《临床护理实践指南(2011版)》.pdf

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1、 临床护理实践指南（2011 版）中华人民共和国卫生部 中国人民解放军总后勤部卫生部 1/167 目 录 第一章 清洁与舒适管理 一、病室环境管理 二、床单位管理 三、晨晚间护理 四、口腔护理 五、会阴护理 六、协助沐浴和床上擦浴 七、床上洗头 第二章 营养与排泄护理 一、协助进食和饮水 二、肠内营养支持 三、肠外营养支持 四、排尿异常的护理 五、排便异常的护理 六、导尿 七、灌肠 八、持续膀胱冲洗 第三章 身体活动管理 一、卧位护理 二、制动护理 三、体位转换 2/167 四、轮椅与平车使用 第四章 常见症状护理 一、呼吸困难的护理 二、咳嗽、咳痰的护理 三、咯血的护理 四、恶心、呕吐的护理

2、 五、呕血、便血的护理 六、腹胀的护理 七、心悸的护理 八、头晕的护理 九、抽搐的护理 十、疼痛的护理 十一、水肿的护理 十二、发热的护理 第五章 皮肤、伤口、造口护理 一、压疮预防 二、压疮护理 三、伤口护理 四、造口护理 五、静脉炎预防及护理 六、烧伤创面护理 七、供皮区皮肤护理 3/167 八、植皮区皮肤护理 九、糖尿病足的预防 十、糖尿病足的护理 十一、截肢护理 第六章 气道护理 一、吸氧 二、有效排痰 三、口咽通气道（管）放置 四、气管插管 五、人工气道固定 六、气管导管气囊压力监测 七、人工气道湿化 八、气道内吸引 九、气管导管气囊上滞留物清除 十、经口气管插管患者口腔护理 十一、

3、拔除气管插管 十二、气管切开伤口换药 十三、气管切开套管内套管更换及清洗 十四、无创正压通气 十五、有创机械通气 第七章 引流护理 一、胃肠减压的护理 4/167 二、腹腔引流的护理 三、“”管引流的护理 四、经皮肝穿刺置管引流术(PTCD)的护理 五、伤口负压引流的护理 六、胸腔闭式引流的护理 七、心包、纵隔引流的护理 八、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理 第八章 围手术期护理 一、术前护理 二、术中护理 三、术后护理 第九章 常用监测技术与身体评估 一、体温测量 二、脉搏、呼吸测量 三、无创血压测量 四、有创血压监测 五、心电监测 六、血糖监测 七、血氧饱和度（SPO2）监测 八、中心静脉压

4、监测 九、Swan-Ganz 导管监测 十、容量监测仪（pulse induced contour cardiac output，PiCCO）5/167 监测 十一、二氧化碳分压监测 十二、活化部分凝血活酶时间（APTT）监测 十三、一般状态评估 十四、循环系统评估 十五、呼吸系统评估 十六、消化系统评估 十七、神经系统评估 第十章 急救技术 一、心肺复苏（成人，使用简易呼吸器）二、环甲膜穿刺 三、膈下腹部冲击法（Heimlich 手法）四、胸外心脏非同步直流电除颤（成年人）五、洗胃 六、止血 第十一章 常用标本采集 一、血标本采集 二、血培养标本采集 三、血气分析标本采集 四、尿标本采集 五

5、、便标本采集 六、呼吸道标本采集 6/167 七、导管培养标本采集 第十二章 给药治疗与护理 一、护理单元药品管理 二、口服给药 三、抽吸药液 四、皮内注射 五、皮下注射 六、肌内注射 七、静脉注射 八、密闭式静脉输液 九、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输液 十、中心静脉导管（CVC）维护 十一、置入式静脉输液港（PORT）维护 十二、静脉给药辅助装置应用 十三、密闭式静脉输血 十四、局部给药 第十三章 化学治疗、生物治疗及放射治疗的护理 一、化学治疗穿刺静脉的选择 二、化学治疗药物静脉外渗的预防与护理 三、化学治疗引起口腔炎的护理 四、脱发的护理 五、骨髓抑制的护理 7/167 六、

6、生物治疗过敏反应的护理 七、生物治疗皮肤反应的护理 八、生物治疗流感样症状的护理 九、放射治疗性皮肤反应的护理 十、放射性口腔黏膜反应的护理 第十四章 孕产期护理 一、子宫底高度和腹围的测量 二、四步触诊 三、胎心音听诊 四、胎心电子监测 五、胎动计数 六、分娩期护理 七、外阴部消毒 八、会阴保护 九、会阴切开缝合 十、会阴护理 十一、子宫复旧护理 十二、母乳喂养 十三、乳头皲裂护理 十四、乳房按摩 十五、产褥期保健操 十六、引产术护理 8/167 第十五章 新生儿及婴幼儿护理 一、眼部护理 二、脐部护理 三、臀部护理 四、沐浴 五、奶瓶喂养 六、非营养性吸吮 七、经胃、十二指肠管饲喂养 八、

7、经皮氧饱和度（TcSO2）监测 九、吸氧 十、暖箱护理 十一、光照疗法 十二、气管插管内吸痰 十三、脐静脉插管换血疗法护理 十四、脐静脉置管术后护理 十五、外周动、静脉同步换血疗法 十六、新生儿复苏 十七、体重测量 十八、身高测量 十九、头围、胸围、腹围测量 二十、婴幼儿喂养 二十一、口服给药 9/167 第十六章 血液净化专科护理操作 一、血液透析 二、血液灌流 三、血浆置换 四、血液滤过 五、持续不卧床腹膜透析换液（CAPD）六、自动化腹膜透析（APD）七、更换腹膜透析短管 八、腹膜透析导管外出口处换药及护理 九、腹膜平衡试验（PET）十、腹膜透析新患者培训 第十七章 心理护理 一、收集心

8、理社会资料 二、护患沟通 三、患者情绪调节 四、压力与应对 五、尊重患者权利 六、利用社会支持系统 七、疼痛评估与控制 八、临终关怀 10/167 附录:1.Waterlow 压疮危险因素评估表（2005 年）2.Norton 压疮危险因素评估表 3.Braden 压疮危险因素评估表 4.美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期 5.静脉炎分级标准 6.糖尿病足的 Wagner 分级法 7.儿童气管插管型号选择标准 8.皮肤急性放射损伤分级标准 第一章 清洁与舒适管理 环境清洁是指清除环境中物体表面的污垢。患者清洁是指采取包括口腔护理、头发护理、皮肤护理、会阴护理及晨晚间护理等操

9、作，使患者清洁与舒适，预防感染及并发症。一、病室环境管理（一）评估和观察要点 1.评估病室环境的空间、光线、温度、湿度、卫生。2.评估病室的安全保障设施。（二）操作要点 1.病床间距1m。2.室内温度、湿度适宜。3.保持空气清新、光线适宜。4.病室物体表面清洁，地面不湿滑，安全标识醒目。5.保持病室安静。（三）指导要点 1.告知患者及家属遵守病室管理制度。2.指导患者了解防跌倒、防坠床、防烫伤等安全措施。（四）注意事项。1.病室布局合理，符合医院感染管理要求。2.通风时注意保暖。3.工作人员应做到说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。二、床单位管理 11/167（一）评估和观察要点 1.评估患者病情

10、、意识状态、合作程度、自理程度、皮肤情况、管路情况。2.评估床单位安全、方便、整洁程度。（二）操作要点 1.备用床和暂空床（1）移开床旁桌椅于适宜位置，将铺床用物放于床旁椅上。（2）从床头至床尾铺平床褥后，铺上床单或床罩。（3）将棉胎或毛毯套入被套内。（4）两侧内折后与床内沿平齐，尾端内折后与床垫尾端平齐。（5）暂空床的盖被上端内折 1/4，再扇形三折于床尾并使之平齐。（6）套枕套，将枕头平放于床头正中。（7）移回床旁桌、椅。（8）处理用物。2.麻醉床。（1）同“备用床和暂空床”步骤的（1）（2）。（2）根据患者手术麻醉情况和手术部位铺单。（3）盖被放置应方便患者搬运。（4）套枕套后，将枕头横

11、立于床头正中。（5）移回床旁桌、椅。（6）处理用物。3.卧床患者更换被单。（1）与患者沟通，取得配合。（2）移开床旁桌、椅。（3）将枕头及患者移向对侧，使患者侧卧。（4）松开近侧各层床单，将其上卷于中线处塞于患者身下，清扫整理近侧床褥；依次铺近侧各层床单。（5）将患者及枕头移至近侧，患者侧卧。（6）松开对侧各层床单，将其内卷后取出，同法清扫和铺单。（7）患者平卧，更换清洁被套及枕套。（8）移回床旁桌、椅。（9）根据病情协助患者取舒适体位。（10）处理用物。（三）指导要点。1.告知患者床单位管理的目的及配合方法。2.指导患者及家属正确使用床单位辅助设施。（四）注意事项。1.评估操作难易程度，运用

12、人体力学原理，防止职业损伤。12/167 2.操作过程中观察患者生命体征、病情变化、皮肤情况，注意保暖，保护患者隐私，避免牵拉管路。3.操作中合理使用床档保护患者，避免坠床。4.使用橡胶单或防水布时，避免其直接接触患者皮肤。5.避免在室内同时进行无菌操作。三、晨晚间护理（一）评估和观察要点。1.了解患者的护理级别、病情、意识、自理程度等，评估患者清洁卫生及皮肤受压情况。2.评估病室环境及床单位的清洁程度。3.操作中倾听患者需求，观察患者的病情变化。（二）操作要点。1.根据需要准备用物。2.整理床单位，必要时更换被服。3.根据患者病情和自理程度协助患者洗漱、清洁。（三）指导要点。告知患者晨晚间护

13、理的目的和配合方法。（四）注意事项。1.操作时注意保暖，保护隐私。2.维护管路安全。3.眼睑不能闭合的患者应保持角膜湿润，防止角膜感染。4.发现皮肤黏膜异常，及时处理并上报。5.实施湿式扫床，预防交叉感染。6.注意患者体位舒适与安全。四、口腔护理（一）评估和观察要点。1.评估患者的病情、意识、配合程度。2.观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常；口腔有无异味；牙齿有无松动，有无活动性义齿。（二）操作要点。1.核对患者，向患者解释口腔护理的目的、配合要点及注意事项，准备用物。2.选择口腔护理液，必要时遵医嘱选择药物。3.协助患者取舒适恰当的体位。4.颌下垫治疗巾，放置弯盘。5.擦洗牙齿表面、颊部

14、、舌面、舌下及硬腭部，遵医嘱处理口腔黏膜异常。6.操作前后认真清点棉球，温水漱口。13/167 7.协助患者取舒适体位，处理用物。（三）指导要点。1.告知患者口腔护理的目的和配合方法。2.指导患者正确的漱口方法。（四）注意事项。1.操作时避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜。2.昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，操作中注意夹紧棉球，防止遗留在口腔内，禁止漱口。3.有活动性义齿的患者协助清洗义齿。4.使用开口器时从磨牙处放入。五、会阴护理（一）评估和观察要点。1.了解患者的病情、意识、配合程度，有无失禁及留置导尿管。2.评估病室温度及遮蔽程度。3.评估患者会阴清洁程度，会阴皮肤黏膜情况，会阴部有无伤口，阴

15、道流血、流液情况。（二）操作要点。1.向患者解释会阴护理的目的和配合要点，准备用物。2.协助患者取仰卧位，屈膝，两腿略外展。3.臀下垫防水单。4.用棉球由内向、自上而下外擦洗会阴，先清洁尿道口周围，后清洁肛门。5.留置尿管者，由尿道口处向远端依次用消毒棉球擦洗。6.擦洗完后擦干皮肤，皮肤黏膜有红肿、破溃或分泌物异常时需及时给予处理。7.协助患者恢复舒适体位并穿好衣裤，整理床单位，处理用物。（三）指导要点。1.告知患者会阴护理的目的及配合方法。2.告知女性患者观察阴道分泌物的性状和有无异味等。（四）注意事项。1.水温适宜 2.女性患者月经期宜采用会阴冲洗 3.为患者保暖，保护隐私。4.避免牵拉引

16、流管、尿管。六、协助沐浴和床上擦浴（一）评估和观察要点 1.评估患者的病情、自理能力、沐浴习惯及合作程度。2.评估病室或浴室环境 14/167 3.评估患者皮肤状况 4.观察患者在沐浴中及沐浴后的反应（二）操作要点 1.协助沐浴（1）向患者解释沐浴的目的及注意事项，取得配合。（2）调节室温和水温（3）必要时护理人员护送进入浴室，协助穿脱衣裤。（4）观察病情变化及沐浴时间 2.床上擦浴（1）向患者解释床上擦浴的目的及配合要点（2）调节室温和水温（3）保护患者隐私，给予遮蔽。（4）由上至下，由前到后顺序擦洗。（5）协助患者更换清洁衣服（6）整理床单位，整理用物。（三）指导要点 1.协助沐浴时，指导

17、患者使用浴室的呼叫器。2.告知患者沐浴时不应用湿手接触电源开关，不要反锁浴室门。3.告知患者沐浴时预防意外跌倒和晕厥的方法（四）注意事项 1.浴室内应配备防跌倒设施（防滑垫、浴凳、扶手等）。2.床上擦浴时随时观察病情，注意与患者沟通。3.妊娠 7 个月以上孕妇不适宜盆浴 4.床上擦浴时注意保暖，保护隐私。5.保护伤口和管路，避免伤口受压、管路打折扭曲。七、床上洗头（一）评估和观察要点 1.评估患者病情、配合程度、头发卫生情况及头皮状况。2.评估操作环境 3.观察患者在操作中、操作后有无病情变化。（二）操作要点 1.调节适宜的室温、水温 2.协助患者取舒适、方便的体位 3.患者颈下垫毛巾，放置马

18、蹄形防水布垫或洗头设施，开始清洗。4.洗发后用温水冲洗 5.擦干面部及头发 6.协助患者取舒适卧位，整理床单位，处理用物。（三）指导要点 15/167 1.告知患者床上洗头目的和配合要点 2.告知患者操作中如有不适及时通知护士（四）注意事项 1.为患者保暖，观察患者病情变化，有异常情况应及时处理。2.操作中保持患者体位舒适，保护伤口及各种管路，防止水流入耳、眼。3.应用洗头车时，按使用说明书或指导手册操作。第二章 营养与排泄护理 患者营养与排泄护理的主要目的是满足患者营养成分摄入与排泄的需要，预防和发现由于营养摄入与排泄障碍导致的相关并发症。护理中，应遵循安全和标准预防的原则，评估患者的病情和

19、营养状况，满足患者自理需求，协助诊断和治疗，避免或减轻并发症，促进患者康复。一、协助进食和饮水（一）评估和观察要点 1.评估患者病情、意识状态、自理能力、合作程度。2.评估患者饮食类型、吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患、营养状况、进食情况。3.了解有无餐前、餐中用药，有无特殊治疗或检查。（二）操作要点 1.协助患者洗手，对视力障碍、行动不便的患者，协助将食物、餐具等置于容易取放的位置，必要时协助进餐。2.注意食物温度、软硬度。3.进餐完毕，协助患者漱口，整理用物及床单位。4.观察进食中和进食后的反应，做好记录。5.需要记录出入量的患者，记录进食和饮水时间、种类、食物含水量和饮水量等。（三）指导要点

20、 根据患者的疾病特点，对患者或家属进行饮食指导。（四）注意事项 1.特殊饮食的患者，在进食前应仔细查对。2.与患者及家属沟通，给予饮食指导。3.患者进食和饮水延迟时，做好交接班。16/167 二、肠内营养支持（一）评估和观察要点 1.评估患者病情、意识状态、营养状况、合作程度。2.评估管饲通路情况、输注方式，有无误吸风险。3.观察营养液输注中、输注后的反应。（二）操作要点 1.核对患者，准备营养液，温度以接近正常体温为宜。2.病情允许，协助患者取半卧位。3.输注前，检查并确认喂养管位置，抽吸并估计胃内残留量，如有异常及时报告。4.输注前、后用约 30ml 温水冲洗喂养管 5.输注速度均匀 6.

21、输注完毕包裹、固定喂养管 7.观察并记录输注量以及输注中、输注后的反应。8.病情允许输注后 30min 保持半卧位，避免搬动患者或可能引起误吸的操作。（三）指导要点 1.携带喂养管出院的患者，告知患者及家属妥善固定喂养管，输注营养液或特殊用药前后，应用温开水冲洗喂养管。2.告知患者喂养管应定期更换（四）注意事项 1.营养液现配现用，粉剂应搅拌均匀，配制后的营养液放置在冰箱冷藏，24h 内用完。2.长期留置鼻胃管或鼻肠管者，每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，轻轻转动鼻胃管或鼻肠管，每日进行口腔护理，定期（或按照说明书）更换喂养管，对胃造口、空肠造口者，保持造口周围皮肤干燥、清洁。3.特殊用药前后用约 30

22、ml 温水冲洗喂养管，药片或药丸经研碎、溶解后注入喂养管。4.避免空气入胃，引起胀气。5.注意放置恰当的管路标识 三、肠外营养支持（一）评估和观察要点 1.评估患者病情、意识、合作程度、营养状况。2.评估输液通路情况、穿刺点及其周围皮肤状况。（二）操作要点 1.核对患者，准备营养液。2.输注时建议使用输液泵，在规定时间内匀速输完。3.固定管道，避免过度牵拉。17/167 4.巡视、观察患者输注过程中的反应。5.记录营养液使用的时间、量、滴速及输注过程中的反应。（三）指导要点 1.告知患者输注过程中如有不适及时通知护士。2.告知患者翻身、活动时保护管路及穿刺点局部清洁干燥的方法。（四）注意事项

23、1.营养液配制后若暂时不输注，冰箱冷藏，输注前室温下复温后再输，保存时间不超过 24h。2.等渗或稍高渗溶液可经周围静脉输入，高渗溶液应从中心静脉输入，明确标识。3.如果选择中心静脉导管输注，参照第十二章进行管路维护。4.不宜从营养液输入的管路输血、采血。四、排尿异常的护理（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、意识、自理能力、合作程度，了解患者治疗及用药情况。2.了解患者饮水习惯、饮水量，评估排尿次数、量、伴随症状，观察尿液的性状、颜色、透明度等。3.评估膀胱充盈度、有无腹痛、腹胀及会阴部皮肤情况；了解患者有无尿管、尿路造口等。4.了解尿常规、血电解质检验结果等。（二）操作要点。1.尿量异常

24、的护理。（1）记录 24h 出入液量和尿比重，监测酸碱平衡和电解质变化，监测体重变化。（2）根据尿量异常的情况监测相关并发症的发生，有无脱水、休克、水肿、心力衰竭、高血钾或低血钾、高血钠或低血钠表现等。（3）遵医嘱补充水、电解质。2.尿失禁的护理。（1）保持床单清洁、平整、干燥。（2）及时清洁会阴部皮肤，保持清洁干爽，必要时涂皮肤保护膜。（3）根据病情采取相应的保护措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿垫、集尿器或留置尿管。3.尿潴留的护理。（1）诱导排尿，如维持有利排尿的姿势、听流水声、温水冲洗会阴部、按摩或叩击耻骨上区等，保护隐私。（2）留置导尿管定时开放，定期更换。（三）指导要点。1

25、8/167 1.告知患者尿管夹闭训练及盆底肌训练的意义和方法。2.指导患者养成定时排尿的习惯。（四）注意事项。1.留置尿管期间，注意尿道口清洁。2.尿失禁时注意局部皮肤的护理。五、排便异常的护理（一）评估和观察要点。1.评估患者病情，有无高血压、心脏病、肠道病变等。2.了解患者排便习惯、次数、量，粪便的颜色、性状，有无排便费力、便意不尽等。3.了解患者饮食习惯、治疗和检查、用药情况。（二）操作要点。1.便秘的护理。（1）指导患者增加粗纤维食物摄入，适当增加饮水量。（2）指导患者环形按摩腹部，鼓励适当运动。（3）指导患者每天训练定时排便。（4）遵医嘱给予缓泻药或灌肠。2.腹泻的护理。（1）观察记

26、录生命体征、出入量等。（2）保持会阴部及肛周皮肤清洁干燥，评估肛周皮肤有无破溃、湿疹等，必要时涂皮肤保护剂。（3）合理饮食，协助患者餐前、便前、便后洗手。（4）遵医嘱给药，补充水、电解质等。（5）记录排便的次数和粪便性状，必要时留取标本送检。3.大便失禁的护理。（1）评估大便失禁的原因，观察粪便的性状。（2）必要时观察记录生命体征、出入量等。（3）做好会阴及肛周皮肤护理，评估肛周皮肤有无破溃、湿疹等，必要时涂皮肤保护剂。（4）合理膳食。（5）指导患者根据病情和以往排便习惯，定时排便，进行肛门括约肌及盆底肌肉收缩训练。（三）指导要点。1.指导患者合理膳食。2.指导患者养成定时排便的习惯，适当运动

27、。（四）注意事项。1.心脏病、高血压等患者，避免用力排便，必要时使用缓泻药。2.大便失禁、腹泻患者，应注意观察肛周皮肤情况。19/167 3.腹泻者注意观察有无脱水、电解质紊乱的表现。六、导尿（一）评估和观察要点。1.评估患者自理能力、合作程度及耐受力。2.评估患者病情、意识、膀胱充盈度、会阴部皮肤黏膜状况，了解男性患者有无前列腺疾病等引起尿路梗阻的情况。（二）操作要点。1.准备温度适宜、隐蔽的操作环境。2.摆好体位，按照无菌原则清洁并消毒外阴及尿道口。3.戴无菌手套，铺孔巾。4.检查尿管气囊有无漏气，润滑尿管前端至气囊后 46cm（男患者至气囊后 2022cm）。5.再次按无菌原则消毒尿道口

28、。6.插入尿道内 46cm（男性患者，提起阴茎与腹壁呈 60角，插入约 2022cm），见尿后再插入 57cm，夹闭尿管开口。7.按照导尿管标明的气囊容积向气囊内缓慢注入无菌生理盐水，轻拉尿管有阻力后，连接引流袋。8.固定引流管及尿袋，尿袋的位置低于膀胱，尿管应有标识并注明置管日期。9.安置患者，整理用物。10.记录置管日期，尿液的量、性质、颜色等。11.留置导尿管期间，应该做到：保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、牵拉、堵塞等；应每日给予会阴擦洗；定期更换引流装置、更换尿管;拔管前采用间歇式夹闭引流管方式;拔管后注意观察小便自解情况。（三）指导要点。1.告知患者导尿的目的及配合方法。2.告知患

29、者防止尿管受压、脱出的注意事项。3.告知患者离床活动时的注意事项。（四）注意事项。1.导尿过程中,若尿管触及尿道口以外区域,应重新更换尿管。2.膀胱过度膨胀且衰弱的患者第一次放尿不宜超过 1 000ml。3.男性患者包皮和冠状沟易藏污垢，导尿前要彻底清洁，导尿管插入前建议使用润滑止痛胶，插管遇阻力时切忌强行插入，必要时请专科医师插管。七、灌肠（一）评估和观察要点。1.了解患者病情，评估意识、自理情况、合作及耐受程度。20/167 2.了解患者排便情况，评估肛门周围皮肤黏膜状况。（二）操作要点。1.大量不保留灌肠。（1）核对医嘱及患者，注意操作环境隐蔽，室温适宜。（2）配制灌肠液，温度 3941

30、，用止血钳夹闭排液管。（3）患者取左侧卧位，臀部垫防水布，屈膝。（4）灌肠筒挂于输液架上，液面比肛门高 4060cm。（5）将肛管与灌肠筒的排液管连接，润滑肛管，排除管道气体，将肛管缓缓插入肛门 710cm。（6）固定肛管，松开止血钳，观察液体流入及患者耐受情况；根据患者耐受程度，适当调整灌肠筒高度。（7）灌毕，夹闭并反折排液管，再将肛管拔出，擦净肛门。（8）嘱患者尽量于 510min 后排便。（9）了解患者排便情况，安置患者，整理用物。2.甘油灌肠。（1）核对医嘱及患者，准备环境和物品。（2）患者取左侧卧位，臀部靠近床沿，屈膝，臀部垫高。（3）打开甘油灌肠剂，挤出少许液体润滑管口，将灌肠剂管

31、缓缓插入肛门 710cm。（4）固定灌肠剂，轻轻挤压，观察液体流入及患者耐受情况。（5）灌毕，反折灌肠剂管口同时拔出，擦净肛门。（6）嘱患者尽量 10min 后排便。（7）安置患者，整理用物，记录排便情况。3.保留灌肠。（1）核对医嘱和患者，嘱患者先排便，准备环境及灌肠药液，灌肠液量不宜超过 200ml。（2）根据病情和病变部位取合适卧位，臀部垫高约 10cm，必要时准备便盆。（3）润滑并插入肛管 1520cm，液面至肛门的高度应30cm，缓慢注入药液。（4）药液注入完毕后，反折肛管并拔出，擦净肛门，嘱患者尽可能忍耐，药液保留 2030min。（5）安置患者，整理用物。（6）观察用药后的效果并

32、记录。（三）指导要点。告知患者灌肠的目的及配合方法。（四）注意事项。21/167 1.妊娠、急腹症、消化道出血、严重心脏病等患者不宜灌肠；直肠、结肠和肛门等手术后及大便失禁的患者不宜灌肠。2.伤寒患者灌肠时溶液不超过 500ml，液面不高于肛门 30cm，肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠。3.灌肠过程中发现患者脉搏细速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌等，应立即停止灌肠，并报告医生。4.保留灌肠时，肛管宜细，插入宜深，速度宜慢，量宜少，防止气体进入肠道。八、持续膀胱冲洗（一）评估和观察要点。1.评估病情、意识状态、自理及合作程度。2.观察尿液性质、出血情况、排尿不适症状等。3.注意患者反应，观察冲洗

33、液出入量、颜色及有无不适主诉。（二）操作要点。1.遵医嘱准备冲洗液。2.在留置无菌三腔导尿管后，排空膀胱。3.将膀胱冲洗液悬挂在输液架上，液面高于床面约 60cm，连接前对各个连接部进行消毒。4.将冲洗管与冲洗液连接，三腔尿管一头连接冲洗管，另一头连接尿袋。夹闭尿袋，打开冲洗管，使溶液滴入膀胱，速度 80100 滴min；待患者有尿意或滴入 200300ml 后，夹闭冲洗管，打开尿袋，排出冲洗液，遵医嘱如此反复进行。5.冲洗完毕，取下冲洗管，消毒导尿管远端管口并与尿袋连接。6.固定尿袋，位置低于膀胱。7.安置患者，整理用物并记录。（三）指导要点。1.告知患者冲洗的目的和配合方法。2.告知患者冲

34、洗过程中如有不适及时通知护士。（四）注意事项。1.根据患者反应及症状调整冲洗速度和冲洗液用量，必要时停止，并通知医生。2.冲洗过程中观察病情变化及引流管是否通畅。第三章身体活动管理 根据患者病情和舒适度的要求，协助采取主动体位或被动体位，以减轻身体不适和疼痛，预防并发症；遵医嘱为患者安置牵引体位或肢体22/167 制动，以达到不同治疗的目的。一、卧位护理（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、意识状态、自理能力、合作程度。2.了解诊断、治疗和护理要求，选择体位。3.评估自主活动能力、卧位习惯。（二）操作要点。1.薄枕平卧位。（1）垫薄枕，头偏向一侧。（2）患者腰椎麻醉或脊髓腔穿刺后，取此卧位。

35、（3）昏迷患者注意观察神志变化，谵妄、全麻尚未清醒患者，应预防发生坠床，必要时使用约束带，并按约束带使用原则护理。（4）做好呕吐患者的护理，防止窒息，保持舒适。2.仰卧中凹位（休克卧位）。（1）抬高头胸部 1020，抬高下肢 2030。（2）保持呼吸道畅通，按休克患者观察要点护理。3.头低足高位。（1）仰卧，头偏向一侧，枕头横立于床头，床尾抬高 1530cm。（2）观察患者耐受情况，颅内高压患者禁用此体位。4.侧卧位。（1）侧卧，两臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，下腿稍伸直，上腿弯曲。23/167（2）必要时在两膝之间、后背和胸、腹前各放置软枕。5.俯卧位。（1）俯卧，两臂屈肘放于头部两侧

36、，两腿伸直，胸下、髋部及踝部各放一软枕，头偏向一侧。（2）气管切开、颈部伤、呼吸困难者不宜采取此体位。6.半坐卧位。（1）仰卧，床头支架或靠背架抬高 3060，下肢屈曲。（2）放平时，先放平下肢，后放床头。7.端坐卧位。（1）坐起，床上放一跨床小桌，桌上放软枕，患者伏桌休息；必要时可使用软枕、靠背架等支持物辅助坐姿。（2）防止坠床，必要时加床档，做好背部保暖。8.屈膝仰卧位。（1）仰卧，两膝屈起并稍向外分开。（2）注意保暖，保护隐私，保证患者安全，必要时加床档。9.膝胸卧位。（1）跪卧，两腿稍分开，胸及膝部贴床面，腹部悬空，臀部抬起，头转向一侧，两臂屈肘放于头的两侧，应注意保暖和遮盖。（2）女

37、患者在胸部下放一软枕，注意保护膝盖皮肤；心、肾疾病的孕妇禁用此体位。10.截石位。（1）仰卧，两腿分开放在支腿架上，臀部齐床边，两手放在胸前或24/167 身体两侧。（2）臀下垫治疗巾，支腿架上放软垫。（3）注意保暖，减少暴露时间，保护患者隐私。（三）指导要点。1.协助并指导患者按要求采用不同体位，更换体位时保护各种管路的方法。2.告知患者调整体位的意义和方法，注意适时调整和更换体位，如局部感觉不适，应及时通知医务人员。（四）注意事项。1.注意各种体位承重处的皮肤情况，预防压疮。2.注意各种体位的舒适度，及时调整。3.注意各种体位的安全，必要时使用床档或约束物。二、制动护理 制动是让患者身体的

38、某一部分处于不动的状态。制动可以控制肿胀和炎症，避免再损伤。（一）评估和观察要点。1.评估病情、身体状况、肌肉和关节活动情况。2.了解患者的诊断和治疗，评估制动原因。3.评估患者自理能力、非制动部位的活动能力、制动部位及其皮肤情况等。（二）操作要点。1.头部制动。25/167（1）采用多种方法（头部固定器、支架、沙袋等）或手法（双手或双膝）使患者头部处于固定不动状态。（2）观察受压处皮肤情况。（3）头部制动睡眠时，可在颈部两侧放置沙袋。（4）新生儿可采用凹式枕头部制动，2 岁以上患者可使用头部固定器，并可与颈椎和头部固定装置一起使用，不宜与真空夹板一起使用。2.肢体制动。（1）暴露患者腕部或踝

39、部，用棉垫或保护垫包裹腕部或踝部，将保护带或加压带等将腕或踝固定于床缘两侧。（2）根据制动目的和制动部位选择合适的制动工具。3.躯干制动。（1）选择合适的方法固定患者躯干，如筒式约束带、大单、支具等。（2）搬动时勿使伤处移位、扭曲、震动。4.全身制动。（1）遵医嘱使用约束物，紧紧包裹躯干及四肢，必要时用约束带。（2）约束时松紧适宜，手腕及足踝等骨突处，用棉垫保护；约束胸、腹部时，保持其正常的呼吸功能。（3）制动时维持患者身体各部位的功能位。（4）每 15min 观察 1 次约束肢体的末梢循环情况，约 2h 解开约束带放松 1 次，并协助翻身、局部皮肤护理及全关节运动。5.石膏固定。26/167

40、（1）石膏固定后注意观察患肢末梢的温度、皮肤颜色及活动情况，评估患肢是否肿胀，观察其表面的渗血情况。（2）四肢石膏固定，抬高患肢；髋人字石膏用软枕垫起腰凹，悬空臀部。（3）石膏未干前，不可在石膏上覆盖被毯；保持石膏清洁，避免水、分泌物、排泄物等刺激皮肤。（4）防止石膏断裂，尽量避免搬动。在石膏未干前搬动患者，须用手掌托住石膏，忌用手指捏压；石膏干固后有脆性，采用滚动法翻身，勿对关节处实施成角应力。（5）保持石膏末端暴露的指（趾）及指（趾）甲的清洁、保暖。6.夹板固定。（1）选择合适的夹板长度、宽度及固定的方式。（2）两块夹板置于患肢的内外侧，并跨越上下两关节，夹板下加垫并用绷带或布带固定。（3

41、）观察患肢血供情况、夹板固定松紧度及疼痛等；可抬高患肢，使其略高于心脏平面。7.牵引。（1）观察肢端皮肤颜色、温度、桡动脉或足背动脉搏动、毛细血管充盈情况、指（趾）活动情况。（2）下肢牵引抬高床尾，颅骨牵引则抬高床头。（3）小儿行双腿悬吊牵引时，注意皮牵引是否向牵引方向移动。27/167（4）邓乐普（Dunlop）牵引治疗肱骨髁上骨折时，牵引时要屈肘45，肩部离床。（5）枕颌带牵引时，颈部两侧放置沙袋制动，避免颈部无意识的摆动，颌下垫小毛巾，经常观察颌下、耳廓及枕后皮肤情况，防止压疮；颈下垫小软枕，减轻不适感。（6）股骨颈骨折、转子间骨折时摆正骨盆，患肢外展，足部置中立位，可穿丁字鞋，防止外旋

42、。（7）骨牵引者，每天消毒针孔处。（8）牵引须保持一定的牵引力，持续牵引并保持牵引有效。（9）对于下肢牵引的患者，注意防止压迫腓总神经，根据病情，每天主动或被动做足背伸活动，防止关节僵硬和跟腱挛缩。（三）指导要点。1.向患者及家属说明使用约束物的原因及目的，取得理解与合作。2.指导患者进行功能锻炼。3.告知患者及家属不可改变牵引装置、不得去除石膏内棉和夹板，如有不适及时通知医务人员。（四）注意事项。1.根据不同的制动方法，观察患者局部和全身的情况。2.协助患者采用舒适体位，减轻疼痛；每 23h 协助翻身 1 次，观察皮肤受压情况。3.观察局部皮肤的完整性、血液循环情况。三、体位转换 28/16

43、7（一）评估和观察要点。1.评估病情、意识状态、皮肤情况，活动耐力及配合程度。2.评估自理能力，有无导管、牵引、夹板固定，身体有无移动障碍。3.评估患者体位是否舒适；了解肢体和各关节是否处于合理的位置。4.翻身或体位改变后，检查各导管是否扭曲、受压、牵拉。（二）操作要点。1.协助患者翻身。（1）检查并确认病床处于固定状态。（2）妥善安置各种管路，翻身后检查管路是否通畅，根据需要为患者叩背。（3）检查并安置患者肢体、使各关节处于合理位置。（4）轴线翻身时，保持整个脊椎平直，翻身角度不可超过 60，有颈椎损伤时，勿扭曲或旋转患者的头部、保护颈部。（5）记录翻身时间。2.协助患者体位转换。（1）卧位

44、到坐位的转换，长期卧床患者注意循序渐进，先半坐卧位，再延长时间逐步改为坐位。（2）协助患者从床尾移向床头时，根据患者病情放平床头，将枕头横立于床头，向床头移动患者。（三）指导要点。1.告知患者及家属体位转换的目的、过程及配合方法。2.告知患者及家属体位转换时和转换后的注意事项。29/167（四）注意事项。1.注意各种体位转换间的患者安全，保护管路。2.注意体位转换后患者的舒适；观察病情、生命体征的变化，记录体位维持时间。3.协助患者体位转换时，不可拖拉，注意节力。4.被动体位患者翻身后，应使用辅助用具支撑体位保持稳定，确保肢体和关节处于功能位。5.注意各种体位受压处的皮肤情况，做好预防压疮的护

45、理。6.颅脑手术后，不可剧烈翻转头部，应取健侧卧位或平卧位。7.颈椎或颅骨牵引患者，翻身时不可放松牵引。8.石膏固定和伤口较大患者翻身后应使用软垫支撑，防止局部受压。四、轮椅与平车使用（一）评估和观察要点。1.评估患者生命体征、病情变化、意识状态、活动耐力及合作程度。2.评估自理能力、治疗以及各种管路情况等。（二）操作要点。1.轮椅。（1）患者与轮椅间的移动：使用前，检查轮椅性能，从床上向轮椅移动时，在床尾处备轮椅，轮椅应放在患者健侧，固定轮椅。护士协助患者下床、转身，坐入轮椅后，放好足踏板;从轮椅向床上移动时，推轮椅至床尾，轮椅朝向床头，并固定轮椅。护士协助患者站起、转身、坐至床边，选择正确

46、卧位;从轮椅向座便器移动时，轮椅斜放，使患者30/167 的健侧靠近座便器，固定轮椅。协助患者足部离开足踏板，健侧手按到轮椅的扶手，护士协助其站立、转身，坐在座便器上;从座便器上转移到轮椅上时，按从轮椅向座便器移动的程序反向进行。（2）轮椅的使用：患者坐不稳或轮椅下斜坡时，用束腰带保护患者；下坡时，倒转轮椅，使轮椅缓慢下行，患者头及背部应向后靠；如有下肢水肿、溃疡或关节疼痛，可将足踏板抬起，并垫软枕。2.平车。（1）患者与平车间的移动：能在床上配合移动者采用挪动法；儿童或体重较轻者可采用1 人搬运法；不能自行活动或体重较重者采用23 人搬运法；病情危重或颈、胸、腰椎骨折患者采用 4 人以上搬运

47、法；使用前，检查平车性能，清洁平车；借助搬运器具进行搬运；挪动时，将平车推至与床平行，并紧靠床边，固定平车，将盖被平铺于平车上，协助患者移动到平车上，注意安全和保暖；搬运时，应先将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车，1 人或以上人员将患者搬运至平车上，注意安全和保暖；拉起护栏。（2）平车的使用：头部置于平车的大轮端；推车时小轮在前，车速适宜，拉起护栏，护士站于患者头侧，上下坡时应使患者头部在高处一端；在运送过程中保证输液和引流的通畅，特殊引流管可先行夹闭，防止牵拉脱出。（三）指导要点。1.告知患者在使用轮椅或平车时的安全要点以及配合方法。2.告知患者感觉不适时，及时通知医务人员。3

48、1/167（四）注意事项。1.使用前应先检查轮椅和平车，保证完好无损方可使用；轮椅、平车放置位置合理，移动前应先固定。2.轮椅、平车使用中注意观察病情变化，确保安全。3.保护患者安全、舒适，注意保暖，骨折患者应固定好骨折部位再搬运。4.遵循节力原则，速度适宜。5.搬运过程中，妥善安置各种管路，避免牵拉。第四章 常见症状护理 症状是疾病过程中机体内的一系列功能、代谢和形态结构异常变化所引起的患者主观上的异常感觉，包括患者自身的各种异常感觉和医务人员感知的各种异常表现。临床护理人员在工作中，应早期识别症状，及时、准确地判断病情，发现问题，及时告知医生或采取相应的护理措施改善患者的症状，预防并发症的

49、发生。一、呼吸困难的护理（一）评估和观察要点。1.评估患者病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状、活动情况、心理反应和用药情况等。2.评估患者神志、面容与表情、口唇、指（趾）端皮肤颜色，呼吸的频率、节律、深浅度，体位、胸部体征、心率、心律等。3.评估血氧饱和度、动脉血气分析、胸部 X 线检查、CT、肺功能检查等。（二）操作要点。1.提供安静、舒适、洁净、温湿度适宜的环境。2.每日摄入足够的热量，避免刺激性强、易于产气的食物，做好口腔护理。3.保持呼吸道通畅，痰液不易咳出者采用辅助排痰法，协助患者有效排痰。4.根据病情取坐位或半卧位，改善通气，以患者自觉舒适为原则。5.根据不同疾病、严重程度及

50、患者实际情况选择合理的氧疗或机械通气。32/167 6.遵医嘱应用支气管舒张剂、抗菌药物、呼吸兴奋药等，观察药物疗效和副作用。7.呼吸功能训练。8.指导患者有计划地进行休息和活动，循序渐进地增加活动量和改变运动方式。（三）指导要点。1.告知患者呼吸困难的常见诱因，指导患者识别并尽量避免。2.指导患者进行正确、有效的呼吸肌功能训练。3.指导患者合理安排休息和活动，调整日常生活方式。4.指导患者配合氧疗或机械通气的方法。（四）注意事项。1.评估判断呼吸困难的诱因。2.安慰患者，增强患者安全感。3.不能单纯从血氧饱和度的高低来判断病情，必须结合血气分析来判断缺氧的严重程度。4.心源性呼吸困难应严格控