病例分享内分泌系统精.ppt

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1、病例分享内分泌系统第1页，本讲稿共33页基本信息：基本信息：姓名：徐某姓名：徐某性别：男性性别：男性年龄：年龄：64岁岁族别：汉族族别：汉族职业：退休职业：退休婚姻：已婚婚姻：已婚2010年年5月月26日入院日入院第2页，本讲稿共33页主诉：主诉：发现血糖增高四年，加重一周发现血糖增高四年，加重一周现病史：现病史：患者自诉患者自诉2008年年06月在单位体检时，查月在单位体检时，查空腹在空腹在89mmol/l，餐后血糖在，餐后血糖在1214mmol/l，诊断为，诊断为“2型糖尿病型糖尿病”。第3页，本讲稿共33页现病史：现病史：既往口服二甲双胍片、美吡达、瑞格既往口服二甲双胍片、美吡达、瑞格列

2、奈等药物，现口服二甲双胍片、消渴丸。列奈等药物，现口服二甲双胍片、消渴丸。一周前出现头晕、乏力、烦渴症状。在我一周前出现头晕、乏力、烦渴症状。在我院门诊查空腹血糖院门诊查空腹血糖12mmol/l，尿糖，尿糖3+。第4页，本讲稿共33页既往史：既往史：高血压病史高血压病史10余年，最高血压余年，最高血压160/90mmHg，间断口服，间断口服“北京降压北京降压0号号”等降压药物。等降压药物。余无特殊病史。余无特殊病史。第5页，本讲稿共33页个人史：个人史：有吸烟史有吸烟史38年，平均年，平均20支日，饮酒适支日，饮酒适量。量。第6页，本讲稿共33页家族史：家族史：父母已故（父因胃癌去世，母患父母

3、已故（父因胃癌去世，母患2型糖型糖尿病），余无此类病人。尿病），余无此类病人。第7页，本讲稿共33页体格检查：体格检查：身高：身高：164cm体重：体重：75kgBMI：27.8kg/cm2BP：160/80第8页，本讲稿共33页相关检查相关检查1：尿常规：尿糖阳性尿常规：尿糖阳性3+，尿酮体阴性，尿酮体阴性血脂：甘油三脂血脂：甘油三脂1.54mmol/L总胆固醇总胆固醇5.96mmol/L高密度脂蛋白高密度脂蛋白1.82mmol/L低密度脂蛋白低密度脂蛋白4.00mmol/L肝、肾功均正常。肝、肾功均正常。第9页，本讲稿共33页相关检查相关检查2：心电图：窦性心律，非特异性心电图：窦性心律，

4、非特异性T波异常，左房增大波异常，左房增大可能，前间壁心肌瘢痕？可能，前间壁心肌瘢痕？动态心电图：窦性心律，动态心电图：窦性心律，ST、avf压低。压低。动态血压：昼夜收缩压、舒张压值动态血压：昼夜收缩压、舒张压值25%呈非勺型呈非勺型改变。改变。24小时血压水平较高，最高达小时血压水平较高，最高达170/100mmHg。第10页，本讲稿共33页相关检查相关检查3：颈动脉颈动脉B超：左侧颈总动脉膨大处后超：左侧颈总动脉膨大处后壁斑块形成。壁斑块形成。腹部腹部B超：脂肪肝，胆壁稍毛。超：脂肪肝，胆壁稍毛。眼底荧光造影未见明显异常。眼底荧光造影未见明显异常。第11页，本讲稿共33页相关检查相关检查

5、5：空腹早餐后中餐前 中餐后晚餐前晚餐后12时凌晨11.4mmol/l17.0mmol/l15.2mmol/l16.0mmol/l10.3mmol/l12.4mmol/l11.4mmol/l9.2mmol/l血糖监测血糖监测：第12页，本讲稿共33页相关检查：相关检查：胰岛素水平测定同步血糖胰岛素水平测定同步血糖：时间空腹1小时2小时3小时胰岛素水平4.16miu/ml18.13miu/ml16.61miu/ml11.58miu/ml血糖7.73mmol/l12.14mmol/l14.05mmol/l11.15mmol/l第13页，本讲稿共33页病例特点：老年男性老年男性,有高血压病史有高血压

6、病史10年，糖尿病病史年，糖尿病病史4年年有家族史有家族史形体肥胖形体肥胖胰岛素分泌水平较低，基础、餐后血糖均高胰岛素分泌水平较低，基础、餐后血糖均高口服多种降糖药物，血糖控制较差口服多种降糖药物，血糖控制较差已有并发症，合并症多，为心血管高危人群已有并发症，合并症多，为心血管高危人群血压、血脂异常血压、血脂异常第14页，本讲稿共33页确定诊断：确定诊断：1、2型糖尿病型糖尿病合并大血管病变合并大血管病变2、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病3、高血压病、高血压病2级级极高危组极高危组4、高脂血症、高脂血症5、脂肪肝、脂肪肝颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化第15页，本讲稿共33页糖

7、尿病诊断标准糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加不明原因的体重下降）加(1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或天中任意时间的血糖）或11.1(200)(2)空腹血糖（空腹状态指至少空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有小时没有进食热量）或进食热量）或7.0(126)(3)葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2小时血糖小时血糖11.1(200)2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断

8、断第16页，本讲稿共33页OGTT试验试验:OGTT试验试验:在清晨空腹时进行，成人口服在清晨空腹时进行，成人口服75克克无水葡萄糖或无水葡萄糖或82.5克含一分子水的葡克含一分子水的葡萄糖，溶于萄糖，溶于250300ML水中，水中，510分分钟饮完，空腹及开始饮葡萄糖水后钟饮完，空腹及开始饮葡萄糖水后2小小时测静脉血浆葡萄糖时测静脉血浆葡萄糖1第17页，本讲稿共33页评估危险程度：评估危险程度：第18页，本讲稿共33页高血压危险分级的因素（表I）心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素靶器官损害靶器官损害并存的临床情况并存的临床情况I用于危险性分层的危险用于危险性分层的危险因素因素收缩压和舒

9、张压的水平收缩压和舒张压的水平（1-3级）级）男性男性55岁岁女性女性65岁岁吸烟吸烟总胆固醇总胆固醇5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病糖尿病早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史（发病年龄男（发病年龄男55岁，女岁，女177mmol/L第19页，本讲稿共33页冠心病分类急性冠脉综合症:包括:不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死.慢性冠脉病:包括:稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛、无症状性心肌缺血、缺血性心力衰竭(缺血性心肌病)第20页，本讲稿共33页无症状性心肌缺血是无临床症状，但客观检查有心肌缺血表现的冠心病，亦称隐匿性冠心病。第21页，本讲稿共33页讨

10、论：目前存在的问题？胰岛素分泌不足，空腹及餐后血糖均高胰岛素分泌不足，空腹及餐后血糖均高肥胖，胰岛素抵抗较严重肥胖，胰岛素抵抗较严重老年男性，口服降糖药物控制不佳老年男性，口服降糖药物控制不佳存在血压、血脂异常存在血压、血脂异常此病人目前降糖方案是否需要调整此病人目前降糖方案是否需要调整第22页，本讲稿共33页2007年中国2型糖尿病诊治指南指出高血糖的药物治疗应基于高血糖的药物治疗应基于2型糖尿病的型糖尿病的两个主要异常病理生理改变：两个主要异常病理生理改变：胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损中华内分泌代谢杂志.2008；24(2)：2a1-22.第23页，本讲稿共33页 2

11、2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标2.22.24.02.6-4.02.6LDL-C(mmol/L)1.1HDL-C(mmol/L)6.04.54.5TC(mmol/L)2727130/80-140/907.010.07.010.04.4-6.14.4-8.0空腹空腹非空腹非空腹血糖血糖(mmol/L)差尚可理想摘自摘自中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南第24页，本讲稿共33页2型糖尿病科学、合理的治疗应该是综合性治疗，包括降糖、降压、调脂、减重和改变不良生活习惯等措施降糖治疗包括采用饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和降糖药物等综合性治疗措施第25页，本讲稿共33页启动胰岛素治

12、疗的时机启动胰岛素治疗的时机T2DM患者在生活方式和口服降糖患者在生活方式和口服降糖药联合治合治疗的基的基础上，如果血糖仍然未达到控制目上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服，即可开始口服药物和物和胰胰岛素素联合治合治疗。2007年中国糖尿病防治指南年中国糖尿病防治指南针对此类病人我们应该选择哪种胰岛素治疗呢？针对此类病人我们应该选择哪种胰岛素治疗呢？第26页，本讲稿共33页胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用一般情况下，基一般情况下，基础胰胰岛素是口服素是口服药物物失效失效时实施口服施口服药物和胰物和胰岛素素联合治合治疗的的首首选用用药。2007年中国糖尿病防治指南年中国糖尿病防治指南第

13、27页，本讲稿共33页来得时来得时=理想的基础胰岛素理想的基础胰岛素作用无峰，持续作用无峰，持续24小时，长效、平稳降糖，一日一次，小时，长效、平稳降糖，一日一次，患者依从性好患者依从性好低血糖少，实现空腹血糖正常化低血糖少，实现空腹血糖正常化吸收稳定，作用重复性好吸收稳定，作用重复性好澄清溶液，无需摇匀澄清溶液，无需摇匀第28页，本讲稿共33页具体治疗方案：具体治疗方案：1、进行高血压、糖尿病教育，制定饮食、运动计划。、进行高血压、糖尿病教育，制定饮食、运动计划。2、甘精胰岛素、甘精胰岛素10u，日一次皮下注射，监测血糖，逐步调量至，日一次皮下注射，监测血糖，逐步调量至22u。3、盐酸二甲双

14、胍、盐酸二甲双胍500mg，日三次口服。，日三次口服。第29页，本讲稿共33页其他治疗：其他治疗：1、福辛普利片口服降压治疗。、福辛普利片口服降压治疗。2、普伐他汀片口服以调脂稳定斑块，并配合、普伐他汀片口服以调脂稳定斑块，并配合阿司匹林肠溶片口服以抗血小板聚集治疗。阿司匹林肠溶片口服以抗血小板聚集治疗。3、建议行冠状动脉造影检查。、建议行冠状动脉造影检查。第30页，本讲稿共33页体会总结：体会总结：1、对口服降糖药物控制不佳的老年患者，应尽早启用胰岛素治疗。、对口服降糖药物控制不佳的老年患者，应尽早启用胰岛素治疗。2、对于病史长、肥胖的老年患者，基础胰岛素、对于病史长、肥胖的老年患者，基础胰

15、岛素+二甲双胍片存在明显二甲双胍片存在明显优势：优势：血糖易达标血糖易达标节约胰岛素用量节约胰岛素用量降低低血糖风险降低低血糖风险3、使用基础胰岛素治疗，使用方便，一日一次，患者依从性好。、使用基础胰岛素治疗，使用方便，一日一次，患者依从性好。4、合并症较多的糖尿病患者，在血糖达标的同时应兼顾降压、合并症较多的糖尿病患者，在血糖达标的同时应兼顾降压、调脂治疗，更好的保护心脑血管。调脂治疗，更好的保护心脑血管。第31页，本讲稿共33页糖尿病患者低血糖：血糖值3.9mmol/L临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关交感神经兴奋症状(如心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等)中枢神经症状(如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷)老年患者发生可表现为行为异常或其他非典型症状第32页，本讲稿共33页第33页，本讲稿共33页