腹膜炎学习课件.pptx

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1、急性腹膜炎急性腹膜炎l l【概念概念概念概念】急性腹膜炎是一种常见的外科急腹症。急性腹膜炎是一种常见的外科急腹症。急性腹膜炎是一种常见的外科急腹症。急性腹膜炎是一种常见的外科急腹症。l l分类：发病机制分类：发病机制分类：发病机制分类：发病机制原发性和继发性原发性和继发性原发性和继发性原发性和继发性 病因病因病因病因细菌性和非细菌性细菌性和非细菌性细菌性和非细菌性细菌性和非细菌性 累及范围累及范围累及范围累及范围弥漫性和局限性弥漫性和局限性弥漫性和局限性弥漫性和局限性l l临床上所称的急性腹膜炎多为继发性细菌性腹膜炎，约临床上所称的急性腹膜炎多为继发性细菌性腹膜炎，约临床上所称的急性腹膜炎多为

2、继发性细菌性腹膜炎，约临床上所称的急性腹膜炎多为继发性细菌性腹膜炎，约占总发病率的占总发病率的占总发病率的占总发病率的98%98%98%98%。急性化脓性腹膜炎涉及整个腹腔称。急性化脓性腹膜炎涉及整个腹腔称。急性化脓性腹膜炎涉及整个腹腔称。急性化脓性腹膜炎涉及整个腹腔称之为急性弥漫性腹膜炎，常见而危险性大是其特点。原之为急性弥漫性腹膜炎，常见而危险性大是其特点。原之为急性弥漫性腹膜炎，常见而危险性大是其特点。原之为急性弥漫性腹膜炎，常见而危险性大是其特点。原发性腹膜炎很少见。发性腹膜炎很少见。发性腹膜炎很少见。发性腹膜炎很少见。第1页/共53页l l 中医源流：散见于肠痈、腹痛、胃脘痛、中医源

3、流：散见于肠痈、腹痛、胃脘痛、结胸等病证。结胸等病证。l l诸病源候论诸病源候论“凡腹急痛，此里之有病凡腹急痛，此里之有病”，“由脏腑虚寒冷气容于肠胃膜原之间，由脏腑虚寒冷气容于肠胃膜原之间，结聚不散，正气与邪气交争，相击故痛。结聚不散，正气与邪气交争，相击故痛。”l l主要临床特点：持续性腹痛，恶心呕吐及主要临床特点：持续性腹痛，恶心呕吐及高热、大汗、脉快。高热、大汗、脉快。第2页/共53页l l【解剖与生理解剖与生理】l l腹膜：腹膜：腹膜是一层浆膜，面积几与全身皮腹膜是一层浆膜，面积几与全身皮肤相等，可分为两部分：肤相等，可分为两部分：壁层腹膜壁层腹膜覆盖在前腹壁和盆腔壁内面覆盖在前腹壁

4、和盆腔壁内面 脏层腹膜脏层腹膜覆盖在内脏表面脏层腹膜包住覆盖在内脏表面脏层腹膜包住脏器后悬垂或固定于膈肌、腹后壁和盆腔脏器后悬垂或固定于膈肌、腹后壁和盆腔壁，形成多种不同形状的韧带、系膜和网壁，形成多种不同形状的韧带、系膜和网膜。膜。第3页/共53页第4页/共53页l l网膜：网膜：小网膜小网膜连接肝脏与胃、十二指肠的腹连接肝脏与胃、十二指肠的腹膜膜 大网膜大网膜悬垂于胃和横结肠之下、小肠悬垂于胃和横结肠之下、小肠之前之前l l腹腔：腹腔：壁层腹膜与脏层腹膜连成一个空隙壁层腹膜与脏层腹膜连成一个空隙 小腹腔位于胃和小网膜后方的小腔，经网小腹腔位于胃和小网膜后方的小腔，经网膜孔（膜孔（Winsl

5、owWinslow氏孔）与大腹腔相连。小腹氏孔）与大腹腔相连。小腹腔位于腹部的上部靠后位，取半卧位以免腔位于腹部的上部靠后位，取半卧位以免脓液流入小腹腔，造成治疗困难；也有利脓液流入小腹腔，造成治疗困难；也有利于小腹腔脓液流入大腹腔的盆腔部，减少于小腹腔脓液流入大腹腔的盆腔部，减少毒性吸收，便于处理。毒性吸收，便于处理。第5页/共53页l l腹膜壁层神经：腹膜壁层神经：是肋间神经和腰神经的分是肋间神经和腰神经的分支，属躯干神经系统，触痛敏感性强，疼支，属躯干神经系统，触痛敏感性强，疼痛定位准确，受炎症刺激后引起腹壁肌肉痛定位准确，受炎症刺激后引起腹壁肌肉反射性收缩，产生腹肌强硬。反射性收缩，产

6、生腹肌强硬。l l腹腔脏层神经：腹腔脏层神经：来自交感神经和迷走神经来自交感神经和迷走神经末梢，属植物神经，对牵引、膨胀、压迫末梢，属植物神经，对牵引、膨胀、压迫等刺激较为敏感，但对疼痛的定位较差。等刺激较为敏感，但对疼痛的定位较差。第6页/共53页l l腹膜的生理机能：腹膜的生理机能：l l（1 1）减少摩擦：减少摩擦：腹膜表面光滑，经常渗出腹膜表面光滑，经常渗出少量淡黄色清晰稀薄液体，润滑腹腔，可少量淡黄色清晰稀薄液体，润滑腹腔，可减少胃肠道蠕动时或其他脏器移动时接触减少胃肠道蠕动时或其他脏器移动时接触面的摩擦作用。面的摩擦作用。l l（2 2）吸收作用：吸收作用：腹腔为一潜在空腔能容纳腹

7、腔为一潜在空腔能容纳大量液体，但在正常情况下，腹腔可吸收大量液体，但在正常情况下，腹腔可吸收大量等渗液、血液或空气。大量等渗液、血液或空气。第7页/共53页l l（3 3）防御作用：防御作用：颗粒异物或细菌侵入腹腔，颗粒异物或细菌侵入腹腔，腹膜立即渗出吞噬细胞，进行围剿歼灭，腹膜立即渗出吞噬细胞，进行围剿歼灭，故腹膜对于感染具有强大的防御作用。大故腹膜对于感染具有强大的防御作用。大网膜的作用尤为显著，常移动至重感染病网膜的作用尤为显著，常移动至重感染病灶，包围阻挡，防止扩散。灶，包围阻挡，防止扩散。l l（4 4）修复作用：修复作用：腹膜具有很强的修复作用，腹膜具有很强的修复作用，受损伤或缺损

8、后常为结缔组织所代替，结受损伤或缺损后常为结缔组织所代替，结缔组织往往过度增生，形成粘连和束带，缔组织往往过度增生，形成粘连和束带，导致肠梗阻。导致肠梗阻。第8页/共53页l l【病因病理病因病理病因病理病因病理】l l一、西医病因病理一、西医病因病理一、西医病因病理一、西医病因病理 (一）病因一）病因一）病因一）病因 继发性腹膜炎继发性腹膜炎继发性腹膜炎继发性腹膜炎 继发于腹腔内脏器穿孔、破裂、炎症继发于腹腔内脏器穿孔、破裂、炎症继发于腹腔内脏器穿孔、破裂、炎症继发于腹腔内脏器穿孔、破裂、炎症 或手术污染。致病菌多为大肠杆菌、厌氧或手术污染。致病菌多为大肠杆菌、厌氧或手术污染。致病菌多为大肠

9、杆菌、厌氧或手术污染。致病菌多为大肠杆菌、厌氧 菌，其次是链球菌和葡萄球菌，一般多为菌，其次是链球菌和葡萄球菌，一般多为菌，其次是链球菌和葡萄球菌，一般多为菌，其次是链球菌和葡萄球菌，一般多为 混合感染。混合感染。混合感染。混合感染。（1 1 1 1）腹腔内脏器穿孔或破裂腹腔内脏器穿孔或破裂腹腔内脏器穿孔或破裂腹腔内脏器穿孔或破裂 （2 2 2 2）腹内脏器炎症扩散腹内脏器炎症扩散腹内脏器炎症扩散腹内脏器炎症扩散 （3 3 3 3）腹腔手术污染腹腔手术污染腹腔手术污染腹腔手术污染 第9页/共53页 原发性腹膜炎原发性腹膜炎 腹腔内无原发病灶的腹膜炎称原发性腹腔内无原发病灶的腹膜炎称原发性腹膜炎

10、。致病菌多为溶血性链球菌或肺炎腹膜炎。致病菌多为溶血性链球菌或肺炎双球菌，经血行、淋巴道而达腹腔，引起双球菌，经血行、淋巴道而达腹腔，引起腹膜炎症。患者多为儿童，尤其是在肾病、腹膜炎症。患者多为儿童，尤其是在肾病、猩红热、营养不良等机体抗病能力低下的猩红热、营养不良等机体抗病能力低下的情况下，并发上呼吸道感染的发生。情况下，并发上呼吸道感染的发生。第10页/共53页第11页/共53页l l（二）病理（二）病理 胃肠内容物或致病菌进入腹腔后，机体胃肠内容物或致病菌进入腹腔后，机体立即产生反应，腹腔发生充血、水肿，并立即产生反应，腹腔发生充血、水肿，并失去固有光泽。失去固有光泽。l l二、中医病因

11、病机二、中医病因病机 本病多因外感风、湿、寒、暑，或内伤本病多因外感风、湿、寒、暑，或内伤饮食及气血瘀阻、虫积，以致肠道传导失饮食及气血瘀阻、虫积，以致肠道传导失职，脉络不通。职，脉络不通。第12页/共53页l l感受寒邪感受寒邪感受寒邪感受寒邪 积滞阻结胃肠积滞阻结胃肠积滞阻结胃肠积滞阻结胃肠 阴寒内盛阴寒内盛阴寒内盛阴寒内盛 肠道气机肠道气机肠道气机肠道气机 中阳受戕中阳受戕中阳受戕中阳受戕 升降失常升降失常升降失常升降失常l l饮食不节饮食不节饮食不节饮食不节 湿热食滞交阻湿热食滞交阻湿热食滞交阻湿热食滞交阻 传导失职传导失职传导失职传导失职 肠胃气机肠胃气机肠胃气机肠胃气机 失其疏利失

12、其疏利失其疏利失其疏利 l l素体阳虚素体阳虚素体阳虚素体阳虚 脏腑虚寒脏腑虚寒脏腑虚寒脏腑虚寒 脏腑失于温养脏腑失于温养脏腑失于温养脏腑失于温养 肠道传肠道传肠道传肠道传 腹腹 寒湿停滞寒湿停滞寒湿停滞寒湿停滞 化失利化失利化失利化失利 痛痛l l气血瘀滞气血瘀滞气血瘀滞气血瘀滞 情志不遂情志不遂情志不遂情志不遂 脏腑功能失调脏腑功能失调脏腑功能失调脏腑功能失调 气机逆乱气机逆乱气机逆乱气机逆乱 络脉不通络脉不通络脉不通络脉不通第13页/共53页l l【临床表现临床表现】l l一、症状一、症状l l（一）腹痛（一）腹痛 持续性，深呼吸、咳嗽、转动身体及扪持续性，深呼吸、咳嗽、转动身体及扪诊时

13、加剧，局限于腹部一处或弥漫至全腹，诊时加剧，局限于腹部一处或弥漫至全腹，但以原发病灶处较为显著。但以原发病灶处较为显著。l l（二）呕吐（二）呕吐 开始时呕吐物为胃内容物。及至因炎症开始时呕吐物为胃内容物。及至因炎症毒性反应或出现麻痹性肠梗阻时，则发生毒性反应或出现麻痹性肠梗阻时，则发生持续性呕吐，呕吐物转变为含有黄绿色胆持续性呕吐，呕吐物转变为含有黄绿色胆汁，甚至为棕褐色粪样肠内容物。汁，甚至为棕褐色粪样肠内容物。第14页/共53页l l（三）体温和脉搏（三）体温和脉搏 突然发病的腹膜炎，如胃十二指肠溃突然发病的腹膜炎，如胃十二指肠溃疡穿孔，开始体温正常，以后逐渐上升。疡穿孔，开始体温正常，

14、以后逐渐上升。如因脏器炎症而继发的腹膜炎，体温原已如因脏器炎症而继发的腹膜炎，体温原已升高，以后更为增高。年老及衰弱病人体升高，以后更为增高。年老及衰弱病人体温不一定随病情加重而升高。脉搏常随体温不一定随病情加重而升高。脉搏常随体温升高而加快，如果脉搏逐渐加快而体温温升高而加快，如果脉搏逐渐加快而体温反而下降，则为病情恶化征兆。反而下降，则为病情恶化征兆。第15页/共53页l l（四）感染中毒（四）感染中毒 出现高热、大汗、口干、脉速、呼吸出现高热、大汗、口干、脉速、呼吸浅快等中毒表现。后期则出现面容憔悴、浅快等中毒表现。后期则出现面容憔悴、皮肤干燥、眼眶凹陷、口唇发绀、四肢发皮肤干燥、眼眶凹

15、陷、口唇发绀、四肢发凉、血压下降等严重脱水、代谢性酸中毒凉、血压下降等严重脱水、代谢性酸中毒和感染性休克。和感染性休克。第16页/共53页l l二、体征二、体征l l（一）视诊（一）视诊 腹式呼吸减弱或消失，伴有腹式呼吸减弱或消失，伴有明显腹胀。腹胀加重往往是判断病情发展明显腹胀。腹胀加重往往是判断病情发展的一项重要标志。的一项重要标志。l l（二）触诊（二）触诊 腹壁压痛、反跳痛和腹肌紧腹壁压痛、反跳痛和腹肌紧张是腹膜炎的重要体征，三者合称腹膜刺张是腹膜炎的重要体征，三者合称腹膜刺激征。胃十二指肠溃疡穿孔或胆囊穿孔，激征。胃十二指肠溃疡穿孔或胆囊穿孔，腹肌强直程度可达腹肌强直程度可达“木板样

16、木板样”。第17页/共53页l l（三）叩诊（三）叩诊 因肠道内充满气体而叩诊时因肠道内充满气体而叩诊时全腹部呈鼓音。胃肠穿孔时，可因腹腔内全腹部呈鼓音。胃肠穿孔时，可因腹腔内有大量游离气体而使肝浊音界缩小或消失有大量游离气体而使肝浊音界缩小或消失 。腹腔内积液多时，可叩出移动性浊音。腹腔内积液多时，可叩出移动性浊音。l l（四）听诊（四）听诊 肠鸣音减弱或消失，系肠麻肠鸣音减弱或消失，系肠麻痹所致。痹所致。l l（五）直肠指诊（五）直肠指诊 如直肠前窝饱满及有触如直肠前窝饱满及有触痛，则表示盆腔已有感染或脓肿。痛，则表示盆腔已有感染或脓肿。第18页/共53页l l【实验室及其他检查实验室及其

17、他检查】一、实验室检查一、实验室检查l l（一）血常规（一）血常规 白细胞计数和中性粒细胞白细胞计数和中性粒细胞比例增高，中性粒细胞比例升高可达比例增高，中性粒细胞比例升高可达858595%95%。涂片可发现很多中性粒细胞含有中。涂片可发现很多中性粒细胞含有中毒颗粒。毒颗粒。l l（二）尿常规（二）尿常规 尿比重增加，尿醋酮试验尿比重增加，尿醋酮试验阳性，常出现蛋白及管型。阳性，常出现蛋白及管型。第19页/共53页l l二、其他检查二、其他检查 （一）（一）X X线检查线检查 可见肠腔内积气或有液可见肠腔内积气或有液平面，空腔脏器穿孔可见膈下游离气体。平面，空腔脏器穿孔可见膈下游离气体。（二）

18、腹腔穿刺（二）腹腔穿刺 抽出液如含有食物残抽出液如含有食物残渣、胆汁，应考虑上消化道穿孔；抽出液渣、胆汁，应考虑上消化道穿孔；抽出液有粪臭味，考虑为肠道下段穿孔；抽出血有粪臭味，考虑为肠道下段穿孔；抽出血性液，可能为肠绞窄、出血性胰腺炎；肝性液，可能为肠绞窄、出血性胰腺炎；肝脾破裂及子宫外孕破裂可抽出血液。脾破裂及子宫外孕破裂可抽出血液。第20页/共53页l l【诊断诊断】一、辨病要点一、辨病要点 （一）持续性腹痛。（一）持续性腹痛。（二）恶心呕吐。（二）恶心呕吐。（三）腹部体征（三）腹部体征 腹式呼吸运动减弱或消失；腹式呼吸运动减弱或消失；腹部压痛、反跳痛和肌肉紧张，最典型者腹部压痛、反跳痛

19、和肌肉紧张，最典型者呈呈“板状腹板状腹”；肝浊音界缩小或消失，或；肝浊音界缩小或消失，或有移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。有移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。第21页/共53页 （四）感染中毒症状（四）感染中毒症状 高热、大汗、口干、高热、大汗、口干、脉速及呼吸浅快等。脉速及呼吸浅快等。（五）血、尿常规（五）血、尿常规 血白细胞总数及中性血白细胞总数及中性粒细胞增高，尿常规浓缩，比重增加，并粒细胞增高，尿常规浓缩，比重增加，并可出现蛋白及管型，尿酮阳性。可出现蛋白及管型，尿酮阳性。（六）（六）X X线、线、B B超超 （七）腹腔穿刺（七）腹腔穿刺 抽到脓性液体，高倍镜抽到脓性液体，高倍镜下观察发现多

20、量白细胞或脓细胞，便可确下观察发现多量白细胞或脓细胞，便可确诊。诊。第22页/共53页l l二、辨证要点二、辨证要点 急性腹膜炎按其症状与体征当属中医急性腹膜炎按其症状与体征当属中医“结胸结胸”病范围。一般而言，局限性腹膜炎病范围。一般而言，局限性腹膜炎多以非手术治疗为主，超过二个以上象限多以非手术治疗为主，超过二个以上象限者，即属本病，多数情况下都需要中西医者，即属本病，多数情况下都需要中西医结合治疗。结合治疗。l l（一）气血骤闭型（一）气血骤闭型 主证主证 骤然剧烈腹痛，有如刀割，迅速骤然剧烈腹痛，有如刀割，迅速累及全腹；全腹压痛，反跳痛明显，拒按，累及全腹；全腹压痛，反跳痛明显，拒按，

21、腹硬如板，肝浊音界缩小或消失。伴恶心腹硬如板，肝浊音界缩小或消失。伴恶心呕吐，大便结，小便短少。舌质淡红，苔呕吐，大便结，小便短少。舌质淡红，苔薄白，脉弦细数。薄白，脉弦细数。第23页/共53页l l（二）胃肠实热型（二）胃肠实热型 主证主证 持续性腹部剧痛，腹胀拒按，局持续性腹部剧痛，腹胀拒按，局部或全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张明显，部或全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张明显，肠鸣音减弱或消失，伴发热、恶寒、恶心肠鸣音减弱或消失，伴发热、恶寒、恶心呕吐、胸腹满闷、大便秘结、小便黄赤。呕吐、胸腹满闷、大便秘结、小便黄赤。舌质红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉洪数。舌质红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉洪数。第24页/共

22、53页l l（三）厥脱型（三）厥脱型 主证主证 腹部膨胀，全腹压痛，反跳痛，腹部膨胀，全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张明显，精神萎靡或神昏谵语，手腹肌紧张明显，精神萎靡或神昏谵语，手足不温，甚至四肢厥冷，呼吸浅促，或见足不温，甚至四肢厥冷，呼吸浅促，或见斑疹衄血、呕血、便血、小便不利、甚至斑疹衄血、呕血、便血、小便不利、甚至无尿。舌质光敛红绛，苔黄干而厚，脉沉无尿。舌质光敛红绛，苔黄干而厚，脉沉细疾数或伏微欲绝。细疾数或伏微欲绝。第25页/共53页l l三、鉴别要点三、鉴别要点 需与急性腹膜炎相鉴别的疾病主要有：需与急性腹膜炎相鉴别的疾病主要有：l l（一）内科疾病（一）内科疾病 l l（二）原发性

23、腹膜炎（二）原发性腹膜炎l l（三）急性胰腺炎（三）急性胰腺炎 l l（四）急性肠梗阻（四）急性肠梗阻 l l（五）腹膜后炎症（五）腹膜后炎症 第26页/共53页l l【治疗治疗】l l一、治疗原则一、治疗原则l l1 1、局限性腹膜炎、原发性腹膜炎、局限性腹膜炎、原发性腹膜炎 均以非手术治疗为主，选用有效广谱均以非手术治疗为主，选用有效广谱抗生素，配合口服活血祛瘀、通里攻下、抗生素，配合口服活血祛瘀、通里攻下、清营解毒的中药治疗。如病情恶化、腹膜清营解毒的中药治疗。如病情恶化、腹膜炎症状不能控制，则应及时剖腹探查。炎症状不能控制，则应及时剖腹探查。第27页/共53页l l2 2、继发性腹膜炎

24、、继发性腹膜炎 多以手术治疗为主。手术治疗的目的多以手术治疗为主。手术治疗的目的是去除引起腹膜炎的病因，原则上均应及是去除引起腹膜炎的病因，原则上均应及早施行，其手术方法有穿孔修补、病灶切早施行，其手术方法有穿孔修补、病灶切除，吸出脓液及腹腔引流等。但由于病因除，吸出脓液及腹腔引流等。但由于病因不同、病变阶段不同、病人体质不同应采不同、病变阶段不同、病人体质不同应采用不同的治疗措施。用不同的治疗措施。第28页/共53页l l二、治疗方法二、治疗方法 （一）非手术疗法（一）非手术疗法 1 1、适应症、适应症 （1 1）胃十二指肠穿孔，急性胰腺炎、）胃十二指肠穿孔，急性胰腺炎、急性阑尾炎穿孔，子宫

25、外孕破裂出血等所急性阑尾炎穿孔，子宫外孕破裂出血等所致的弥漫性腹膜炎，发病早期，一般情况致的弥漫性腹膜炎，发病早期，一般情况较好，腹腔积液不多，休克和中毒症状不较好，腹腔积液不多，休克和中毒症状不明显。明显。（2 2）弥漫性腹膜炎已有局限化趋势，）弥漫性腹膜炎已有局限化趋势，或已形成腹腔脓肿者，可暂不手术。或已形成腹腔脓肿者，可暂不手术。（3 3）诊断明确的原发性腹膜炎。）诊断明确的原发性腹膜炎。第29页/共53页l l2 2、方法、方法 （1 1）一般治疗）一般治疗 半卧位；禁食、胃肠减半卧位；禁食、胃肠减压、静脉输液；纠正水、电解质以及酸碱压、静脉输液；纠正水、电解质以及酸碱平衡。平衡。（

26、2 2）抗生素治疗）抗生素治疗 （3 3）中医分型治疗）中医分型治疗 气血骤闭型气血骤闭型 治法治法 活血祛瘀，行气止痛。活血祛瘀，行气止痛。代表方代表方 血府逐瘀汤加减血府逐瘀汤加减第30页/共53页 胃肠实热型胃肠实热型 治法：通里攻下，泻火解毒。治法：通里攻下，泻火解毒。代表方代表方 大承气汤合黄连解毒汤常用药大承气汤合黄连解毒汤常用药 厥脱型厥脱型 治法：清营解毒，泄热养阴。治法：清营解毒，泄热养阴。代表方代表方 清瘟败毒饮合清营汤加减清瘟败毒饮合清营汤加减第31页/共53页 （4 4）外用药物治疗）外用药物治疗 药包热敷法药包热敷法 适用于阑尾炎引起的腹膜适用于阑尾炎引起的腹膜炎。炎

27、。双柏散热敷法双柏散热敷法 适量以水蜜调成糊状热适量以水蜜调成糊状热敷腹部，每日敷腹部，每日2 2次。次。（5 5）针刺）针刺 常用穴位：足三里、中脘、梁常用穴位：足三里、中脘、梁门、天枢、曲池、内关等。采用强刺激手门、天枢、曲池、内关等。采用强刺激手法，每次留针法，每次留针30306060分钟。一日分钟。一日3 34 4次。次。（6 6）中药灌肠）中药灌肠 第32页/共53页 （二）手术疗法（二）手术疗法 1 1、适应症、适应症 （1 1）弥漫性腹膜炎一般均需手术治疗；）弥漫性腹膜炎一般均需手术治疗；（2 2）原因不明，需要探查者；）原因不明，需要探查者；（3 3）急性腹膜炎经非手术治疗病情

28、恶化者。）急性腹膜炎经非手术治疗病情恶化者。2 2、手术方式、手术方式 （1 1）处理原发病灶）处理原发病灶 （2 2）腹腔引流）腹腔引流 （3 3）清除腹腔）清除腹腔 消除病因后，应尽可能吸消除病因后，应尽可能吸尽腹腔内脓液，去除腹腔内异物。尽腹腔内脓液，去除腹腔内异物。第33页/共53页l l【诊断治疗思路诊断治疗思路】l l一、持续性腹痛，恶心呕吐及高热、大汗、一、持续性腹痛，恶心呕吐及高热、大汗、脉快为急性腹膜炎的主要临床特征。脉快为急性腹膜炎的主要临床特征。l l二、急性腹膜炎的诊断首先是明确是不是二、急性腹膜炎的诊断首先是明确是不是腹膜炎。急性腹膜炎的发生往往有一定病腹膜炎。急性腹

29、膜炎的发生往往有一定病史，结合临床症状和体征，必要时进行史，结合临床症状和体征，必要时进行X X线线或腹腔穿刺检查，诊断一般不难。或腹腔穿刺检查，诊断一般不难。第34页/共53页l l三、对急性腹膜炎的诊断重要的是找出腹三、对急性腹膜炎的诊断重要的是找出腹膜炎的原因，尽可能找出原发病灶。早期膜炎的原因，尽可能找出原发病灶。早期病例，原发病灶比较容易发现。晚期病例病例，原发病灶比较容易发现。晚期病例必须从病史、症状、体征、实验室和必须从病史、症状、体征、实验室和X X线检线检查等作全面分析，才能找到病灶。如仍不查等作全面分析，才能找到病灶。如仍不能明确原发病灶，由于急性腹膜炎本身就能明确原发病灶

30、，由于急性腹膜炎本身就是施行手术的适应症，可考虑进行剖腹探是施行手术的适应症，可考虑进行剖腹探查术。查术。第35页/共53页l l 四、严格掌握非手术与手术治疗的适四、严格掌握非手术与手术治疗的适应症。在非手术治疗过程中，应密切观察应症。在非手术治疗过程中，应密切观察病人的病情变化，如腹痛范围、体温、白病人的病情变化，如腹痛范围、体温、白细胞、腹肌紧张、腹胀的程度等，作为判细胞、腹肌紧张、腹胀的程度等，作为判断腹膜炎症进退的参考，也可作为是否中断腹膜炎症进退的参考，也可作为是否中转手术的重要依据。转手术的重要依据。l l 五、临床过程中，一定要根据腹膜炎五、临床过程中，一定要根据腹膜炎的症状、

31、体征和检验结果等，以及病情发的症状、体征和检验结果等，以及病情发展情况来选择手术的适宜时间。如属下列展情况来选择手术的适宜时间。如属下列病症均应施行急诊手术：病症均应施行急诊手术：第36页/共53页l l （一）腹腔内病变严重者，如腹内脏（一）腹腔内病变严重者，如腹内脏器损伤破裂，胃肠道或胆囊坏死、穿孔，器损伤破裂，胃肠道或胆囊坏死、穿孔，手术后胃肠吻合口漏等所致的腹膜炎。手术后胃肠吻合口漏等所致的腹膜炎。l l （二）腹膜炎重，无局限趋势而病因（二）腹膜炎重，无局限趋势而病因不明者。不明者。l l （三）病人一般情况差，腹腔渗液多，（三）病人一般情况差，腹腔渗液多，肠麻痹或中毒症状明显，尤其

32、是有休克表肠麻痹或中毒症状明显，尤其是有休克表现者。现者。l l （四）经短期非手术治疗（一般不超（四）经短期非手术治疗（一般不超过过1212小时），如腹膜炎症状与体征不见缓小时），如腹膜炎症状与体征不见缓解或反而加重者。解或反而加重者。第37页/共53页l l 六、在手术去除病因后，应尽可能吸净六、在手术去除病因后，应尽可能吸净腹腔脓液，清除食物残渣、粪便、异物等。腹腔脓液，清除食物残渣、粪便、异物等。为了防止膈下及盆腔脓肿的形成，该两处为了防止膈下及盆腔脓肿的形成，该两处可结合原发病灶部位及腹膜炎的范围予以可结合原发病灶部位及腹膜炎的范围予以引流，放置引流物部位应适当。引流，放置引流物部位

33、应适当。l l 七、术后病人中毒症状明显好转后，可七、术后病人中毒症状明显好转后，可取半坐卧位，使脓液向下顺流入盆腔。由取半坐卧位，使脓液向下顺流入盆腔。由于盆腔腹膜吸收能力较上腹部为差，中毒于盆腔腹膜吸收能力较上腹部为差，中毒症状较轻，该处的脓液引流也较容易。症状较轻，该处的脓液引流也较容易。第38页/共53页l l 八、急性腹膜炎经治疗，炎症被控制后，八、急性腹膜炎经治疗，炎症被控制后，常可引起相应的纤维粘连。多数粘连不会常可引起相应的纤维粘连。多数粘连不会产生任何后果，但有部分粘连可能引起肠产生任何后果，但有部分粘连可能引起肠梗阻，因此应控制感染，预防肠粘连的形梗阻，因此应控制感染，预防

34、肠粘连的形成。成。第39页/共53页原发性腹膜炎l l指腹腔内无原发病源，致病菌通过血运，淋巴管，指腹腔内无原发病源，致病菌通过血运，淋巴管，肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。炎。l l多数病人全身情况较差，女童及成人慢性肾炎或多数病人全身情况较差，女童及成人慢性肾炎或肝硬化合并腹水的病人发病率高；病原菌多为溶肝硬化合并腹水的病人发病率高；病原菌多为溶血性链球菌，肺炎双球菌及大肠杆菌。血性链球菌，肺炎双球菌及大肠杆菌。l l本病主要症状是突然发作急性腹痛开始部位不明本病主要症状是突然发作急性腹痛开始部位不明确，很快波及全腹，诊断本病的关键是

35、排除继发确，很快波及全腹，诊断本病的关键是排除继发性腹膜炎。性腹膜炎。第40页/共53页临床表现l l发病前常有上呼吸道感染，或在肾病，猩红热，发病前常有上呼吸道感染，或在肾病，猩红热，肝硬化腹水及免疫功能低下时发生肝硬化腹水及免疫功能低下时发生l l主要症状是突然发作急性腹痛，开始部位不明确，主要症状是突然发作急性腹痛，开始部位不明确，很快弥漫至全腹很快弥漫至全腹l l伴恶心呕吐，发热，脉快全身中毒症状伴恶心呕吐，发热，脉快全身中毒症状l l腹胀，全腹肌紧张，压痛反跳痛，肠鸣音减弱或腹胀，全腹肌紧张，压痛反跳痛，肠鸣音减弱或消失消失 第41页/共53页诊断l l诊断依据诊断依据 1.1.持续

36、性腹痛，开始部位不明确，很快弥漫全持续性腹痛，开始部位不明确，很快弥漫全腹。腹。2.2.有明显腹膜刺激征，肠鸣音消失。有明显腹膜刺激征，肠鸣音消失。3.3.腹穿抽到脓液稀薄无臭味，涂片镜检可见革腹穿抽到脓液稀薄无臭味，涂片镜检可见革兰氏阳性球菌。在排除继发性腹膜炎后即可确诊。兰氏阳性球菌。在排除继发性腹膜炎后即可确诊。l l有时诊断暂时不能确定，则可边治疗边观察，腹有时诊断暂时不能确定，则可边治疗边观察，腹腔穿刺可反覆进行，但需注意勿损伤肠管。穿刺腔穿刺可反覆进行，但需注意勿损伤肠管。穿刺得液后应作细菌学检查。得液后应作细菌学检查。第42页/共53页治疗l l治疗原则1.明确为原发性腹膜炎者，

37、可采用非手术治疗，包括选用对球菌感染敏感或用广谱抗生素控制感染；输液及支持治疗。2.如非手术疗法不见效，病情逐渐恶化或不能排除继发腹膜炎时，则应剖腹探查。第43页/共53页保守治疗l l诊断为原发性腹膜炎后，可先用非手术疗法。诊断为原发性腹膜炎后，可先用非手术疗法。l l根据穿刺液涂片染色所见的细菌择用抗生素，采根据穿刺液涂片染色所见的细菌择用抗生素，采用头孢菌素类常很有效；如脓液有臭味，或染色用头孢菌素类常很有效；如脓液有臭味，或染色发现有革兰阴性杆菌，还需考虑有厌氧菌混合感发现有革兰阴性杆菌，还需考虑有厌氧菌混合感染的可能，这类细菌属无芽胞厌氧菌，女性生殖染的可能，这类细菌属无芽胞厌氧菌，

38、女性生殖道很多见，治疗时可加用甲硝唑（灭滴灵），口道很多见，治疗时可加用甲硝唑（灭滴灵），口服每日服每日3 3次，每次次，每次400mg400mg，在急性腹膜炎时以静脉，在急性腹膜炎时以静脉滴注为佳，滴注为佳，1g/d,1g/d,也可以在腹腔内注入，剂量相同，也可以在腹腔内注入，剂量相同，或者同时应用。或者同时应用。l l此外尚需输液，保持水、电解质平衡等。此外尚需输液，保持水、电解质平衡等。第44页/共53页手术治疗l l如上述处理效果不好，病情进展，腹胀严重，出现全身中如上述处理效果不好，病情进展，腹胀严重，出现全身中毒症状，则宜剖腹探查，引流腹腔。术中还需检查有无脏毒症状，则宜剖腹探查，

39、引流腹腔。术中还需检查有无脏器，尤其是胆道、肠道疾患，以排除继发性腹膜炎。器，尤其是胆道、肠道疾患，以排除继发性腹膜炎。l l在诊断不确定，而病情不见好转情况下，也应考虑剖腹探在诊断不确定，而病情不见好转情况下，也应考虑剖腹探查。查。l l预后：预后：妇女生殖器来源所致原发性腹膜炎，预后很好。如妇女生殖器来源所致原发性腹膜炎，预后很好。如肝硬化腹水感染等则处理很困难，感染不易控制，引流则肝硬化腹水感染等则处理很困难，感染不易控制，引流则腹水大量流失，蛋白质的丢失会加重肝脏的损害，预后有腹水大量流失，蛋白质的丢失会加重肝脏的损害，预后有时很差。小儿原发性腹膜炎一般如抗生素应用得当，预后时很差。小

40、儿原发性腹膜炎一般如抗生素应用得当，预后很好。很好。第45页/共53页结核性腹膜炎l l结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。以儿童、青壮年多见。女略多于男，为膜感染。以儿童、青壮年多见。女略多于男，为1.2-2.01.2-2.0 1 1。l l结核性腹膜炎绝大多数继发于其它器官的结核病结核性腹膜炎绝大多数继发于其它器官的结核病变。变。l l本病的感染途径可由腹腔内结核直接蔓延或血行本病的感染途径可由腹腔内结核直接蔓延或血行播散而来。前者更为常见，如肠结核、肠系膜淋播散而来。前者更为常见，如肠结核、肠系膜淋巴结核巴结核 输卵管结核等输卵管结

41、核等 均可为本病的直接原发病灶均可为本病的直接原发病灶 女性多于男性女性多于男性 可能由于盆腔结核逆行感染所致可能由于盆腔结核逆行感染所致 第46页/共53页临床表现l l结核性腹膜炎的临床表现随原发病灶、感染途径、病理类型及机体反应性的不同而异。l l本病的起病缓急不一，多数起病较缓，但急性发病者亦为数不鲜。l l起病时，主要症状为倦怠、发热、腹胀和腹痛，亦有畏寒、高热骤然起病者，轻型病例开始呈隐袭状态。第47页/共53页典型症状l l全身表现：发热与盗汗最为常见全身表现：发热与盗汗最为常见 约占约占67679595。热型以低热与中等热居多，盗汗严重，后期有贫热型以低热与中等热居多，盗汗严重

42、，后期有贫血消瘦、浮肿、舌炎、口角炎及维生素血消瘦、浮肿、舌炎、口角炎及维生素A A缺乏症等缺乏症等营养不良的表现，在育龄妇女中，停经不育者较营养不良的表现，在育龄妇女中，停经不育者较常见。常见。l l腹痛：腹痛：约有三分之二的患者可出现不同程度的腹约有三分之二的患者可出现不同程度的腹痛，多为持续性隐痛、钝痛，疼痛多位于脐周、痛，多为持续性隐痛、钝痛，疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹部下腹，有时在全腹部。l l部分患者可出现腹泻部分患者可出现腹泻。第48页/共53页体征l l腹胀与腹水：多数患者有腹胀感，可因结核病中腹胀与腹水：多数患者有腹胀感，可因结核病中毒症状或腹膜炎伴有的肠功能紊乱引起，

43、约有三毒症状或腹膜炎伴有的肠功能紊乱引起，约有三分之一患者可出现腹水分之一患者可出现腹水。l l腹壁柔韧感：腹壁柔韧感：柔韧感是由于腹膜受到轻度刺激或柔韧感是由于腹膜受到轻度刺激或慢性炎症所造成的。慢性炎症所造成的。l l腹部肿块：腹部肿块：粘连型及干酪型患者的腹部常可触及粘连型及干酪型患者的腹部常可触及肿块，多位于中下腹部。肿块，多位于中下腹部。第49页/共53页检查l l血象：血象：红细胞沉降率和结核菌素试验。白细胞计红细胞沉降率和结核菌素试验。白细胞计数多正常或稍偏高，少数偏低，腹腔结核病灶急数多正常或稍偏高，少数偏低，腹腔结核病灶急性扩散者或干酪型患者的白细胞计数可增高。红性扩散者或干

44、酪型患者的白细胞计数可增高。红细胞沉降率可作为病变活动的简易指标，在本病细胞沉降率可作为病变活动的简易指标，在本病活动期一般增快，病变趋于静止时逐渐正常。结活动期一般增快，病变趋于静止时逐渐正常。结核菌素试验呈强阳性者对诊断本病有帮助，但在核菌素试验呈强阳性者对诊断本病有帮助，但在粟粒型结核或重症病人反而可呈阴性。粟粒型结核或重症病人反而可呈阴性。l l 腹水检查：腹水检查：腹水为草黄色渗出液。腹水为草黄色渗出液。l l 胃肠胃肠X X线检查：对本病诊断有辅助价值线检查：对本病诊断有辅助价值。l l 腹腔镜检查：腹腔镜检查：有腹膜广泛粘连者禁忌检查。有腹膜广泛粘连者禁忌检查。第50页/共53页

45、治疗原则l l治疗原则及药物可参照肺结核治疗原则及药物可参照肺结核 但仍需注意以下几点：但仍需注意以下几点：1.1.抗结核药对本病的疗效略低于肠结核，因此用药及疗程抗结核药对本病的疗效略低于肠结核，因此用药及疗程应予加强或适当延长。一般以链霉素、异菸肼及利福定联应予加强或适当延长。一般以链霉素、异菸肼及利福定联合应用为佳，也可另加吡嗪酰胺或乙胺丁醇，病情控制后，合应用为佳，也可另加吡嗪酰胺或乙胺丁醇，病情控制后，可改为异菸肼与利福定或异菸肼口服加链霉素每周可改为异菸肼与利福定或异菸肼口服加链霉素每周 2 2次，次，疗程应在疗程应在1212个月以上。个月以上。2.2.对腹水型患者，在放腹水后，于

46、腹腔内注入链霉素对腹水型患者，在放腹水后，于腹腔内注入链霉素、醋酸可的松等药物，每周一次，可以加速腹水吸收并减少醋酸可的松等药物，每周一次，可以加速腹水吸收并减少粘连。粘连。3.3.对血行播散或结核毒血症严重的患者，在应用有效的抗对血行播散或结核毒血症严重的患者，在应用有效的抗结核药物治疗的基础上，亦可加用肾上腺皮质激素，以减结核药物治疗的基础上，亦可加用肾上腺皮质激素，以减轻中毒症状，防止肠粘连及肠梗阻发生。轻中毒症状，防止肠粘连及肠梗阻发生。第51页/共53页4.4.鉴于本病常继发于体内其它结核病，多数患者鉴于本病常继发于体内其它结核病，多数患者已接受过抗结核药物治疗。因此，对这类患者，已

47、接受过抗结核药物治疗。因此，对这类患者，应选择以往未用或少用的药物，制订联合用药方应选择以往未用或少用的药物，制订联合用药方案。案。5.5.在并发肠梗阻、肠穿孔、化脓性腹膜炎时，可在并发肠梗阻、肠穿孔、化脓性腹膜炎时，可行手术治疗，与腹内肿瘤鉴别确有困难时，可行行手术治疗，与腹内肿瘤鉴别确有困难时，可行剖腹探查。剖腹探查。6.6.预防措施：参见肺结核的治疗，对肺、肠、肠预防措施：参见肺结核的治疗，对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核病的早期诊断与积极系膜淋巴结、输卵管等结核病的早期诊断与积极治疗，是预防本病的重要措施。治疗，是预防本病的重要措施。第52页/共53页感谢您的观看。感谢您的观看。第53页/共53页