等级医院评审交流医务部主任.pptx

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1、 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region第1页/共37页 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region1234 医 院 评 审 依 据医 院 评 审 检 查 方 法 医 疗 质 量 与 安 全 管 理等 级 医 院 复 审 体 会第2页/共37页 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治

2、区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region 医院评审制度与体系评审检查方法 医疗质量管理部分等级医院复审的体会医院评审依据 医 院 评 审 依 据 二级综合医院评审标准实施细则 二级综合医院评审标准医院评审暂行办法 一一第3页/共37页 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region评审检查方法 医疗质量管理部分等级医院复审的心得体会名

3、名 称称二甲医院二甲医院条条款款核心条款核心条款第一章 坚持医院公益性27293第二章 医院服务37483第三章 患者安全25266第四章 医疗质量安全与持续改进14132213第五章 护理管理与质量持续改进31531第六章 医院管理601057合计：合计：32158333第4页/共37页 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region评审检查方法 医疗质量管理部分等级医院复审的心得体会第5页/共37页 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治

4、区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region评审检查方法 医疗质量管理部分等级医院复审的心得体会等次基本标准其中：核心标准C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%核心条款未达到C，将一票否决！第6页/共37页 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region 医 院 评 审

5、 检 查 方 法 逐项检查逐项检查 文档审查文档审查 追踪检查追踪检查 数据分析数据分析 人员访谈人员访谈 明查暗访明查暗访 二二第7页/共37页 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region追 踪 评 价 方 法追踪评价方法学就是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪该方法可以让评价者从多角度“看”医疗服务、医疗质量，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者

6、安全及医疗质量的持续改进第8页/共37页 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region 追踪评价方法的类型：个体追踪（患者追踪）系统追踪（如药物管理及感染控制）目标：评估组织系统、而非单一部门 评估医院内的团队协作 深入一线第9页/共37页 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region第10页/

7、共37页 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region第11页/共37页 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region现场检查提示现场检查提示各项核心条款，带各项核心条款，带“”号。号。高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。(核对名单核对名单)病情评估制度。

8、（评估记录、评估人员资质）病情评估制度。（评估记录、评估人员资质）诊疗计划由高级职称医师负责评价与核准签字。诊疗计划由高级职称医师负责评价与核准签字。（替代）诊疗方案及时与患者沟通，出院做好出院指导。（替代）诊疗方案及时与患者沟通，出院做好出院指导。对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。重大手术报告审批管理制度。重大手术报告审批管理制度。手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机。手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机。对骨关节与脊柱等的大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防对骨关节与脊柱等的大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞深静脉栓塞”“”“

9、肺栓塞肺栓塞”的常规与措施。的常规与措施。根据病情选择适宜的检查。根据病情选择适宜的检查。第12页/共37页 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region个案追踪需提问落实的条个案追踪需提问落实的条款款危急值。危急值。(3.6)(3.6)患者参与医疗安全。（患者参与医疗安全。（3.103.10）（询问患者或家属）（询问患者或家属）医疗技术管理（医疗技术管理（4.34.3）医疗技术风险处置与损害处置预案。医疗技术风险处置与损害处置预案。申请新技术

10、、新项目的流程。申请新技术、新项目的流程。科研项目的审批与管理。科研项目的审批与管理。实行高风险技术操作授权制度。实行高风险技术操作授权制度。高风险技术操作资格授权动态管理。（）高风险技术操作资格授权动态管理。（）临床路径（临床路径（4.44.4）询问患者知晓、医师满意度。询问患者知晓、医师满意度。住院诊疗管理与持续改进（住院诊疗管理与持续改进（4.54.5）询问病情评估资质、评估内容、评估时限。询问病情评估资质、评估内容、评估时限。询问诊疗指南与技术操作规范执行情况。询问诊疗指南与技术操作规范执行情况。疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗流程。疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗流程

11、。临床路径（单病种质量控制流程。临床路径（单病种质量控制流程。第13页/共37页 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region询问高级职称医师评价与核准诊疗计划的规定。节假日怎么做？询问高级职称医师评价与核准诊疗计划的规定。节假日怎么做？病历书写规范（重点是时限要求）（医生知晓率病历书写规范（重点是时限要求）（医生知晓率100100）检查会诊制度（医师资质、会诊时限、会诊记录书写）检查会诊制度（医师资质、会诊时限、会诊记录书写）对患者的出院指导

12、、随访工作流程。对患者的出院指导、随访工作流程。控制平均住院日及持续改进。控制平均住院日及持续改进。住院超过住院超过3030天患者的管理。天患者的管理。手术医师能力评价与再授权制度与程序（知晓率手术医师能力评价与再授权制度与程序（知晓率100100）手术治疗管理与持续改进手术治疗管理与持续改进手术分级管理（知晓率手术分级管理（知晓率100100）术前评估内容。术前评估内容。重大手术审批管理制度。重大手术审批管理制度。急诊手术管理制度。急诊手术管理制度。术后常见并发症的预防与处理。术后常见并发症的预防与处理。非计划再手术管理制度与流程。非计划再手术管理制度与流程。第14页/共37页 新疆维吾尔自

13、治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region病历检查提病历检查提示示病历抽取方式病历抽取方式 抽查病历范围为评审前抽查病历范围为评审前6 6个月。个月。由评审员从选定病种由评审员从选定病种ICD10ICD10编码的顺序，随编码的顺序，随机抽取病历机抽取病历2020份，其中份，其中出院出院1010份、死亡份、死亡5 5份、运份、运行行5 5份份。第15页/共37页 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-R

14、elief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region医 疗 质 量 与 安 全 管 理质质 量量 纵纵 向（条状）评向（条状）评 价价质质 量量 横横 向（块状）评向（块状）评 价价质质 量量 重重 点点 评评 价价 三三第16页/共37页 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region决策层院 长副院长医院质量管理与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、护理

15、质量管理委员会等质量管理第一责任人院领导在质量管理中起领导作用1、院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会，统一领导和协调各相关委员会工作。2、定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。第17页/共37页 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region控制层质量管理部门各职能部门对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能，运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控。履行本领域质

16、量与安全管理职责，制订并实施质量管理工作计划与考核方案，对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。第18页/共37页 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region执行层科主任科室质量与安全管理小组履行本领域质量与安全管理职责，制订并实施质量管理工作计划与考核方案，对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。科主任是科室质量与安全管理的第一责任人；科室质量与安全管理小组对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。运用质量

17、管理办法与工具进行持续质量改进。第19页/共37页 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region质量纵向（条状）质量纵向（条状）评评 价价1、医疗质量管理组织2、医疗质量管理与持续改进3、医疗技术管理4、临床路径和单病种质量管理与持续改进5、住院诊疗管理与持续改进6、手术治疗管理与持续改进26、其他特殊诊疗管理与 持续改进27、病历（案）管理与持 续改进 质量模质量模向（块状）评价向（块状）评价7、麻醉管理与持续改进8、急诊管理与持续改进9、重

18、症医学管理与持续改进10、感染性疾病管理与持续改进11、中医管理与持续改进12、康复治疗管理与持续改进13、疼痛治疗管理与持续改进14、精神科疾病的管理与持续改进15、药事和药物使用管理与持续改进16、临床检验管理与持续改进17、病理管理与持续改进18、医学影像管理与持续改进19、输血管理与持续改进20、医院感染管理与持续改进21、介入诊疗管理与持续改进22、血液净化管理与持续改进23、临床营养管理与持续改进24、医用氧舱管理与持续改进25、放射治疗管理与持续改进第20页/共37页 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hos

19、pital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region 医疗质量重点评价医疗质量重点评价评价内容评价内容管理体系是否健全质量、药事、院感等是否有管理诊疗技术、各类人员、服务环境方式是否科学信息收集、分析方法（使用工具）、结果应用、管理效果及可持续性是否有效果局部、整体评价方法评价方法标准之间有重复，多个角度印证从科室或病人切入，通过设计的流程即检查医院纵向系统整体性，也检查院-科两级、科室间横向协调性第21页/共37页 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang

20、 Uyghur Autonomous Region医疗质量重点工作内容医疗质量重点工作内容单病种管理单病种管理临床路径管理临床路径管理抗菌药物管理抗菌药物管理围手术期管理围手术期管理危急值报告危急值报告医疗投诉管理医疗投诉管理不良事件管理不良事件管理病案质量管理病案质量管理第22页/共37页 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region第23页/共37页 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty

21、-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region协调：51处协作：22处第24页/共37页 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region医院信息化建设医院绩效管理运行与终末病历质量的信息化控运行与终末病历质量的信息化控制制第25页/共37页 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang

22、Uyghur Autonomous Region 患者安全患者安全1.1.确立查对制度，识别患者身份：查对制度确立查对制度，识别患者身份：查对制度2.2.确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3.3.确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误：发生错误：（执行率（执行率100%100%，A A）4.4.执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求：执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求：5.5.特殊药物的管理，提高用药安全：麻、精、放、毒特殊药物的管理，提高用药安全：麻

23、、精、放、毒第26页/共37页 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region6.6.临床临床“危急值危急值”报告制度报告制度7.7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生:8.8.防范与减少患者压疮发生防范与减少患者压疮发生9.9.妥善处理医疗安全（不良）事件妥善处理医疗安全（不良）事件 C C级标准：医务人员知晓率级标准：医务人员知晓率100%100%10.10.患者参与医疗安全患者参与医疗安全 患者安全

24、患者安全第27页/共37页 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region等级医院复审的体会等 级 医 院 复 审 的 体 会 四四 应 对 策 略采 取 方 式工 作 目 标第28页/共37页 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region P-D-C-AP-D-C-A P P 学习、精读细则学习

25、、精读细则，制订、完善制度制订、完善制度 D D 培训实施培训实施 C C 检查反馈检查反馈 A A 分析总结持续改进分析总结持续改进 全面质量管理全面质量管理 全员参与全员参与 统一认识统一认识 全过程全过程 涉及到医疗服务的每个环节涉及到医疗服务的每个环节 全系统全系统 发挥各部门的协同作用发挥各部门的协同作用应对策略：应对策略：第29页/共37页 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合

26、乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛的应用并获得了经济成效。P、D、C、A四个英文字母所代表的意义如下：P（Plan）计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制定；D（DO）执行。执行就是具体运作，实现计划中的内容；C（Check）检查。就是要总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题；A（Action）处理。对检查的结果进行处理，认可或否定。成功的经验要加以肯定，或者模式化或者标准化以适当推广；失败的教训要加以总结，以免重现；这一轮未解决的问题放到下一个PDCA循环。全面质量管理活动的运转，离不开管理循环的转动，这就是说，改进与解决质量问题，赶超先进水平的各项工

27、作，都要运用PDCA循环的科学程序。戴明环第30页/共37页 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region管理人员如何工作：管理人员如何工作：传好政策订好制度做好服务把好监控第31页/共37页 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region采取方式：采取方式：第32页/共37页 新疆维吾尔自治区第

28、一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region准备的文字资准备的文字资料料 重要预案资料：重要预案资料：应急预案：包括组织机构、通讯、应急预案：包括组织机构、通讯、常规处理程序、报告与信息发布程序常规处理程序、报告与信息发布程序等；等；分类：突发伤害、公共卫生事件；分类：突发伤害、公共卫生事件；火灾、停水、停电、电梯意外事件；火灾、停水、停电、电梯意外事件；医疗事故；传染病；台风、水灾事件；医疗事故；传染病；台风、水灾事件；通讯、信息故障；放射事故与核事故；通讯、

29、信息故障；放射事故与核事故；医疗废物意外事件；等；医疗废物意外事件；等；重要文档资料：重要文档资料：医院工作制度；医院工作制度；人员岗位职责；人员岗位职责；质量管理手册；质量管理手册；患者教育手册；患者教育手册；员工培训手册；员工培训手册；院感控制手册；院感控制手册；护理工作制度；护理工作制度；各类应急预案；各类应急预案；第33页/共37页 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region工作目标：工作目标：1 1、通过评审达到提高管理能力，提升医

30、疗服务水平。通过评审达到提高管理能力，提升医疗服务水平。2 2、每项工作遵循并落实每项工作遵循并落实PDCAPDCA，做你所写的，写你所做的，实行痕迹化管做你所写的，写你所做的，实行痕迹化管理。理。3 3、明确各部门、各科室的职责和义务，建立高效的沟通协调模式。明确各部门、各科室的职责和义务，建立高效的沟通协调模式。4 4、凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进。凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进。5 5、凡事都应有明确的责任部门、责任人，又要有协作协调机制。凡事都应有明确的责任部门、责任人，又要有协作协调机制。6 6、评审是手段、整改是目标；评

31、审是手段、提升是目标；评审是手段、评审是手段、整改是目标；评审是手段、提升是目标；评审是手段、发展是根本。发展是根本。第34页/共37页 新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region医院信息化建设医院绩效管理进一步健全医疗质量与安全管理的进一步健全医疗质量与安全管理的制度、流程、执行、督查、考核。制度、流程、执行、督查、考核。进一步完善医疗质量与安全管理的进一步完善医疗质量与安全管理的总结、分析、反馈、整改、提高。总结、分析、反馈、整改、提高。通过评审实现：通过评审实现：第35页/共37页谢谢 谢谢 ！新疆维吾尔自治区第一济困医院新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region第36页/共37页2023/2/17感谢您的观看！第37页/共37页