肠外营养12学习.pptx

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1、每日补液量每日补液量生理需要量额外丧失量已丧失量外科补液外科补液第1页/共36页每日补液总量:生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。补液成份包括：水、钠、钾、氯、钙、镁和能量等。补液方案的制定补液方案的制定第2页/共36页生理需要量（全补）：补液量2000ml，其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正常者每日补10%KCl30ml。额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。已损失量（先补一半）：有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。第3页/

2、共36页营养支持近30年一大医学进展第4页/共36页热卡需求量增加10%30%氮需求量增加50%100%腹部手术腹部手术第5页/共36页正常正常中度增加中度增加大量增加大量增加能量能量（kCal/kg）2530-3540蛋白质蛋白质（g/kg）0.8-1.01.2-1.50.4每天总能量和蛋白质需要量每天总能量和蛋白质需要量第6页/共36页4减轻术后负氮平衡4氮供给量为0.20.25g/kg/day4热氮比为：100150kcal：1g4氨基酸一般不作为能量物质来考虑氮源（氨基酸）氮源（氨基酸）第7页/共36页4100g葡萄糖已有较理想的节氮效应4机体利用葡萄糖的极限是5mg/(kgmin)4

3、一般不超过300g/d41g葡萄糖代谢产生热卡4kcal4必要时加用胰岛素（46g：1单位）糖的供给糖的供给第8页/共36页手术应激手术应激神经内分泌系统神经内分泌系统儿茶酚胺、糖皮质激素儿茶酚胺、糖皮质激素生长激素、胰高血糖素生长激素、胰高血糖素抗利尿激素抗利尿激素糖利用率、糖耐量糖利用率、糖耐量 糖异生糖异生胰岛素抵抗胰岛素抵抗高血糖高血糖糖代谢紊乱糖代谢紊乱第9页/共36页产热效能较高(9kcal/g)是重要的术后能源最大用量为2g/KgdLCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏MCT/LCT：肝病、危重病人等脂肪乳剂脂肪乳剂第10页/共36页术后脂肪代谢术后脂肪代谢脂肪氧化增加脂肪廓清加快加速

4、利用脂肪第11页/共36页葡萄糖注射液提供基本的能量复方氨基酸注射液提供氮源脂肪乳剂提供了高的能量双能源能量供应更合理营养支持效果明显提高!第12页/共36页营养支持方法营养支持方法 肠内营养（EN）肠外营养（PN）PN+EN第13页/共36页不能或不宜进食5-7天消化吸收功能障碍尤其是已存在营养不良者PN的适应症的适应症第14页/共36页(1)大手术的围手术期(2)消化道外瘘：增加营养，瘘出减少(3)短肠综合征：小肠切除70%早期需PN，PNEN(4)胃肠道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻(5)严重创伤：严重感染、严重烧伤多发创伤PNPN常用适应证常用适应证(1)(1)第15页/共36页(6)慢性

5、严重腹泻(7)中、重度急性胰腺炎(8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者(9)炎性肠道疾病(10)严重的妊娠反应或神经性厌食PNPN常用适应证常用适应证(2)(2)第16页/共36页4能量的供应要适当4术后营养总能量供给一般为 3035kcal/kg/day 非蛋白热卡(NPC)2530kcal/kgday总能量供给总能量供给第17页/共36页PN中的热量分配非蛋白热卡(NPC):占85%碳水化合物（糖）：占NPC50-70%脂肪（乳化脂肪）：占NPC30-50%蛋白质（氨基酸）：15%（50-80g/d）热氮比：100-150kCal：1gN糖脂比：7：35：5第18页/共36页Na、K、C

6、L、Ca、Mg、P多种维生素水溶性、脂溶性微量元素其它营养物质其它营养物质第19页/共36页全营养混合液（全营养混合液（TNA）输注）输注4是目前医院内或家庭肠外营养治疗的 一种非常成功的方法4又称“全合一”（all in one）是“三合一”（three in one）的发展4TNA含有PN所需的大多数营养素4可按患者的个体化需要量配制4既可经中心静脉又可经外周静脉输注第20页/共36页PN时要增加钾的补充，尤其是应用胰岛素者一般每供给热卡1000kcal，增加补氯化钾1g一般情况下，每供能1Kcal，成人需供给1ml水，儿童需1.5ml第21页/共36页怎样自己配置3L袋？病例：男，62岁

7、，体重60Kg。胃癌术后第2天，拟行全胃肠外营养支持。第22页/共36页怎样自己配置3L袋？能量液体量氨基酸量电解质量微量元素量维生素量第23页/共36页怎样自己配置3L袋？能量：30Kcal60Kg=1800Kcal糖：60%18004=270g脂肪乳40%18009=80g液体量：生理需要量额外丧失量已丧失量第24页/共36页怎样自己配置3L袋？氨基酸量：1.2g60Kg=72g（包括丙氨酰谷氨酰胺20g）电解质量：Na=4.5gK=3-6gGa=3gMg=10mmolP=10mmol第25页/共36页怎样自己配置3L袋？维生素：脂溶性维生素（复合）1支水溶性维生素1-2支微量元素：多种微

8、量元素6-10ml第26页/共36页怎样自己配置3L袋？5GNS:500ml(葡萄糖=25g)50%GS:480ml（葡萄糖=240g）30%脂肪乳：250ml（脂肪乳=75g）10%复方氨基酸：500ml（氨基酸=50g）丙氨酰谷氨酰胺：100ml：20g（氨基酸=20g）10%KCl：45ml（KCl=4.5g）复合磷酸氢钾4ml（KCl=1.34g,P=12mmol）25%硫酸镁：10ml（Mg=10mmol）脂溶性维生素1支+水溶性维生素2支多种微量元素10ml液体量=500+480+250+500+100+45+4+10+101900ml1800ml(符合要求)第27页/共36页怎样

9、自己配置3L袋？10%葡萄糖酸钙30ml（Ca=3g）另建通道输入；3L袋必须经中心静脉输入（心肺功能差的病人注意监测CVP）；胰岛素另建微量泵泵入4-6g葡萄糖：1u胰岛素。测血糖q4h-q6h；除3L袋液体量以外的需液量，通过抗生素、化痰药、胃粘膜保护剂等药物输入。第28页/共36页PN并发症技术性并发症代谢性并发症感染性并发症第29页/共36页（一）技术性并发症与中心静脉导管的放置和留置有关，如气胸、血管损伤、神经及胸导管损伤等。空气栓塞是最严重的并发症。第30页/共36页（二）代谢性并发症补充不足：水、电解质代谢紊乱；微量元素缺乏；必需脂肪酸缺乏等。糖代谢异常：低血糖及高血糖；肝功能损

10、害：葡萄糖的超负荷引起肝脂肪变性。肠外营养本身引起的并发症：胆囊内胆泥及结石形成；胆汁淤积及肝酶谱升高：葡萄糖超负荷、肠道缺少食物刺激、体内谷氨酰胺大量消耗、肠屏障功能受损及肠道菌群失调等；肠屏障功能减退：肠道缺少食物刺激及体内谷氨酰胺缺乏。第31页/共36页（三）感染性并发症主要是导管性脓毒症。临床可表现为突发的寒战、高热，重者可出现感染性休克。在找不到其他感染灶可解释其寒战、高热时，应考虑导管性脓毒症存在。处理：输液袋内液体的细菌培养及血培养，丢弃输液袋和输液管。观察8小时。如发热仍不退，则拔除中心静脉导管，并作导管头培养。若24小时后仍不退热，则应加用抗生素。第32页/共36页肠外营养的监测全身情况有无脱水、水肿，有无发热、黄疸等；血清电解质、血糖及血气分析：每天监测，3天后视情况每周监测1-2次；肝肾功能测定：每1-2周1次；营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白测定。每1-2周1次；第33页/共36页思考题1、肠外营养的适应症？2、肠外营养的常见并发症？第34页/共36页谢谢大家！谢谢大家！第35页/共36页感谢您的观看。第36页/共36页