江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2019版).pdf

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1、江苏省三级综合医院评审标准实施细则（江苏省三级综合医院评审标准实施细则（20192019版）版）1江江 苏苏 省省 卫卫 生生 健健20192019 年年 8 8 月月康康 委委江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2019 版）第一章至第六章各章节的条款分布及结果表达.6第一章至第六章评审结果.7第一章 医院功能与任务.81-1 加强医院党的建设（公立医院必选）.81-2 建立健全现代医院管理制度，科学制定并执行医院章程.91-3 依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划.101-4 医院符合三级综合医院基本标准.111-5 坚持医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应社会职责义

2、务.141-6 承担突发公共事件的医疗救援与公共卫生事件的防控工作.201-7 临床教育、科研及成果推广.221-8 看病就医流向分析.23第二章 医院服务.251 /2-1 门诊服务管理.252-2 预约诊疗服务.282-3 入院、出院、转科、转院服务流程管理.302-4 基本医疗保障服务管理.322-5 医患合法权益.332-6 投诉与医疗纠纷管理.352-7 就诊环境管理.372-8 医务社工和志愿者服务.39第三章 医疗技术应用及管理.413-1 依法依规开展医疗技术.413-2 医疗技术临床应用管理.423-3 医疗技术水平和服务能力.443-4 人体器官捐献.602 /第四章 医疗

3、质量安全管理与持续改进.634-1 质量与安全管理组织.634-2 医疗质量管理与持续改进.654-3 临床路径与单病种质量管理与持续改进.694-4 住院诊疗管理与持续改进.714-5 手术治疗管理与持续改进.784-6 麻醉管理与持续改进.874-7 急诊管理与持续改进.954-8 重症医学科管理与持续改进.1034-9 感染性疾病管理与持续改进.1054-10 中医管理与持续改进.1094-11 康复治疗管理与持续改进.1104-12 疼痛诊疗管理与持续改进.1133 /4-13 精神类疾病的管理与持续改进（可选）.1154-14 药事和药物使用管理与持续改进.1174-15 临床检验管

4、理与持续改进.1304-16 病理管理与持续改进.1414-17 医学影像管理与持续改进.1514-18 输血管理与持续改进.1564-19 医院感染管理与持续改进.1654-20 介入诊疗管理与持续改进.1744-21 血液净化管理与持续改进.1794-22 临床营养管理与持续改进.1854-23 医用氧舱管理与持续改进（可选）.1874-24 放射治疗管理与持续改进（可选）.1924-25 其他特殊诊疗管理与持续改进.1964-26 病历（案）管理与持续改进.2004 /4-27 肿瘤科管理与持续改进.206第五章 护理管理与质量持续改进.2185-1 护理垂直管理体系.2185-2 护理

5、人力资源管理.2195-3 临床护理质量管理与改进.2225-4 护理安全管理.2255-5 特殊护理单元管理.227第六章 医院管理.2336-1 依法依规执业.2336-2 明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制.2366-3 人力资源管理.2396-4 临床医学教育管理（可选）.2436-5 科研管理.2446-6 信息与图书管理.2465 /6-7 财务与价格管理.2516-8 医德医风管理.2566-9 后勤保障管理.2586-10 医学装备管理.2676-11 院务公开管理.2736-12 医院社会评价.2746-13 应急管理.275第七章医院管理统计指标.278第一部分医院

6、基本信息.279第二部分运行指标.282第三部分质量管理指标.287第四部分疾病病种管理.298一、十七类代表性疾病.2996 /二、十八类代表性手术.300三、特定病种（11 个）.303四、限制类医疗技术.312（一）国家卫健委公布的限制临床应用的医疗技术（2015 版）.312（二）江苏省限制临床应用的医疗技术目录（2017 版）.313五、江苏省日间手术病例统计范围.3167 /第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布章章第一章 医院功能与任务第二章 医院服务第三章 医疗技术应用及管理第四章 医疗质量安全与持续改进第五章 护理管理与质量持续改进第六章 医院管理合计节

7、节8842751365条条1931221352059286款款32327130024935528 /第一章至第六章评审结果第一章至第六章评审结果项目第一章至第六章条款C 级95%85%B 级65%55%A 级25%15%类别甲等乙等评价采用 A、B、C、D、E 五档表述方式A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格E-不适用C 档中任一条款未达标，即视为C 档不达标；B 档满分为 5 分，达 4 分即视为 B 档达标；A 档满分为 5 分，达 4 分即视为 A 档达标。9 /第一章第一章 医院功能与任务医院功能与任务1-11-1 加强医院党的建设。（公立医院必选）加强医院党的建设。（公立医院必选

8、）项目项目1-1-1 加强医基本要求基本要求1-1-1-1 发挥公立各项指标符合要求：主要内容和评审要点主要内容和评审要点档次档次评审方法评审方法评档标准评档标准院党的建设。医院党委的领导作1.医院实行党委领导下的院长负责制。用2.医院党委职责明确。3.有党委与行政领导班子议事决策制度。4.有健全的党务工作机构，党建工作经费入列医院年度经费预算。5.有党建工作计划、职工党建知识教育、全员警示教育常态化方案、精神文明6.落实党风廉政建设、行风建设主体责任和医院纪委监督责任，建立领导班子7.制定全廉洁风险防控手册，严堵廉洁风险制度漏洞。8.评审周期内，医院无纪检监察委处理人员、无贪污、收受贿赂等违

9、法犯罪人符合“C”，并：1.党务部门对各项工作落实情况有督查、有分析。符合“B”，并：1.对违法违规违纪典型，做到举一反三、持续改进。C查看台账、资料，经费预算。任何一项指标未达到，不得“C”B查看台账、资料，人员5 分，未达到不得分访谈查看台账、资料5 分，未达到不得分A1-1-1-2党委讨各项指标符合要求：论和决定医院重大1.党委会研究和决定医院重大事项，由院长办公会议按照分工组织实施，并实决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事10 /C2.实施前按制度提交职代会审议通过，并在决议中有记载。3.相关重大事项事前有论证，按管理权限和规定报批，并依党务、院务公开的查看党委会、行政会

10、议记录，职代会记录，人任何一项指标未达到，不员访谈得“C”开，强化民主管理符合“C”，并：与监督。1.有职工民主管理与民主监督制度。符合“B”，并：1.全体员工均知晓医院“三重一大”等事项。1-1-1-3党委支各项指标符合要求：持院长依法依规独1.院长在党委领导下全面负责医院医疗、教学、科研、行政管理工作。立负责行使职权，2.院领导深入科室，开展行政与质量查房。医院行政领导认真3.院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受员工的评议。履职。符合“C”，并：1.鼓励全体员工参与医院管理，提出建议和意见。符合“B”，并：1.院长充分授权，员工参与医院管理得到体现。1-1-1-4 提升医院各项

11、指标符合要求：基层党建工作水平1.医院内设机构党组织健全，人员配备符合要求。2.医院内设机构党支部工作职责明确，落实“一岗双责”。3.实现党组织和党的工作全覆盖。4.党支部有党员发展、教育、管理等落实措施。符合“C”，并：1.党务部门对基层党组织各项工作有检查、有考核。符合“B”，并：B查看台账，人员访谈5 分，未达到不得分查看台账，人员访谈5 分，未达到不得分查看台账、资料（2 个AC病区行政查房记录），人员访谈任何一项指标未达到，不得“C”B查看台账、资料，人员5 分，未达到不得分访谈查看台账、资料，人员访谈5 分，未达到不得分AC查看文件、台账、资料（5 个左右支部），人任何一项指标未达

12、到，不员访谈得“C”B查看台账、资料5 分，未达到不得分5 分，未达到不得分A查看台账、资料1.持续改进并取得成效，党员中无违法违纪记录、无受到党纪处分或行政处分。1-21-2 建立健全现代医院管理制度，科学制定并执行医院章程建立健全现代医院管理制度，科学制定并执行医院章程项目项目基本要求基本要求主要内容和评审要点主要内容和评审要点档次档次评审方法评审方法评档标准评档标准11 /1-2-1 贯彻落实现代医院管理制度1-2-1-1 科学制定并执行医院章程各项指标符合要求：1.根据医院类型，按照对应程序制订医院章程。2.医院章程有关事项齐全，并报登记机关备案。3.有明确的医院内部管理组织结构。4.

13、有明确的医院党委书记、院长的职责、权力清单，有明确的职能部门、科室5.有医院自主管理的议事规则和办事程序。符合“C”，并：1.领导班子、各部门、科室等严格执行医院章程。2、职能部门对章程执行情况有检查、有监督、有反馈。符合“B”，并：1.能够根据职能部门反馈情况持续改进。1-31-3 依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划项目项目基本要求基本要求主要内容和评审要点主要内容和评审要点C档次档次评审方法评审方法查阅医院章程任何一项指标未达到，不C得“C”B查看台账、现场查看2 分，未达到不得分3 分，未达到不得分A查看台账、资料

14、5 分，未达到不得分评档标准评档标准1-3-1 医院发1-3-1-1 医院发展各项指标符合要求：展规划符合区规划符合医院功能1、医院制定发展规划，规划能体现医院功能与任务，并符合区域卫生发展规划，域卫生 规划和和区域卫生规划。以及卫生健康行政部门管理要求。2、发展规划和管理目标能体现医院宗旨与愿景，与当地社会发展趋势相适应。医 院 功 能 任符合“C”，并：务。1、医院规划及目标任务由全院各部门和职工共同讨论参与制定。2、医院应用多种途径向全体员工、患者及社会宣传医院规划目标和功能任务。符合“B”，并：1、不断完善医院功能，各项工作围绕发展规划及目标任务开展，并有成效。2、员工知晓医院规划及发

15、展目标（包括医院宗旨、愿景），知晓率80%。并能被患者感受。查看资料、台账任何一项指标未达到，不得“C”查看资料、台账分，未达到不得分分，未达到不得分BA查看资料、台账，人员分，未达到不得分访谈分，未达到不得分10 /度计划目标符的功能任务和中长1、根据医院发展规划制定年度目标和工作计划。2、内容具体，包括：目标、实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算安排等，合医院发展规期规划，制定医院1-3-2 医院年1-3-2-1 根据医院各项指标符合要求：划。年度计划。以及年度实施计划。3、各部门、科室根据医院年度工作目标制定年度计划。4、医院年度计划征求职工意见，经过集体讨论，由各部门参与共同制定。5

16、、医院年度目标和工作计划经过职工代表大会讨论通过。符合“C”，并：B查看资料、台账，人员访谈分，未达到不得分AC查看资料、台账任何一项指标未达到，不得“C”分，未达到不得分1、各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率90%。2、定期组织对年度计划落实情况的督查，跟踪问题持续改进。符合“B”，并：1、对年度目标和工作计划完成情况进行分析、总结，并提出改进措施，向职工代表大会报告。2、年度计划任务完成并持续改进，持续完成规划目标。1-41-4 医院符合三级综合医院基本标准医院符合三级综合医院基本标准项目项目基本要求基本要求主要内容和评审要点主要内容和评审要点查

17、看资料、台账分，未达到不得分分，未达到不得分档次档次评审方法评审方法评档标准评档标准1-4-1 医院有1-4-1-1 医院保持各项指标符合要求：承担符合医院适度规模。功能和任务的规模、设施、设备。1、医院符合卫生健康行政部门规定的三级医院设置标准，执业满 3 年。2、医院床位设置500 张，其中儿科病房床位数占医院总床位数比%。3、医院有控制规模的具体措施。符合“C”，并：1、年床位使用率在 97%-100%。2、年床位使用率超过上述范围时，有变更核定床位的书面申请并或批准。C查阅医疗机构执业许可证、资料、台账任何一项指标未达到，不得“C”B查阅资料、台账分，未达到不得分分，未达到不得分11

18、/符合“B”，并：1、年床位使用率在 93%-97%。1-4-1-2 医院设施各项指标符合要求：3 万平方米。满足医院功能和任1、房屋总面积不少于务要求。2、每床建筑面积不少于 60 平方米。3、日平均每门诊人次占用门诊建筑面积不少于 4 平方米。符合“C”，并：AC查阅资料、台账查阅资料、台账5 分，未达到不得分任何一项指标未达到，不得“C”B1、医院设施不能满足医院基本标准时，有确保医院功能和任务落实，并有确保医疗安全有效措施。2、医院基础设施、诊疗环境不断优化。符合“B”，并：1、持续改进并取得成效。1-4-1-3 医院设备各项指标符合要求：符合三级综合医院1、基本设备符合三级综合医院基

19、本标准。基本标准。2、病房每床单元设备满足标准。3、有开展诊疗科目的其它设备。符合“C”，并：1、专科设备满足专科设置和建设发展要求。符合“B”，并：1、设备的配置符合区域卫生规划及配置规范。1-4-2 医院有1-4-2-1 医院诊疗各项指标符合要求：承担符合医院科目设置符合卫生1、临床科室设置符合诊疗科目登记范围，满足三级综合医院基本标准及业务需功能和任务的健康行政部门设置要。2、医技科室设置符合诊疗科目登记范围，满足三级综合医院基本标准及临床需诊疗科目、人批准。查阅资料、台账分，未达到不得分分，未达到不得分AC查阅资料、台账5 分，未达到不得分查阅资料、台账、查看现场任何一项指标未达到，不

20、得“C”B查阅资料、台账、查看现场5 分，未达到不得分5 分，未达到不得分查阅医疗机构执业许可证、资料、台账任何一项指标未达到，不得“C”AC查阅资料、台账12 /员梯队。求。符合“C”，并：1、按规定进行医疗机构年度校验，医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。符合“B”，并：1、按要求完成定期校验并合格。1-4-2-2 医院人员各项指标符合要求：配备能满足医院功1、卫技人员与开放床位之比：1。能任务需要。2、病房护士与开放床位之比:1。3、在岗病房护士人数与卫技人员之比50%。4、新生儿病室医师与床位数之比不低于:1。5、各专业科室的主任应具有副高以上职称。6、全院工

21、程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫技人员总数的比例1%。7、临床营养师2 人。符合“C”，并：1、临床科主任具有正高职称。2、有一定数量的机动护理人员资源储备。符合“B”，并：1、各专业科室的主任均具有正高职称。2、人员梯队结构持续改进，成效明显。3.院级领导接受过医院管理系统培训。B查阅医疗机构执业许可证5 分，未达到不得分AC查阅医疗机构执业许可证查阅资料、台账、人事信息系统任何一项指标未达到，不得“C”5 分，未达到不得分查阅资料、台账3 分，未达到不得分2 分，未达到不得分BA查阅资料、台账2 分，未达到不得分2 分，未达到不得分1 分，未达到不得分1-4-3 医院有1-4-

22、3-1 医院有承各项指标符合要求：承担服务区域担服务区域内急危1、医院具备本区域急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。C查阅资料、台账、医疗信息系统任何一项指标未达到，不13 /内急危重症和重症和疑难疾病的2、重症医学科负责全院重症患者的诊治。疑难疾病的诊诊疗能力。疗能力。3、提供 24 小时急危重症的诊疗服务。4、危重病人占比得到提升。5、医院限制类技术及四级手术占比得到提升。6.有设区市卫生健康行政部门认定的市级区域性创伤、卒中、胸痛、危重孕产妇或新生儿救治中心。符合“C”，并：1、职能部门对急危重症和疑难疾病诊疗服务有监管。2.有省级卫生健康行政部门认定的区域创伤、卒中、

23、胸痛、危重孕产妇或新生儿救治中心。符合“B”，并：1.有省级卫生健康行政部门认定的省级创伤、卒中、胸痛、危重孕产妇、新生儿救治中心1-51-5 坚持医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应社会职责义务坚持医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应社会职责义务项目项目基本要求基本要求主要内容和评审要点主要内容和评审要点档次档次A得“C”B查阅资料、台账、医疗分，未达到不得分信息系统分，未达到不得分查阅资料、台账、医疗信息系统5 分，未达到不得分评审方法评审方法评档标准评档标准任何一项指标未达到，不得“C”关法律法规承的传染病防治组织1、有传染病防治组织架构，有工作领导组织、重点传染病防治和突发公共

24、卫生事件救治专家组，有专门部门负责传染病管理工作。担传染病的发架构,承担传染病2、有专门科室承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制。现、救治、报的发现、救治、报3、有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离告和预防等任告、预防等任务。的分诊点进行初诊，门诊、住院诊疗信息登记完整。务。4、按照传染病防治有关规定及时报告疫情，有指定人员负责传染病疫情监控、1-5-1 依据相1-5-1-1有 健 全各项指标符合要求：报告以及传染病预防工作，规范保管传染病报告卡。5、对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者有处置流程及必要的治疗和控制措施。C查阅资料、台账、查

25、看现场14 /6、对本单位内被传染病原体污染的场所、物品有实施消毒和无害化处置的措施。符合“C”，并：1、职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析。符合“B”，并：1、持续改进有成效，传染病防治管理工作规范，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散事件。1-5-1-2 定期对全各项指标符合要求：体医务人员进行传1、有传染病防治知识和技能培训计划，并组织相关培训。染病（含食源性疾2、医务人员知晓传染病防治相关知识，并能遵循。病）防治知识和技能的培训与传染病处置演练。3、根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练。符合“C”，并：1、职能部门对培训、演练有管理，对培训和演练效果有评价分析。2、相关科室

26、传染病处置技能的全面掌握率达 100%。符合“B”，并：1、持续改进有成效，全院职工对传染病处置的知晓率达 100%。查阅资料、台账5 分，未达到不得分查阅资料、台账BAC5 分，未达到不得分查阅资料、台账任何一项指标未达到，不得“C”查阅资料、台账分，未达到不得分分，未达到不得分BA查阅资料、台账5 分，未达到不得分各项指标符合要求：1、按照食品安全风险监测计划和监测方案要求，开展食源性疾病监测工作。承担实验室监测任务的，按规范开展食源性疾病病原学检验。1-5-1-3 规范开展2、发现接收的患者属于食源性疾病患者或者疑似患者的，应及时报告，并协助食源性疾病监测与疾病预防控制机构开展流行病学调

27、查。3、承担食源性疾病主动监测的省级哨点医院应当及时开展样本初检并按时上报报告工作结果。符合“c”，并：1、确诊后2个工作日内通过江苏省“食源性疾病监测与溯源系统”进行病例上查阅资料、台账任何一项指标未达到，不得“C”分，未达到不得分15 /报。查阅资料、台账分，未达到不得分2、职能部门定期对食源性疾病监测与保管工作进行检查、监督，并对监测情况进行总结分析。符合“B”，并：1、持续改进有成效，规范开展食源性疾病监测与保管工作，食源性疾病监测与报告的相关信息无漏报、瞒报、缓报。2、承担食源性疾病主动监测的哨点医院病原学检验原始记录完整、规范。1-5-2根据1-5-2-1完 成 医 各项指标符合要

28、求：1、有向卫生健康行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医统计法与院基本运行状况、院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。卫生健康行政医疗技术诊疗信息2、有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。和临床用药监测信部门规定，完符合“C”，并：等 相 关 数 据 报成医院基本运息1、落实信息报送前的审核程序，执行信息报告问责制。行状况、医疗送，数据真实可靠。符合“B”，并：技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送，1、将对口支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，根据受援医院的实际情府指令性援助 城乡对口支援任务1-5-3完 成 政 1-5-3-1 完

29、成省内各项指标符合要求：任务（非营利 将对口支援县医院况，双方制定具体的技术指导、人才培养及管理帮扶目标和实施方案，签订协分，未达到不得分查阅资料、台账分，未达到不得分C查阅资料、台账任何一项指标未达到，不得“C”B查阅资料、台账5 分，未达到不得分5 分，未达到不得分1、当地卫生健康行政部门或统计部门提供信息显示，近三年内：未发生统计数据上报信息错误、未发生瞒报或报送虚假数据现象。A查阅资料、台账查阅资料、台账任何一项指标未达到，不得“C”C性医院必选）。和乡镇卫生院（以议书。2、将受援医院考核结果纳入绩效考核与医师定期考核，并与晋升、聘任、任用、下简称受援医院）评优等挂钩。16 /务工作、

30、慢性病管符合“C”，并：理纳入院长目标责1、职能部门对计划、方案和协议的落实有检查、分析、反馈。任制与医院年度工符合“B”，并：作计划，有实施方1、持续改进有成效，实现对口支援责任目标。1-5-3-2 完成省际各项指标符合要求：对口支援和援外任1、根据指令性任务制定具体的实施方案，明确目标、任务和措施。务。2、有主管该项工作的领导和科室（部门），有具体管理的措施。符合“C”，并：1、职能部门有管理措施的落实记录，台帐资料完整。符合“B”，并：1、援助目标完成进度良好，持续改进有成效。B查阅资料、台账5 分，未达到不得分A查阅资料、台账5 分，未达到不得分C查阅资料、台账任何一项指标未达到，不得

31、“C”B查阅资料、台账5 分，未达到不得分5 分，未达到不得分任何一项指标未达到，不A查阅资料、台账1、按省、市卫生健康行政部门医联体建设规划建立医联体。体，助力基层医疗2.有医联体章程或协议，有实施方案，明确各成员单位的责、权、利关系。卫生机构服务能力3、明确主管领导，设立医联体办公室（科室），有管理措施及督查记录，台帐提升。1-5-3-3 建立医联各项指标符合要求：资料完整。4.有双向转诊标准与程序，并有完整的台帐资料；下转患者人次数（门急诊、住院）符合省级卫生健康行政部门规定。5.将社区慢病管理纳入医院目标管理，有宣传及管理实施方案，并组织落实。C查阅双方协议、资料、得“C”台账符合“C

32、”，并：B17 /1.职能部门有监督、检查，台帐资料完整。查阅双方协议、资料、台账，现场调阅有关数据查阅资料、台账5 分，未达到不得分符合“B”，并：1.持续改进并取得成效，面向基层开展远程医疗服务，实现对医疗服务、财务管理、人事管理和绩效管理的一体化支撑。1-5-3-4落 实 优各项指标符合要求：家以上基层医疗机构（二级及以下医疗机构）。质护理资源下沉，1、每年帮扶 3发 挥 区 域 辐 射 作2、有帮扶基层医疗机构的方案并落实。帮扶内容包括护理管理、技术帮扶和人用，提升基层护理才培养。3、有措施保障帮扶方案的落实并有总结。能力符合“C”，并：A5 分，未达到不得分任何一项指标未达到，不C查

33、阅相关资料，追踪得“C”1、职能部门对被帮扶的基层医疗机构的护理工作定期进行评价、分析及整改。符合“B”，并：1、持续改进帮扶方案，被帮扶的基层医疗机构护理水平提升。1-5-4 开展健1-5-4-1 开展健康各项指标符合要求：康教育与科普教育与科普宣传，1、实行医防结合，有健康教育与科普宣传制度。宣传，普及疾普及疾病预防等相2、医院与科室采取多种形式开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防、器官组病预防等相关关知识。知识。织捐献、无偿献血等知识。3、有医院自发组织或与社会团体合作开展的健康教育与科普宣传社会公益活动。符合“C”，并：1、职能部门对健康教育与科普宣传工作有检查与监管。健康教育与科普宣

34、传工作落实到位。符合“B”，并：B查阅相关资料，追踪5 分，未达到不得分AC查阅相关资料，实地查看5 分，未达到不得分查阅资料、台账任何一项指标未达到，不得“C”B查阅资料、台账5 分，未达到不得分A查阅资料、台账18 /1、持续改进有成效。C查阅资料、台账，查看现场5 分，未达到不得分任何一项指标未达到，不得“C”1-5-5 控制特1-5-5-1 控制公立各项指标符合要求：需 服 务 规 模医 院 特 需 服 务 规1、有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。（公立医院必模。选）。2.特需服务量占比10%。符合“C”，并：1.特需服务量占比7%。符合“B”，并：1.特需服务量占比5%。

35、B查阅资料、台账，查看现场5 分，未达到不得分A查阅资料、台账，查看现场5 分，未达到不得分任何一项指标未达到，不得“C”查阅资料、台账，查看采购、库存资料1、贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，有优行行业规范，理使用基本药物。先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。“以病人为中2、国家基本药物目录中的品种优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应心”，维护人目录”，有相应的采购、库存量。民群众健康权3.门诊患者基本药物处方占比、住院患者基本药物使用率符合省卫生健康行政1-5-6 认真履1-5-6-1优先合各项指标符合要求：益。部门规定4.基本药物采购品种数占比符合省卫生健康行政

36、部门规定符合“C”，并：1、科室对医师使用国家基本药物情况有自查。2、职能部门定期对使用国家基本药物情况有检查、分析、反馈。符合“B”，并：1、持续改进有成效，国家基本药物在医院能够优先合理使用。1-5-6-2优 化 质各项指标符合要求：量，改进服务，降1、有优化质量、改进服务的方案。低成本，有效控制2、有降低成本，控制医疗费用不合理增长的具体措施。C查阅资料、台账分，未达到不得分分，未达到不得分BA查阅资料、台账5 分，未达到不得分C查阅资料、台账任何一项指标未达到，不得“C”19 /医疗费用不合理增3、科室有具体落实计划。长。BA5 分，未达到不得分5 分，未达到不得分任何一项指标未达到，

37、不查阅资料、台账得“C”省卫生健康行政部门提供省卫生健康行政部门提供符合“C”，并：1.医疗费用增长幅度低于全省同级、同类别医院平均水平。符合“B”，并：1.门诊患者次均医药费用、住院患者次均医药费用均低于全省同级、同类别医院平均水平。1-5-6-3 优化诊疗各项指标符合要求：服务流程，缩短患1、对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。者门诊诊疗等候时2、对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。间和住院天数。3、有根据调研结果采取缩短诊疗等候时间和住院天数的措施。4、平均住院日10 天。符合“C”，并：1、医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，

38、缩短患者诊疗等候时间和住院时间。2、医技科室特殊项目检查预约时间（报告时间）不断缩短，并持续改进。3、平均住院日小于（等于）全省同类别医院均值。符合“B”，并：1、平均住院日8 天。1-61-6 承担突发公共事件的医疗救援与公共卫生事件的防控工作承担突发公共事件的医疗救援与公共卫生事件的防控工作项目项目基本要求基本要求主要内容和评审要点主要内容和评审要点CB查阅资料、台账1 分，未达到不得分2 分，未达到不得分2 分，未达到不得分A查阅资料、台账5 分，未达到不得分档次档次C评审方法评审方法评档标准评档标准1-6-1 医院承1-6-1-1 建立健全各项指标符合要求：担突发公共事突发公共事件医疗

39、1、根据各级政府制定的各类突发公共事件应急预案及医院在应对突发公共事件件的医疗救援救援管理组织和指中的功能和承担任务，制定本单位应急总预案及专项预案。查阅资料、台账任何一项指标未达到，不得“C”20 /工作。挥系统，负责突发2、有突发公共事件的医疗救援指挥系统，院长是第一责任人。公共事件的医疗救3、有负责突发公共事件医疗救援工作的职能部门及负责人，职责、任务明确。援工作。4、有突发公共事件医疗救援队伍，有总预案和专项预案，并组织培训。5、有突发公共事件医疗救援人员集合召唤系统及快速反应措施。6、医院总值班有受命、启动医疗救援的流程。7、定期组织预案的演练，对演练中存在的问题有检查、分析、整改措

40、施。8、有医疗救援物资和设备的储备、管理制度。定期维护、确保有效期，有自查记录。符合“C”，并：B1、有成批病人救治联动机制，各科室（部门）配合、高效运行。有接诊、检伤分类、诊疗处置、分流的流程与操作规范。2、各科室（部门）负责人明确医疗救援的具体职责和任务。符合“B”，并：查阅资料、台账分，未达到不得分分，未达到不得分A查阅资料、台账，查看现场分，未达到不得分分，未达到不得分1、建立院前、院内医疗救治联运系统，掌握现场抢救与转送情况，实现院前与院内的信息对接。2、持续改进有成效，医疗救援能力不断增强。1、严格执行各级政府制定的突发公共卫生事件应急预案，根据卫生健康行政部担突发公共卫政府制定的

41、应急预门的指令，承担突发公共卫生事件防控任务。生事件的防控案，承担公共卫生2、根据各级政府制定的防控预案及医院在应对突发公共卫生事件中的功能和承工作。事件的防控工作。担任务，制定本单位的防控、救治预案。3、有本院突发卫生事件的应急防控预案与执行流程。1-6-2 医院承1-6-2-1 执行各级各项指标符合要求：4、有负责突发公共卫生事件应急处理的职能部门及负责人，职责、任务明确。5、有应对突发性公共卫生事件的病人诊治、转运、消毒隔离、个人防护、医疗废物处理、防止院内交叉感染和污染等相关制度、流程和操作规范。C查阅资料、台账，查看 任何一项指标未达到，不现场得“C”21 /6、有应对突发公共卫生事

42、件的设备、物资及储备、管理制度，定期维护、确保有效期，有自查记录。7、有信息报告和信息发布相关制度。符合“C”，并：1、有突发公共卫生事件防控知识的培训与预案演练。2、职能部门及相关人员熟悉防控预案与医院执行流程，并进行监督。符合“B”，并：1、对参与的每起突发性公共卫生事件防控工作都有总结分析，持续提高应急防控能力。查阅资料、台账分，未达到不得分分，未达到不得分BA查阅资料、台账5 分，未达到不得分1-71-7 临床教育、科研及成果推广临床教育、科研及成果推广项目项目基本要求基本要求主要内容和评审要点主要内容和评审要点档次档次评审方法评审方法评档标准评档标准1、医院具有能够承担医学院校教学的

43、教学师资、设施设备，符合教育部对三级立承担临床医施设备发挥医学院医院的教学要求。学教育任务。校教学要求。2、医院教学用房建筑总面积500 平方米，多媒体设备能满足教育和培训实际1-7-1能独1-7-1-1 师资、设各项指标符合要求：需要。3、医院建有独立的图书馆，有数字化医学信息检索系统和手段。符合“C”，并：C现场查阅资料、台账，查看 任何一项指标未达到，不得“C”1、具备参与或承担高等学校教材（教科书）编撰能力，并已出版，或被指定为省级临床专科技术培训中心或基地。2、医院建有临床技能模拟训练中心，教具、模拟训练器材使用方便、可及，能满足教育和培训实际需要。符合“B”，并：1、为国家级临床专

44、科技术培训中心或基地。2、能够独立承担研究生学历教育，有研究生学位授权点，并已有毕业学员。B查看现场查阅批文、资料、台账，分，未达到不得分分，未达到不得分分，未达到不得分查阅批文、资料、台账分，未达到不得分A22 /1-7-2 能开1-7-2-1 有开展临各项指标符合要求：展临床医学研床医学研究必备的1、有专职的医学研究管理人员，设施设备满足临床医学研究需要。究，发挥本区条件和设施设备，域临床医学研并能独立开展临床究 中 心 的 作医学研究。用。2、有主管领导和专职部门，有专（兼）职的医学研究队伍。3、近三年有省级医学研究成果。符合“C”，并：1、医院设立科研基金。2、有省级研究成果。3、有省

45、级重点学科或实验室。4、是国家药物临床试验机构。符合“B”，并：1、有国家级重点学科或实验室。2、有国家级研究成果。1-7-3推广适宜卫生技术和推进科研成果转化。1-7-3-1 医院将研各项指标符合要求：究成果转化为实践1、医院有将研究成果转化为实践应用的措施平台。应用，并取得成效。2、近十年医院有自主创新的适宜技术得到推广或院级成果转化实践应用的案例。符合“C”，并：AB查阅批文、资料、台账、基金设立C查阅资料、台账、批文 任何一项指标未达到，不得“C”1 分，未达到不得分1 分，未达到不得分1 分，未达到不得分2 分，未达到不得分查阅批文、资料、台账分，未达到不得分分，未达到不得分C查阅资

46、料、台账任何一项指标未达到，不得“C”BA查阅批文、资料、台账查阅批文、资料、台账5 分，未达到不得分5 分，未达到不得分1、近十年医院至少有3项省部级研究成果转化并取得明显成效实践应用案例。符合“B”，并：1、近十年医院至少有3项国家级研究成果推广至全国医院应用的案例，并取得显著成效。1-81-8 看病就医流向分析看病就医流向分析项目项目1-8-1基本要求基本要求主要内容和评审要点主要内容和评审要点档次档次C评审方法评审方法查阅资料、台账评档标准评档标准1-8-1-1 建立看病各项指标符合要求：23 /就医流向分析制度1、建立院内看病就医流向分析制度。2、明确专门部门负责看病就医流向分析工作

47、，并有专人负责。3、按照卫生健康行政部门要求报送相关数据信息。符合“C”，并：1、定期对院内看病就医流向相关数据进行统计分析。符合“B”，并：任何一项指标未达到，不得“C”BA查阅资料、台账查阅资料、台账5 分，未达到不得分5 分，未达到不得分1、能够根据分析结果有针对性加强看病流出较多病种所属科室建设，并取得成效。24 /第二章第二章 医院服务医院服务2-12-1 门诊服务管理门诊服务管理项目项目基本要求基本要求主要内容和评审要点主要内容和评审要点C档次档次查阅台账、现场访谈评审方法评审方法评档标准评档标准未达到要求不得“C”查阅资料、现场检查2 分，未达到不得分3 分，未达到不得分2-1-

48、1有门诊服2-1-1-1 有门诊服各项指标符合要求：务管理制度与流程。务管理制度与流程。1、有门诊服务管理制度、流程。2、有实名制就诊的制度。符合“C”，并：1、制度、流程符合门诊工作实际情况。2、严格执行实名制就诊制度。符合“B”，并：1、门诊服务管理工作有分析评价，持续改进门诊服务相关制度与流程。2-1-2 优化门诊2-1-2-1 优化门诊各项指标符合要求：布局结构，落实布局结构，落实便1、门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。便民措施，减少民措施，减少就医2、有各种便民措施，能为患者提供人性化服务，能为患者提供便捷的检验检BA查阅资料跟踪门诊患者就诊流程5 分，未达到不得分任何一项指

49、标未达到，不得“C”C现场检查跟踪门诊患者就诊流程跟踪门诊患者就诊流程，查看台账资料就医等待，改善等待，改善患者就查结果查询途径。3、有缩短患者等候时间的措施，实行弹性工作制，有专家门诊限号制度，保患者就医体验。医体验。证诊治时间充分，诊室秩序良好。符合“C”，并：1、针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。2、实行门诊分层挂号或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务，规范窗口服务，挂号、取药时间一般不超过 15 分钟。1 分,未达到不得分2 分,未达到不得分B跟踪门诊患者就诊流25 /3、有减少就医环节的信息支持系统，为患者提供线上服务、移动支付、就诊提醒、结果查

50、询、信息推送等便捷服务。程，实地检查信息支持系统2 分,未达到不得分26 /2-1-3公开出诊2-1-3-1 公开出诊符合“B”，并：1、持续改进有成效，患者对门诊就医环境和就医过程满意。各项指标符合要求：AC查阅台账、资料5 分，未达到不得分信息，医务人员信息，医务人员按1、以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。按时出诊，遇有时出诊，遇有医务2、医务人员安排合理，实行专家门诊全日制，按时出诊，规范停换诊，特殊医务人员出诊现场检查，查看台账资料任何一项指标未达到，不得“C”人员出诊时间变更情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。3、推行“一站式”服务模式，开展导医导诊，有咨询服务，帮助患者