健康管理团队服务工作手册社区护士分册.pdf

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1、目目录录1、健康管理团队服务工作实施方案12、健康管理团队服务工作领导小组3、健康管理团队人员分工表4、健康管理团队服务日程安排表5、村基本信息6、健康管理团队服务工作公示牌7、健康管理团队服务社区护士工作职责8、健康管理团队服务集中下村工作流程9、社区护士工作记录10、健康管理团队服务绩效考核表11、健康管理服务工作量报表(社区护士）12、健康管理团队服务工作日志13、健康管理团队服务工作质控记录14、健康管理团队服务工作纠错记录15、居民健康档案核查表16、老年人健康体检记录核查表17、高血压患者健康管理核查表18、2 型糖尿病患者健康管理核查表19、基层公共卫生服务人员调查表20、居民满

2、意度调查表硕集卫生院健康管理团队服务工作实施方案硕集卫生院健康管理团队服务工作实施方案为进一步深化医药卫生体制改革，强化基本医疗和基本公共卫生服务，推进乡村一体化管理，明确卫生院医务人员的工作职责、内容、服务范围、服务方式和考核标准，根据省关于开展乡镇卫生院健康管理团队服务的意见和阜宁县健康管理团队服务工作实施方案精神，给合我院工作实际，制定本方案。一、团队组建健康管理团队由临床、预防保健、护理等医疗卫生服务人员、一体化、财务、药品等管理人员以及乡村医生共同组成。管理人员由镇卫生院院务会成员担任片长，临床医生兼任团队队长。临床医生具备执业（助理）医师资格；预防保健人员由疾控中心和妇保所培训合格

3、的防保所人员担任；护理人员具有护士资格证；乡村一体化管理人员、财务人员或药品管理人员都是经过专业培训后上岗；乡村医生具有乡村医生执业证书。每个服务团队服务2 个村，每个服务团队有 1 名队长，具体负责本团队的各项工作。二、工作职责以服务区域居民健康需求为导向，以十类 41 项基本公共卫生服务和基本医疗服务为重点，同时，负责新农合门诊统筹补偿服务及监督管理，乡村一体化规范管理等工作。（一）基本公共卫生服务（一）基本公共卫生服务。根据国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）的要求，结合实际情况，将十大类41 项基本公共卫生服务项目进行细化分工，具体落实到服务团队和责任乡村医生。健康服务团队的职责

4、健康服务团队的职责：1 1、深入到村，根据乡村医生提供的健康信息，对辖区居民进行健康检查，并建立居民健康档案；2 2、全面落实“健康教育进家庭”制度，面对面开展健康教育宣传和健康咨询服务，举办健康知识讲座，引导居民学习、掌握健康知识及必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康，广泛传播防病知识和卫生保健知识，提高居民群众的健康意识，改变健康行为；3 3、对辖区内慢性病人、结核病人、重性精神病人上门随访，每年进行一次全面健康检查，4 次面对面的随访和血压、血糖检测，及时了解掌握病情变化及治疗用药情况，并进行规范用药指导、健康干预和生活方式指导；4 4、每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行 1 次核

5、查和整理；5 5、开展新生儿访视（出生后 28 天内），了解出生时情况、预防接种情况；28 天后询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估；分别在 3、6、8、12、18、24、30、36 月龄时，随访婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。在婴幼儿68、18、30 月龄时分别进行 1 次血常规检测。在 6、12、24、36 月龄分别进行 1 次听力筛查；为 46 岁儿童每年提供一次健康管理服务，进行体格检查，生长发育和心

6、理行为发育评估，血常规检测和视力筛查，进行合理膳食、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导；6、对孕产妇进行管理，每年进行一次体格检查，动员按期进行产前检查；并在产后 28 天、42 天内分别进行 2 次产后访视；7、为 65 岁以上老年人提供 1 次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导；8、协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息，参与风险评估和应急预案制（修）订；按照有关规范要求，对传染病病人、疑似病人采取隔离、医学观察等措施，对突发公共卫生事件伤者进行急救，及时转诊，书写医学记录及其他有关资料并妥善

7、保管；协助开展传染病接触者或其他健康危害暴露人员的追踪、查找，对集中或居家医学观察者提供必要的基本医疗和预防服务。协助对本辖区病人、疑似病人和突发公共卫生事件开展流行病学调查，收集和提供病人、密切接触者、其他健康危害暴露人员的相关信息；9、发现或怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及时报告卫生监督机构并协助调查；发现从事接触或可能接触职业危害因素的服务对象，并对其开展针对性的职业病防治咨询、指导，对发现的可疑职业病患者向职业病诊断机构报告。协助对学校传染病防控开展巡访，发现问题隐患及时报告；指导学校设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教育。协助有关专

8、业机构对校医（保健教师）开展业务培训；10、对辖区居民进行中医体质辩识和中医养生保健知识宣传、药膳生活指导。乡村医生的职责乡村医生的职责：1、负责收集和建立辖区居民的基本健康信息，上报卫生院，动员辖区居民到卫生院进行健康检查，协助健康服务团队进行居民健康体检；2、定期开展健康教育专题讲座，深入学校、农户（居民）家庭开展健康教育，发放健康教育传单；3、对辖区儿童按免疫程序通知到卫生院接种疫苗；4、协助服务团队对慢性病人、结核病人和重性精神病人进行随访管理和健康服务；5、动员孕产妇进行产前检查，协助服务团队进行产后访视；6、协助开展儿童体检和健康管理服务；7、负责动员辖区 65 岁以上老年人进行体

9、格检查，掌握辖区老年人发病情况并进行健康服务；8、及时发现和上报各类传染病，并协助服务团队进行医学观察和突发公共卫生事件上报工作；9、承担卫生协管信息员的职能，对辖区食品药品从业单位进行摸底调查，协助对学校卫生、公共场所卫生、职业卫生、饮用水卫生进行巡查。（二）基本医疗服务（二）基本医疗服务。1 1、上门服务、上门服务。以临床医生、责任护士、预防保健人员、乡村医生和管理人员为主的健康服务团队，主动上门服务，对居民健康实行责任制管理，团队服务人员以辖区（新发病人员、慢性病人、孕产妇及儿童、老年人）重点人群为主，每月定期进行上门医疗服务，健康检查，用药指导和免费义诊服务；2 2、协助转诊、协助转诊

10、。对巡回医疗和义诊服务、健康检查中发现需住院治疗的患者联系到上级医疗机构进行转诊，确保有病居民得到及时诊治；3 3、开设门诊。、开设门诊。建立驻村医生制度，服务团队医生每月到村卫生室坐诊服务 2 次以上；4 4、推广中医适宜技术。推广中医适宜技术。每个乡村医生必须开展 10 项以上中医适宜技术，为当地村民进行中医药服务。（三）新农合门诊服务及监管（三）新农合门诊服务及监管。健康服务团队人员到村卫生室开展服务的过程中，要将村卫生室新农合门诊报销审核作为入村的主要内容，对每月上报的门诊报销单据和处方进行详细核对，并深入 30%的农户进行调查核实，对发现套取新农合资金的及时上报卫生院，由卫生院按相关

11、规定进行处理。（四）规范乡村一体化管理（四）规范乡村一体化管理。健康服务团队要强化对村卫生室的管理，严格按照“五统一”的乡村一体化管理模式，加强对村卫生室的规范化管理。一是规范医疗服务行为。一是规范医疗服务行为。要加强乡村医生准入管理，村卫生室人员必须持乡村医生执业证书上岗，做到就诊有登记，看病有处方，取药有收据，输液有许可，严格落实消毒管理制度，使消毒登记及一次性医疗用品销毁符合规定，处方书写合格，中药处方与西药处方分开装订，抗菌素与激素应用合理。二是加强财务管理二是加强财务管理。要督促村卫生室建立财务账目，所有收入与支出全部入账，现金按时足额上缴卫生院一体化账户，特别是新农合门诊实际补偿资

12、金、基本公共卫生补助资金、一般诊疗费收入、基本药物零差率补助等要全部入账，做到收入合理，同时，村卫生室每月要将收入及支出情况报卫生院。三是加强基本药物制度管理三是加强基本药物制度管理。要督促村卫生室全部使用和配备基本药物，所有药品全部从卫生院调拨，严禁卫生室私自购药和使用基本药物目录外药品，所有药品实行零差率销售。服务团队人员发现村卫生室购进和使用非基本药物或私自购药、未执行零差率销售现象，立即上报卫生院，由卫生院按相关规定进行处理。三、服务方式1 1、服务团队在镇卫生院的组织领导下，以村卫生室和各村为服务单位，以建立居民健康档案和重点人群健康管理为重点，以进村入户、上门服务、主动服务、签约服

13、务等方式，每个团队负责 1-3 个村卫生室；2 2、每月至少 2 次到村卫生室和居民家中开展健康服务；3 3、各团队根据全年承担的任务，制定详细的工作计划，并根据工作任务确定每次下村人员的具体工作内容；4 4、采取上门巡诊、随访管理、健康宣教以及村卫生室坐诊、检查指导村卫生室工作等方式开展服务，每次下村前，乡村医生应事先向重点管理服务对象做好通告工作。四、绩效考核将健康管理团队服务工作与本单位其它工作一起列入单位绩效考核工作内容，根据本辖区实际服务区域，服务人口进行合理分配，确定服务村户数，按照基本公共卫生服务项目责任书和 阜宁县基层医疗卫生机构工作人员绩效考核办法的要求，制定具体的实施方案，

14、明确工作目标、工作内容和运作程序，从服务数量和服务质量上对服务团队进行考核，实行绩效工资分配制度。将乡村医生工作任务与乡村医生基本公共卫生补助资金发放进行挂钩，每季度对服务团队和乡村医生进行全面的考核，根据考核结果兑现绩效工资和补助资金。五、组织领导为了全面加强健康管理团队服务，确保各项工作顺利实施，扎实推进，取得成效，卫生院成立由卫生院院长任组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的健康管理团队服务工作领导小组，并下设办公室，具体负责健康管理团队服务的组织领导、综合协调和具体实施工作。同时，对各健康管理团队服务工作进展情况进行督促检查和具体指导。硕集卫生院硕集卫生院健康管理团队服务工作领导小

15、组健康管理团队服务工作领导小组组长：刘春院长副组长：张贵亚副院长陈芳婷总帐会计成员：张贵亚考核办主任（兼）张高僮合管办主任孙银娣护士长嵇海军医疗组组长谈步明防保科长领导小组下设办公室，由防保科长谈步明同志兼任办公室主任。硕集卫生院健康管理团队人员分工表硕集卫生院健康管理团队人员分工表区域片长团队第一团队单位阳河阳光何桥谢永明东崔硕集张高僮张单计桥谈步明双桥吴婷婷陈秀清马柄楠吴婷婷谈步明王洪宁张高僮夏迎春王正军楚军张贵亚王志凤崔立汉谢永明王璐璐陈芳婷李运亮韩其建倪同林丁士明嵇海军嵇海军孙银娣郭文娟段平孙文会队长临床医生社区护士财务人员药品人员公卫专职卫生室长王清陈乃速何长明东南孙文会西南韩其建第

16、二团队中心夏迎春第三团队西北谈步明第四团队硕集卫生院健康管理团队服务日程安排表硕集卫生院健康管理团队服务日程安排表团队第一团队村别健康知识讲座阳河单月 4 日下午团队集体活动每月 4 日、19 日下午备注阳光 双月 13 日下午 每月 13 日、29 日下午何桥单月 9 日下午每月 9 日、24 日下午第二团队东崔 双月 12 日下午 每月 12 日、22 日下午硕集 单月 11 日下午 每月 11 日、19 日下午张单 双月 12 日下午 每月 12 日、25 日下午计桥单月 3 日下午每月 3 日、23 日下午每月 3 日、26 日下午第三团队第四团队双桥双月 5 日下午村基本信息村基本信

17、息一、人口概况一、人口概况总人口：人，总户数户，其中：男性：人，女性：人，65 岁以上老人：人，07 岁儿童人二、组织管理情况二、组织管理情况姓名性别职务联系电话机构名称姓名性别职务职称执业资格联系电话片长村支部书记法定代表队长村主任负责人执业资格临床医生卫生分管医疗机构许可证号社区护士公卫专职村卫生室室长联系电话三、村医疗机构设置情况三、村医疗机构设置情况四、健康管理团队人员基本情况四、健康管理团队人员基本情况五、公共卫生服务对象基本情况：五、公共卫生服务对象基本情况：学校所；幼儿园所；村卫生室个；自来水厂个；食品经营单位家；公共场所家；孕产妇人；03 岁儿童体检人；07 岁儿童计免人；重性

18、精神病人；肺结核人；高血压病人；糖尿病人；冠心病人；脑卒中及其后遗症人；恶性肿瘤人；传染病人；其它疾病人；当年新建三格式无害化厕所个；卫生厕所个；自来水覆盖人口数个。本年度参加合作医疗人数：，参保率：%村已婚育龄妇女人数：本年度规划生育人数：建立健康档案情况：应建：已建：建档率：%；其中65 岁以上老年人人，高血压病人；糖尿病人；冠心病人；脑卒中及其后遗症人；恶性肿瘤人；重性精神病人；健康管理团队服务工作公示牌健康管理团队服务工作公示牌（照片）健康管理团队服务集中下村工作流程健康管理团队服务集中下村工作流程1、每月固定日期的下午上班时间到村卫生室工作，下班时间离开；2、村卫生人员对2 型糖尿病

19、人通知上午在卫生室测血糖、血压并记录在糖尿病筛查暨转诊登记本上。3、第一步：与巡讲在同一天的先在村卫生室安排的场所讲课（临床医生讲，村卫生准备场所并通知高血压、糖尿病、65 岁以上老年人、出院病人家属等相对应的健康服务管理重点人群听课，护士维持秩序，公卫专职人员挂横幅、拍照片）。4、第二步：讲课后村卫生室人员维持秩序；护士量血压；公卫专职人员发放宣传材料；同片公卫专职人员拍照片；临床医生对高血压、糖尿病、65 岁以上老年人等重点人群进行健康管理，调整用药、个体化交流健康管理知识、利用中医知识为居民保健。5、第三步：临床医生、社区护士对出院后未集中到卫生室的病人及病情较重未到卫生室的慢病病人上门

20、回访，检查村卫生室的相关工作；公卫专职人员就近访视产妇、结核病人、传染病人、应种未种儿童；访视结束后到卫生室集中，对卫生室工作进行指导。（当天无巡讲计划的直接进行第三步）硕集卫生院健康管理团队服务社区护士工作职责硕集卫生院健康管理团队服务社区护士工作职责1 1、每月到管辖的每个村至少2 次开展工作，每次下村工作时间不少于半天；2 2、指导村卫生室的医疗废物处置、消毒等工作；3 3、对居民进行健康体检，协助临床医生完善居民健康档案；协助临床医生对影响居民健康的主要危险因素进行干预；4 4、协助临床医生对辖区行政村每 2 个月开展一次健康教育宣传和健康咨询服务，参与健康知识讲座；协助临床医生对出院

21、病人进行回访并健康宣教；5 5、协助临床医生规范管理辖区的高血压、2 型糖尿病病人，及时了解掌握病情变化；6、协助临床医生为 65 岁以上老年人提供 1 次健康管理服务；硕集卫生院健康管理团队服务集中下村工作流程硕集卫生院健康管理团队服务集中下村工作流程1、每月固定日期的下午上班时间到村卫生室工作，下班时间离开；2、村卫生人员对2 型糖尿病人通知上午在卫生室测血糖、血压并记录在糖尿病筛查暨转诊登记本上。3、第一步：与巡讲在同一天的先在村卫生室安排的场所讲课（临床医生讲，村卫生准备场所并通知高血压、糖尿病、65 岁以上老年人、出院病人家属等相对应的健康服务管理重点人群听课，护士维持秩序，公卫专职

22、人员挂横幅、拍照片）。4、第二步：讲课后村卫生室人员维持秩序；护士量血压；公卫专职人员发放宣传材料；同片公卫专职人员拍照片；临床医生对高血压、糖尿病、65 岁以上老年人等重点人群进行健康管理，调整用药、个体化交流健康管理知识、利用中医知识为居民保健。5、第三步：临床医生、社区护士对出院后未集中到卫生室的病人及病情较重未到卫生室的慢病病人上门回访，检查村卫生室的相关工作；公卫专职人员就近访视产妇、结核病人、传染病人、应种未种儿童；访视结束后到卫生室集中，对卫生室工作进行指导。（当天无巡讲计划的直接进行第三步）社区护士工作记录社区护士工作记录年年月月日日药品管理：库存药品品种数：过期药品：院外药品

23、：近效期药品：目录外药品；财务管理：药品价格：收入现金：上缴现金：发票使用：院内感染：紫外线消毒登记：消毒液更换：无菌物品效期：一次性医疗用品销毁输液和注射规范管理：重点病人家庭护理指导：新型农村合作医疗制度执行：（乡外住院病人 100%核查，村级报销病人30%的入户核实）社区护士工作记录社区护士工作记录年年月月日日药品管理：库存药品品种数：过期药品：院外药品：近效期药品：目录外药品；财务管理：药品价格：收入现金：上缴现金：发票使用：院内感染：紫外线消毒登记：消毒液更换：无菌物品效期：一次性医疗用品销毁输液和注射规范管理：重点病人家庭护理指导：新型农村合作医疗制度执行：（乡外住院病人 100%

24、核查，村级报销病人30%的入户核实）硕集卫生院健康管理团队服务绩效考核表硕集卫生院健康管理团队服务绩效考核表被考核团队：项目任务及考核内容考核月份：考核方式分值10考核对象：社区护士评分标准每少 1 次扣 5 分。无指导记录不得分，村卫生室医疗废物处置、消毒工作不规范扣 5 分；协助临床医生开展工作得 2 分，已体检的全部录入电子档得 3 分考核情况考核得分工作时每月到管辖的每个村至少 2 次开展工查看工作台帐资料间保障作，每次下村工作时间不少于半天；对村卫指导村卫生室的医疗废物处置、消毒生室业工作务指导协助临床医生对居民进行健康体检、居民建立并完善健康档案、对影响居民健健康康的主要危险因素进

25、行干预。档案协助临床医生对辖区内村卫生室健康健康知识讲座宣讲。教育老年人协助临床医生对本辖区内 65 岁以上管理老人的生活方式和健康状况评估。协助临床医生对辖区内住院病人（本院、外院）出院后进行一次上门随访住院病（一周内）、一次电话随（二周内）人随访（以回执单计算工作量）查看指导记录及村卫生医疗废物处置、消毒工作是否规范10查看资料和电子档案5查看资料，宣讲内容及参加宣讲的图片。随机抽查10名老人，健康评估率达90%。10每村每两个月累计达 1次，无参加图片不得分。少一人扣 1 分。10查看随访率，随访率=实际随访数/应该随访数100%，5随访率达 90%得 5 分，达不到不得分，发现造假一份

26、不得分。项目任务及考核内容考核方式随机抽查，健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100%。规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100%。管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100%随机抽查，健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100%。规范管理率=按照规范要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100%。管理人群血糖控制率=最近一次随访血糖达标人数/已管理的糖尿病人数100%查看入出院登记本和电子档案相符率查看相关资料，门诊日志、辅助检查结果登记查看相关资料分值评分标准考

27、核情况考核得分高血压病人规范化管理协助临床医生对辖区内高血压病人规范化管理15健康管理率、规范管理率、人群血压管理率达到90%，得 15 分，80-90%得10 分，低于 80 分不得分。糖尿病人的规范化管理协助临床医生对辖区内糖尿病病人规范化管理15健康管理率、规范管理率90%、管理人群血糖控制率达到 50%，得 15 分，两率每低 1%扣 0.5 分。规范及时填写入出院登记本传染病防治开展中医适宜技术居民满意度评价及时上报新发现的传染病人及疑似病人，按要求填写传染病报告卡或突发事件信息报告卡。协助临床医生对辖区居民进行中医体质辩识和中医养生保健知识宣传、药膳生活指导。居民对该乡村医生提供的

28、基本公共卫生服务内容、服务态度、服务质量、服务可及性的满意程度，满意度不小于 90%。考核日期：23完全相符得 2 分，有1 例不符扣 1 分迟报、漏报传染病及突发性公共卫生事件不得分，填写报告卡缺一项扣 1 分未开展不得分。5随机问卷调查10随机问卷调查 10 人，满意度每下降 10%扣 5 分。考核负责人：本次考核人；社区护士签字：硕集卫生院健康管理服务工作量报表硕集卫生院健康管理服务工作量报表(社区护士）社区护士）录入电子档数65 岁以上老年人追踪访视其中上门其中站点其中电话高血压病人其中上门其中站点糖尿病病人其中上门其中站点出院病人访视追踪访视其中上门其中站点其中电话新建档数危健险其中

29、康因使用教素中医育干知识人预人次次人数数次下村日期（上、下午）首次访视首次访视追踪访视其中电话首次访视追踪访视其中电话首次访视硕集卫生院健康管理服务工作量报表硕集卫生院健康管理服务工作量报表(社区护士）社区护士）录入电子档数65 岁以上老年人追踪访视其中上门其中站点其中电话高血压病人其中上门其中站点糖尿病病人其中上门其中站点出院病人访视追踪访视其中上门其中站点其中电话新建档数危健险其中康因使用教素中医育干知识人预人次次人数数次下村日期（上、下午）首次访视首次访视追踪访视其中电话首次访视追踪访视其中电话首次访视硕集卫生院健康管理服务工作量报表硕集卫生院健康管理服务工作量报表(社区护士）社区护士）

30、录入电子档数65 岁以上老年人追踪访视其中上门其中站点其中电话高血压病人其中上门其中站点糖尿病病人其中上门其中站点出院病人访视追踪访视其中上门其中站点其中电话新建档数危健险其中康因使用教素中医育干知识人预人次次人数数次下村日期（上、下午）首次访视首次访视追踪访视其中电话首次访视追踪访视其中电话首次访视硕集卫生院健康管理服务工作量报表硕集卫生院健康管理服务工作量报表(社区护士）社区护士）录入电子档数65 岁以上老年人追踪访视其中上门其中站点其中电话高血压病人其中上门其中站点糖尿病病人其中上门其中站点出院病人访视追踪访视其中上门其中站点其中电话新下村日期建（上、下午）档数危健险其中康因使用教素中医

31、育干知识人预人次次人数数次首次访视首次访视追踪访视其中电话首次访视追踪访视其中电话首次访视硕集卫生院健康管理服务工作量报表硕集卫生院健康管理服务工作量报表(社区护士）社区护士）录入电子档数65 岁以上老年人追踪访视其中上门其中站点其中电话高血压病人其中上门其中站点糖尿病病人其中上门其中站点出院病人访视追踪访视其中上门其中站点其中电话新建档数危健险其中康因使用教素中医育干知识人预人次次人数数次下村日期（上、下午）首次访视首次访视追踪访视其中电话首次访视追踪访视其中电话首次访视硕集卫生院健康管理服务工作量报表硕集卫生院健康管理服务工作量报表(社区护士）社区护士）录入电子档数65 岁以上老年人追踪访

32、视其中上门其中站点其中电话高血压病人其中上门其中站点糖尿病病人其中上门其中站点出院病人访视追踪访视其中上门其中站点其中电话新建档数危健险其中康因使用教素中医育干知识人预人次次人数数次下村日期（上、下午）首次访视首次访视追踪访视其中电话首次访视追踪访视其中电话首次访视硕集卫生院健康管理服务工作量报表硕集卫生院健康管理服务工作量报表(社区护士）社区护士）录入电子档数65 岁以上老年人追踪访视其中上门其中站点其中电话高血压病人其中上门其中站点糖尿病病人其中上门其中站点出院病人访视追踪访视其中上门其中站点其中电话新建档数危健险其中康因使用教素中医育干知识人预人次次人数数次下村日期（上、下午）首次访视首

33、次访视追踪访视其中电话首次访视追踪访视其中电话首次访视硕集卫生院健康管理服务工作量报表硕集卫生院健康管理服务工作量报表(社区护士）社区护士）录入电子档数65 岁以上老年人追踪访视其中上门其中站点其中电话高血压病人其中上门其中站点糖尿病病人其中上门其中站点出院病人访视追踪访视其中上门其中站点其中电话新下村日期建（上、下午）档数危健险其中康因使用教素中医育干知识人预人次次人数数次首次访视首次访视追踪访视其中电话首次访视追踪访视其中电话首次访视硕集卫生院健康管理服务工作量报表硕集卫生院健康管理服务工作量报表(社区护士）社区护士）录入电子档数65 岁以上老年人追踪访视其中上门其中站点其中电话高血压病人

34、其中上门其中站点糖尿病病人其中上门其中站点出院病人访视追踪访视其中上门其中站点其中电话新建档数危健险其中康因使用教素中医育干知识人预人次次人数数次下村日期（上、下午）首次访视首次访视追踪访视其中电话首次访视追踪访视其中电话首次访视硕集卫生院健康管理服务工作量报表硕集卫生院健康管理服务工作量报表(社区护士）社区护士）录入电子档数65 岁以上老年人追踪访视其中上门其中站点其中电话高血压病人其中上门其中站点糖尿病病人其中上门其中站点出院病人访视追踪访视其中上门其中站点其中电话新建档数危健险其中康因使用教素中医育干知识人预人次次人数数次下村日期（上、下午）首次访视首次访视追踪访视其中电话首次访视追踪访

35、视其中电话首次访视硕集卫生院健康管理服务工作量报表硕集卫生院健康管理服务工作量报表(社区护士）社区护士）录入电子档数65 岁以上老年人追踪访视其中上门其中站点其中电话高血压病人其中上门其中站点糖尿病病人其中上门其中站点出院病人访视追踪访视其中上门其中站点其中电话新建档数危健险其中康因使用教素中医育干知识人预人次次人数数次下村日期（上、下午）首次访视首次访视追踪访视其中电话首次访视追踪访视其中电话首次访视硕集卫生院健康管理服务工作量报表硕集卫生院健康管理服务工作量报表(社区护士）社区护士）录入电子档数65 岁以上老年人追踪访视其中上门其中站点其中电话高血压病人其中上门其中站点糖尿病病人其中上门其

36、中站点出院病人访视追踪访视其中上门其中站点其中电话新下村日期建（上、下午）档数危健险其中康因使用教素中医育干知识人预人次次人数数次首次访视首次访视追踪访视其中电话首次访视追踪访视其中电话首次访视硕集卫生院健康管理团队服务工作日志硕集卫生院健康管理团队服务工作日志团队:，本月工作计划:年月日本月工作安排:年月日本月工作小结:年月日时间月日实际工作项目及内容概述月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日硕集卫生院健康管理团队服务工作日志硕集卫生院健康管理团队服务工作日志团队:，本月工作计划:年月日本月工作安排:年月日本月工作小结:年月日时间月日实际工作项目及内容概述月日月日月日月日月日月日月日月日月

37、日月日硕集卫生院健康管理团队服务工作质控记录硕集卫生院健康管理团队服务工作质控记录日期质控内容质控结果与建议质控人质控时间硕集卫生院健康管理团队服务工作纠错记录硕集卫生院健康管理团队服务工作纠错记录主要存在问题：原因分析：责任人签字：团队队长签字：片长签字：整改措施：整改效果（自评）：责任人签字：团队队长签字：片长签字：整改效果（上级评价）：评估人签字：阜宁县阜宁县居民健康档案核查表居民健康档案核查表问卷序号11.1回答基础资料地区：省市县/区乡/村/社区（医疗卫生机构）22.12.22.32.433.1受访者基础资料档案编号姓名性别男女联系方式居民健康档案真实性核查回答问题者与核查对象的关系

38、：本人家属其他（）查无此人或电话错号（视为不真实）3.2您知道自己/核查对象有健康档案吗？知道没有（视为不真实，结束问卷）不了解（结束问卷，作为失访）3.3建立健康档案时，您/核查对象接受过体检吗？（没有接受过体检，为不真实）接受过没有（视为不真实，结束问卷）不了解（结束问卷，作为失访）3.4与健康档案中体检记录不符的内容（可多选。根据档案记录选择核实 3 项，其中有 1 项与记录不符，即为不真实）身高、体重测量血压心、肺等检查生活方式测空腹血糖其他检查3.53.644.1这些体检服务是免费的吗是 不是（收费金额及原因：）居民健康档案是否真实真实不真实失访居民健康档案合格性核查居民健康档案形式

39、是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）”进行调整4.2是否（视为不合格）居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3 项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格）性别出生日期本人电话/联系人电话和联系人姓名血型医疗费用支付方式药物过敏史既往史家族史遗传病史残疾情况4.3居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3 项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格。）体检日期责任医生症状一般状况生活方式脏器功能查体现存主要健康问题主要用药情况健康评价健康指导4.4居民健康档案记录是否合格合格不合格调查员（签字）：调查时间：阜宁县阜宁县老年人健康体检

40、记录核查表老年人健康体检记录核查表问卷序号11.1基础资料地区：省市县/区乡/村/社区（医疗卫生机构）22.12.22.32.433.1受访者基础资料档案编号姓名性别男女联系方式老年人健康体检记录合格性核查健康体检记录的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）”进行调整3.23.3是否（视为不合格）是否有 2011 年健康体检记录有没有（视为不合格，结束问卷）年度健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3 项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不合格。）症状身高、体重血压一般状况检查生活方式回答视力、听力和运动能力心、肺、腹部检查空腹

41、血糖现存主要健康问题主要用药情况健康评价健康指导3.4老年人健康体检记录是否合格合格不合格调查员（签字）：调查时间：阜宁县阜宁县高血压患者健康管理核查表高血压患者健康管理核查表问卷序号11.122.12.22.32.433.13.23.3基础资料地区：省市县/区乡/村/社区（医疗卫生机构）受访者基础资料档案编号姓名性别男女联系方式高血压患者健康管理档案真实性核查回答问题者与核查对象的关系：本人家属其他（）查无此人或电话错号（视为不真实）您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？高血压高血压和糖尿病不知道您/核查对象 2011年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？接受过没有，与

42、记录相符（跳转到3.5）没有，与记录不符（视为不真实）记不清/不了解（结束问卷，作为回答失访）3.43.53.63.73.83.944.14.24.3体检服务是免费的吗？是不是（收费金额及原因：）没做体检的原因是没接到通知没时间没必要其他您/核查对象 2011 年接受过医生的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，为不真实）接受过没有，与记录相符（跳转到 4）没有，与记录不符（视为不真实）不知道（结束问卷，作为失访）您/核查对象知道提供随访的医生吗？知道不知道随访医生不固定与最近 1 次随访记录不符的服务（可多选。根据档案记录核实，其中有 1 项与记录不符，即为不真实）随访方式血压情况生活方式和健

43、康指导用药情况不了解（结束问卷，作为失访）高血压患者健康管理档案是否真实真实不真实失访高血压患者健康管理档案合格性核查核查对象患病情况高血压高血压和糖尿病其他健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）”进行调整是否（视为不合格）2010 年健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均为不合格）有有，未测量血压有，未测量空腹血糖有，现存主要健康问题未填写有，健康评价错误有，危险因素控制不正确2011 年没有体检（最近一次体检的时间：）4.44.52011 年记录中面对面随访次数4 次及以上3 次及以下没有至少每 3 个月 1 次随访（视为不合格

44、）没有随访（视为不合格）最近 1 次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3 项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不合格。）随访日期随访方式症状血压生活方式指导服药依从性此次随访分类用药情况下次随访日期随访医生签名4.64.74.8随访记录中，血压控制不满意的患者是否按国家规范的要求调整用药，或进行转诊？是否（视为不合格）高血压患者健康管理档案是否合格合格不合格最近一次随访血压是否达标是否调查员（签字）：调查时间：阜宁县阜宁县 2 2 型糖尿病患者健康管理核查表型糖尿病患者健康管理核查表问卷序号11.122.12.22.32.433.1基础资料地区：省市县/区乡/村/社区（医

45、疗卫生机构）受访者基础资料档案编号姓名性别男女联系方式糖尿病患者健康管理档案真实性核查回答问题者与核查对象的关系：本人家属其他（）查无此人或电话错号（视为不真实）3.23.3您知道自己/核查对象患有什么疾病吗？糖尿病糖尿病和高血压不知道您/核查对象 2011 年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院/村卫生室组织的全面健康体检吗？接受过没有，与记录相符（跳转到 3.5）没有，与记录不符（视为不真实）不了解（结束问卷，作为失访）回答3.43.53.63.73.83.944.14.24.3体检服务是免费的吗？是不是（收费金额及原因：）没做体检的原因是没接到通知没时间没必要其他您/核查对象 2011 年

46、接受过医生的面对面随访管理吗？接受过没有，与记录相符（跳转到 4）没有，与记录不符（视为不真实）不了解（结束问卷，作为失访）您/核查对象知道提供随访的医生吗？知道不知道随访医生不固定与最近 1 次随访记录不符的服务（可多选。根据档案记录核实，有 1 项与记录不符，即为不真实）随访方式空腹血糖生活方式和健康指导用药情况不了解（结束问卷，作为失访）糖尿病患者健康管理档案是否真实真实不真实失访糖尿病患者健康管理档案合格性核查抽查对象患病情况糖尿病糖尿病和高血压其他健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）”进行调整是否（视为不合格）2011 年健康体检记录

47、（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均为不合格）有有，未测量空腹血糖有，现存主要健康问题未填写有，健康评价错误有，危险因素控制不正确有，足背动脉搏动未测没有（最近一次体检的时间：）4.44.52010 年记录中面对面随访次数4 次及以上3 次及以下没有至少每 3 个月 1 次随访（视为不合格）没有随访（视为不合格）最近 1 次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3 项及以上空项、漏项或错项，或血糖值未填为不合格。）随访日期随访方式症状血压空腹血糖足背动脉搏动生活方式指导服药依从性此次随访分类用药情况下次随访日期随访医生签名4.64.74.8随访记录中，血糖控制不满意的患者是否

48、按国家规范的要求调整用药，或进行转诊？是否（视为不合格）糖尿病患者健康管理档案是否合格合格不合格最近一次随访空腹血糖是否达标是否调查员（签字）：调查时间：阜宁县阜宁县基层公共卫生服务人员调查表基层公共卫生服务人员调查表问卷序号11.1基础资料地区：省市县/区乡/村/社区（医疗卫生机构）机构类型：1.2社区卫生服务中心街道卫生院中心乡镇卫生院一般乡镇卫生院村卫生室妇幼保健院疾病预防控制中心22.12.22.32.42.5受访者基本资料姓名性别 男女年龄文化程度大学及以上大专高中及中专初中小学没上过学是否接受过医学院校教育回答2.62.72.833.1是否职称初级中级高级无工作时间（年）联系电话基

49、础问题您从事的主要基本公共卫生服务工作是（可多选）社区卫生（健康档案）（跳转 3.2）健康教育（跳转 3.3）妇幼保健（跳转 3.4）预防接种和传染病防治（跳转 3.5）老年人和慢性病管理（跳转 3.6）乡村医生（跳转 3.7）3.23.33.4您认为建立居民健康档案的主要作用是（5 分，每个 2.5 分）了解居民健康情况进行健康管理（包括随访、诊疗记录等）您认为健康教育服务包括哪些形式（5 分，每个 1 分）发放印刷资料播放音像资料设置健康教育宣传栏开展公众健康咨询活动举办健康讲座您认为对孕产妇和儿童的健康管理包括哪些内容（5 分，每个 1 分）提供随访或访视基本体格检查了解健康情况进行健康

50、指导根据孕产妇/儿童健康情况进行相应处置您认为基本公共卫生服务项目中的预防接种服务包括（5 分，前 2 项各 2 分，第 3 项 1 分）为 06 岁儿童建立预防接种证和预防接种卡常规接种工作3.5处理、报告和登记疑似预防接种异常反应您认为慢性病（高血压、糖尿病）患者健康管理内容包括（5 分，每个 1 分）每年至少4次面对面随访每年至少1次健康检查了解健3.63.7康情况进行健康指导根据患者血压/血糖控制情况调整用药您认为基本公共卫生服务的重点人群有（5 分，每个 1 分）3.83.944.14.24.3老年人慢性病患者（高血压、糖尿病）06 岁儿童孕产妇重性精神疾病患者问卷实际总得分问卷应得