2021血透室医疗质量与安全管理小组活动记录.pdf

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1、血液透析室质量与安全控制目标 1、患者健康教育覆盖率 100%2、急救仪器、药品、物品完好率 100%3、消毒隔离合格率 100%4、药品管理合格率95%5、医疗文书书写合格率95%6、核心制度知晓率90%7、三基三严考核合格率 100%8、患者对医务人员服务满意度98%9、年计划达标率 100%10、无菌物品合格率 100%11、科室绩效考核方案知晓率80%12、手卫生依从性95%13、主动报告医疗安全不良事故、院感爆发处理上报流程知晓率100%14、职业暴露处理上报流程知晓率 100%15、消毒登记监测合格率 100%16、年事故发生率为 0 17、门诊住院登记完整率 100%18、传染病

2、报告及时率 100%血透室医疗质量与安全管理小组会议记录 会议时间：2021 年 7 月 26 日 主持人：记录人：地点：参会人员：会议主题：应急演练 存在问题 1.医护人员缺乏对突发事件防范意识，对于停水、停电、火灾的应急，处理能力明显不足。2.对于专科护理突发事件，年资高的护理人员能自如处理，低年资对突发事件的应急处理不熟悉。3.少数医护人员演练中紧张忙乱，技术操作不够规范、娴熟，在环节和流程中不能完全做到稳、准、快。整改措施 1.修定适合本科室各项应急处理流程，让各项应急事件的处理有据可依，将所有的流程资料整理归档，在各项突发事件处理流程文件完善后，组织全科医护人员学习应急处理理论知识，

3、在掌握应对各项突发事件理论知识基础上，再进行相关应急演练和专科操作练习，并在学习训练中不断修正应急流程。2.依据归档的应急处理流程，制定评分标准，每月对所培训内容进行考核，记录在考核中存在问题，充分提前医护人员在操作过程中所提出意见，结合相关操作规程综合分析，适当修正所制定应急流程。3.进一步强化理论知识对情景演习、专科操作的支持，实现从情景演习、专科操作到处理临床应急事件的无缝过度，通过严格培训、模拟演习和考核，使医护人员急救技能从理论到实际应用的转变，有效规范医护人员应对突发事件的行为，确保应急反应速度和反应能力。效果评价 通过应急演练，为医护人员提供发挥才能的平台，促进了医护人员人才梯队

4、建设，大大提高了全科医护人员对突发事件防范意识和处理能力。血透室医疗质量与安全管理小组会议记录 会议时间：2021 年 8 月 26 日 主持人：记录人：地点：参会人员：会议主题：血透病历书写 存在问题 1.健康教育单缺少；2.大部分病历缺少每半年一次胸片以及心超检查（二级医院评审细则检查里有明确规定）；3.透析记录单记录字迹潦草无法辨明、患者年龄出错，干体重大部分未记录；4.缺少医生护士以及核对者的签名；5.血压下降后通过处理后无医嘱以及病情的描述；6.透析记录单生命体征等记录不全，如：血压记录次数不够；7.病人下机后体重未记录；8.临时急诊患者的透析记录单缺少核对，缺少处理内容；9.临时医

5、嘱单漏签名。原因分析 1.法律观念淡薄，对可能引发的纠纷认识不足，只注重技术操作而忽视书写；2.临床经验缺乏，在观察以及询问病情时，往往不能从患者大同小 异的主诉中注意从病情发展趋势中及时发现病情变化，及时处理；3.个别医护人员责任心不强，容易忽略某些重要信息；4.医护沟通不及时，造成记录不全；5.没有完善病历规范化标准以及考核评分标准，质控力度不够。整改措施 1.当班的医生护士必须认真对待透析记录单中的每一项记录，透 析结束收回病历进行电脑登记以前进一步检查以发现漏项，及时补回后才能把病历放回病历车。2.实行三级管理。由当班医生和管床护士、护士长、质控员三级管理。当班医生和管床护士把好书写关

6、，护士长把好全科病历关，质控员每月检查把好质量关，尤其强调当班医生和管床护士的自查，从而减少 透析病历带着问题归档。3.定期在科室学习医疗事故处理条例和病历书写规范，每个医护人员要对病历潜在的法律问题进行分析讨论，提高医护人员的法律意识，在为病人提供优质医疗服务的同时保护自身的合法权益，降 低职业风险。4.加强专业知识学习，及时分辨病情及时处理，提高临床的抢救能力以及准确书写水平，并强调医护的沟通，以保证医护记录的一致性。血透室医疗质量与安全管理小组会议记录 会议时间：2021 年 9 月 26 日 主持人：记录人：地点：参会人员：会议主题：医院感染 检查结果 工作亮点：血透预检分诊处对出入本

7、院人员的询问及登记详细、到位，包括对人员的呼吸道症状和流行病学史等内容的逐一询问；预检台消毒物品齐全，消毒记录登记完整；督促患者勤洗手，严格执行手卫生；利用信息化技术每日监测员工及陪护人员，对员工体温均详细登记；全员风险教育及防控新冠知识培训完善，进行突发情况演练；医疗废物分类收集、交接运送、暂存及处置登记完整，转运通道设计合理；防护设备齐全准备齐全；设有应急疑似病人的专门隔离透析区及转运路线；护士都能掌握空气、物表、透析液、透析用水等细菌监测方法；护理人员较好掌握消毒液的配制方法及空气消毒机的使用方法，并做好记录。存在问题 1.无菌观念差，废液袋倒挂，消毒液加盖不严，瓶体较脏。2.操作不规范

8、，回血下机时由患者按压未经处理的内瘘穿刺部位，使用后穿刺针裸针放置，存在职业暴露的危险，阳性区治疗车、血压计未固定，没有标识。3.手卫生不到位，一双手套戴到底，手套上有明显血迹，未更换而是用快速手消，不更换手套。在整个操作过程忽视洗手，同时医务人员存在共用防护用品现象。如诊治完一个患者进行下一个患者治疗或开始另一项诊疗操作时未更换防护用品并洗手或手消毒。如果周围机器响或患者有问题发生，没有脱下手套，即使脱下手套未用快速手消，就直接接触患者，难以做到一人一清洗一消毒。4.垃圾分类不清，混放。5.水处理机反渗膜更换不及时。6.透析室虽设置患者通道、医务人员通道、污物通道，少数医护人员为了方面自身工

9、作，医务人员通道和患者通道交叉共用，清洁区、污染区分区不明，透析区内患者及家属随意走动。覆盖穿刺点纱布未按无菌操作规范执行，纱布污染，两联瓶及消毒缸取用一直敞开。7.消毒不彻底：透析大厅通风换气差，透析机 21 台，一天透析患者近 40 人，同一张床每天可更换 23 人，室内空气、物体表面污染，两班之间对患者可重复使用的设备如透析机的每台消毒及床表面的消毒、透析用水管路的消毒、环境、治疗车台面、床不能及时消毒或消毒方法不正确，未做消毒剂残留量检测，也未用测试纸确认有无残留消毒液。终末消毒无法落实，只有下机后才能做一次终末处理。血透机内部只是在每天所有透析结束后才消毒。8.院感知识缺乏，从业人员

10、基础知识薄弱，提问卫生部血液化标准操作规程(2012 版)相关知识，回答不全面。整改措施 1.规范管理 环境管理：透析室内保持清洁整齐、空气新鲜。室内配备空气消毒设施，每日进行空气消毒。地面及室内桌、椅、床头柜等每日用清水拖擦 2 次，机器保持清洁，必要时用 75%乙醇擦拭。有污染时随时擦拭消毒。水龙头、水池用清水擦拭，保持清洁。拖把分开使用。人员管理：透析室只允许本室工作人员出入，非透析室工作人员不得入内。工作人员进入透析室应穿专用工作服，戴工作帽、口罩、换鞋。备有外出工作服、鞋，进出应更衣、换鞋。透析室内禁止进餐或吸烟。工作人员操作时注意消毒隔离，加强自身防护。加强保洁员的管理，保洁员的医

11、院感染管理是控制医院感染的重要环节，应引起高度重视，加大人力、物力、财力的投入。2.加强消毒隔离制度落实，给患者做透析操作时，应严格无菌技术。各种无菌治疗盘内物品及治疗包、无菌钳等按治疗室消毒隔离制度执行。阳性患者用物贴上标签，注明日期并按规定的方法进行清洁消毒和灭菌。传染病患者透析应在隔离透析室进行，固定床位、专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。急诊患者应专机透析。加强透析液制备过程的质量监测并有记录。对透析中出现发热反应的患者，必要时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。3.加大培训力度，组织学习医院感染管理的相关知识，进一步落实医护人员血液净化标准操作规范 2012 年医疗机构血液透析室

12、管理规范医院感染管理办法医疗废物管理条例医院消毒卫生标准消毒技术规范等等学习。科室医疗质量安全活动记录 一、工作量汇总 基本信息：病人总数人次.基本信息 HD HDF 人次 HF HP 人次 置管病人人次 A-V 动静脉术 死亡病人 透析并发症例次 低通 高通 小时 人次 长期 临时 透析总人次、滤过、灌流汇总 项目 7 月 8 月 9 月 透析总人次 HDF 总人数 灌流总人数 透析总人次、滤过、灌流分布图 本季度透析并发症为透析低血压，透析高血压，肌肉痉挛，管路凝血，与上季度前四位透析并发症例数相同。且本季度血透患者相关检验指标完成率及达标率不理想，血钙及血清铁蛋白控制率不理想。存在问题：

13、1.部分患者依从性差，少数反复发生透析低血压的透析患未听从医护人员的建议调整干体重，未听从医师建议服用升压药物。2.少数新入透析患者饮食烹饪方法不对，部分患者坚果摄入较多，磷的摄入过多，部分患者服用调整钙磷药物不及时、不规范，患者对钙磷紊乱危害认识不到位；患者不了解相关指标增高对身体的长期危害 3.我院非含钙磷结合剂需要自费，影响患者的服药依从性；管路凝血与许多首次透析及有出血症状患者透析过程无肝素透析及低剂量肝素相关，且部分患者心功能差，血透通路血流量需予以低剂量运行。4.部分外院转入的透析患者，延续院外的不良生活习惯，不按时监测，复查，对血压、钙磷的关注度低，未及时监测血压，服药时间随意，

14、超滤量大，引起血压波动，钙磷不达标。5.本季度天气变化大，部分患者出现感冒甚至肺部感染、心衰，透析干体重下降，亦引起血压的波动，影响透析超滤量，未达到真实干体重，以至于肌肉痉挛 6.透析患者的透析低血压，透析高血压，肌肉痉挛是我科质控难点，加之医保的相关政策限制，透析患者的自费费用大，较多患者承受不起降磷药物及静脉铁剂，影响肾性骨病的控制及贫血的纠正，以至血磷及血清铁蛋白达标率低 整改措施：1.健康教育是关键，加强疾病相关知识及健康知识宣教，进行个体化健康教育。2.准确评估干体重，避免超滤过多、过少，必要时引进人体成分测量仪以客观评估干体重 3.针对管路凝血需严格核心制度的执行，加强工作责任心

15、，注重工作细节，加强护理，建立优质血管通路。4.加强健康宣教，让患者了解肾性骨病的危害，以促使患者积极主动的要求自己血钙、血磷、血清铁蛋白达标。血透室医疗质量与安全管理小组会议记录 会议时间：2021 年 8 月 26 日 主持人：记录人：地点：参会人员：会议主题：医疗安全 存在问题 1血透护士普遍工作年限较短，工作经验不足，对专业知识不够熟悉，技术操作不够娴熟，对患者出现或可能出现的危象无法及时发现，缺乏必要的应急管理能力。2少数护士缺乏服务意识与职业理念，使得护士与患者之间未能建立有效沟通桥梁，工作中缺乏换位思考和护患沟通技巧以及预见差错的能力，对于患者的需求无法准确了解。3.法律意识较为

16、薄弱，未能正确认识工作中存在的潜在法律问题，医护人员综合素质、执行法律法规的能力以及落实规章制度的能力不足，遇到护患纠纷事件无法有效解决。透析治疗前未能如实告知患者风险、并发症，血液灌流、抗凝治疗患者及家属未及时签署知情同意书。2.护士的专科操作技能及综合应急处理能力存在缺陷 血透室是高危科室，血液透析治疗的风险很大，护理队伍年轻化，护理及操作经验不足，安全防范意识不强，对可能发生的护理安全问题缺乏判断处理能力。医护人员专科操作技能有待提高：血液透析治疗需根据病人的实际情况选择建立合适的血液通路，如颈内静脉置管、动静脉内瘘、动静脉直接穿刺，穿刺技术要求高、难度大，操作技术不熟练易给病人造成不必

17、要的痛苦，如血肿、动脉瘤、出血及感染等，仪器设备的操作技能及机器故障的应急处理也会直接影响到病人的心理状态。颈内静脉置管护理：患者置管处皮肤管口周围易发生感染，颈内静脉粗大，一旦发生血行感染，患者将有生命危险。护士更换敷料时动作不轻柔或操作不仔细造成脱管。血液透析中肝素用量不当，导致置管处出血。封管用的肝素量不够，或封管方法不正确易使导管堵塞，影响患者的治疗，重新置管既增加患者的痛苦又增加患者的经济负担。3.血液透析过程中遇到停水、停电、机器故障、管路滑脱等突发事件，护士的专科技能及综合素质在此可充分显现，临床经验的积累需要时间，需要更多的实际工作体验，方能做到从容应对突发事件。整改措施 1.

18、加强法律知识学习，树立安全防范意识：定期组织护士学习有关法律、法规，提高护理人员的法律意识。使护士在实际工作中懂法、守法，谨言慎行，自觉提高自身修养，注重自我防护。通过典型案例对护士进行法制教育，防范于未然。2.严格执行规章制度：规章制度是护理安全的基本保证，是处理各项护理工作的标准、准则。经常组织护士学习查对制度、消毒隔离制度、无菌操作技术规范、血液透析器复用操作规范及突发事件的应急处理预案等规章制度，使护士在工作中自觉地严格执行各项规章制度，杜绝差错事故的发生。3.加强护理管理，确保护理安全：为了提高患者透析质量，给患者创造安全、优质的护理服务，护士长按照质量考评标准，有目标、有重点的进行

19、考核，对血液透析过程中患者及家属担心的问题及时做好沟通与宣教，不满意的问题进行分析整改。4.对护理规章制度落实情况应定期检查，定期进行安全讲评，认真落实基础质量、把好环节质量，对血透室的护士要相对固定，杜绝护理不良事件及纠纷的发生。对血液透析器尽量不复用，一旦复用必须严格检查签字登记管理，复用次数不能超过规定范围，已消毒和未消毒的透析器必须分开、定点放置。严格执行卫生部消毒技术规范。5.加强业务学习，提高专业技能：组织护士学习业务知识，训练提高专业技能，做到技术精湛，精益求精。要求护士在执行任何护理操作过程中严格执行技术操作规程，严格无菌技术操作规范；对病人的血管条件进行评估，尽量做到穿刺一针

20、见血，避免反复穿刺，防止血肿、出血；针对专业发展，学习新技术，学习新的护理方法及护理理念，熟练掌握各种仪器设备的使用方法，及时处理机器故障。掌握常见突发事件的应急预案与处理流程。6.强化风险评估培训 （1）对于各种我们能预见的风险，制定相应的应急预案，要求护理人员熟练掌握，并采用经常提问的办法，督促护理人员坚持学习、掌握并能够在风险发生时应用自如。（2）组织护理人员积极参加医院组织的相关卫生法律法规学习，科室每月底的护理会议都要从护士条例、医疗事故处理条例以及护理核心制度中挑选部分内容进行学习，以达到经常督促，不断提高护理人员的法律意识。(3)加强核心制度的学习和落实：查对制度、交接班制度、抢

21、救制度等都是保证病人医疗安全行之有效的制度。透析过程中的安全管理 透析开始前首先检查机器是否通过自检程序,检查透析 液浓度、温度是否在正常范围,透析管路是否正确、紧密,脱水 量及治疗时间设置是否正确。核对患者姓名、透析器型号、消 毒有效期,根据患者病情变更透析条件(合适的体重、透析时 间、血流量、抗凝药物的种类和剂量等)。透析开始时,再次 确认透析变更条件、各种设定值及监测装置,进一步确认动、静脉穿刺针位置。透析过程中,定时监测各种治疗参数,严密 观察生命体征变化及有无透析并发症的发生,定时监测血压,注意穿刺部位有无出血,管路有无打折、松脱等。透析结束 时,用生理盐水回血,回血速度应慢(1.2

22、,最好达到 1.3 以上，PCR1.1g/(kg.d)。提高透析患者的透析剂量，血清白蛋白水平明显提高。尽量避免醋酸盐以及高钙透析，因其会引起恶心、呕吐、低血压以及影响食欲。6.使用生物相容性好的透析膜，降低蛋白质分解，改善食欲不振症状。7.纠正贫血：rh-EPO 能纠正氨基酸代谢的异常，提高必需氨基酸与非必需氨基酸的比例，改善肌肉氧的利用，调节整体健康状况。应用重组人类生长激素(rh-GH),它能促进肝脏白蛋白 mRNA 的表达，促进蛋白质的合成，减少蛋白质的分解，增加脂肪的分解，提高食物的转化率，改善氮平衡，体力活动增加。应用铁剂，血清铁100g/L 者应及时口服铁剂，如右旋糖酐铁等。应用

23、左卡尼汀可改善食欲，心慌气短等症状减轻，精神、体力明显好转。血透室医疗质量与安全管理小组会议记录 会议时间：2021 年 8 月 26 日 主持人：记录人：地点：参会人员：会议主题：维持性血液透析患者依从性 存在问题 药 物 治疗 血 液 透析 饮食 休息 运动 自 我 管理 定 期 复查 完 全 依从 部 分 依从 不依从 1.自我监测依从性差，不自测体重、血压、内瘘;2.患者药物治疗依从性差，随意性较大。改变医嘱服药的剂量、服药时间、服药顺序、服药方法(包括口服用药、促红素、钙剂、铁剂、白蛋白、血浆等辅 助用药)、乱用偏方。3.减少每周透析次数、每次透析时间。4.饮食依从性差，透析间期体重

24、超标、水控制、盐的控制、高脂、血钾、血磷食物的控制不满意。维持性血液透析患者透析中和透析间期并发症发生增多,如透析中出现低血压、肌痉挛、恶心、呕吐、高血压、高血钾、心包积液、甲状旁腺功能亢进等。5.疾病相关知识掌握程度不足，不知道尿毒症病因、症状、体征、常见并发症、预防措施。不了解血液透析相关知识(肾脏的解剖位置、功能、血液透析原理、作用、血透并发症、防治方法)、高血压或低血压的危害、运动对疾病的好处等以及不充分透析的危害、不控制水分摄入的危害、如何保护血管通路、为什么要补钙、补充维生素、控制磷摄入等。整改措施 1.护理人员及其家属应帮助患者调整好心态，患者的文化程度影响自我监测的依从性,故对

25、文化程度低的患者应以通俗易懂的语言进行交流,说明自我监测的意义,提高其依从性。2.医患之间加强沟通,取得患者的信任，提高药物治疗依从性,减少口服药物随意性。3.强化健康宣教，应让患者及其家属知道控制饮食和自我监测的目的和意义,以及遵守医嘱的重要性,调动病人健康保健的积极性,充分发挥其主动性,提高病人对治疗的依从性。4.发挥家庭的效用，积极争取患者家人的配合,主动向他们介绍透析病人的心理问题,引导他们在患者面前保持良好的心境,根据患者的身体状况,鼓励家属陪伴患者适当活动、散步、看书、听音乐,多体谅患者,在生活上给予无微不至的关怀,共同创造家庭温馨气氛,帮 助患者树立战胜疾病的信心。5.督导和随访

26、：为病人建立信息档案、联系卡、定期随访患者,每次透析时检查患者依从性,督导患者按医嘱定期血液透析治疗。通过咨询电话,提供优质服务,解决就医困难,为其提供多方位的支持,改善病人的依从性。血透室医疗质量与安全管理小组会议记录 会议时间：2021 年 8 月 26 日 主持人：记录人：地点：参会人员：会议主题：干体重不达标 存在问题 1.干体重设置过低，可造成患者透析后期发生低血压和肌肉痉挛，脏器缺血(心肌缺血、脑缺血等)，使血液透析无法进行下去或终止本次透析。2.干体重设置过高，造成患者体液超负荷而致高血压和心力衰竭的发生率明显增加。3.小部分患者对干体重概念模糊或不够重视,在磅体重时随意增减衣物

27、,或没有考虑进食的影响,导致干体重设置存在误差而未达到干体重。原因分析 患者在血液透析时干体重是会发生变化的，它会随着患者的饮食饮水情况、体质量增减情况、气温变化、患者衣物增减以及患者的尿量(或残存肾功能情况)等因素的变化而变化。整改措施 1.患者自备血压计和体重计,随时测量,了解自己的血压和体重,保证两次透析之间体重增加最好不要超过原体重的 4%-5%。2.以天为单位，制定患者下机体重登记本。3.患者上下机时，督促患者正确称量体重。4.鼓励患者自己制备体重登记本，正确记录自己每次的上下机体重，对自己的干体重心中有数。5.透析时定期修正干体重：对干体重进行动态监测,确定各阶段病人真正的干体重。

28、干体重是个变量,它随着病情及营养状况等因素的变化而变化,如病情稳定,营养状况良好,则干体重增加。而病情不稳定或伴发其他疾病,营养状况差,则干体重下降。所以应根据病人的具 体情况,对干体重进行动态监测。6.控制饮水及盐分:病人的饮水量为尿量加 500 mL,应低盐饮食,钠摄入量控制在 5g/d,使每次透析间期的体重增加小于体重的 3%,以保证每次透析后能达到干体重。7.避免并发症的发生 糖尿病、心血管疾病等可使心血管的顺应性下降,血管充盈率低于超滤量,在未达到干体重时,就出现血压下降、抽搐等临床表现,造成水钠潴留。要指导病人积极治疗原发病,避免发生并发症。血透室医疗质量与安全管理小组会议记录 会

29、议时间：2021 年 8 月 26 日 主持人：记录人：地点：参会人员：会议主题：维持性血液透析高血压 存在问题 1.自我管理能力较差，缺乏对高血压知识了解，对长期遵医行为认识不足，不按医嘱服降压药，血压升高随意服药，自己加服自动减药。同时 MHD 患者长期服药，产生抗拒心理，感觉稍好便自动减药或停药，自我管理能力差，透析间期在家缺乏监测血压意识。2.MHD 患者因各种原因不按时来医院做血液透析,或透析频率、时间不够,透析不充分,不能充分清除水分使水钠潴留,致高血压控制不良。透析间期体重增加过多 3.饮食不良行为方式：水盐摄入过度，透析间期体重增加过多 原因分析 1.认知错误：未重视高血压控制

30、，高血压是维持透析患者重要的合并症，是心、脑血管并发症最重要的独立危险因素 患者认为只要规律透析就可解决所有问题，未按时服药 高血压通常无症状或症状不明显，凭感觉用药 随意停药、增减降压药 2.饮食未得到控制，饮食有益于血压控制，通过限制水、钠摄入达到并维持干体重 3.干体重未得到适当调整，透析患者体内代谢废物未完全清除，食欲差，同时透析过程中营养物质丢失，使规律血液透析患者体重下降，不及时体重干体重，患者水、钠潴留逐渐加重，引起高血压 4.透析患者情绪不稳定，心态失去平衡，易愤怒、焦虑、失眠，从而影响血压。整改措施 1.加强心理护理：主动与患者及其家属进行有效沟通，缓解其负面情绪，帮助患者树

31、立信心，积极配合临床治疗；2.加强健康教育：针对性介绍透析方式以及血液透析规律，并指导其适当控制体重、适当运动、适当休息等。3.提供针对性护理支持：加强对患者血压的定期检测，并指导患者合理用药，控制血压，并准确评估患者的干体重，提高透析液温度，降低基础纳浓度，有效纠正其高容量；4.个体化饮食干预：帮助患者改变不良饮食习惯，尽量少食用含水量多的食物，如粥、面条及汤菜类等；5.实施个体化治疗：调整患者超滤量，减轻患者的干体质量，从而减轻容量负荷，达到减少药物控制的目的。6.调整透析方案：控制水的入量，2 次透析之间体重不超过 3kg，所用饮水的器具及餐具测定容量，固定使用。坚持低盐饮食，每天可进食

32、盐 3g 或更少；对于使用 EPO 的患者应定期监测 Hb、Hct。观察患者的口唇、指甲，以及血液透析时管道内血液颜色，防止血色素增长太快、太高。血透室医疗质量与安全管理小组会议记录 会议时间：2021 年 8 月 26 日 主持人：记录人：地点：参会人员：会议主题：维持性血液透析感染控制 存在问题 1.医护人员缺乏血液透析感染控制的意识,主要表现为缺乏血液透析感染控制相关知识;医护人员手卫生消毒不规范;接触不同患者之间未更换手套。2.专机透析控制不严,透析治疗前未按标准常规进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查,维持性透析患者未按时复查上述指标。无乙肝、丙 肝、梅毒及艾滋病阳性患者登记本

33、。3.医护人员自我防护的意识不足,表现为医护人员未定期进行乙肝和丙肝标志物检测;部分护士未注射乙肝疫苗;清洗透析器时未戴防护用具。4.感染控制制度欠完善,无针对性相应的查对制度、消毒隔离制度等制度落实的具体措施;无监督管理体制。整改措施 1.与院感科共同完善血透室相关感染控制制度,制定医院感染理论知识和操作及血液透析相关知识培训计划并实施;对患者进行健康宣教;使用一次性透析器及管路,取消复用透析器;2.院感科每月进行透析用水细菌监测,每3个月进行1次透析用水内毒素检测;严格执行血透室消毒 隔离管理制度;严格执行手卫生消毒规范;血透机严格按照操作规程进行冲洗、消毒;传染病患者执行专机专区透析,专

34、机标识醒目,各种物品专人专用,透析护士相对固定;定期进行医护人员乙肝标志物检测,乙肝标志物阴性者常规进行乙肝疫苗接种;被 HbsAg 阳性血液污染的利器刺伤者,应于 24 小时内注射高效价的抗 HBs 免疫球蛋白,并定期进行追踪检查。效果评价 按培训计划和考核标准对已培训护士进行考核,按血液净化室专项检查评价标准每月进行两次一级质控,每季度进行一次二级质控,每月进行透析用水细菌培养监测,每季度进行一次透析用水内毒素监测。每季度对患者进行满意度问卷调查。血透室医疗质量与安全管理小组会议记录 会议时间：2021 年 8 月 26 日 主持人：记录人：地点：参会人员：会议主题：维持性血液透析自体动静

35、脉内瘘并发症 存在问题 1.护士专科知识掌握不足 2.护理操作不当（穿刺技术及方法不良，拔针及止血不当）3.健康教育不到位 4.对患者血管通路监测观察欠缺 5.患者动静脉内瘘知识缺乏、不注意内漏自我护理、血压血糖控制不好、个人卫生习惯差。整改措施 1.加强专业知识培训，严格专科护士准入制度。组织学习动静脉内瘘知识学习，如动静脉内瘘穿刺时机、穿刺方法及穿刺技巧，正确的拔针和止血方法，内瘘并发症的观察及处理方法，并发症发生原因、产生的后果及实施干预的重要性等内容，并对相关知识进行培训后考核。2.规范、改进操作流程，改进穿刺方法，顺血流方向穿刺，减少内瘘血管瘤的发生及血肿发生。针对内瘘感染，严格执行

36、操作规程，实行单机单配内瘘穿刺消毒物品，防止差错时取用无菌物品污染，拔针操作前针眼处更换新的无菌胶贴。填写强化对内瘘血管进行评估，发现内瘘搏打减弱或瘘口处听诊有连续性收缩期粗糙而高调的血管杂音时，及时进行血管超声检查，及早干预。3.加强观察与监测，观察患处有无出血、血肿、疼痛，观察血流量，并将监测结果如实记录在透析单上，密切观察患者应用抗凝药、促红细胞生长素等药物反应，定时监测凝血功能 4.做好健康宣教，按照动静脉内瘘手术前、后及维持透析全过程进行，使患者学会自我检查内瘘的方法和透析间期的自我护理，养成良好卫生习惯，自觉采取相应措施预防并发症发生。5.护士长及质控人员加强督导检查，发现问题，及

37、时指导，定期对内瘘护理措施落实情况、护理操作情况进行检查，与患者沟通了解各措施实施效果。血透室医疗质量与安全管理督查表 检查重点 1.按照医疗机构血液透析室基本标准各项要求设置，按照医疗机构血液透析管理规范进行管理，有质量管理制度与岗位职责，有透析诊疗指南、技术规范和治疗流程。2.分区与布局适当，专业设置、各级各类人员岗位设置及其设备、设施合理，有监管和持续改进记录。3.落实患者接诊、登记相关制度，登记资料完善，实施实名制管理。4.透析病历完整，书写规范，有培训和教育。5.进行血源传播性疾病检测，向患者和家属解释说明，签署血液透析知情同意书，乙肝、丙肝等患者隔离透析。6.血液透析室有数据收集流

38、程，做到数据及时记录，科室定期对质量与安全管理指标进行分析。7.检查资料保管完好，各种登记齐全，每月自查质量，建立质量与安全管理持续改进记录本，有自查结果、改进措施、改进相关、对质量责任人的处罚。8.严格执行医院感染管理相关制度与流程，有监管与持续改进记录。存在问题 原因分析 整改措施 检查人员签字：科主任签字：职能部门监督检查、反馈改进记录表 检查科室：血液净化室 检查时间：年 月 日 督查部门 医务科 协查部门 院感科 督查项目 1、资质、履职、培训和告知 2、设备与档案管理 3、传染病与手卫生 4、监测记录与报告 5、透析液配制操作常规 6、流程、制度与不良反应记录 7、水处理 8、医疗文书 9、过程指标十六项定时检验完成情况 10、结果指标九项控制情况 11、上次效果评价 监督检查存在问题 0010100 评价处理反馈改进 督查人员