响麻醉效果。局麻药以响麻醉效果。局麻药以1 1利多卡因或利多卡因或0 02 2丁卡因均可，分次少量给药，丁卡因均可，分次少量给药，每次注入每次注入35ml35ml，总量均不能超过，总量均不能超过20ml20ml。（二）下腹部手术的硬膜外腔阻滞（二）下腹部手术的硬膜外腔阻滞 根据手术部位确定穿刺点，偏高位根据手术部位确定穿刺点，偏高位手术选择胸手术选择胸10-1110-11、胸、胸11-l211-l2 、胸、胸12 12腰腰1 1椎间隙，椎间隙，偏低位手术选择腰偏低位手术选择腰1 1、2 2或腰或腰2-32

18、-3椎间隙。然椎间隙。然后一次或分次经导管注入局麻药的首次后一次或分次经导管注入局麻药的首次量。一般用量。一般用2 2利多卡因利多卡因1020ml1020ml或或0 03 3丁卡因丁卡因1520ml1520ml，或二者的混合液，或二者的混合液20ml20ml左右左右的首次量，如此均能获得满意麻醉效果。的首次量，如此均能获得满意麻醉效果。（三）下肢手术的硬膜外腔阻滞（三）下肢手术的硬膜外腔阻滞 一般下肢手术一点穿刺连续硬膜外一般下肢手术一点穿刺连续硬膜外腔阻滞即能满足要求。但应用驱血带的腔阻滞即能满足要求。但应用驱血带的病人用一点法麻醉常不满意，对此，也病人用一点法麻醉常不满意，对此，也可采用上

19、、下两点穿刺连续硬膜外腔阻可采用上、下两点穿刺连续硬膜外腔阻滞。上点选择腰滞。上点选择腰1-21-2或腰或腰2-32-3椎间隙穿刺，椎间隙穿刺，下点则用腰下点则用腰4-54-5或腰或腰5 5骶骶l l。其操作方法及注。其操作方法及注意事项同下腹部硬膜外腔阻滞。意事项同下腹部硬膜外腔阻滞。三、臂丛神经阻滞三、臂丛神经阻滞 臂丛神经阻滞只适用于上肢手术。臂丛神经阻滞只适用于上肢手术。因其对病人全身状态几无影响，所以因其对病人全身状态几无影响，所以是一种较好的上肢手术的麻醉方法。是一种较好的上肢手术的麻醉方法。臂丛神经阻滞的入路有：（臂丛神经阻滞的入路有：（1 1）腋路臂）腋路臂丛阻滞法；（丛阻滞法

20、；（2 2）锁骨下血管旁阻滞法；）锁骨下血管旁阻滞法；（3 3）肌间沟阻滞法。这里仅介绍常用）肌间沟阻滞法。这里仅介绍常用的肌间沟阻滞法。的肌间沟阻滞法。（一）肌间沟臂丛阻滞法（一）肌间沟臂丛阻滞法 病人取仰卧位，头偏向对侧病人取仰卧位，头偏向对侧304530450 0，手臂贴体旁。在前、中两斜角肌之间的手臂贴体旁。在前、中两斜角肌之间的凹陷，并锁骨上凹陷，并锁骨上2-3m2-3m处即为肌间沟臂丛处即为肌间沟臂丛阻滞的入路。穿刺针与局部皮肤垂直，阻滞的入路。穿刺针与局部皮肤垂直，朝第朝第6 6颈椎横突方向进针，一般进针颈椎横突方向进针，一般进针2cm2cm左右，肥胖者稍深些。穿刺成功的指标左右

21、，肥胖者稍深些。穿刺成功的指标是进针有破膜感或针头明显随动脉而波是进针有破膜感或针头明显随动脉而波动或有异感出现。动或有异感出现。（二）肌间沟顶点臂丛阻滞法（二）肌间沟顶点臂丛阻滞法 上臂近端或肩部手术应用前述臂上臂近端或肩部手术应用前述臂丛阻滞有时阻滞不全，可采用肌间沟丛阻滞有时阻滞不全，可采用肌间沟顶点阻滞法，沿前、中斜角肌的间隙顶点阻滞法，沿前、中斜角肌的间隙向上（头侧）触摸到该间隙的顶点即向上（头侧）触摸到该间隙的顶点即为进针点，进针指向第为进针点，进针指向第4 4颈椎横突，约颈椎横突，约距锁骨距锁骨45cm45cm。进针标志及用药量等。进针标志及用药量等均同肌间沟法。均同肌间沟法。（

22、三）（三）双侧臂丛阻滞双侧臂丛阻滞 措施是：（措施是：（1 1）两侧手术尽量不同）两侧手术尽量不同时开始，一侧臂丛阻滞后时开始，一侧臂丛阻滞后1 1小时，再行小时，再行另一侧臂丛阻滞，（另一侧臂丛阻滞，（2 2）适当减低用药）适当减低用药浓度和剂量，（浓度和剂量，（3 3）选择两种不同结构）选择两种不同结构的局麻药，（的局麻药，（4 4）麻醉前适当应用安定）麻醉前适当应用安定或巴比妥类药物，即使如此，也应特别或巴比妥类药物，即使如此，也应特别注意局麻药过量。无把握时仍以选择全注意局麻药过量。无把握时仍以选择全身麻醉为宜。身麻醉为宜。思考题思考题 1 1、显微外科对麻醉的共同要求有那些？、显微外

23、科对麻醉的共同要求有那些？2 2、如何进行显微外科手术麻醉选择？、如何进行显微外科手术麻醉选择？再见再见人工气管插管病人的口腔护理 ICU 杨娜 2023/2/1749口腔护理的目的口腔是病原微生物侵入机体的一个重要途径。口腔内细菌清除后46h又再生长，故应坚持每天口腔护理3-4次。口腔护理的目的是保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染。2023/2/1750 机械通气病人口腔 护理的重要性经口腔明视气管插管接呼吸机辅助通气是抢救呼吸心跳骤停、呼吸衰竭等病人最常用的抢救方法之一。而机械通气的严重并发症之呼吸机相关性肺炎（以下简称VAP）的患病率为9%68%，相关病死率高达50%70%，严重影响该类病

24、人的救治成功率。口腔细菌移位进入下呼吸道是引起VAP的重要原因之一，下呼吸道细菌培养有67%与口腔细菌培养菌株相同。因此，口腔护理在预防经口气管插管病人的口腔感染和VAP的发生具有重要意义。2023/2/17511 评估口腔护理前的评估工作是为经口气管插管病人实施安全口腔护理的重要保证。其中评估患者的神志、合作程度、气管导管插入深度和固定的方法等是有别于其他病人的重点。例如：昏迷的患者应备开口器，烦躁不安的患者应在充分镇静下才能进行口腔护理，清醒患者要在知情同意下进行，以取得配合。2023/2/17522 计划与准备 1指导配合：清醒者告知其口腔护理的目的和步骤，操作中配合的方法，安慰患者，以

25、消除其顾虑。由于经口气管插管的病人言语不便，操作过程中遇到不适或其它特殊情况时不能用语言表达，往往会引起不安和焦虑，因此，为保证口腔护理的顺利进行，我们在操作前要教会患者用手势表达不适的方法。2操作者及环境准备：经口气管插管患者口腔护理的无菌要求比一般患者要严格，操作者要彻底洗净双手，戴无菌手套和戴口罩，保持环境清洁、舒适。3体位准备：摆好患者的体位，一般取仰卧或半坐卧位，头偏向一侧。4呼吸道准备：先吸净气管内和口腔内的痰液，检查口腔及气管插管情况。2023/2/17533 口腔擦拭法特殊用物的准备：无菌纱布，宽1-2CM长20-30CM白胶布，机长带，牙垫。由2名护士操作，一名护士负责固定好

26、气管导管及牙垫，并去掉固定气管导管的胶布，清醒病人嘱其慢慢张口（昏迷病人可将开口器从臼齿放入），将牙垫移至病人一侧磨牙，并将气管导管轻轻偏向牙垫，由另一名护士用湿棉球做另一侧的口腔护理，同法再行另外一侧的口腔护理。操作完毕，取无菌纱布包裹牙垫重新放入口腔内，再固定气管导管和牙垫。此操作能取得较满意的清洁效果。2023/2/1754 31 擦拭法注意事项在做该项操作时，一定要保证病人能够密切配合，小儿或不能配合的病人应在充分镇静的情况下实施口腔护理，以防脱管和移位，并尽可能在病人病情较平稳时进行，以保证护理安全，另外操作前后应严格检查气管导管于门齿处的刻度，并做好记录，以防气管导管位置发生变化。

27、2023/2/1755 3.2严防液体漏入气管 经口气管插管病人实施口腔护理时，首先要检查气囊，保证气囊充满气体。可用经口气管插管病人实施口腔护理时，首先要检查气囊，保证气囊充满气体。可用气囊测压器检查气管导管气囊充气是否足够，我科室现没有气囊测压器未能测量气囊压。可采用最小闭合容量技术将听诊器放于气管处，向气囊充气，直到听不到漏气声为止，抽出05ml气体，可闻及少量的漏气声，再注入01ml气体数次，直到吸气时听不到漏气声为止。一般7-10ml气体。2023/2/1756 4 口腔护理冲洗法n由于口腔有导管和牙垫阻挡，运用传统口腔护理方法难以进行彻底有效清洁，增加了口腔感染的发生。临床上实验调

28、查报告显示，使用口腔冲洗进行口腔护理，能将口腔各部位及口腔深部污垢清除。使细菌在粘膜及口咽部吸附能力明显降低。对预防口腔和肺部感染具有积极的意义。但要求操作风险大于传统口腔护理法，应根据临床实际情况和病人配合程度，选择合适的口腔护理方法。2023/2/175741 操作前准备n1用物准备：吸痰管，冲洗管，负压吸引装置，生理盐水或无菌注射用水，20ml注射器,听诊器，无菌牙垫，系带，胶布，儿童牙刷等。2向患者和家属解释口腔护理的步骤及重要性。取得患者理解配合。3操作需2人配合，分别站在患者胸部两侧。患者去平卧位头偏向一侧，床头抬高15-304观察患者心率，呼吸，Spo2的变化。加大吸入氧流量4-

29、6L/min，要求Spo2大与95%听诊双肺呼吸音，以判断肺部是否有痰鸣音进行气管内吸痰。5测量气囊内压，气囊充气应足够，防止冲、洗液流入呼吸道6测量并记录气管插管末端距门齿的距离。2023/2/1758 42 操作中的护理n2操作中的护理：521解开固定导管系带和胶布，站在患者左侧的护士用左手的食指和中指固定气管插管，右手置于病人的额头固定病人头部。进行冲洗时，取出牙垫。如病人牙关紧闭可将开口器从臼齿放入，并将气管导管轻轻偏向口角另一侧。522观察口腔粘膜有无充血，水肿，溃疡，分泌物及舌苔变化用20ml去针头注射器，从上口角插入，吸引管从下口角插入，边冲洗边吸引。注水速度不可过快，吸引量应于

30、冲洗量相当或略多。从咽喉部及舌根部开始吸引，边吸引边旋转外移。彻底吸净咽喉部积聚在声门与气囊间的分泌物。吸引压力维持在004-006Kpa。2023/2/1759 43 冲洗法注意事项n冲洗法必须注意以下几点：一是防止误吸：保证气囊充气；床头抬高1530，头偏向一侧；冲洗速度宜缓慢，并作同步负压吸引。二是操作过程中应密切观察病人的呼吸，面色，Spo2等变化情况，注意有无呛咳，呕吐等异常时应该立即停止操作。三是对附着在气管壁及牙间隙不易清除的粘附物可用儿童牙刷予以擦拭，对于舌苔黄厚者，要轻轻刮出。四是防止导管移位：在冲洗前应确认插管深度，冲洗过程中注意保护，维持导管深度不变，最好双人进行操作。冲

31、洗操作后擦干颜面部,更换牙垫系带松紧适宜，牙垫位置适宜，避免压迫，磨擦口腔及口腔粘膜有效固定导管。五操作过程中严格执行消毒隔离制度避免交叉感染。2023/2/1760 5 喉镜协助法n经口气管插管病人使用喉镜协助口腔护理后效果满意。方法：先给病人充分镇静后，操作者左手持喉镜，从病人口腔右侧放入，以便避开门齿，并将舌体推向口腔一侧，充分暴露口腔，然后按常规方法清洗口腔。喉镜起到开口器、舌钳、压舌板和手电筒的叠加作用，因此能够更清楚地观察到口腔、舌粘膜的情况，使口腔护理更彻底、有效。2023/2/17616.观察与对症护理 n1观察应贯穿于口腔护理操作的前、中、后三个部分，观察的主要内容包括患者的

32、神志面色和口腔黏膜等。2神志、面色情况发现患者神志、面色有异常时，应立即停止操作，查明原因并作处理。3口腔黏膜情况若口腔出现白斑，应作涂片送检及霉菌培养，如确定为口腔霉菌，应给予抗霉药物。2023/2/17624经口气管插管患者由于不能进食，吞咽、咀嚼功能受限，口腔处于经常性开放状态，容易造成患者口腔黏膜干燥，唾液减少，口腔的自净作用和局部黏膜抵抗力减弱，会使大量细菌在口腔内繁殖；另一方面，机械通气患者往往病情危重、病情长、机体免疫力低下，常伴有口腔黏膜炎的发生。如有口腔黏膜破损、口腔粘膜炎的患者要作适当处理。n41中药消炎：口腔黏膜炎中医称为“口疮”，是由于肺胃热盛，心火、邪热之气上炎于口舌

33、所致，临床表现以口腔黏膜、舌、牙龈、口角、两颊及上颚等处出现大小不等的黄白色溃疡为特征，并疼痛流涎，或伴发热。为预防与控制口腔黏膜炎的发生，可选用辛夷花等中药口腔护理液进行口腔护理。2023/2/1763n42西药止痛：患有口腔黏膜炎的患者因害怕疼痛往往拒绝做口腔护理，所以我们可在有效止痛的情况下才给患者进行口腔护理。其方法是：用2%的利多卡因10ml加生理盐水20ml，置入喉头喷雾器内，对患者口腔内的溃疡进行喷雾，药物通过粘膜迅速吸收，5-10min即可达到止痛目的。43局部处理：口腔护理完毕，在患口腔溃疡处涂以1%冰硼散、双料喉风散或西瓜霜，真菌感染时可涂制霉菌素甘油，甲氰咪胍注射液23。

34、操作者应从变化的动态中对效果进行评价，根据各患者不同的情况有针对性地选择和调整口腔护理液。2023/2/1764 7 经口气管插管病人口 腔护理液的选择 n有资料表明80-91%的重症病人口腔为酸性环境，较适宜真菌的生长，因此2%4%的碳酸氢钠成了首选的口腔护理液。对此有人认为其刺激性大，易损伤口腔上皮细胞，使粘膜呈块状脱落，不能长时间使用。来鸣等认为，牙膏偏碱性，且刺激性小，内含的丁香酚和丁香油对22种常见细菌有抑制作用，并且具有洁齿、去污、清新爽口之特点，可作为碳酸氢钠的替代品。经临床试验证实，用温开水棉球沾牙膏做口腔护理，控制感染的有效率为9667%，口臭的发生率仅为167%，且牙膏作为

35、日常生活用品更易被病人接受。2023/2/176572强酸性口腔护理液 n强酸性护理液，同样可以用在口腔环境为酸性时。李娇娥等研究表明，pH值为27的强酸水对导致口腔感染的细菌，如厌氧菌、白色念珠菌的杀灭率达到100%。2023/2/1766 n患有口腔黏膜炎的患者采用辛夷花等中药口腔护理液不仅可以保持口腔黏膜湿润，而且有清热解毒、消肿止痛的功效，对口腔黏膜刺激性小，配合适当的口腔护理，不仅可以预防口腔溃疡的发生，而且能控制口腔溃疡的发展。辛夷花性温味辛，归肺、胃经。含挥发油，具有浓郁的芳香气味。辛夷具有广普抑菌作用，对金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、乙型链球菌、白喉杆菌、痢疾杆菌、绿脓杆菌和大肠

36、杆菌具有不同程度的抑制作用，对白色念珠菌及流感病毒也有一定的抑制作用。用辛夷花制成口腔护理液为患者进行口腔护理，既能抑菌，又能使患者口腔清新舒适，且药源丰富、经济、使用方便。2023/2/1767 74 其他口腔护理液 n新型的口腔护理液口泰和聚维酮碘的杀菌效果均不受pH值影响，对各种细菌均有很强杀灭力，再加上口感好，病人乐于接受。口泰与传统的朵贝尔氏液相比较，预防口腔感染的有效率前者显著优于后者。口泰液内含洗必泰、甲硝唑、甘油等，故能抑制口腔内细菌的粘附和生长，杀灭多种微生物。用口泰液做口腔护理，口腔感染的发生率仅为03%。2023/2/1768 8 经口气管插管病人口腔 护理并发症的预防及

37、护理n8.1误吸及吸入性肺炎n误吸和吸入性肺炎是口腔护理中较为严重的并发症。其预防措施主要包括：操作前、中、后评估气管插管的位置。在每次操作前正确安置患者体位。确认导管气囊的充盈度，有条件者可用气囊测压器检查气管导管充盈度，条件不足者可用最小漏气技术或最小闭合容量技术等方法作检查。确保冲洗液不进入气道，操作前先为患者吸净痰液，操作后注意听诊肺部呼吸音，必要时再次吸痰。2023/2/1769 8.2口腔黏膜损伤 n在操作过程中动作应轻柔，切忌动作生硬，止血钳的尖端不可暴露于棉球外，注意保护口腔黏膜，对舌苔特别厚或已有口腔炎症者应尤其注意，以防诱发口腔溃疡。8.3口腔或齿龈出血齿龈渗血者使用无菌棉球或明胶海绵局部压迫止血，或用2%的碘甘油涂于齿龈边缘处，有消炎止痛的作用。肾上腺素稀释液或云南白药局部外用对口腔出血均有效。2023/2/1770 9 总结n运用护理程序，操作前进行评估，根据各患者不同的情况，而采用积极有效和安全的口腔护理方法，选择合适的口腔护理液对于预防和降低VAP的发生率，提高经口气管插管病人的生活质量，是我们为该类病人实施口腔护理的真正意义所在。2023/2/1771爱在左，同情在右，走在生命的两旁随时撒种，随时开花，将这一径长途，点缀得香花迷漫。2023/2/1772