胃指肠疾病大全.pptx

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1、 第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要一、胃的解剖一、胃的解剖（一）位置、形态（一）位置、形态 胃分为三个区：胃分为三个区：小弯与大弯各分为小弯与大弯各分为3 3段，连线、贲门切迹。段，连线、贲门切迹。U U：贲门胃底部：贲门胃底部u(upper)u(upper)；m m：胃体部：胃体部m(middle)m(middle)；L L：幽门部：幽门部(Lower)(Lower)；贲门、幽门、胃窦、角切迹（幽门窦切迹）贲门、幽门、胃窦、角切迹（幽门窦切迹）小弯短是大弯的小弯短是大弯的1/31/3。第1页/共88页第2页/共88页（二）胃壁的结构（二）胃壁的结构 1 1、浆膜、浆膜 2 2、肌层：外

2、纵、中环、内斜，肌层在幽门、肌层：外纵、中环、内斜，肌层在幽门、贲门区增厚，形成贲门幽门扩约肌。贲门区增厚，形成贲门幽门扩约肌。3 3、粘膜下层：有丰富的淋巴组织，血管、粘膜下层：有丰富的淋巴组织，血管N N。4 4、粘膜层：、粘膜层：粘膜与肌层间有一定的活动度，形成不规粘膜与肌层间有一定的活动度，形成不规则的皱壁。则的皱壁。胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌层。胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌层。胃腺分为：幽门腺胃腺分为：幽门腺 贲门腺贲门腺 均在胃固有膜内均在胃固有膜内 胃底腺胃底腺第3页/共88页 腺细胞：腺细胞：壁壁C C：盐酸、抗贫血因子：盐酸、抗贫血因子 主主C C：胃蛋白酶原：

3、胃蛋白酶原 粘液粘液C C：粘液、碱性、保护胃粘膜：粘液、碱性、保护胃粘膜 未分化未分化C C：内分泌内分泌C C：胃窦粘膜有分泌胃泌素胃窦粘膜有分泌胃泌素GCGC、分泌胃泌素、分泌胃泌素、分泌生长素的分泌生长素的DCDC。嗜银。嗜银C C。胃的韧带：肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾胃的韧带：肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带、胃胰韧带、胃左韧带、胃结肠韧带、胃胰韧带、胃左A A在其内。在其内。第4页/共88页 胃的血管：胃的血管：腹腔腹腔A A 胃左胃左A A 小弯弓小弯弓 肝固有肝固有A A 胃右胃右A A 胃胃1212指肠指肠A A 胃网膜右胃网膜右A A 大弯弓，无血大弯弓，无血管区管区

4、 脾脾A A 胃网膜左胃网膜左A A 脾脾A A 胃后胃后A A（1-21-2支）支）脾脾A A分支分支 胃短胃短A A第5页/共88页胃胃V V：与与A A伴行：胃左伴行：胃左V V（冠状（冠状V V）脾脾V V 胃右胃右V V门门V V 胃短胃短V V 脾脾V V 胃网膜左胃网膜左V V 胃网膜右胃网膜右V V肠系膜上肠系膜上V V第6页/共88页（三）胃的淋巴引流（三）胃的淋巴引流 沿沿A A及其分支，沿及其分支，沿A A血流方向走行，根部血流方向走行，根部集中。集中。分为四群：分为四群：胃小弯上部淋胃小弯上部淋腹腔淋巴结群腹腔淋巴结群 胃小弯下部淋胃小弯下部淋幽门上淋巴结群幽门上淋巴结

5、群 胃大弯右侧淋胃大弯右侧淋幽门下淋巴结群幽门下淋巴结群 胃大弯左侧淋胃大弯左侧淋胰脾淋巴结群胰脾淋巴结群 胃粘膜下淋巴管网最为丰富，并经贲门与胃粘膜下淋巴管网最为丰富，并经贲门与食管经幽门与食管经幽门与1212指肠交通，胃壁内扩散，侵及指肠交通，胃壁内扩散，侵及食管及食管及1212指肠。指肠。第7页/共88页（四）胃的（四）胃的N N 交感交感N N来自腹腔来自腹腔N N抑胃酸与运动抑胃酸与运动 副交感副交感N N左右迷左右迷N N促胃分泌与运动促胃分泌与运动 左迷走左迷走N N：肝支：肝支 胃支（前）胃支（前）胃窦胃窦“鸦爪鸦爪”右迷走右迷走N N：腹腔支：腹腔支 胃后支胃后支第8页/共8

6、8页胃的生理：胃的生理：（一）运动：（一）运动：近端慢缩：辅助力近端慢缩：辅助力 远端蠕动：远端蠕动：“饥饿收缩饥饿收缩”过去过去 幽门活动：幽门活动：“关、开关、开”防倒流防倒流 1212指肠指肠“幽门幽门”胃内压力差胃内压力差,一致性一致性 胃肠激素对胃排空调节，神经体液因素，胃肠激素对胃排空调节，神经体液因素，调控，胃肠激素（内分泌、神经内分泌、肽能调控，胃肠激素（内分泌、神经内分泌、肽能N N递质）。递质）。N N调节：调节：容性舒张容性舒张迷迷N N内脏内脏N N 交感交感N N胆碱能胆碱能N N元释放递质作用于平滑肌元释放递质作用于平滑肌C C抑制胃运动。抑制胃运动。第9页/共88

7、页（二）分泌（二）分泌 1 1、自然分泌：不受食物刺激的基础胃液分、自然分泌：不受食物刺激的基础胃液分泌，量小。泌，量小。2 2、刺激分泌：时短、餐后量、刺激分泌：时短、餐后量20-30%20-30%。迷走相（头相）：时短、餐后量迷走相（头相）：时短、餐后量20-30%20-30%，食，食视视大脑大脑N N中枢兴奋迷走中枢兴奋迷走N N直接作用于：直接作用于：壁、主、粘液壁、主、粘液C C、分泌、分泌胃酸、胃蛋白酶原和粘胃酸、胃蛋白酶原和粘液。液。迷走迷走N NGCGC分泌胃泌素分泌胃泌素壁壁C C泌酸。泌酸。第10页/共88页 胃相：胃相：食进胃后分泌食进胃后分泌，物理容量，物理容量 胃酸分

8、胃酸分泌泌 食物化学成分食物化学成分 当窦部当窦部PPH=1.5PPH=1.5时，胃泌素停止分泌时，胃泌素停止分泌（1212指指 肠溃疡时这种反馈机制缺陷）。肠溃疡时这种反馈机制缺陷）。肠相：肠相：食进小肠后引起的胃酸分泌：占食进小肠后引起的胃酸分泌：占5-10%5-10%食在小肠膨胀，化学成分刺激，食物排食在小肠膨胀，化学成分刺激，食物排出近端小肠。出近端小肠。第11页/共88页三、三、1212指肠的解剖生理：指肠的解剖生理：球：大部由腹膜遮盖、活动球：大部由腹膜遮盖、活动 降、固定降、固定 后腹膜后腹膜 水：完全固定于腹后壁，肠系膜上水：完全固定于腹后壁，肠系膜上A A、V V 升：且向上

9、行，下行与空接（升：且向上行，下行与空接（TreitzTreitz韧带）韧带）生理：生理：分泌碱性液：分泌碱性液：第12页/共88页 含多种消化酶：含多种消化酶：含含GCGC泌素：泌素：胰泌素：胰泌素：促胆素：促胆素：胃肽：胃肽：1212指肠血供：指肠血供：胰胰1212指肠上指肠上A A 吻合支吻合支 胰胰1212指肠下指肠下A A第13页/共88页 胃胃1212指肠指肠溃疡溃疡的外科治疗的外科治疗 定义：（定义：（gastrodudenal ulcergastrodudenal ulcer）胃）胃1212指肠粘膜局限性圆形椭圆形的全层粘膜缺损指肠粘膜局限性圆形椭圆形的全层粘膜缺损 胃镜胃镜

10、胃酸分泌机制胃酸分泌机制 幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（helicobacter pylorihelicobacter pylori）“诊断和治疗发生根本改变诊断和治疗发生根本改变”。第14页/共88页一、病因和发病机制一、病因和发病机制（一）病理性高胃酸分泌（一）病理性高胃酸分泌 1 1、“无酸则无溃疡无酸则无溃疡”，溃疡史发生在分，溃疡史发生在分泌胃酸粘膜处，接触胃酸粘膜处。泌胃酸粘膜处，接触胃酸粘膜处。2 2、迷走、迷走N N张力，兴奋度有关，增加粘膜损张力，兴奋度有关，增加粘膜损伤，胃肠肽、胃泌素、生长抑素。伤，胃肠肽、胃泌素、生长抑素。3 3、壁细胞数增多，壁细胞对胃泌素的敏、壁细胞数增多

11、，壁细胞对胃泌素的敏感性感性。4 4、溃疡病人的基础胃酸与刺激胃酸均高、溃疡病人的基础胃酸与刺激胃酸均高于正常人。于正常人。第15页/共88页（二）幽门螺杆菌的致病作用（二）幽门螺杆菌的致病作用 1 1、胃、胃1212指肠溃疡病人幽门螺杆菌检出率指肠溃疡病人幽门螺杆菌检出率70%70%和和90%90%。2 2、目前认为其致病原因：、目前认为其致病原因：分泌的尿素酶分泌的尿素酶 蛋白酶蛋白酶 磷脂酶磷脂酶 对胃粘膜损伤对胃粘膜损伤 过氧化物酶过氧化物酶 介导的炎症反应及免疫反应介导的炎症反应及免疫反应 含有细胞空泡毒素及毒素相关蛋白含有细胞空泡毒素及毒素相关蛋白 释放胃泌素的反馈抑制机制发生障碍

12、释放胃泌素的反馈抑制机制发生障碍 GCGC胃泌素胃泌素胃酸胃酸 GCGC胃泌胃泌PH3PH 女。女。2 2、上腹剑下节律性疼痛、烧灼样或钝痛、上腹剑下节律性疼痛、烧灼样或钝痛 疼痛与进食密切相关疼痛与进食密切相关 饥饿疼饥饿疼进食后缓进食后缓 ，夜间疼，夜间疼基础胃酸基础胃酸 服抗酸药服抗酸药缓缓 ，秋、冬季好发秋、秋、冬季好发秋、3 3 压痛：剑突偏右。压痛：剑突偏右。4 4、X X线、纤维胃镜线、纤维胃镜 3 3 3 3第19页/共88页治疗：治疗：1 1、外科手术适应证：、外科手术适应证：严重并发症：（绝对）严重并发症：（绝对）穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻 内

13、科治疗无效的（相对）内科治疗无效的（相对）A A、溃疡病史长、发作频、症状重、溃疡病史长、发作频、症状重 B B、纤维镜下溃疡深大、纤维镜下溃疡深大,X,X线较大龛影线较大龛影,球部畸球部畸 形形 C C、既往有穿孔、大出血或反复出血史，溃疡、既往有穿孔、大出血或反复出血史，溃疡仍呈活动。仍呈活动。2 2、手术治疗方法：、手术治疗方法：（1 1）胃大部切除术）胃大部切除术 （2 2）迷走神经切断术）迷走神经切断术第20页/共88页 胃溃疡的外科治疗胃溃疡的外科治疗 发病年龄发病年龄40-5040-50岁，岁，95%95%胃溃疡位于胃小弯。胃溃疡位于胃小弯。其中其中60%60%发生在距幽门发生在

14、距幽门6cm6cm以内。以内。临床表现：临床表现：1 1、胃溃疡分为四型：、胃溃疡分为四型：角迹附近，多在胃窦部（：角迹附近，多在胃窦部（2cm2cm以内）以内）：胃与：胃与1212指肠溃疡并存，溃疡发生在近幽指肠溃疡并存，溃疡发生在近幽门处门处第21页/共88页 ：胃窦区（系非甾体类抗炎药长期使：胃窦区（系非甾体类抗炎药长期使用所致）用所致）：高位胃溃疡高位胃溃疡，较少见，约占胃溃疡，较少见，约占胃溃疡总数的总数的5%5%，溃疡多位于胃上部，溃疡多位于胃上部1/31/3，胃小弯高胃小弯高位距贲门位距贲门4cm4cm内内。（病人血型多为。（病人血型多为“O O”型，型，胃酸分泌低，常为穿透性溃

15、疡，易出血，再胃酸分泌低，常为穿透性溃疡，易出血，再出血，并发穿孔。）出血，并发穿孔。）第22页/共88页 2 2、临床特点：、临床特点：（1 1）节律性不如）节律性不如1212指肠溃疡明显。指肠溃疡明显。（2 2）进食痛可止，也可无用，餐）进食痛可止，也可无用，餐12h12h疼开始。疼开始。进食进食痛加重。痛加重。（3 3）压痛点，剑突与脐正中线或偏左。）压痛点，剑突与脐正中线或偏左。（4 4）经内科治疗后较）经内科治疗后较1212指肠溃疡易复发、出指肠溃疡易复发、出血、血、穿孔。穿孔。（5 5）5%5%可发生癌变。（年龄大，症状不典型，可发生癌变。（年龄大，症状不典型，症状严重，体重症状严

16、重，体重消瘦）消瘦）（6 6）X X线：周围光滑，整齐龛影，粘膜呈放线：周围光滑，整齐龛影，粘膜呈放射状集中，龛影不规，周围壁硬，粘膜中断，恶射状集中，龛影不规，周围壁硬，粘膜中断，恶溃表现。溃表现。（7 7）纤维胃镜：形态、大小、粘膜、取检。）纤维胃镜：形态、大小、粘膜、取检。第23页/共88页治疗：治疗：胃溃疡具以下特点：胃溃疡具以下特点：1 1、内科治疗总的死亡率和并发症发生率均、内科治疗总的死亡率和并发症发生率均高于外科治疗。高于外科治疗。2 2、药物治疗效果差，易复发，病程长，易、药物治疗效果差，易复发，病程长，易出血、穿孔。出血、穿孔。3 3、年龄偏大，一旦发生并发症，死亡率高。、

17、年龄偏大，一旦发生并发症，死亡率高。4 4、可以癌变。、可以癌变。5 5、胃溃疡、溃疡恶变、溃疡型癌三者区分、胃溃疡、溃疡恶变、溃疡型癌三者区分困难，（困难，（10%10%病人认为溃疡而切出是胃病人认为溃疡而切出是胃CaCa。）。）因而胃溃疡的手术适应证应较因而胃溃疡的手术适应证应较1212指肠宽。指肠宽。第24页/共88页胃溃疡的手术适应证：胃溃疡的手术适应证：1 1、严格内科治疗、严格内科治疗8-12W8-12W，溃疡不愈。，溃疡不愈。2 2、内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但、内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡复发者，特别是溃疡复发者，特别是612612月内即复发者，说明月内即复发者，说

18、明病人是病人是“溃疡素质溃疡素质”。3 3、发生溃疡出血、幽门梗阻，溃疡穿孔。、发生溃疡出血、幽门梗阻，溃疡穿孔。4 4、胃、胃1212指肠复合溃疡。指肠复合溃疡。5 5、直径大于、直径大于2.5cm2.5cm以上巨大溃疡或疑恶性以上巨大溃疡或疑恶性者。者。第25页/共88页手术方法：手术方法：1 1、对无并发症的胃溃疡，可采用胃大部切、对无并发症的胃溃疡，可采用胃大部切除，胃除，胃1212指肠吻合术。指肠吻合术。2 2、对合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者，、对合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者，采用胃大部切除术治疗并兼顾手术止血，切除溃采用胃大部切除术治疗并兼顾手术止血，切除溃疡或闭合穿孔，解除梗

19、阻。疡或闭合穿孔，解除梗阻。3 3、高位胃溃疡治疗的术式选择，应根据病、高位胃溃疡治疗的术式选择，应根据病人的一般状况及溃疡的位置大小，是否穿透等具人的一般状况及溃疡的位置大小，是否穿透等具体情况而定，包括溃疡在内的远端胃大部切除术，体情况而定，包括溃疡在内的远端胃大部切除术，半口胃空肠吻合。半口胃空肠吻合。溃疡过高可行溃疡旷置的远端胃大部切除术。溃疡过高可行溃疡旷置的远端胃大部切除术。4 4、对胃后壁穿透性溃疡，可沿溃疡切断，、对胃后壁穿透性溃疡，可沿溃疡切断，溃疡面用碳酸烧灼后旷置于原处，再行胃大部切溃疡面用碳酸烧灼后旷置于原处，再行胃大部切除术。除术。第26页/共88页 胃胃1212指肠

20、溃疡急性穿孔指肠溃疡急性穿孔 急性穿孔（急性穿孔（acute perforation of acute perforation of gastroduodenal ulcergastroduodenal ulcer）是常见并发症。）是常见并发症。1212指肠穿孔多在前壁球部。指肠穿孔多在前壁球部。胃溃疡穿孔多在小弯。胃溃疡穿孔多在小弯。第27页/共88页病因病理：病因病理：1 1、胃、胃、1212指肠溃疡粘膜防御机制和损伤指肠溃疡粘膜防御机制和损伤因子之间相互作用结果。因子之间相互作用结果。反复发作与缓解反复发作与缓解发生、发展愈合交替，发生、发展愈合交替，正常结构破坏，坏死组织代替，最终穿透

21、肌正常结构破坏，坏死组织代替，最终穿透肌层，浆膜层形成急性穿孔（前），慢性穿透层，浆膜层形成急性穿孔（前），慢性穿透性溃疡（后）。性溃疡（后）。2 2、幽门螺杆菌关系密切、幽门螺杆菌关系密切 3 3、穿孔后、穿孔后化学性化学性细菌性细菌性中毒性休中毒性休克。克。第28页/共88页临床表现：临床表现：1 1、有溃疡病史（、有溃疡病史（10%10%无）。无）。2 2、穿孔前有溃疡症状加重表现。、穿孔前有溃疡症状加重表现。3 3、穿孔后主要症状；突然发生腹痛，剧烈、穿孔后主要症状；突然发生腹痛，剧烈、刀割样或撕裂样，始于上腹波及全腹。刀割样或撕裂样，始于上腹波及全腹。腹膜炎、腹膜炎、板状腹。板状腹。

22、4 4、消化道症状、恶心、呕吐。、消化道症状、恶心、呕吐。5 5、全腹肌紧张呈木板状压痛反跳痛全腹肌紧张呈木板状压痛反跳痛，以右，以右上腹明显。上腹明显。6 6、肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失。、肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失。7 7、X X线膈下有星月状游离气体（线膈下有星月状游离气体（80%80%）。）。第29页/共88页诊断和鉴别诊断：诊断和鉴别诊断：溃疡史溃疡史+症状症状+体征。体征。以下情况诊断困难：以下情况诊断困难：1 1、既往无典型溃疡病史。、既往无典型溃疡病史。2 2、老年、小儿症状叙不清，症状不典型。、老年、小儿症状叙不清，症状不典型。3 3、空腹发病，且穿孔小，漏出

23、物少。、空腹发病，且穿孔小，漏出物少。4 4、后壁溃疡的小穿孔，漏出与进入小网膜、后壁溃疡的小穿孔，漏出与进入小网膜囊。囊。5 5、身体虚弱。、身体虚弱。6 6、肥胖。、肥胖。7 7、起病后使用了止痛剂。、起病后使用了止痛剂。8 8、X X线无膈下游离气体。线无膈下游离气体。第30页/共88页鉴别诊断：鉴别诊断：1 1、急性胰腺炎、急性胰腺炎:左上腹腰背放散左上腹腰背放散,血淀粗酶血淀粗酶。2 2、急性胆囊炎：、急性胆囊炎：3 3、急性阑尾炎：、急性阑尾炎：治疗：治疗：1 1、非手术治疗：、非手术治疗：年轻，病史短，空腹，症状体征轻，年轻，病史短，空腹，症状体征轻，68h68h观察，症状加重及

24、时手术。观察，症状加重及时手术。胃肠减压、输液及抗生素，治愈后应胃镜胃肠减压、输液及抗生素，治愈后应胃镜检查。检查。第31页/共88页 2 2、手术治疗：、手术治疗：（1 1）单纯修补缝合术：手术短，操作简单，）单纯修补缝合术：手术短，操作简单，危险小，危险小，2/32/3病人因溃疡需行二次手术。病人因溃疡需行二次手术。（2 2）彻底性手术（穿孔）彻底性手术（穿孔 溃疡一次治疗）溃疡一次治疗）术式：术式：A A、胃大部切除术。、胃大部切除术。B B、迷走、迷走N N切切+胃窦切。穿孔缝合胃窦切。穿孔缝合+迷迷切切+胃空肠吻合术，高选迷胃空肠吻合术，高选迷N N切断术。切断术。（1212指肠溃疡

25、）指肠溃疡）C C、电视腹腔镜修补术。、电视腹腔镜修补术。术前休克术前休克 危险因素危险因素 穿孔时间穿孔时间 严重疾病严重疾病 无三危险死亡率无三危险死亡率0.4%0.4%。第32页/共88页 胃胃1212指肠溃疡大出血指肠溃疡大出血 呕血、黑便（柏油样便），呕血、黑便（柏油样便），BPBP，PP。5-10%5-10%的胃的胃1212指肠溃疡出血经非手术不能止血。指肠溃疡出血经非手术不能止血。病因病理：病因病理：1 1、胃溃疡（、胃溃疡（Gastric ulcerGastric ulcer）动脉出血多：）动脉出血多：左、右左、右A A分支侧壁被溃疡侵蚀而破裂出血。分支侧壁被溃疡侵蚀而破裂出血

26、。2 2、十二指肠溃疡（、十二指肠溃疡（duodend ulcerduodend ulcer）:胃胃1212指肠上指肠上A A，胰，胰1212指肠上指肠上A A。第33页/共88页 3 3、胃十二指肠溃疡（、胃十二指肠溃疡（Gasteoduodend Gasteoduodend ulcerulcer）：）：A A出血，肝血流量出血，肝血流量，OO，出血性休，出血性休克克。4 4、BPBP血流缓凝块止血，胃血流缓凝块止血，胃1212指肠内容物，指肠内容物，不断蠕动，再次出血。不断蠕动，再次出血。5 5、幽门螺杆菌关系密切。、幽门螺杆菌关系密切。临床表现：临床表现：1 1、大呕血，解柏油样便，呈鲜

27、红。、大呕血，解柏油样便，呈鲜红。2 2、病史。、病史。3 3、严重时出血休克状，、严重时出血休克状，PP、BPBP、晕觉。、晕觉。4 4、红、红C C压迹压迹30%48h48h阳阳性率性率。第35页/共88页治疗：治疗：1 1、非手术治疗（大部分可治愈）、非手术治疗（大部分可治愈）（1 1）补充血容量）补充血容量 （2 2）给）给O O2 2镇静，镇静，H H2 2受体拮抗剂及生长抑受体拮抗剂及生长抑素的应用。素的应用。（3 3）急诊纤维胃镜诊断与止血。）急诊纤维胃镜诊断与止血。2 2、手术治疗：、手术治疗：（1 1）指征：）指征：严重大出血，短期内休克，多为难止较严重大出血，短期内休克，多

28、为难止较大大 血管破裂。血管破裂。6-8h6-8h内输血内输血600-800ml600-800ml，P P、BPBP不能好不能好转，或转，或24h24h内输血内输血1000ml1000ml以上才能维持血压和以上才能维持血压和红细胞比容者。红细胞比容者。第36页/共88页 不久前出现类似大出血。不久前出现类似大出血。正在接受内科药物治疗。正在接受内科药物治疗。年龄年龄6060岁。岁。合并穿孔或幽门梗阻。合并穿孔或幽门梗阻。（2 2）急诊手术（宜在出血）急诊手术（宜在出血48h48h内进行）内进行）溃疡在内的胃大部切除术。溃疡在内的胃大部切除术。1212指肠后壁指肠后壁穿透性溃疡穿透性溃疡（pen

29、etrating penetrating ulcerulcer）应行旷置：切开）应行旷置：切开1212指肠前壁，贯穿缝合出指肠前壁，贯穿缝合出血动脉，关闭血动脉，关闭1212指肠残端，缝合胃指肠残端，缝合胃1212指肠指肠A+A+胰胰1212指肠上指肠上A A。止血后迷走止血后迷走N N干切断干切断+胃窦切除或幽门成形胃窦切除或幽门成形术。术。第37页/共88页 胃胃1212指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 幽门梗阻（幽门梗阻（poloric obstructionpoloric obstruction）：幽）：幽门管、幽门部、门管、幽门部、1212指肠溃疡瘢痕狭窄合并幽门指肠溃疡

30、瘢痕狭窄合并幽门痉挛性水肿。痉挛性水肿。病理：幽门梗阻有三种病理：幽门梗阻有三种 痉挛性痉挛性 炎症性炎症性 瘢痕性瘢痕性部分部分完全性完全性第38页/共88页临床表现：临床表现：置胃管有大量酸臭胃液，腹痛、腹胀。置胃管有大量酸臭胃液，腹痛、腹胀。呕吐，隔日食呕吐，隔日食完全，无胆汁完全，无胆汁 有胆汁有胆汁不完全不完全 腹部、胃型腹部、胃型 消耗：脱水、营养不良。消耗：脱水、营养不良。诊断：诊断：X X线：见胃扩大，张力低，胃潴留（线：见胃扩大，张力低，胃潴留（6h 1/46h 1/4，瘢痕性梗阻瘢痕性梗阻24h24h仍有残留）。仍有残留）。鉴别：胃癌，鉴别：胃癌，1212指肠球部以下梗阻，

31、肿瘤、指肠球部以下梗阻，肿瘤、瘀滞。瘀滞。治疗：治疗：瘢痕性梗阻应予手术治疗，单纯性痉挛性或瘢痕性梗阻应予手术治疗，单纯性痉挛性或炎症性水肿幽门梗阻可予以非手术治疗。炎症性水肿幽门梗阻可予以非手术治疗。第39页/共88页 手手 术术 方方 式式一、胃切除术一、胃切除术 全胃切除术全胃切除术 近端胃切除术近端胃切除术 远端胃切除术（胃大部切除术）远端胃切除术（胃大部切除术）范围：胃远侧范围：胃远侧2/33/42/33/4，胃体远侧部分，胃体远侧部分，胃窦部、幽门部和胃窦部、幽门部和1212指肠球部近侧。指肠球部近侧。第40页/共88页理由：理由：切除胃窦部，消除了胃泌素引起的切除胃窦部，消除了胃

32、泌素引起的（胃相）胃酸分泌。（胃相）胃酸分泌。切除胃体大部，减少了分泌酸、胃蛋切除胃体大部，减少了分泌酸、胃蛋白酶的壁白酶的壁C C、主、主C C数，阻断了胃相胃酸分泌，数，阻断了胃相胃酸分泌，头相胃酸分泌的靶器官头相胃酸分泌的靶器官。切除了溃疡的好发部位。切除了溃疡的好发部位。切除了溃疡本身。切除了溃疡本身。第41页/共88页重建方式：重建方式：BillrothBillroth：胃：胃1212指肠吻合术。指肠吻合术。优点：优点：1 1、接近正常生理状态、接近正常生理状态 2 2、胃肠紊乱并发症少、胃肠紊乱并发症少 缺点：缺点：1 1、1212指肠溃疡较大指肠溃疡较大,炎症、水炎症、水肿肿 行

33、行B BI I难。难。2 2、胃切除范围受限、胃切除范围受限 多用于胃溃疡。多用于胃溃疡。BillrothBillroth：胃大部切除胃空肠吻合术：胃大部切除胃空肠吻合术（结肠前、结肠后）。（结肠前、结肠后）。第42页/共88页 方法方法：切除胃远端，缝闭：切除胃远端，缝闭1212指肠残端，残指肠残端，残胃与上端空腔吻合。胃与上端空腔吻合。优点：优点：1 1、胃切除较多、胃切除较多 2 2、吻合也不致张力过大、吻合也不致张力过大 3 3、溃疡复发低、溃疡复发低 4 4、1212指肠溃疡较大亦可行旷置术指肠溃疡较大亦可行旷置术 缺点：缺点：1 1、术后并发症、后遗症较、术后并发症、后遗症较BIB

34、I多多 2 2、生理扰乱大、生理扰乱大 （Roux-en-yRoux-en-y）胃空肠吻合术，手术复杂，）胃空肠吻合术，手术复杂，较少用，具有术后减少，胆胰通过残胃的优点。较少用，具有术后减少，胆胰通过残胃的优点。第43页/共88页胃切除胃肠重建的基本要求：胃切除胃肠重建的基本要求：1 1、范围：左、范围：左A A第第1 1分支右与胃网膜左第分支右与胃网膜左第1 1垂直支分支左垂直支分支左60%60%（2/32/3、3/43/4、4/54/5）。）。2 2、胃溃疡病灶应切除，、胃溃疡病灶应切除，1212指肠溃疡病灶指肠溃疡病灶不易切时行旷置，行胃窦部粘膜剔除。不易切时行旷置，行胃窦部粘膜剔除。

35、3 3、吻合口、吻合口、2 2指宽，指宽，3cm3cm为宜。为宜。4 4、近端空肠长度，距屈氏（、近端空肠长度，距屈氏（TreitzTreitz），），结肠前结肠前8-10cm8-10cm，结肠后，结肠后68cm68cm。5 5、吻合口与结肠关系：结前、结后。、吻合口与结肠关系：结前、结后。6 6、近端空肠段与胃大小弯关系、近端空肠段与胃大小弯关系“近高于近高于远远”。第44页/共88页二、胃迷走二、胃迷走N N切断术：切断术：DragstedtDragstedt于于4040年代提出。年代提出。头相头相胃酸分泌胃酸分泌基础胃酸中无游离酸基础胃酸中无游离酸要求要求 迷走迷走N N引起的引起的胃泌

36、素分泌胃泌素分泌被消除被消除 阻断了胃相阻断了胃相胃酸分泌胃酸分泌 完全消除神经性胃酸分泌来达到治疗完全消除神经性胃酸分泌来达到治疗1212指指肠溃疡肠溃疡。夜间高酸现象不复存在（减少夜间高酸现象不复存在（减少80-90%80-90%）基础胃酸中不出现游离酸基础胃酸中不出现游离酸 组织胺组织胺testtest最大胃酸分泌量较术前少最大胃酸分泌量较术前少70-70-80%80%。第45页/共88页 胰岛素胰岛素testtest判断迷判断迷N N是否完全切断：胰岛素是否完全切断：胰岛素0.2/kg H 0.2/kg H 血糖降至血糖降至2.8mmol/L2.8mmol/L以下，刺激引起以下，刺激引

37、起迷迷N N引起胃酸分泌。引起胃酸分泌。反应消失，基础胃酸反应消失，基础胃酸2mmol/H2mmol/H 完全切断完全切断 1mmol/H1mmol/H 迷走迷走N N切断术有三种类型：切断术有三种类型：1 1、迷走神经干切断术：食管裂孔水平切断、迷走神经干切断术：食管裂孔水平切断、左右迷走干（全腹腔）。左右迷走干（全腹腔）。2 2、选择性迷走神经切断术：肝支以下切断、选择性迷走神经切断术：肝支以下切断（全胃）。（全胃）。3 3、高选择性迷走神经切断术：胃近端迷走神、高选择性迷走神经切断术：胃近端迷走神经切断术、壁细胞迷走神经切断术（胃底体分支）。经切断术、壁细胞迷走神经切断术（胃底体分支）。

38、第46页/共88页三、手术方式选择三、手术方式选择 胃溃疡应以胃大部切除，胃溃疡应以胃大部切除，BB首选首选 1212指肠溃疡指肠溃疡 BB 迷走神经切断术应选择高酸迷走神经切断术应选择高酸1212指肠溃疡病人。指肠溃疡病人。第47页/共88页手术效果的评定：手术效果的评定：VisickVisick：优：优 无任何症状，营养良好。无任何症状，营养良好。：属良：属良 偶有轻微不适及上腹偶有轻微不适及上腹饱胀，饱胀，腹泻或有轻度倾倒综腹泻或有轻度倾倒综合症，合症，调整饮食能控制。调整饮食能控制。：属中：属中 轻中倾倒综合征，反轻中倾倒综合征，反流性流性 胃炎，用药物调理可胃炎，用药物调理可坚持坚持

39、 工作，正常生活。工作，正常生活。：差：差 中中重倾倒综合征，明重倾倒综合征，明显显 发症或溃疡复发，不发症或溃疡复发，不能工能工 作，不能正常生活多作，不能正常生活多需再需再 次手术。次手术。VisickVisick对迷切应根据胃镜。对迷切应根据胃镜。第48页/共88页术后并发症：术后并发症：（一）胃切除术后并发症（一）胃切除术后并发症 1 1、术后出血、术后出血 24h24h内内300ml500ml/h500ml/h应手术止血。应手术止血。第49页/共88页 、十二指肠残端破裂：、十二指肠残端破裂：原因：原因：十二指肠溃疡切除困难，强行切除（未十二指肠溃疡切除困难，强行切除（未行旷置），游

40、离磁多血运血供障碍。行旷置），游离磁多血运血供障碍。输入端梗阻输入端梗阻 症状：剧烈腹痛、腹膜炎症状：剧烈腹痛、腹膜炎 处理：应手术早处理：应手术早2448h,2448h,手术手术重缝或引重缝或引流流48h48h手术残端放手术残端放T T管管+腹腔引流腹腔引流+空肠造口，营空肠造口，营养或肠外营养。养或肠外营养。第50页/共88页 3 3、胃肠吻合口破裂或瘘、胃肠吻合口破裂或瘘 原因：原因：吻合口张力过大或吻合口缝合不当。吻合口张力过大或吻合口缝合不当。愈合能力差（严重贫血、代蛋白、组愈合能力差（严重贫血、代蛋白、组织不肿）。织不肿）。处理：处理：早早出现腹膜炎出现腹膜炎手术修补手术修补 晚晚

41、形成局限性脓肿形成局限性脓肿手术引流手术引流 有效胃肠减压有效胃肠减压+全身支持。全身支持。第51页/共88页 4 4、术后呕吐、术后呕吐 （1 1）残胃蠕动无力（胃排空延缓）残胃蠕动无力（胃排空延缓）原因：原因：含胆汁十二指肠液进入胃、干扰残胃功含胆汁十二指肠液进入胃、干扰残胃功能能 输出段空肠麻痹，功能紊乱输出段空肠麻痹，功能紊乱 变态反应有关变态反应有关 症状：拔胃管后进食或进食数日内出现上症状：拔胃管后进食或进食数日内出现上腹饱胀，呕吐食胆汗。腹饱胀，呕吐食胆汗。诊断：排除机械性梗阻，诊断：排除机械性梗阻，X X线残胃无张力。线残胃无张力。处理：处理：禁食、减压、洗胃、支持、水电介质平

42、禁食、减压、洗胃、支持、水电介质平衡。衡。胃复安、马叮啉、西沙比利胃复安、马叮啉、西沙比利第52页/共88页 （2 2）术后梗阻）术后梗阻 输入段梗阻输入段梗阻 A A、急性完全梗阻：、急性完全梗阻：原因：肠段扭曲，系膜过紧，输入过长，内疝。原因：肠段扭曲，系膜过紧，输入过长，内疝。条带压迫，闭襻性梗阻。条带压迫，闭襻性梗阻。症状：突发腹痛剧烈，频繁呕吐，量少不含胆汁，症状：突发腹痛剧烈，频繁呕吐，量少不含胆汁，上腹压痛，甚至可及包块。上腹压痛，甚至可及包块。处理：手术，解除梗阻处理：手术，解除梗阻 B B、慢性不完全梗阻、慢性不完全梗阻 原因：输入对小弯，过短成角，过长扭曲。原因：输入对小弯

43、，过短成角，过长扭曲。症状：进食后症状：进食后3030，上腹突然剧痛或绞痛，上腹突然剧痛或绞痛喷喷射状呕吐，大量不含食物的胆汁射状呕吐，大量不含食物的胆汁症状消失（输入段症状消失（输入段综合征）。综合征）。处理：非手术不缓，手术行侧侧吻合或处理：非手术不缓，手术行侧侧吻合或Roux-yRoux-y型吻合。型吻合。第53页/共88页第54页/共88页 吻合口机械性梗阻吻合口机械性梗阻 吻合口过小吻合口过小 内翻过多内翻过多 输出段肠段逆行套叠堵塞吻合口输出段肠段逆行套叠堵塞吻合口 输出段梗阻输出段梗阻 原因：粘连，大网膜水保或坏死，炎性块原因：粘连，大网膜水保或坏死，炎性块压迫结肠后系膜裂孔未关

44、闭好。压迫结肠后系膜裂孔未关闭好。症状：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。症状：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。处理：手术处理：手术第55页/共88页第56页/共88页 5 5、倾倒综合症、倾倒综合症 早期倾倒综合征：进食早期倾倒综合征：进食3030内发生（排空过快）内发生（排空过快）。原因：原因：1 1、食物过快进入空肠上段、食物过快进入空肠上段 2 2、未经胃液混合稀释呈高渗、未经胃液混合稀释呈高渗 3 3、吻合口过大、吻合口过大 症状：症状：1 1、心血管方面，头晕、大汗、面色苍、心血管方面，头晕、大汗、面色苍白白 PRPR 2 2、胃肠道上腹饱胀、腹泻、胃肠道上腹饱胀、腹泻 治疗：低糖、少食、多餐或

45、脂肪、蛋白高食物，治疗：低糖、少食、多餐或脂肪、蛋白高食物，较干食物，进食后平卧。较干食物，进食后平卧。第57页/共88页 晚：迟发性倾倒综合征，过去称低血糖晚：迟发性倾倒综合征，过去称低血糖综合征，进餐后综合征，进餐后2-4h2-4h，心血管舒张的症状，心血管舒张的症状虚脱。虚脱。原因：失去胃窦、幽门，糖过快进入空原因：失去胃窦、幽门，糖过快进入空肠肠高血糖素大量释放并被大量吸收高血糖素大量释放并被大量吸收血糖血糖空肠上段高渗物质空肠上段高渗物质 刺激胰岛刺激胰岛细胞释放大量胰岛素，血细胞释放大量胰岛素，血糖降低而发生。糖降低而发生。治疗：控制饮食。治疗：控制饮食。第58页/共88页 6 6

46、、碱性反流性胃炎：见、碱性反流性胃炎：见BB 原因：胃大切后原因：胃大切后1212年后，胰液胆汁反流入年后，胰液胆汁反流入胃，胆盐，卵磷脂破坏胃粘膜屏障，胃，胆盐，卵磷脂破坏胃粘膜屏障，H H+逆向转移，逆向转移，组织胺释放，粘膜水肿、充血、糜烂、出血。组织胺释放，粘膜水肿、充血、糜烂、出血。症状：症状：1 1、上腹部胸骨后持续烧灼痛。进食、上腹部胸骨后持续烧灼痛。进食后加后加 重，制酸剂治疗无效。重，制酸剂治疗无效。2 2、呕吐为胆汁，呕后不轻。、呕吐为胆汁，呕后不轻。3 3、体重减轻，或贫血。、体重减轻，或贫血。4 4、胃液中无游离酸。、胃液中无游离酸。5 5、纤维镜检，粘膜充血，水肿、糜

47、、纤维镜检，粘膜充血，水肿、糜烂、烂、易出血，活检为萎缩性胃炎。易出血，活检为萎缩性胃炎。治疗：轻治疗：轻抗抗H H2 2受体拮抗，考来烯胺（消胆受体拮抗，考来烯胺（消胆胺）胺）重重手术手术BB改为改为Roux-yRoux-y吻合加迷吻合加迷走神走神 经干切除。经干切除。第59页/共88页 7 7、吻合口溃疡：、吻合口溃疡：原因：胃切除不足，输入空肠过长，胃窦粘原因：胃切除不足，输入空肠过长，胃窦粘膜残留。膜残留。症状：术后症状：术后2 2年内，溃疡症状出现（年内，溃疡症状出现（1212指肠），指肠），多出现输出端后壁，纤维胃镜确诊。多出现输出端后壁，纤维胃镜确诊。治疗：手术胃次全治疗：手术胃

48、次全+迷神经干切断。迷神经干切断。8 8、营养性并发症：、营养性并发症：原因：原因：A A，小胃综合征，倾倒综合症，排空快，小胃综合征，倾倒综合症，排空快，吸收功能不足。吸收功能不足。体重减轻体重减轻 贫血贫血 腹泻、脂肪泻腹泻、脂肪泻 骨病、骨病、VitDVitD第60页/共88页 9 9、残胃癌、残胃癌 胃胃1212指肠溃疡行胃大部切除术后五年以上指肠溃疡行胃大部切除术后五年以上残胃发生的癌。残胃发生的癌。20-2520-25年多见年多见 低酸低酸 胆汁反流胆汁反流 细菌流入残胃细菌流入残胃 慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎 治疗：手术治疗：手术第61页/共88页（二）迷走（二）迷走N N切断

49、术后并发症：切断术后并发症：1 1、吞咽困难。、吞咽困难。原因：原因：术中食管下段剥离术中食管下段剥离食管局部水肿食管局部水肿(2W(2W内内)进入食管支迷进入食管支迷N N误切，痉挛狭窄误切，痉挛狭窄扩张。扩张。2 2、胃小弯缺血坏死（、胃小弯缺血坏死（20%20%）原因：原因：胃小弯前后胃小弯前后1-2cm1-2cm内狭窄长区内胃粘内狭窄长区内胃粘膜膜 下层不形成血管丛。下层不形成血管丛。剥结扎切官局部血运较深。剥结扎切官局部血运较深。症状：症状：轻溃疡（轻溃疡（20%20%）重全层坏死穿孔重全层坏死穿孔 3 3、腹泻：、腹泻：1/31/3病人出现便次增多，与胆酸代病人出现便次增多，与胆酸

50、代谢改变有关。谢改变有关。第62页/共88页 胃胃 肿肿 瘤瘤 胃癌（胃癌（Carcinoma of stomachCarcinoma of stomach）：在）：在全身恶性肿瘤中占第第一位（农村）年死亡全身恶性肿瘤中占第第一位（农村）年死亡25.21/1025.21/10万。万。第63页/共88页病因：病因：（一）胃的良性慢性疾病（一）胃的良性慢性疾病 1 1、胃溃疡：其癌变率为、胃溃疡：其癌变率为5%5%左右，与癌性左右，与癌性溃疡不易区分，易误诊。溃疡不易区分，易误诊。2 2、胃息肉：腺瘤性息肉，癌变率为、胃息肉：腺瘤性息肉，癌变率为10%10%，直径超过直径超过2cm2cm。3 3、