医院全面质量管理和持续改进实施方案[1].pdf

《医院全面质量管理和持续改进实施方案[1].pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院全面质量管理和持续改进实施方案[1].pdf（89页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、洪雅县第二人民医院洪雅县第二人民医院医院全面质量管理和持续改进实施方案及制度医院全面质量管理和持续改进实施方案及制度医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全面质量管理和持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、指导思想一、指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常

2、规为依据，并不断修订完善。（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院

3、感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。2、医务科等职能部门职

4、责（1）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。（二）科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：（1）各科室医疗

5、质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员 3-5 人组成。（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确

6、实施。对各级医务人员的要求分述如下：1 1、门诊医师、门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。2 2、病房住院医师、病房住院医师（1）病人入院 3

7、0 分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人 24 小时、危重病人 6 小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人

8、的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3 3、病房主治医师、病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页

9、签名。（5）入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24 小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4、病房主任（副主任）医师病房主任（副主任）医师（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作

10、，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房 12 次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院 1 周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师

11、做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。三、医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源管理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服

12、务临床一线：医务科、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要

13、。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。抓好查对工作。做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。抓好临床输血管理，确保用血安全。抓好急诊急救工作，

14、对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。持证上岗，严格执业准入。抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督

15、上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。(三)终末医疗质量管理：1、单病种管理：（1）确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前 5 种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。（2）规范诊疗方案。（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度 1 次，并督促整改。2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医

16、院质量指标院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。四、医疗质量控制目标四、医疗质量控制目标（一）临床医疗（一）临床医疗1.病床使用率902.病床周转次数25 次/年3.平均住院日15 天4.入院病人三日确诊率90%5.择期手术患者术前平均住院日3 天6.入出院诊断符合率95 7.手术前后诊断符合率95 8.临床主要诊断、病理诊断符合率609.急危重症抢救成功率8510.

17、疑难病症好转率9011.无菌手术切口甲级愈合率9712.甲级病案率95（无丙级病案）17.无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故18.三级、四级医疗事故发生率19.医疗事故争议协商解决，进行补赔偿（含减免、法院判决），每年不超过业务收入的 3；20.重大医疗过失行为和医疗事故报告率 10021.院内急会诊到位时间10 分钟22.同一病例同一病种一周内再住院率（检查时确定病种，同级医院比较，处于同级医院较低水平）23.单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同级医院中处于较高水平24.单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准）低于同级医院

18、平均值25.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用26.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 10027.临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率 10028.法定传染病报告率 100（二）急诊（二）急诊29.急救物品完好率 10030.器械、仪器完好率 90%31.急诊留观时间72 小时（三）门诊（三）门诊32.处方合格率9533.门诊病历书写格式合格率9034.门诊与出院诊断符合率9035.普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例6036.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10 分钟（四）护理（四）护理37.静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护

19、理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率（合格标准为 90分）95；基础护理合格率90（合格标准为 90 分）38.危重患者（特护、一级护理）护理合格率90（合格标准为 80 分）39.病人对护理工作和服务态度满意度9040.健康教育覆盖率达到 100%；陪护率5%41.护理表格书写合格率（合格标准为 80 分）9542.一人一针一管执行率应达到 10043.医疗器械消毒灭菌合格率达到 10044.无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）45.每百张床年护理严重差错发生次数46.年护理事故发生次数为零47.新护士上岗前培训率 100%；护士、护师规范化培训率 70%；主管护师以上继教

20、覆盖率80%48.技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每 3 年一次，参与率95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率95%49.病房床位与病房护士比例 1：（五）医院感染（五）医院感染50.医院感染率1051.医院感染漏报率1052.无菌手术切口感染率53.医疗器械消毒灭菌合格率达到 10054.一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100（六）医技（六）医技共性质量目标（包括其他辅助科室）：共性质量目标（包括其他辅助科室）：55.医技科室检查报告科学性和准确率95%56.检查报告误诊率357.报告及时性95%58.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48

21、小时59.检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊分钟；平诊2 小时；特殊检查出报告（细菌培养、染色体检查除外）24-48 小时60.B 超、内镜查完即发报告62.放射科平片出报告：急诊30 分钟；平诊2 小时63.万元以上医疗设备、仪器完好率9564.万元以上医疗设备、仪器使用时间30 小时/周放射科：放射科：68.光摄片甲片率8069.废片率1%70.X 线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）9473.大型光机检查阳性率70检验科：检验科：74.临床化学室间质评全年平均及格（80）75.临床化学室内质控各项 CV 值，在允许误差范围内达到规定标准76.血液学室

22、间质评全年平均及格（改良偏离指数）78.细菌室间质评全年鉴定正确率8079.尿沉渣镜检率达 100%，沉渣分析仪复检率达 60%80.报告单审核率达 100%药剂科：药剂科：84.处方复核率达到 10085.调配处方出门差错率1/1000086.中药处方饮片误差5%87.制剂检验合格率达 100%88.无假冒伪劣药品89.药品供应满足率95%90.药品收入占总收入比例4091.门诊病人人均医疗费用中药费所占比例5092.出院病人人均医疗费用中药费所占比例4193.每 100 张处方使用抗菌药物的比例15洪雅县第二人民医院洪雅县第二人民医院科室质量考核标准科室质量考核标准1、内/外科系统质量安全

23、管理与持续改进评价标准项分基本要求目值1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全3面质量管理与持续改进一、质量管理（12）缺陷内容科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性缺科室质量管理小组及制度科室质量管理小组未按 PDCA 循环开展有效质量管理活动科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进未按规定召开科室质量与安全工作会议缺改进工作措施及督办记录未体现全面、全过程质量管理缺培训记录抽查考核不合格，每人次扣分扣分得标分准112.每月召开 1次科室质量与安全工作

24、会3议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录3.科室落实“住院医师 规 范 化 培 训 方2案”，有记录。医院每半年进行抽查考核 1 次111114.制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业4务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程1.有常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”二、5指导临床工作。患者医收入住院治疗应有疗标准或规范规范（8）2.有合理使用抗生1素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施缺全员培训计划科室人员对质量管理要求

25、不熟悉无主治医师及以上人员的知识更新培训内容无开展新技术新业务工作培训无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程缺乏代表科室特色及水平的技术项目11缺“临床诊疗指南”1未落实“临床诊疗指1南”1缺“医疗护理操作常1规”未落实“医疗护理操作常规”缺少“临床诊疗指南”和“医疗护理操作常规”内容培训记录缺门诊患者收入住院标准或规范缺合理使用抗生素的规范或医师对规范内容不了解无合理使用抗生素的督查记录及处理措施3.有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与2血液制品的督查记录及处理措施缺合理使用血液与血液制品规范或医师对规范内容不了解无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施血液与血液制品的应用

26、不合理或存在无明确适应证应用缺陷内容科室人员对条例 内容不了解缺科室组织学习条例 记录医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程度未制定“医疗差错及事故报告处理制度”医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序未建立医疗差错及事故登记本医疗差错或事故未及时报告医务科，每漏报一次扣 1 分未登记、讨论发生的差错事故1项分目值基本要求1.医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故 发 生 的 重 点 措三、施”，制定科室“医医疗差错及事故报告疗处理制度”，建立医安8 疗差错及事故登记全本，对发生的医疗差（2错及事故立即报告0）医务科，并登记、讨论扣分得标分准1111212

27、.有“普通、疑难患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊4疗方案时需按照“住院诊疗方案临时改变时的决定程序”进行3.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增2加工作的危机感和机敏性4.建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科2讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科5.建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作2 报批制度”未按流程要求确认诊疗方案各级医师处置时间超出流程规定时限，每人次扣分临时改变诊疗方案时未按程序要求进行科室人员对“异常医疗信息请示报告制度”不了解异常医疗信息发生后科室难以处置未及时上报，每

28、漏报 1 次扣分缺“危重患者管理制度危重患者抢救未进行全科讨论科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报一次扣分211111缺“新技术新业务准入 1管理制度”缺“新开展有创操作报批制度”科室人员对制度内容不了解或未执行，每人次扣分6.履行各项告知程 对告知内容不了解，每人序，落实诊断、治疗、次扣分操作告知义务，充分 未落实告知程序，每例尊重患者权益，需患 次扣分2 者知情同意的诊断、科室未列出告知项目治疗和操作项目，科 目录室要列出目录，各级 未维护和尊重患者的医师应熟悉目录内 权益容项目四、病种质量控制（30）扣分分得缺陷内容基本要求值标分准1考核卫生行政部门 入院诊断与出院诊断规定的

29、单病种病例 不符，每例次扣分1和临床专科前 5位住 缺鉴别诊断内容，每例 1院病种，重点考核：次扣分31.诊断与鉴别诊断。确定诊断者为非主治入院诊断与出院诊 医师及以下人员，每例次断相符合，有鉴别诊 扣分断内容，确定诊断者为主治医师及以上人员2.治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上5人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序3.检查与处理的适宜性（适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等）医技科室检查项6目（CT，MRI，彩超等）与

30、诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜1诊疗方案的确定应由具备本专 业资格 的主 治医师 负 1责，违背1次扣分疑难危重患者的诊疗1方案由科主任或副主任1医师以及以上人员制定，1违背 1 次扣分诊疗方案中缺避免并发症的内容病程记录中缺诊疗方案及实施的内容对诊疗计划变更或调整的原因与背景未进行讨论及记录2 医 技科 室 检查 项 目（CT，MRI，彩超等）与 2诊治工作不相关2有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治缺乏适宜性对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对诊疗方案进行变更与调整4.用药的合理性与安全性，处方、医嘱要

31、以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应证、禁忌证、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应证等），6抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报抗生素应用缺乏适应证或长期用药者无细菌培养与药敏检查结果的支持药物过敏无记载对药物不良反应和安全评估无处置意见发生药物不良反应未按“药物不良反应监察报告制度”填表上报或病历中无记录同类药

32、物重复应用应用与本病诊治无关的药物对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患者交待111115.处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。8有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人中能确保按时到位缺科室处理急危重症患者应急预案科室人中对处理急危重症患者应急预案不熟悉未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章缺抢救设备操作规程科室人员不能熟练操作相关抢救设备对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系通讯工具不畅通6.疗效与转归。有本 缺少本科常

33、见多发病科常见多发病的疗 的疗效与转归的数据资效与转归的数据资 料（好转率、治愈率、死2 料（好转率、治愈率、亡率）病死率）。有与院外无与院外先进水平比先进水平比较的诊 较的诊治项目治项目项分目值基本要求缺陷内容1112111扣分得标分准1.三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外进展，重8 点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密五、医2.首诊负责制度：落疗实“首诊医师负责核制”及“专病专治”心原则，按“科室流程制规范”要求接诊并做度到合理分流患者。首（3诊医师

34、不得以任何70）理由推诱或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责3.死亡病例讨论制度：应在患者死亡 1周内讨论，由科主任4或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中查房次数不足查房准备工作不充分1查房形式不规范1病历中缺三级医师查房记录或记录内容不规1范查房内容未能结合本1学科当前进展查房内容对疾病的诊1断治疗缺乏指导作用查房过程中泄露医密，加重了患者思想负担及精神压力未执行“首诊医师负责 2制”1首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱患者现象2如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者，每人次1扣 1 分1对疑难病例，首诊

35、医师未请示上级医师对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室死亡病例未讨论2讨论时间超过规定期1限1病历中缺讨论记录4.疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定6 时间进行讨论并记录于病历中。会诊医师应为主治医师及以上人员（急会诊除外），在 24h 内完成5.晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去5 向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班项分目值基本要求未进行科内会诊或科间会诊或邀请院外专家会诊会诊、讨论不及时病历中缺会诊讨论记录会诊医师不具备会诊资格，每发现 1 人次扣 1分危重患者未进

36、行书面及床头双交接班未坚守工作岗位，出现脱岗有事外出未告知值班人员去向交接班本存在漏交或漏接情况21122111缺陷内容扣分得标分准科室应制定常规手术治疗目录，以规范医师的诊疗行为，落实“手术审查与批准制度”、“外科患者六、围手术期管理制度及流围程规范”，加强围手术期手关键环节的管理。每个患术者的外科治疗（手术、麻期醉）都必须有方案管51.术前讨论制度：大中型理手术要进行术前讨论，重制大、疑难、致残手术及新度开展手术、有关领导手术（2要填写手术审批报告0）单报告医务科大中型手术未进行术前讨论病历中缺讨论记录手术治疗方案讨论不全面，未能充分预见手术中可能发生的意外情况重大、疑难、致残手术及新开展

37、手术、外宾和有关领导手术未填写 特殊手术申请报告书 报告医务科患者手术前准备不充分或必查项目未做预防性应用抗生素超出规格及时限要求11112.手术签字知情同意制非规定人员与患度：患者知情同意书由术 方进行术前谈话及者或主管医师负责谈话签字，每人次扣分及签字，医患双方应各有 未履行告知义务，二人参加。新开展手术、在未征得患者、家属大型手术、特定范围的手 或委托人同意情况术由具备资格的上级医下进行手术或改变师、科主任负责谈话及签 术式（特殊情况除3 字，术中意外处理及术中 外）改变术式由具备资格的未签订手术麻醉医师负责谈话及签字。签 同意书订手术麻醉同意书。对手术目的、必要性、危险性、合并症等应进

38、行充分说明，应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题要予以解答3.手术医师分级管理制科室未制定手术度：科室根据科内具体情 医师分级管理办法况确定本科大中型手术及各级医师手术权范围，明确各级医师手术 限范围权限，特殊情况下如需实 未明确科内大中4 施超权限手术要经科主型手术范围任批准，中等手术由主治 未经科主任批准，医师批准签发手术通知医师实施超权限范单，新开展与大型手术由 围手术科主任批准签发手术通医师越权限签发知单手术通知单11111114.术中管理制度：科室要制定常规手术操作规范，术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行，落实术中查对制度，4 遇事要沉着、冷静。凡手术标本都应实施病理

39、诊断，对于肿瘤或怀疑肿瘤手术应进行术中快速病理诊断。5.术后管理制度：术后要加强患者全身情况观察，2 对并发症要进行早期预防，做到早期发现、及时处理6.手术室出入基本标准与程序，落实病房与手术2 室之间检查与交接制度科室未制定常规手术操作规范术中出现意外情况或改变术式未按规定要求进行操作未落实术中查对制度手术标本未进行常规病理检查或肿瘤标本未进行快速病理诊断术后未及时随访未进行并发症的预防控制出现不应该发生的并发症运送患者时未进行确认无识别标志带牌患者交接时无记录及签字1111117.手术安全核查、风险评估制度：手术安全核查由术者、麻醉师、护士在手术实施前、手术开始前、患者离开手术室前共同核对

40、，科室应认真填写手1 术安全核查、手术风险评0 估表。手术部位标识正确、三方核查、评估、确认后应分别签名。手术安全核查、风险评估表手术部位未标识手术部位标识不正确科室未认真执行手术安全核查、风险评估安全核查流程不正确缺三方人员签名科室人员对手术安全核查、风险评估制度不知晓3112111备注：内科系统满分为 100 分，评价项目为第一项至第五项；外科系统满分为 130 分，评价项目为第一项至第七项。2、急诊科质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分得标准 分科主任负责质量管科主任不了解全面质量理与持续改进工作，管理内容或不清楚科室质落实“医疗质量管理 量管理重点，对质量存在问持

41、续改进方案”内容 题的改进缺乏计划性要求，建立科室质量缺科室质量管理小组及1.5管理小组及制度，体制度现全面质量管理与科室质量管理小组未按持续改进PDCA 循环开展有效质量管建立与完善急诊 理活动6管理信息系统动态科室质量存在问题改进监测影响医疗质量力度不够，相同质量问题重11和 安 全 的 各 种 因 复出现无改进素，保持持续改进，未建立完善的管理信息1以提高工作效率系统一、要求传染病漏报率传染病漏报率、急诊抢救质10%，急诊抢救成 成功率、急诊病历甲级率达量项率85%，急诊病 不到规定要求，每项扣分管历甲级率90%理2每月召开 1 次科未按规定召开科室质量（26）室质量与安全工作 与安全工

42、作会议2会议，内容要体现全缺改进工作措施及督办 1面、全员、全过程质记录5量管理，有记录。每未体现全面、全过程质量半年征求 1 次临床、管理医技科室对急诊工未按规定征求临床、医技作的意见科室的意见3对员工进行心肺缺人员培训计划2复苏等急救知识及缺培训记录2操作培训，落实“住抽查考核不合格，每人次15院医师规范化培训 扣分方案”，有计划，有记录。医院每半年抽查考核 1 次4制定全员质量培训计划和业务培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有临床工作10统计资料。全员参与质量管理与持续改进的全过程。急诊科医师应是急诊专科

43、培训合格、担任住院医师 2 年以上的医师。护师、主治医师及以上人员心肺复苏技能达到高级水平项目分值基本要求缺全员质量培训计划和员工业务培训规划或无知识更新内容员工对质量要求不熟悉值班医师不具备值班资格或对急诊危重患者救治流程不熟悉护师、主治医师及以上人员心肺复苏技能达不到规定要求，每人次扣分无开展新技术新业务工作培训无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程缺乏代表科室特色及水平的技术项目缺临床工作统计数据资料缺陷内容11121211扣分得标准 分1 1有医务科（设专缺医务科对急诊科的质人）对急诊科的质 量监控制度量监控制度，有临缺临床、医技科室支持制床、医技科室支持 度制度，使重症患者未落实临

44、床、技科室支持能得到医院提供的 制度优先诊疗检查等服急会诊门诊楼或病区医务。急会诊要求门师未按规定时限到达诊楼医师 5min、病病历书写与抢救记录，不8区医师 10min 内到符合规范要求达。应有急诊抢救无 24h 上级医师查房记二、记录与留观病历书录医写的规范，留院观疗察病程记录每24h规不得少于 2 次，急、范危、重症患者随时（24）记录，24h 内应有上级医师查房意见2 有急诊工作流程，缺急诊工作流程保持“绿色通道”畅未落实急诊工作流程通。从患者到分诊台绿色通道不畅通，抢救延到开始抢救处置的 时8时间应在 5min 内；未在规定时间内完成处10min 内完成危重病置流程人的诊疗处置（气道

45、、静脉穿刺、呼吸机等）2111132283有主要抢救设备缺抢救设备与设施配置与设施目录，保持抢目录救设备完好齐备，有无专人管理抢救设施与专人管理设备，每日设备交接班。有抢救设备缺交接班记录及保养记操作规程及保养记 录录，并且员工能够熟抢救设备不齐全或存在练操作设备。有设备故障不足时的应急调用缺抢救设备操作规程方案，保证 5min 到员工不能熟练操作设备位缺设备不足时的应急方案应急方案落实不到位111111111 医护人员熟悉 医员工对 条例 内容不了疗事故处理条例 内解容要求，落实“科室 缺科室组织学习条例防范医疗纠纷及事计划及记录故 发 生 的 重 点 措 医护人员不掌握紧急封施”，制定科室

46、“医 存急诊病历及反应标本的疗差错及事故报告程序处理制度”，对发生未制定“医疗差错及事故医疗差错及事故要 报告处理制度”立即报告医务科，并 医护人员不了解发生医登记、讨论疗差错及事故后报告处理9建立急危重症病人程序三、“危重程度评分”缺医疗差错及事故登记医制度，救治急危重 本疗症病人的病历中有医疗差错或事故后未及安“危重程度评分”时报告医务科，每漏报 1 次全的记载扣分（30）未登记、讨论发生的差错事故缺“危重程度评分”制度未落实“危重程度评分”制度2 2 对医疗活动中 员工对“异常医疗信息请示发生的异常医疗信报告制度”不了解息要按规定及时请异常医疗信息发生后科2示报告，增加工作室难以处置时未

47、及时上报，的 危 机 感 和 机 敏 每漏报一次扣分性。有安全保卫制缺安全保卫制度度11111111113落实“危重患者未落实“危重患者管理制1管理制度”，科室要度”内容要求2加强对危重患者的值班人员对“三无”或危抢救及观察，对“三 重患者处理程序不了解，存3无”或危重患者情况 在处置过失，每发现 1 次扣复杂而难以处置时，分应按规定采取相应措施并及时报告医务科或总值班扣分得分值基本要求缺陷内容标准 分4履行各项告知程对告知内容不了解，每1序，落实诊断、治疗、人次扣分1操作告知义务，紧急未落实告知程序，每例情况下经治医师可委次扣分托本院医务人员履行科室未到出告知项目3告知义务。充分尊重 目录患

48、者权益，需患者知未维护和尊重患者的情同意的诊断、治疗 权益和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容945有处理急危重症患 缺“急危重症患者处理者的应急反应能力。应急预案”制定科室“急危重症员工对处理急危重症患者处理应急预案”，患者应急预不熟悉和中毒、外伤等“突缺中毒、外伤等“突发发意外伤害事件抢救意外伤害事件抢救预案”预案”，并定期进行模 员工对中毒、外伤等“突拟演练，提高对重大、发意外伤害事件抢救预紧急、意外事件的应案”不熟悉急应变能力，要求熟缺应急预案演练记录练掌握、反应迅速，或未进行模拟演练并有演练记录。制定缺针对各种急危重症科室针对各种急危重 患者的“诊疗常规”症 患 者的“

49、诊疗 常 员工处置急危重症患者规”，并熟练掌握和应 时不熟悉“诊疗常规”内用容，治疗方案混乱6.有科室“人员紧急缺科室“人员紧急替代替代制度”，科内有各 制度”级各类人员空缺替代替代人员不明确或联系程序与有效的联络途通讯工具不畅通或不能及径（值班表备查），有 时到位对替代人员进行急救缺替代人员急救培训培训的记录，并保证记录联系通讯工具畅通，出现各种突发事件时相关人员能按时到位1111216四、核心医疗制度（20）451急诊首诊负责制未执行“首诊医师负责度：落实“急诊首诊 制”负责制”，按“科室流 首诊医师拒绝诊治患程规范”的要求接诊者或出现推诱患者现象并 做 到合 理 分流 患首诊医师将患者收

50、住非者。首诊医师不得以相应专业病区，每发现 1任何理由推诱或拒绝人次扣分诊治患者。如患者病对疑难、危重病例，首情属他科疾患，应予诊医师未按有关规定诊治收住相应病区。对危或进行会诊重患者应就地组织抢对病情涉及多科的患救，待病情稳定后再者，首诊医师未按患者的主转入病区。在未确定要病情收住相应科室接受科室前，首诊医师要对患者全面负责2.晨会与值班交接制医师交接班本存在漏度：科室要建立医师 交或漏接情况交接班记录本，每班危重患者未进行书面有记录，危重患者要 及床头双交接班书 面 及床 头 双交 接有事外出未告知值班班。医师要严守工作 人员去向岗位，有事外出要告未坚守工作岗位，出现知值班人员去向脱岗3.