水电解质酸碱平衡护理.ppt

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1、 第第 二二 章章 水、电解质、酸碱水、电解质、酸碱平衡失调患者的护理平衡失调患者的护理外科护理学外科护理学教学目标u能正确判断水、电解质及酸碱失衡u掌握水、电解质及酸碱失衡的处理原则u掌握水、电解质及酸碱失衡病人的护理第一间隙：细胞内液第一间隙：细胞内液第一间隙：细胞内液第一间隙：细胞内液第二间隙：细胞外液第二间隙：细胞外液第二间隙：细胞外液第二间隙：细胞外液 （组织间液（组织间液15%15%和血浆和血浆5%5%）第三间隙：体内各腔隙中的细胞外液第三间隙：体内各腔隙中的细胞外液第三间隙：体内各腔隙中的细胞外液第三间隙：体内各腔隙中的细胞外液体液含体液含体液含体液含 水、溶质（电解质、非电解质

2、）水、溶质（电解质、非电解质）水、溶质（电解质、非电解质）水、溶质（电解质、非电解质）总量占体重：男总量占体重：男总量占体重：男总量占体重：男60%60%、女、女、女、女55%55%组成组成组成组成 ：细胞内液占：细胞内液占：细胞内液占：细胞内液占40%40%、细胞外液占、细胞外液占、细胞外液占、细胞外液占20%20%水水水水体液组成及分布电解质电解质电解质电解质细胞外液：细胞外液：细胞外液：细胞外液：NaNa+、ClCl-、HCOHCO3 3-、蛋白质、蛋白质、蛋白质、蛋白质细胞内液：细胞内液：细胞内液：细胞内液：KK+、MgMg2+2+、HPOHPO4 42-2-、蛋白质、蛋白质、蛋白质、

3、蛋白质主要主要成分成分第一节第一节 概概 述述体液平衡的调节一、水平衡二、电解质平衡三、酸碱平衡四、渗透压平衡摄入量摄入量(ml)排出量排出量(ml)饮饮 水水1000尿液排出尿液排出1500食食 物物1200 皮肤皮肤600内生水内生水300 呼吸蒸发呼吸蒸发300粪便排出粪便排出100总量总量2500250025002500正常人体每天水份摄入和排出动态平衡一、水平衡非显非显性失水性失水特殊情况下人体对水的需要量发热：体温每升高1-增加失水35ml/kg*日高温：出汗湿透一件衬衫失水约1000ml气管切开：正常蒸发的-倍大面积烧伤和肉芽创面:失水更严重。细胞内外细胞内外 阳离子阳离子mmo

4、l/L阴离子 mmol/L细胞外液细胞外液NaNaNaNa142142Cl-HCO3-10327细胞内液细胞内液K K K K+4 4HPO4_蛋白质10.8其他其他CaCaCaCa2+2+2+2+、MgMgMgMg2+2+2+2+2.5-2.5-1.51.5SO4 42-有机酸0.55二、电解质平衡钾钾(K(K+)的平衡的平衡 来源：来源：来源：来源：食物食物食物食物（蔬菜等）（蔬菜等）（蔬菜等）（蔬菜等）需量：需量：需量：需量：2-32-32-32-3 g/g/g/g/天天天天 吸收：吸收：吸收：吸收：消化道消化道消化道消化道 代谢：主要存在于代谢：主要存在于代谢：主要存在于代谢：主要存在

5、于细胞细胞细胞细胞 排出：排出：排出：排出：肾脏肾脏肾脏肾脏（主要）、（主要）、（主要）、（主要）、粪便粪便粪便粪便 特点：特点：特点：特点：多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾）（尿钾）酸中毒时酸中毒时，细胞外 细胞内，伴高钾血症伴高钾血症 肾H+-NaNaNaNa交换加强而K+-NaNaNaNa交换减弱，肾排钾减少。K+H 钠钠(Na)(Na)的平衡的平衡在细胞外液，占在细胞外液，占90%90%以上以上由食盐获得，由食盐获得，5-10g/5-10g/日日维持细胞外液的渗透压。维持细胞外液的渗透压。正常正常135-150mmol/L135-150mmol/L。特点：特点：多吃多排、少吃少排、多

6、吃多排、少吃少排、不吃不排不吃不排（尿钠）（尿钠）血液容量的调节血液容量的调节循环血量循环血量循环血量循环血量 肾素分泌肾素分泌肾素分泌肾素分泌 血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素生成生成生成生成 肾上腺皮质分泌醛固酮肾上腺皮质分泌醛固酮肾上腺皮质分泌醛固酮肾上腺皮质分泌醛固酮肾远曲小管对钠、水的重吸收肾远曲小管对钠、水的重吸收肾远曲小管对钠、水的重吸收肾远曲小管对钠、水的重吸收 循环血量循环血量循环血量循环血量 抑 制肾肾肾肾是水和电解质代谢平衡调节的重要器官，是水和电解质代谢平衡调节的重要器官，用过用过抗利尿激素抗利尿激素和和醛固酮醛固酮来调节，来调节，所以体液平衡依赖所以体液平衡依

7、赖神经和激素神经和激素的调节作用。的调节作用。三、酸碱平衡三、酸碱平衡血液血液血液血液PHPHPHPH正常值是正常值是正常值是正常值是7.35-7.457.35-7.457.35-7.457.35-7.45调节：调节：调节：调节：1.1.血液中的缓冲系统：血液中的缓冲系统：血液中的缓冲系统：血液中的缓冲系统：HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-/H/H/H/H2 2 2 2COCOCOCO3 3 3 3 20:120:120:120:12.2.肺的呼吸：肺的呼吸：肺的呼吸：肺的呼吸：PCOPCOPCOPCO2 2 2 2刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢3.3.肾脏的调节肾脏

8、的调节肾脏的调节肾脏的调节:排排排排H H H H和和和和NHNHNHNH3 3 3 3，吸收吸收吸收吸收NaNaNaNa和和和和HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-维持血浆维持血浆维持血浆维持血浆HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-浓度和尿浓度和尿浓度和尿浓度和尿PHPHPHPH值值值值6.06.06.06.0动态平衡。动态平衡。动态平衡。动态平衡。四、渗透压平衡四、渗透压平衡细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液渗透压渗透压渗透压渗透压 下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑ADHADH分泌分泌分泌分泌 渗透压感受器渗透压感受器渗透压感受器渗透压感受器口渴中枢口渴中枢口渴中枢口渴中枢肾远曲小管和集合管

9、肾远曲小管和集合管肾远曲小管和集合管肾远曲小管和集合管对水的重吸收对水的重吸收对水的重吸收对水的重吸收 饮水饮水饮水饮水 尿量减少尿量减少尿量减少尿量减少细胞外液容量细胞外液容量细胞外液容量细胞外液容量 渗透压渗透压渗透压渗透压 动脉压动脉压动脉压动脉压 抑抑 制制正常：正常：290310290310mmol/Lmmol/L水、电解质、酸碱平衡失调水、电解质、酸碱平衡失调水钠平衡失调水钠平衡失调电解质平衡失调电解质平衡失调酸碱平衡失调酸碱平衡失调第二节第二节一、水钠平衡失调一、水钠平衡失调等渗性缺水等渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水水中毒水中毒高渗性缺水（hypertonic

10、dehydration）又称原发性失水。水和钠同时丢失，但失水多于失钠，血清钠150mmol/L，细胞外液呈高渗状态。（一）高渗性缺水（一）高渗性缺水掌握哦病 因摄入水量不足水丧失过多 病理生理细胞外液高渗下丘脑口渴中枢口渴饮水ADH水重吸收尿量缺水血容量 醛固酮故出现口渴，尿少，尿比重高。由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现 中枢神经系统症状。高渗性脱水高渗性脱水高渗 特点 细胞外液渗透压高细胞内液容量减少高渗性缺水内液外液临床表现：临床表现：细胞外液高渗症状和体征（失水为体重的）轻:失水占2%-4%,口渴为首发症状 中:4%-6%，口渴 尿少、尿比重，脱水征 重:6%，外加脑功能障碍症状高渗

11、性缺水重点哦诊断：诊断：诊断：诊断：病史+临床表现+实验室检查尿比重、尿钠血钠150mmol/L血浓缩（RBCHBHCT）治本：根除病因治标：补液(以5%葡萄糖溶液或0.45%低渗盐水)根据临床表现,按占体重的百分比计算 （每丧失体重的1%，需补液400-500ml)根据血钠的浓度 补水量=(测得血钠值-正常血钠值)体重(kg)4 再加生理需要量2000ml高渗性缺水高渗性缺水治疗注意：补水为主，酌情补钠低渗性缺水(hypotonic dehydration)又称慢性或继发性失水。水和钠同时丢失，但失钠多于失水，血清钠浓度135 mmol/L，细胞外液呈低渗状态。病因1.消化液的持续丢失：如反

12、复呕吐，长期胃肠减压 2.大面积慢性渗液 3.肾排钠过多：如用利尿剂未注意补钠。4.等渗缺水补水过多。（二）低渗性缺水（二）低渗性缺水掌握哦细胞外液渗透压 ADH 肾重吸收水 血容量 肾素醛固酮兴奋 重吸收 尿少 病理生理低低渗性缺水渗性缺水 剌激垂体后叶-ADH尿量（早期）低渗低渗性缺水 特点 z细胞外液低渗z细胞外液容量减少周围循环衰竭为特点。低钠的症状和体征轻:血清钠130mmol/L,缺钠0.5g/kg，疲乏,头晕等中:血清钠120mmol/L,缺钠0.50.75g/kg，恶心、呕吐，脉搏细速，血压低症状,尿少重:血清钠40mlh补钾。治疗低低渗性缺水渗性缺水病史临床表现实验室检查尿比

13、重1.010,尿钠、氯血钠135mmol/L血细胞计数增高诊断病因：胃肠道消化液的急性丢失大面积的烧伤早期患者大量胸水和腹水形成等（三）等渗性缺水（三）等渗性缺水等渗性缺水(isotonic dehydration)又称急性、混合性缺水。水钠成比例丢失，造成细胞内、外液均不足,但血清钠、细胞外液渗透压正常。这是外科最常见的一种缺水类型。掌握哦等渗性缺水等渗性缺水 特点 界于高渗性缺水和低渗性缺水之间病理生理血容量下降 肾入球小动脉壁上压力感受器受压 肾素醛固酮系统兴奋 水钠重吸收 尿量。特点：缺水表现，缺钠表现。轻:失液占3%体重，恶心、乏力、尿量，脱水征，但不口渴。中:失液占5%体重，P，肢

14、端湿冷、血压不或降低等血容量不足表现。重重:失液占6%-7%6%-7%体重，休克，酸碱失衡，休克，酸碱失衡等等渗性缺水渗性缺水临床表现掌握哦治疗积极积治疗原发疾病迅速扩容：（常用平衡液，每丧失体重1%，补600ml+生理量）预防低血钾（尿量40ml/h才可补钾）等等渗性缺水渗性缺水诊断 病史+症状+实验室检查:血液浓缩尿比重血气分析判断酸碱中毒（四）（四）水中毒水中毒水中毒：水中毒：水中毒：水中毒：各种病理原因导致水在体内积聚，细胞外液稀释，各种病理原因导致水在体内积聚，细胞外液稀释，各种病理原因导致水在体内积聚，细胞外液稀释，各种病理原因导致水在体内积聚，细胞外液稀释，导致导致导致导致低钠血

15、症，低钠血症，低钠血症，低钠血症，同时水向细胞内转移而引起同时水向细胞内转移而引起同时水向细胞内转移而引起同时水向细胞内转移而引起细胞内水肿细胞内水肿细胞内水肿细胞内水肿。病因：病因：病因：病因：1.1.心肝心肝心肝心肝肾功能不全，水排出障碍或停止排出水份。肾功能不全，水排出障碍或停止排出水份。肾功能不全，水排出障碍或停止排出水份。肾功能不全，水排出障碍或停止排出水份。2.2.摄入水过多，输液过多而快或大量清水洗胃和灌肠；摄入水过多，输液过多而快或大量清水洗胃和灌肠；摄入水过多，输液过多而快或大量清水洗胃和灌肠；摄入水过多，输液过多而快或大量清水洗胃和灌肠；3.3.应激状态下抗利尿激素增多，导

16、致非电解质溶液增多。应激状态下抗利尿激素增多，导致非电解质溶液增多。应激状态下抗利尿激素增多，导致非电解质溶液增多。应激状态下抗利尿激素增多，导致非电解质溶液增多。临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：急性水中毒：急性水中毒：急性水中毒：急性水中毒：脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿的表现的表现的表现的表现 慢性水中毒：体重增加，下肢有指凹性水肿，乏力，嗜睡等慢性水中毒：体重增加，下肢有指凹性水肿，乏力，嗜睡等慢性水中毒：体重增加，下肢有指凹性水肿，乏力，嗜睡等慢性水中毒：体重增加，下肢有指凹性水肿，乏力，嗜睡等 血清钠血清钠血清钠血清钠 120m120mmol/Lmol/L临床表现临床表现高渗性缺水

17、高渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水口渴口渴严重严重无无不明显不明显粘膜粘膜干燥干燥正常正常干干皮肤弹性皮肤弹性尚可尚可极差极差差差尿量尿量极少，极少，高比重高比重正常（晚期少）正常（晚期少）比重低比重低少，少，比重高比重高脉搏脉搏稍快稍快细速细速快快*三三 种种 脱脱 水水 表表 现现 的的 鉴鉴 别别二、电解质平衡失调二、电解质平衡失调u低钾血症低钾血症、u高钾血症高钾血症、u低血钙症低血钙症u低血镁症低血镁症（一）低（一）低 钾钾 血血 症症vv血清血清血清血清钾钾钾钾 30ml/h30ml/h或或500ml/d500ml/d2.2.控制速度控制速度控制速度控制速度:静脉点

18、滴不静脉点滴不 60 60滴滴/min/min3.3.掌握浓度掌握浓度掌握浓度掌握浓度:稀释后静脉滴注，不稀释后静脉滴注，不0.3%0.3%4.4.限制总量限制总量限制总量限制总量:每日量一般每日量一般23g,23g,缺钾者缺钾者45g45g，严重者严重者68g68g5.5.5.5.严禁静脉推注：严禁静脉推注：严禁静脉推注：严禁静脉推注：大量补钾心电监护，观察大量补钾心电监护，观察P P、R R、BP BP、尿量，测血清钾和心电图、尿量，测血清钾和心电图（二）高（二）高 钾钾 血血 症症vv血清血清血清血清钾钾钾钾5.5mmol/L5.5mmol/Lvv病因病因病因病因：钾摄入钾摄入钾摄入钾摄

19、入多多多多；钾排出减少；钾排出减少；钾排出减少；钾排出减少；钾体内钾体内钾体内钾体内转移；转移；转移；转移；4 4.代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒vv临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：1.1.神经神经神经神经-肌肉兴奋性肌肉兴奋性肌肉兴奋性肌肉兴奋性降低：降低：降低：降低：肌肉无力，手足麻木和异常感、腱反射消失、呼困、软瘫。2.2.抑制心肌：抑制心肌：抑制心肌：抑制心肌：心率慢、心率不齐，心电图出现T波高而尖3.3.神志淡漠和意识不清神志淡漠和意识不清神志淡漠和意识不清神志淡漠和意识不清4.4.皮肤苍白、湿冷、血压改变皮肤苍白、湿冷、血压改变皮肤苍白、湿冷、血压改变皮肤

20、苍白、湿冷、血压改变（早升晚降）（早升晚降）（早升晚降）（早升晚降）vv治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原发病治疗原发病治疗原发病治疗原发病 禁钾：药物和食物；禁钾：药物和食物；禁钾：药物和食物；禁钾：药物和食物；抗钾：心律失常；抗钾：心律失常；抗钾：心律失常；抗钾：心律失常；转钾：转钾：转钾：转钾：碱化细胞外液，碱化细胞外液，碱化细胞外液，碱化细胞外液，5%SB；促进糖原合成的氯化钾极化液：氯化钾极化液：氯化钾极化液：氯化钾极化液：10%GS500ml/25%GS200ml+胰岛素12.5U；加速蛋白质合加速蛋白质合 成和高糖、高维生素、高植物油饮食。成和高糖、高维生素、高植物油

21、饮食。5.排钾：排钾：降血钾树脂口服或灌肠，口服甘露醇和山梨醇导泻、10%GS保留灌肠，最有效方法血液透析。（三）低（三）低 钙钙 血血 症症vv血清钙低于血清钙低于血清钙低于血清钙低于2.25mmol/L2.25mmol/L。vv病因：病因：病因：病因：1.1.重症胰腺炎、大量输血、坏死性筋膜炎、重症胰腺炎、大量输血、坏死性筋膜炎、重症胰腺炎、大量输血、坏死性筋膜炎、重症胰腺炎、大量输血、坏死性筋膜炎、消化道消化道消化道消化道瘘、大面积瘘、大面积瘘、大面积瘘、大面积 烧伤、肾衰竭等疾病。烧伤、肾衰竭等疾病。烧伤、肾衰竭等疾病。烧伤、肾衰竭等疾病。2.2.甲状旁腺功能受损：或放疗照射颈部造成。

22、甲状旁腺功能受损：或放疗照射颈部造成。甲状旁腺功能受损：或放疗照射颈部造成。甲状旁腺功能受损：或放疗照射颈部造成。vv临床表现临床表现临床表现临床表现：1.1.神经肌肉细胞兴奋性增高：手足麻木、自发性手足抽搐，易激神经肌肉细胞兴奋性增高：手足麻木、自发性手足抽搐，易激神经肌肉细胞兴奋性增高：手足麻木、自发性手足抽搐，易激神经肌肉细胞兴奋性增高：手足麻木、自发性手足抽搐，易激 动，口、指尖针刺感。动，口、指尖针刺感。动，口、指尖针刺感。动，口、指尖针刺感。2.2.肌肉疼痛、腱反射亢进、耳前叩击试验和束臂试验阳性。肌肉疼痛、腱反射亢进、耳前叩击试验和束臂试验阳性。肌肉疼痛、腱反射亢进、耳前叩击试验

23、和束臂试验阳性。肌肉疼痛、腱反射亢进、耳前叩击试验和束臂试验阳性。vv治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则：1 1.治疗原发病，治疗原发病，治疗原发病，治疗原发病，2.2.补钙：静推补钙：静推补钙：静推补钙：静推10%10%葡酸钙葡酸钙葡酸钙葡酸钙10-2010-20mlml或或5%5%氯化钙氯化钙1010mlml。3.3.长期治疗可口服钙剂和维生素长期治疗可口服钙剂和维生素长期治疗可口服钙剂和维生素长期治疗可口服钙剂和维生素D D，限制含磷高的食物。，限制含磷高的食物。，限制含磷高的食物。，限制含磷高的食物。4.4.纠正碱中毒纠正碱中毒纠正碱中毒纠正碱中毒（四）低（四）低 镁镁 血血 症症vv血

24、清血清血清血清镁镁镁镁0.75mmol/L0.75mmol/Lvv病因病因病因病因：1.1.长期禁食饥饿、吸收障碍综合征、肠瘘长期禁食饥饿、吸收障碍综合征、肠瘘长期禁食饥饿、吸收障碍综合征、肠瘘长期禁食饥饿、吸收障碍综合征、肠瘘2.2.长期输注无镁的液体，肠外营养液未加镁。长期输注无镁的液体，肠外营养液未加镁。长期输注无镁的液体，肠外营养液未加镁。长期输注无镁的液体，肠外营养液未加镁。3 3.急性重急性重急性重急性重症胰腺炎症胰腺炎症胰腺炎症胰腺炎vv临床临床临床临床表现（与低血钙相似）：表现（与低血钙相似）：表现（与低血钙相似）：表现（与低血钙相似）：神经、肌肉、中枢系统亢进：神经、肌肉、中

25、枢系统亢进：神经、肌肉、中枢系统亢进：神经、肌肉、中枢系统亢进：1.1.面色苍白、记忆减退、精神紧张、肌震颤、手足抽搐，面色苍白、记忆减退、精神紧张、肌震颤、手足抽搐，面色苍白、记忆减退、精神紧张、肌震颤、手足抽搐，面色苍白、记忆减退、精神紧张、肌震颤、手足抽搐，耳耳耳耳前前前前 试验和束试验和束试验和束试验和束臂臂臂臂试验试验试验试验 2.2.易激动、严重烦躁不安、谵妄和惊厥。易激动、严重烦躁不安、谵妄和惊厥。易激动、严重烦躁不安、谵妄和惊厥。易激动、严重烦躁不安、谵妄和惊厥。3.3.补钾和钙后仍有抽搐补钾和钙后仍有抽搐补钾和钙后仍有抽搐补钾和钙后仍有抽搐 4.4.镁负荷试验：输氯化镁和硫酸

26、镁，少量尿镁排出。镁负荷试验：输氯化镁和硫酸镁，少量尿镁排出。镁负荷试验：输氯化镁和硫酸镁，少量尿镁排出。镁负荷试验：输氯化镁和硫酸镁，少量尿镁排出。vv治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：1 1.去除病因去除病因去除病因去除病因 2.2.补镁：轻者口服，重者补镁：轻者口服，重者补镁：轻者口服，重者补镁：轻者口服，重者肌肌肌肌注或静滴注或静滴注或静滴注或静滴氯化镁和氯化镁和氯化镁和氯化镁和硫酸镁。硫酸镁。硫酸镁。硫酸镁。酸碱平衡失调酸碱平衡失调代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒第三节第三节 血浆血浆血浆血浆PHPHPHPH值值值

27、值7.35-7.457.35-7.457.35-7.457.35-7.45。7.457.457.457.45碱中毒碱中毒碱中毒碱中毒 按发生原因分：按发生原因分：按发生原因分：按发生原因分：代谢性和呼吸性代谢性和呼吸性代谢性和呼吸性代谢性和呼吸性 按发展阶段分：按发展阶段分：按发展阶段分：按发展阶段分：代偿性和非代偿性代偿性和非代偿性代偿性和非代偿性代偿性和非代偿性 诊断依靠：诊断依靠：诊断依靠：诊断依靠：病因、临床表现和血化验病因、临床表现和血化验病因、临床表现和血化验病因、临床表现和血化验 处理原则：处理原则：处理原则：处理原则：去除病因，纠酸保碱、补液等治疗去除病因，纠酸保碱、补液等治疗

28、去除病因，纠酸保碱、补液等治疗去除病因，纠酸保碱、补液等治疗概概 述述（一）代谢性酸中毒（一）代谢性酸中毒vv病因：病因：病因：病因：1.1.体内产酸过多；缺水、高热、饥饿、糖尿病等体内产酸过多；缺水、高热、饥饿、糖尿病等体内产酸过多；缺水、高热、饥饿、糖尿病等体内产酸过多；缺水、高热、饥饿、糖尿病等2.2.体内排出碱过多；体内排出碱过多；体内排出碱过多；体内排出碱过多；消化液大量丢失消化液大量丢失消化液大量丢失消化液大量丢失如腹泻，肠瘘如腹泻，肠瘘如腹泻，肠瘘如腹泻，肠瘘3.3.摄入酸性物质过多：或酸性摄入酸性物质过多：或酸性摄入酸性物质过多：或酸性摄入酸性物质过多：或酸性药物过多药物过多药

29、物过多药物过多 4.4.排酸减少：排酸减少：排酸减少：排酸减少：高血钾、高血钾、高血钾、高血钾、急性急性急性急性肾肾肾肾功能不功能不功能不功能不全，排全，排全，排全，排HH 吸吸吸吸HCOHCO-3 3 临床临床临床临床表现表现表现表现：呼吸的影响：呼吸的影响：呼吸的影响：呼吸的影响：（KussmalKussmal呼吸呼吸呼吸呼吸）呼吸深快，有酮味。）呼吸深快，有酮味。）呼吸深快，有酮味。）呼吸深快，有酮味。中枢神经系统影响：头晕、头痛、嗜睡，严重者昏迷中枢神经系统影响：头晕、头痛、嗜睡，严重者昏迷中枢神经系统影响：头晕、头痛、嗜睡，严重者昏迷中枢神经系统影响：头晕、头痛、嗜睡，严重者昏迷。心

30、血管功能影响：心率快，心音弱、血压低，心血管功能影响：心率快，心音弱、血压低，心血管功能影响：心率快，心音弱、血压低，心血管功能影响：心率快，心音弱、血压低，面部面部面部面部潮红潮红潮红潮红，紫绀，紫绀，紫绀，紫绀。vv治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：1.1.治疗原发病治疗原发病治疗原发病治疗原发病 2.2.纠正酸中毒：重度时补纠正酸中毒：重度时补纠正酸中毒：重度时补纠正酸中毒：重度时补5%SB,5%SB,注意低血钙和低血钾。注意低血钙和低血钾。注意低血钙和低血钾。注意低血钙和低血钾。（二）代谢性碱中毒（二）代谢性碱中毒vv病因：病因：病因：病因：1.1.酸性物质丢失过多：酸性物质丢失

31、过多：酸性物质丢失过多：酸性物质丢失过多：长期禁食、呕吐、胃肠减压导致低钾长期禁食、呕吐、胃肠减压导致低钾低氯低氯性酸中毒性酸中毒2.2.碱性碱性碱性碱性物质摄入物质摄入物质摄入物质摄入过多：过多：过多：过多：输入过量输入过量SBSB、输血和全胃肠道营养等、输血和全胃肠道营养等3.3.低血钾症：低血钾症：低血钾症：低血钾症：细胞内外细胞内外H H-K-K 交换，交换，H H 4.4.利尿剂：利尿剂：利尿剂：利尿剂：导致低氯性碱中毒导致低氯性碱中毒vv临床临床临床临床表现：表现：表现：表现：中枢神经系统：中枢神经系统：中枢神经系统：中枢神经系统：脑细胞代谢障碍：焦虑、激动、头晕、谵妄、嗜睡和昏迷

32、等脑细胞代谢障碍：焦虑、激动、头晕、谵妄、嗜睡和昏迷等肌肉神经应激性：肌肉神经应激性：肌肉神经应激性：肌肉神经应激性：肌张力增高，手足抽搐，腱反射亢进。呼吸系统：呼吸系统：呼吸系统：呼吸系统：抑制呼吸中枢，呼吸浅而慢 循环系统：循环系统：循环系统：循环系统：心率不齐、心率加快vv治疗治疗治疗治疗原则原则原则原则：1.治疗原治疗原发病；发病；2.轻者补充轻者补充NS和和KCL 3.重者口服氯化铵或滴注盐酸重者口服氯化铵或滴注盐酸 4.纠正碱中毒不必过于迅速，也不必完全纠正。纠正碱中毒不必过于迅速，也不必完全纠正。（三）呼吸性酸中毒（三）呼吸性酸中毒vv病因：通气不足病因：通气不足病因：通气不足病

33、因：通气不足1 1.呼吸功能障碍：见于胸外伤、手术、术后并发症呼吸功能障碍：见于胸外伤、手术、术后并发症呼吸功能障碍：见于胸外伤、手术、术后并发症呼吸功能障碍：见于胸外伤、手术、术后并发症2.2.麻醉过深、镇静剂过量、呼吸机使用不当麻醉过深、镇静剂过量、呼吸机使用不当麻醉过深、镇静剂过量、呼吸机使用不当麻醉过深、镇静剂过量、呼吸机使用不当3.3.呼吸中枢性疾病导致呼吸道不畅呼吸中枢性疾病导致呼吸道不畅呼吸中枢性疾病导致呼吸道不畅呼吸中枢性疾病导致呼吸道不畅vv临床临床临床临床表现表现表现表现：1.1.呼吸困难、乏力、胸闷、气促、发绀、头晕、头痛，甚至谵妄和昏迷。呼吸困难、乏力、胸闷、气促、发绀

34、、头晕、头痛，甚至谵妄和昏迷。呼吸困难、乏力、胸闷、气促、发绀、头晕、头痛，甚至谵妄和昏迷。呼吸困难、乏力、胸闷、气促、发绀、头晕、头痛，甚至谵妄和昏迷。2.2.脑缺氧可致脑水肿、脑疝，直至呼吸骤停。脑缺氧可致脑水肿、脑疝，直至呼吸骤停。脑缺氧可致脑水肿、脑疝，直至呼吸骤停。脑缺氧可致脑水肿、脑疝，直至呼吸骤停。vv治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：1 1.治疗治疗治疗治疗原发病原发病原发病原发病 2.2.保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：保证通气，解除气道痉挛，吸痰、必要时气切。保证通气，解除气道痉挛，吸痰、必要时气切。3.3.改善肺换气功能：改善肺换气功

35、能：改善肺换气功能：改善肺换气功能：吸氧，呼吸兴奋剂、呼吸机。吸氧，呼吸兴奋剂、呼吸机。吸氧浓度吸氧浓度6070%6070%4.4.纠正酸中毒：纠正酸中毒：纠正酸中毒：纠正酸中毒：中和碳酸的药：氨基丁三醇 （四）呼吸性碱中毒（四）呼吸性碱中毒vv病因：过度通气病因：过度通气病因：过度通气病因：过度通气 1.1.中枢神经性疾病：如脑损伤等引起过度中枢神经性疾病：如脑损伤等引起过度中枢神经性疾病：如脑损伤等引起过度中枢神经性疾病：如脑损伤等引起过度换换换换气。气。气。气。2.2.辅助呼吸使呼吸过多，辅助呼吸使呼吸过多，辅助呼吸使呼吸过多，辅助呼吸使呼吸过多，COCO2 2排出过多，造成低碳酸血症排

36、出过多，造成低碳酸血症排出过多，造成低碳酸血症排出过多，造成低碳酸血症。3.3.休克、疼痛、高热、癔病等休克、疼痛、高热、癔病等休克、疼痛、高热、癔病等休克、疼痛、高热、癔病等vv临床临床临床临床表现表现表现表现：1.1.呼吸急促、胸闷、表情淡漠、头昏和晕厥。呼吸急促、胸闷、表情淡漠、头昏和晕厥。呼吸急促、胸闷、表情淡漠、头昏和晕厥。呼吸急促、胸闷、表情淡漠、头昏和晕厥。2.2.手足和面部肌肉麻木、震颤，有时抽搐。手足和面部肌肉麻木、震颤，有时抽搐。手足和面部肌肉麻木、震颤，有时抽搐。手足和面部肌肉麻木、震颤，有时抽搐。3.3.危重患者发生急性呼吸性碱中毒，提示危重患者发生急性呼吸性碱中毒，提

37、示危重患者发生急性呼吸性碱中毒，提示危重患者发生急性呼吸性碱中毒，提示预后不良预后不良预后不良预后不良或或或或将发生将发生将发生将发生呼吸窘迫综合征。呼吸窘迫综合征。呼吸窘迫综合征。呼吸窘迫综合征。vv治疗治疗治疗治疗原则原则原则原则：1 1.治疗原治疗原治疗原治疗原发病发病发病发病 2.2.增加呼吸无效腔：纸罩盖住口鼻或增加呼吸无效腔：纸罩盖住口鼻或增加呼吸无效腔：纸罩盖住口鼻或增加呼吸无效腔：纸罩盖住口鼻或调整调整调整调整呼吸机，吸入含呼吸机，吸入含呼吸机，吸入含呼吸机，吸入含 5%5%COCO2 2的含氧气体。的含氧气体。的含氧气体。的含氧气体。3.3.处理手足抽搐：处理手足抽搐：处理手

38、足抽搐：处理手足抽搐：静推静推静推静推10%10%葡酸钙葡酸钙葡酸钙葡酸钙共同特征是pH值与酸或碱中毒一致，PaCO2和 HCO3-呈同向变化，原发改变更明显 酸碱平衡失调主要生化指标变化特征酸碱平衡失调主要生化指标变化特征酸碱平衡失调类型 pH HCO3-PaCO2 呼吸性碱中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒共同特征共同特征共同特征共同特征是是是是pHpH值值与酸或碱中毒一致，与酸或碱中毒一致，与酸或碱中毒一致，与酸或碱中毒一致，PaCOPaCO2 2和和和和 HCOHCO3 3-呈呈呈呈同向同向同向同向变变化，原化，原化，原化，原发发改改改改变变更明更明更明更明显显 酸碱平衡失调主要

39、生化指标变化特征酸碱平衡失调主要生化指标变化特征酸碱平衡失酸碱平衡失调类型型 pH HCO3-PaCO2 呼吸性碱中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒第第 四四 节节水、电解质、酸碱水、电解质、酸碱失衡病人的护理失衡病人的护理护理程序 评估评估 评评 诊断诊断 价价 计划计划 实施实施病情观察病情观察病情观察病情观察内容内容内容内容意识状态意识状态意识状态意识状态生命体征生命体征生命体征生命体征瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔一般情况一般情况一般情况一般情况心理状态心理状态心理状态心理状态特殊检查或特殊检查或药物治疗药物治疗排泄物、排泄物、排泄物、排泄物、呕吐物、呕吐物、呕吐物、呕吐物、引流液引流液引流液

40、引流液护理评估护理评估一、健康史二、身体状况 1.生命体征 2.出入液量是否平衡 3.精神神经系统 4.泌尿系统 5.消化系统 6.心血管系统 7.皮肤和粘膜三、辅助检查四、心理社会 护理问题护理问题1.1.表情淡漠、乏力、腹胀表情淡漠、乏力、腹胀表情淡漠、乏力、腹胀表情淡漠、乏力、腹胀2.2.体液不足体液不足体液不足体液不足3.3.电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱4.4.体液过多体液过多体液过多体液过多5.5.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险6.6.心排血量减少心排血量减少心排血量减少心排血量减少7.7.低效性呼吸型态低效性呼吸

41、型态低效性呼吸型态低效性呼吸型态8.8.有受伤的危险有受伤的危险有受伤的危险有受伤的危险9.9.焦虑和恐惧焦虑和恐惧焦虑和恐惧焦虑和恐惧10.10.知识缺乏和合作知识缺乏和合作知识缺乏和合作知识缺乏和合作11.11.潜在并发症：潜在并发症：潜在并发症：潜在并发症：心脏停搏、尿储留、脑水肿、休克等心脏停搏、尿储留、脑水肿、休克等心脏停搏、尿储留、脑水肿、休克等心脏停搏、尿储留、脑水肿、休克等护理目标护理目标1.1.去除病因去除病因去除病因去除病因2.2.消除水、电解质、酸碱平衡紊乱达到动态平衡消除水、电解质、酸碱平衡紊乱达到动态平衡消除水、电解质、酸碱平衡紊乱达到动态平衡消除水、电解质、酸碱平衡

42、紊乱达到动态平衡3.3.维持皮肤完整性，预防潜在并发症维持皮肤完整性，预防潜在并发症维持皮肤完整性，预防潜在并发症维持皮肤完整性，预防潜在并发症4.4.维持正常呼吸和循环维持正常呼吸和循环维持正常呼吸和循环维持正常呼吸和循环5.5.恢复中枢神经功能，控制意外伤害恢复中枢神经功能，控制意外伤害恢复中枢神经功能，控制意外伤害恢复中枢神经功能，控制意外伤害6.6.消除症状，恢复活动耐力消除症状，恢复活动耐力消除症状，恢复活动耐力消除症状，恢复活动耐力7.7.消除紧张和恐惧心理消除紧张和恐惧心理消除紧张和恐惧心理消除紧张和恐惧心理护理措施护理措施一一一一.根本措施：去除病因，处理根本措施：去除病因，处

43、理根本措施：去除病因，处理根本措施：去除病因，处理原原原原发病发病发病发病二二二二.补液补液补液补液护理护理护理护理三三三三.纠正体内液体量过多纠正体内液体量过多纠正体内液体量过多纠正体内液体量过多四四四四.维持维持维持维持正常的呼吸交换型态正常的呼吸交换型态正常的呼吸交换型态正常的呼吸交换型态五五五五.提高活动提高活动提高活动提高活动耐力耐力耐力耐力六六六六.保持皮肤和粘膜的完整性保持皮肤和粘膜的完整性保持皮肤和粘膜的完整性保持皮肤和粘膜的完整性七七七七.预防意外伤害的危险预防意外伤害的危险预防意外伤害的危险预防意外伤害的危险八八八八.预防和改善并发症预防和改善并发症预防和改善并发症预防和改

44、善并发症九九九九.心理护理心理护理心理护理心理护理（一）定量（补液总量）（一）定量（补液总量）（一）定量（补液总量）（一）定量（补液总量）1.1.日需量（生理需要日需量（生理需要日需量（生理需要日需量（生理需要2000-25002000-25002000-25002000-2500ml/d ml/d ml/d ml/d）2.2.失调量（累计损失量）失调量（累计损失量）失调量（累计损失量）失调量（累计损失量）指患者发病到入院时已经丢失的体液量。指患者发病到入院时已经丢失的体液量。高渗及等渗性缺水高渗及等渗性缺水按轻、中、重脱水程度来评估补充。按轻、中、重脱水程度来评估补充。按失水占体重的百分比计

45、算：按失水占体重的百分比计算：轻度轻度3%3%、中度、中度5%5%、重度、重度6%6%以上以上 低渗性低渗性缺水缺水按缺钠程度估计：按缺钠程度估计：轻度轻度0.5g/kg0.5g/kg、中度中度0.6g/kg0.6g/kg、重度、重度1.0g/kg1.0g/kg3.3.继续损失量（额外损失量）继续损失量（额外损失量）继续损失量（额外损失量）继续损失量（额外损失量）指患者治疗过程中继续丢失的体液量。指患者治疗过程中继续丢失的体液量。l 体温升高体温升高11，每日补充，每日补充3-5ml/kg3-5ml/kg;l 出汗湿透一套衣裤约丧失出汗湿透一套衣裤约丧失1000ml1000ml;l 气管切开者

46、应额外补充气管切开者应额外补充500-700ml(500-700ml(正常人的正常人的2323倍）倍）。继续损失量的补充一般在第二日补给！继续损失量的补充一般在第二日补给！二二.补液补液的护理的护理 *(二二)定性定性：液体种类：液体种类：液体种类：液体种类1.1.1.1.日需量：日需量：日需量：日需量：葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖100-150g100-150g100-150g100-150g、钠、钠、钠、钠5-95-95-95-9g g g g，氯化钾，氯化钾，氯化钾，氯化钾2-3g2-3g2-3g2-3g NS5001000mlNS5001000mlNS5001000mlNS5001000m

47、l、余、余、余、余5%10%GS+10%KCL2030ml5%10%GS+10%KCL2030ml5%10%GS+10%KCL2030ml5%10%GS+10%KCL2030ml 2.2.2.2.失调失调失调失调量量量量：高渗性脱水以补充水分为主：高渗性脱水以补充水分为主：5%GS5%GS。低渗性脱水低渗性脱水补充等渗盐水（平衡液）为主补充等渗盐水（平衡液）为主，严重者可补充高渗盐溶液。，严重者可补充高渗盐溶液。等渗性脱水补充等渗性脱水补充:等渗盐水（平衡液）和葡萄糖各半量。等渗盐水（平衡液）和葡萄糖各半量。3.3.3.3.继续继续继续继续损失量：损失量：损失量：损失量：“丢什么、补什么丢什么

48、、补什么”。二二.补液补液的护理的护理 *（三）补液方法：（三）补液方法：（三）补液方法：（三）补液方法：补液原则补液原则补液原则补液原则 （三先三后，两早一防）（三先三后，两早一防）先盐后先盐后先盐后先盐后糖、先糖、先糖、先糖、先晶后晶后晶后晶后胶、先胶、先胶、先胶、先快后慢快后慢快后慢快后慢见尿补钾、液种交替见尿补钾、液种交替见尿补钾、液种交替见尿补钾、液种交替纠纠纠纠酸补碱、酌情调整酸补碱、酌情调整酸补碱、酌情调整酸补碱、酌情调整早期碱化，早期利尿早期碱化，早期利尿早期碱化，早期利尿早期碱化，早期利尿预防并发症预防并发症预防并发症预防并发症 应边应边应边应边治疗、边观察、边调整治疗、边观

49、察、边调整治疗、边观察、边调整治疗、边观察、边调整二二.补液补液的护理的护理 *（四）补液（四）补液（四）补液（四）补液观察观察观察观察1.1.记液体出入总量记液体出入总量记液体出入总量记液体出入总量2.2.注意输液时间、速度和量注意输液时间、速度和量注意输液时间、速度和量注意输液时间、速度和量3.3.观察输液是否顺利观察输液是否顺利观察输液是否顺利观察输液是否顺利4.4.观察穿刺部位观察穿刺部位观察穿刺部位观察穿刺部位5.5.输液反应输液反应输液反应输液反应二二.补液补液的护理的护理 *（五）补液疗效观察指标（五）补液疗效观察指标（五）补液疗效观察指标（五）补液疗效观察指标1.1.精神状态精

50、神状态精神状态精神状态2.2.血容量是否恢复血容量是否恢复血容量是否恢复血容量是否恢复3.3.缺缺缺缺水征象水征象水征象水征象4.4.生命体征及心肺功能生命体征及心肺功能生命体征及心肺功能生命体征及心肺功能5.5.尿量尿量尿量尿量6.6.体重改变体重改变体重改变体重改变7.7.中心静脉压与中心静脉压与中心静脉压与中心静脉压与血压血压血压血压8.8.辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查二二.补液补液的护理的护理 *（六）补液途径（六）补液途径（六）补液途径（六）补液途径周围浅静脉：一般输液和营养液周围浅静脉：一般输液和营养液周围浅静脉：一般输液和营养液周围浅静脉：一般输液和营养液深静脉置管：全胃肠外