肾上腺疾病2015学习.pptx

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1、解剖肾上腺位于肾筋膜囊内，周围有低密度脂肪组织。右肾上腺位于右肾上极前内上方，在右膈肌脚与肝右叶之间，前方毗邻下腔静脉。左肾上腺位于左肾上极前内方，前外侧毗邻胰体尾部，内侧为左膈肌脚。右肾上腺呈三角形，左肾上腺近似半月形。第1页/共90页解剖第2页/共90页正常CT解剖 肾上腺位于肾上极内前方肾周间隙之脂肪内。右侧在右膈脚和肝之间，下腔静肾上腺位于肾上极内前方肾周间隙之脂肪内。右侧在右膈脚和肝之间，下腔静脉后方，左侧在左膈脚及腹主动脉外侧，脾静脉后方。脉后方，左侧在左膈脚及腹主动脉外侧，脾静脉后方。形状：右肾上腺多呈线形结构，多呈人字形或有小分枝。左肾上腺呈小三角形，形状：右肾上腺多呈线形结构

2、，多呈人字形或有小分枝。左肾上腺呈小三角形，边缘光滑略内凹，无结节状突起。边缘光滑略内凹，无结节状突起。大小：前后径大小：前后径(宽径宽径)2-2.5)2-2.5cmcm、上下径上下径(长径长径)2-4)2-4cmcm、左右径左右径(厚度厚度)1)200Pg/mLACTH.Syn:200Pg/mL（正常值3 3倍以上）第37页/共90页异位ACTH综合征垂体外肿瘤异常分泌ACTH，刺激双侧肾上腺增生并过度分泌皮质醇，从而引起皮质醇增多症表现。病因主要为肺癌，胰腺癌，胸腺癌，甲状腺髓样癌及类癌等。低度恶性肿瘤及类癌引起的异位ACTH综合征。从临床表现上与库欣综合征类似，在临床上易与依赖垂体ACT

3、H的库欣病相混淆，应加以鉴别。第38页/共90页鉴 别在库欣病中，因ACTH分泌对糖皮质激素的反馈抑制虽然相对不敏感，但仍然存在，因而大剂量地塞米松抑制试验可以被抑制。异位ACTH综合征通常不被大剂量地塞米松抑制试验抑制，然而也有不超过3%的异位ACTH综合征可被抑制，多数为支气管及胸腺类癌。如果库欣病皮质醇分泌特别高时，其大剂量地塞米松抑制试验可不被明显抑制第39页/共90页治 疗病因治疗：病因治疗：l垂体性垂体性CushingCushing病病经蝶窦切除腺瘤经蝶窦切除腺瘤未经垂体腺瘤，行一侧肾上腺未经垂体腺瘤，行一侧肾上腺全切全切，对侧次全切。术后加垂体放疗。，对侧次全切。术后加垂体放疗。

4、少数大腺瘤行开颅手术。少数大腺瘤行开颅手术。l肾上腺瘤癌、结节性增生肾上腺瘤癌、结节性增生 病灶切除病灶切除l异位异位ACTHACTH综合征综合征 治疗原发病灶。酌用肾上腺激素合成阻滞剂。治疗原发病灶。酌用肾上腺激素合成阻滞剂。第40页/共90页原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症第41页/共90页 有效血容量降低 ADH 第三因子 肾血流量 （排钠因子）肾素 肾小球滤过率 （肾小球旁细胞）血管紧张素原 血管紧张素 转换酶（肺）血管紧张素 肾上腺皮质、醛固酮 潴水 潴钠 血容量代偿性增加内分泌系统对体液的调节第42页/共90页 原醛是由于肾上腺皮质肿瘤或增生，醛固酮分泌增多，导致水钠潴留、体液

5、扩张而抑制了肾素血管紧张素系统。继醛是因有效循环血容量肾血容量 肾素血管紧张素醛固酮系统功能亢进一、定义第43页/共90页醛固酮基本生理作用：潴钠排钾醛固酮过多：钠潴留，细胞外液扩张，血容量增多，导致高血压大量排钾，低血钾，细胞外液钾下降，细胞内钾外移，H+内移，导致碱血症，后者使细胞外游离钙减少，导致肢端麻木，手足搐搦盐皮质激素脱逸现象 二、醛固酮过多的病理生理改变第44页/共90页1.高血压2.低血钾a)肌无力、肌麻痹b)血PH 游离血Ca 手足搐搦（严重低血钾时无手足搐搦）c)心脏：EKG低血钾表现、心律失常（早搏、阵发性室上速）3.失钾性肾病a)尿K 肾小管上皮细胞空泡样变性多尿、夜尿

6、 口渴、多饮b)常易伴发尿路感染三、临床表现第45页/共90页1.低血钾、高尿钾2.血、尿醛固酮3.肾素、血管紧张素四、实验室检查第46页/共90页实验室和其他检查尿钾：l正常：当血钾 3.5 mmol/L时，尿钾 30 mmol/24hl肾性失钾:血钾 30 mmol/24h;或者血钾 25mmol/24h。醛固酮测定(注意受体位、钠摄入量和血钾水平影响)血醛,尿醛明显增高l正常人（判断结果时注意按照各个实验室的标准）尿醛固酮排出量：6.486 nmol/24h 卧位血浆醛固酮：50250pmol/L 立位血浆醛固酮：80970pmol/L第47页/共90页原醛-筛查试验ARR(醛固酮/肾素

7、比值）准备：停用安体舒通、B受体阻滞剂、利尿剂6周。方法：非卧位至少2小时，坐位15分钟采血 意义：1）方便门诊病人筛查 2）ARR300,需进一步做确诊试验第48页/共90页原醛-确诊试验生理盐水试验卡托普利试验口服钠负荷氟氢可的松试验第49页/共90页生理盐水试验收缩压180可用站立位或坐位至少1小时后，服用卡托普利25-50mg，保持坐位2小时，服药前、后2小时，坐位测定肾素、醛固酮、皮质醇结果判定：原醛患者Ald抑制率30%。第51页/共90页原醛-分型试验肾素-血管紧张素-醛固酮激发试验原理：利用速尿的利尿作用，使肾血流灌注降低，刺激肾素分泌，血醛固酮水平升高，同时保持立位进一步刺激

8、醛固酮分泌。方法：7-8点，卧位取血测定血浆肾素、醛固酮，肌肉注射速尿40mg，然后起床立位随意活动，2小时后取血测定血浆肾素、醛固酮第52页/共90页醛固酮瘤：基础醛固酮水平明显升高，激发后醛固酮水平不上升，甚至下降 基础肾素-血管紧张素低，激发后无显著上升。增生性原醛：基础醛固酮水平轻度升高，激发后醛固酮水平仍有上升继发性醛固酮增多症：肾素-血管紧张素水平高于正常。第53页/共90页安体舒通试验 安体舒通100mg QID p.o.(320-400mg/day)第1周 尿K，第2周 血K，第19天 BP恢复意义：1.诊断性治疗 2.术前准备 3.术后疗效预测原醛诊断性治疗第54页/共90页

9、原醛-定位诊断AVS（肾上腺静脉采血）目的：了解有无优势侧分泌为手术准备。影像学检查：B超，CT，MRI第55页/共90页手术治疗 APA：手术摘除醛固酮。术前低盐饮食，螺内酯准备。血钾在1周内恢复。大多数的血压可以恢复恢复正常；术后BP 轻度升高，降压药可控制；无改善者，可能因为长期高血压致肾损害以及动脉硬化。术前及后一周，氢化可的松100300mg/d，一周后停药。原发性肾上腺增生者，肾上腺大部切除或单侧肾上腺切除术。治 疗第56页/共90页 药物治疗（1）特发性增生型及不能手术的恶性肿瘤Amiloride或氨苯蝶啶，阻断远曲小管钠通道，促进钠氯排泄。用法：50mg tid（2）安体舒通（

10、Antisterene）为醛固酮拮抗剂，螺内酯可与肾小管细胞浆以及核内受体结合。用法：120240mg/24h,血钾于12周、血压48周内恢复正常。副作用：阻断睾酮合成第57页/共90页药物治疗（3）钙离子阻断剂：调节Ald作用最后环节，抑制Ald分泌以及 平滑肌收缩。（4）糖皮质激素：对GRA有效 用法：DXM 0.52mg/d。34周后有效。（5）赛庚啶：针对IHA。对腺瘤无效。血清素和组织胺对 醛固酮分泌有介导作用。用法：20mg tid第58页/共90页嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤第59页/共90页定 义嗜铬细胞瘤是一种是从神经嵴起源的嗜铬细胞发生的肿瘤，可合成、贮存并释放大量儿茶酚胺(CA)

11、，引起临床症状。是高血压的一种少见原因，最多占高血压的0.1%-0.2%。其发病率约2/1000000。是一种绝大多数都能治愈的的高血压。第60页/共90页“10”的原则10%为双侧或多发10%为肾上腺外10%为恶性10%为家族性10%为儿童10%无血压升高第61页/共90页临床表现持续性持续性阵发性阵发性正常血压正常血压儿茶酚胺分泌过多表现（高血压高代谢）儿茶酚胺分泌过多表现（高血压高代谢）弯腰、排尿、排便弯腰、排尿、排便按摩、触摸、灌肠按摩、触摸、灌肠精神刺激、麻醉诱导精神刺激、麻醉诱导第62页/共90页高代谢征群1.体温升高2.出冷汗、面色发白、焦虑3.心率加快(心悸、心绞痛、濒死感）4

12、.血糖增高(胰岛素拮抗 糖原分解)5.消瘦(负氮平衡蛋白质分解)第63页/共90页临床线索病史：阵发性症状（典型的三联征为头痛、出汗、心悸）。极不稳定性或难治性高血压史嗜铬细胞瘤家族史或多发性内分泌腺病（MEN）肾上腺意外瘤体格检查不稳定性或难治性高血压体位性低血压第64页/共90页症状与体征阵发性症状（头痛、出汗、心悸三联征）为嗜铬细胞瘤的典型特征可以持续数分钟至数小时，逐渐消退，发作频率从每日多次至每周（最常见）乃至数月一次或一次以上。较少见的症状：忧虑、焦虑、胸痛、腹痛、乏力或体重减轻。尸检提示50%-70%的嗜铬细胞瘤生前未能诊断。某些抗高血压药物-肾上腺素能拮抗剂和胍乙啶可使血压升高

13、，而1-肾上腺素能拮抗剂可使血压显著下降。插管、手术或麻醉诱导期间血压极不稳定提示嗜铬细胞瘤排尿或膀胱充盈时出现阵发性症状及无痛性肉眼血尿可提示膀胱嗜铬细胞瘤。第65页/共90页MEN（多发性内分泌腺病）常染色体显性遗传疾病 MEN-2A包括：嗜铬细胞瘤（占基因携带者的40%）、甲状腺髓样癌、原发性甲状旁腺功能亢进（腺瘤或增生）MEN-2B包括：嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌、粘膜的多发性神经瘤和马凡样体型（无晶体或主动脉异常）所以所有的嗜铬细胞瘤病员应该进行血清降钙素测定。第66页/共90页生化证实 尿儿茶酚胺及其代谢产物（24小时标本或阵发性发作后2小时标本）血浆儿茶酚胺血MN血NMN仅在临床线

14、索之后；先行尿检 第67页/共90页标本采集前的注意点1.至少停用拉贝洛尔一周2.停用三环类抗抑郁药物两周以上 3.停用L-多巴 或甲基多巴 4.停用血管扩张剂 5.停用苯二氮卓类镇静剂6.停用对乙酰氨基酚48小时以上7.标本采集前4小时内避免咖啡因，酒精和烟草 第68页/共90页尿检尿游离儿茶酚胺、变肾上腺素、VMA收集24小时尿标本，同时做肌酐测定，以确认标本收集恰当。在所有的试验中尿变肾上腺素（metanephrine）升高对嗜铬细胞瘤诊断的敏感性和特异性最高。近年来使用高压液相色谱法使人为的假阳性分析结果大大减少。第69页/共90页血液检查优点在于对病员比较方便，缺点在于假阳性增多。血

15、浆儿茶酚胺最佳采样为仰卧位，安静状态、肘前静脉插管15分钟以上。静息去甲肾上腺素200-400pg/mL，肾上腺素20-40 pg/mL静息血浆儿茶酚胺（去甲肾上腺素+肾上腺素）大于2000 pg/mL高度提示嗜铬细胞瘤。对于可疑者（静息血浆儿茶酚胺1000-2000 pg/mL）氯压定抑制试验有意义。阵发性症状发作期间的血浆检查具有价值，若发现血浆儿茶酚胺正常则极不支持嗜铬细胞瘤诊断目前诊断依赖MN、NMN检查。第70页/共90页解剖学定位 形态学（最为敏感，但特异性低）CT（最为常用）MRI（对肾上腺外肿瘤有优势）功能性（最为特异，但敏感性低）MIBG（放射性I131标记的间碘苄胍扫描）可

16、以发现少见部位的肿瘤PET（正电子发射计算机断层）由于在正常人群中有2%的意外瘤发现，所以影像学检查仅在生化证实后进行 第71页/共90页生化检查尿儿茶酚胺及代谢产物测定1.24小时尿儿茶酚胺测定2.发作时3小时尿儿茶酚胺测定3.VMA（3-甲氧-4-羟-苦杏仁酸）注意事项：避免部分药物、有荧光反应的物质、避免精神紧张、过度刺激第72页/共90页胰高糖素激发实验适应者：可疑嗜铬细胞瘤患者而血较低 Bp120次分)，可加服-受体阻滞剂常用的B-受体阻滞剂有心得安(propranolol)、氨酰心安(atenolol)、美多心安(metoprolol)、艾司洛尔(esmolol，brevibloc

17、)第83页/共90页术前准备其他药物钙离子拮抗剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管扩张剂（硝普钠）第84页/共90页治 疗 内科治疗：高血压急性发作期处理：吸氧、亚硝酸异戊酯 酚妥拉明1-5mg 静推（可重复）血压160/100mmHg 酚妥拉明20-40mg静滴第85页/共90页131I-MIBG治疗可用于治疗恶性及手术不能切除的嗜铬细胞瘤患者，常用剂量为100250mCi，其起效较缓慢，故用131I-MIBG治疗后近期内仍需口服上述药物。131I-MIBG治疗后可有轻度恶心、腹泻，血清谷丙转氨酶暂时增高、血小板、白细胞等多种血细胞计数减少第86页/共90页预 后非恶性嗜铬细胞瘤患者手术后5年存活率95，复发率10；恶性嗜铬细胞瘤患者5年存活率50。第87页/共90页小结1.常见肾上腺腺瘤的功能诊断有那些？2.地塞米松抑制试验的 意义(2mg,8mg)3.ACTH测定的临床意义。4.原醛的实验室确诊流程。5嗜铬细胞瘤的典型症状（三联征）。第88页/共90页谢谢 谢谢第89页/共90页90感谢您的观看！第90页/共90页