中医科质量与安全管理小组活动记录.pdf

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1、西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 中医科质量与安全管理小组成员名单 组长：成员：质控员：院感员：信息统计员：二中医科质量与安全管理小组职责 组长职责：1、全面负责医疗安全管理工作，按照部署，督促各成员认真履行职责。2、指导科内医疗工作的开展，组织科内医务人员完成各项医疗工作。3、每月组织科内医务人员进行一次业务学习，完成低年资医师的带教。4、负责科内门诊工作的开展，每月做好各项质量检查及分析总结。5、每月组织召开科内医疗质量控制工作会议，传达医院各项会议精神，收集各医务人员的意见，对出现的质量问题制定改进措施，严格奖惩。成员职责：1、在科主任的带领下，积极学习相关法律法规及各

2、项诊疗操作规范，高质量完成各自相关医疗工作。西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 2、按照医院要求进行“三基”的培训及考核。3、参与制定本科诊疗常规，在日常工作中查漏补缺，及时自查总结。4、参与抽查门诊病历及门诊处方等医疗文件的书写情况。质控员职责：1、在科室质量管理小组及科主任的领导下，根据医院总体工作要求，协助科主任落实科室质量管理方案、目标、措施和奖惩。2、负责科内医疗质量管理的具体事务，抓好科内诊疗质量、医疗文件书写质量，做好科室质量自查工作，每月至少抽查 1 次，对发现的问题进行分析，制定整改措施并督促落实，监督整改效果。3、主动带头执行并检查督促各项医疗规章制度、诊疗

3、常规和技术操作规范的落实。4、积极参与医院医疗质量安全工作。协助科主任开展每月科室医疗质量安全小组会议，对安全隐患进行评价、分析及制定整改措施，详细记录会议内容及时上交医院质控科。院感员职责：1、在科主任领导下，负责本病区医院感染管理工作。2、负责对本科室工作人员或新入院病人医院感染知识的培训或宣教工作。3、发现医院感染病例或可疑医院感染病例时，应及时督导采样做好必要的辅助检查，协助主管医生完成感染病例的诊断，定期或不定期每周至少 1 次向科主任汇报科室医院感染管理相关情况并作记录。4、执行医院感染病例监测报告制度，发现医院感染病例，督促主管西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA

4、医生及时填写医院感染 病例报告卡于 24 小时内上报医院感染管理科，并做好科室医院感染病例登记并妥善保存备查。5、负责监督本科室工作人员消毒隔离及无菌技术操作的落实情况，发现问题及时提出改进措施。6、监督本科室工作人员医疗废物分类存放情况，严禁生活废物与医疗废物混放，防止利器 刺伤。7、发现医院感染流行趋势或暴发流行时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员进行流行病学调查，查找根原，采取有效控制措施。8、协助、配合医院感染专职人员开展医院感染专题研究，做好医院感染管理检测及其他临时工作。科室质量与安全管理小组工作制度 1、质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监

5、督、指导、检查，开展质控；2、质量与安全管理小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质量管理活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 出整改措施并落实。三、中医科质量与安全管理小组工作目标 1、态度热情接待病人，耐心解答问题，充分运用中医特色进行诊疗，详细

6、询问病史，全面仔细检查，减少医患纠纷，力求患者满意度达到95%以上。2、严格按照病历书写规范，及时、完整的书写好各项医疗文件，质控小组严格监控病历质量，使门诊病历合格率达 95%以上。3、加强医务人员基础理论及专科知识学习，严格按照本科制定的诊疗常规、规范准确诊治疾病，各类申请单、报告单及处方合格率达到95%以上。4、加强医务人员无菌技术及相关中医操作规范和意外情况处理的学习和演练，医疗人员在实施各项医疗技术操作时严格遵守本科制定的技术操作规范，杜绝医疗事故的发生。5、加强医务人员“三基”、法律法规、医德医风以及核心制度的学习，做到医院三基考核合格率达 100%。6、要求科内成员严格学习并按规

7、范执行我院医疗安全（不良）安全事件报告制度。四、中医科质量与安全管理小组工作计划 医疗质量是医院发展之本，更是各个科室的生存之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我科在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，发扬祖国传统医学特色，结合我科的实际情况，特此制定 2018 年度医疗质量管理具体措施及相关工作重点，以西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 求通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进中医科医疗技术水平，管理水平的不断发展，更好的为人民群众服务。（一）、医疗质量管理措施 1、每月定期召开医疗质量控制工作会议及质

8、量检查，每月进行科内质量检查工作总结、分析，制定改进措施，落实奖惩制度。2、不定期组织科内人员学习相关卫生法规、规章制度及操作规范等理论知识。3、加强科内人员业务知识培养和实践技能培训并进行科内演练及考核。4、严格按照病历书写规范完成门诊病历的书写。5、在进行诊疗操作、开写医嘱处方时，严格执行查对制度。6、严格执行会诊制度，及时完成其他科室的会诊请求。7、严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离、治疗和上报工作。（二）、本年度医疗质量安全控制工作重点：1、医疗质量情况 （1）、中医诊疗规范（门诊病历、处方、检查单）（2）、医疗缺陷的纠查及整改。2、医疗安全落实情况 3、各项核心制度的知晓及落实情

9、况。4、医疗安全（不良）事件报告制度学习、实施情况。5、业务学习、三基培训等院内考核情况。西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 中医科医疗质量与安全主要指标 1.治愈好转率90%2.入院三日确诊率95%3.出院者平均住院日21 天 4.病床周转次数20 次 5.入出院诊断符合率90%6.中医病证诊断准确率95%7.门诊病历合格率95%8.住院甲级病历率90%9.处方书写合格率95%10.危重病人抢救成功率80%11.基础护理合格率90%12.危重病护理合格率90%13.护理技术操作合格率 100%14.法定报告传染病漏报率=0 15.护理文书书写合格率95%16.门诊处方中，中药

10、处方占总处方比例60%17.住院病人服用汤剂占病人比例50%18.院内健康教育、中医药知识宣传覆盖率 100%19.各级各类人员医院感染知识培训合格率80%20.具备适应证的住院病人服用中药汤剂或应用针灸、推拿等非药物西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 疗法的比例 100%21.与诊疗有关的患者告知率 100%22.重大医疗过失和医疗事故报告率 100%23.药品不良反应报告率 100%24.床位使用率 85%-93%25.输血适应症合格率90%，输血评价记录率 100%26.院内感染率8%27.急救药品完好率 100%28.死亡病例讨论时间 7 天内 29.三基培训、考核合格

11、率 100%30.出院病人满意度90%西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 科室质量与安全管理小组活动记录表 时间 地点 参加（检查）人员：活动内容、活动方式及活动依据 1.中医病历、处方书写 2.中药药事管理 存在问题 1.门诊病历书写有缺项，现病史简单，四诊汇总及辨证分型错误等；2.病历首页信息填写有遗漏或填写不正确；3.住院病历有项目遗漏，中医四诊内容、方解、中医病机主证分析不到位或过于简单，中成药未辨证，辅助检查记录不完整，中西医诊断不一致，首次主任和首次主治内容雷同，辨证分析与类证鉴别雷同；4.少数医师处方书写欠规范，缺少中医诊断、中医证型或缺服用法。5.对中药饮片开展

12、的质量评估和反馈不到位；对中药饮片处方点评或干预不足；对外包代煎质量监控不足；在饮片验收和养护等方面存在不规范。6.医务人员对处方、医嘱的规范开具的制度的熟悉度还不够。西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 7.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求。8.少数医生过分依赖电子病历及模板，或利用计算机特有的复制，粘贴功能，对病历复制，往往不能客观地，真实的描述患者的病情变化。同一病种的病历，几乎是同一个模式，缺乏个例特征，甚至经常出现男女不分，左右混淆，健侧与患侧紊乱甚至张冠李戴等低级错误。9.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不

13、详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。整改措施 1.按照医院处方点评管理规范（试行）的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对中药处方（病历）进行评价，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，发布结果，对不合理处方进行干预。2.进一步加强三级医师查房和病历书写的检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一月一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。科室质控小组认真检查病历并做好科室医疗质量持续改进总结，做到不合格病例不出科，科室根据反馈存在问题制定整改措施，不断提高病历书写质量。3.建立中药饮片采购供应制度，

14、供应商资质齐全，采购程序符合相关规定，保障药品质量。西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 4.加强中医药养护工作，及时做好质量检查记录。认证做好中药咨询服务，并做好咨询记录。效果评价 西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 科室质量与安全管理小组活动记录表 时间 地点 参加（检查）人员：活动内容、活动 方 式及 活动依据 中医护理工作 存在问题 1.中医优势病种护理方案中医内涵欠缺：2.辨证施护不足；中医护理方案实施无评价；3.对中医护理指南落实不够；中医护理方案基本要素不全；护理人员中医操作欠佳；4.培训记录不规范；中医护理特色质量评价标准与记录不够完善。5.中医理

15、论知识欠缺。表现在健康宣教和护理记录方面，给患者进行健康指导方面体现中医特色养生方面内容太少。6.护理记录中大部分不体现中医特色。7.护士实践应用能力较差。8.责任护士包干制护理落实还不规范，患者没体现得到连续的护理。9.护理记录单内容空洞，体现不出病情观察治疗，护理西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 措施-效果的记录要求。10.护理级别落实不到位，不能按照三级护理的具体要求进行护理。整改措施 1.加强护理素质教育树立以病人为中心服务理念，树立“以人为本”的服务理念，主动、热情地最大限度地满足患者的需求。认真落实基础护理、危重病人护理。加强护士长对危重病人的护理质量管理，认真落

16、实基础、危重病人的护理质量控制评价，严格做到“定期查，及时改”。2.请中医师给护士上课、科内多收集养生保健相关知识制定成册，组织护士学习，在临床护理工作中能够运用到患者的宣教上。2.把护理工作重点放在抓服务态度上，在服务态度已得到患者的 高度认可后，下步护理工作重点培训护士在临床实践中的应用能力，抓对制度、常规、流程、路径等的落实。3.培训低年资护士运用整体护理程序的方法，将整体护理程序转化为日常工作流程，重点培训护士收集资料，专科查体的正确方法。4.一切护理活动都应遵守“写我所做，做我所写，记录做过的事情”，严格按照体系文件流程，规范每一项护理活动，并如实记录护理活动与效果。强调不能为书写而

17、书写，要求记录忠于事实，做了就必须写，确保各种记录的及时、西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 准确、完整。质控护士、责任组长要严把质控关。5.加强中医特色的辩证施膳和人性化护理措施的落实，护理部定期进行督导检查，结果计入质控内容。效果评价 西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 科室质量与安全管理小组活动记录表 时间 地点 参加（检查）人员：活动内容、活动 方 式及 活动依据 科室建设与管理 存在问题 1.内部质控不完善，科室有对院级督查反馈的质控体系，但未定期上报；2.医师交接班制度执行欠缺，新病人夜班有病情变化处理不及时；3.副主任医师查房记录预后书写过于简单；

18、副主任医师对下级医师提问多，对中医诊疗活动、中医的理法方药没有提出思路和指导性。对诊断及鉴别诊断的分析不够深入。4.门诊病史中医内涵有欠缺，缺少中医四诊汇总和辨证分析。5.中药注射液与西药注射液联合使用，没有用溶媒冲洗皮管。6.治未病：科室人员掌握高危人群中医治未病服务技术方案不全面。西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 7.各级医师查房内容雷同，在各级医师查房记录尤其是主治医师和主任医师查房记录中，经常应用同一模板，很少有差别，主任医师首次查房的内容常常是首次病程记录的复制。没有突出重点，没有充分表达主任医师的诊断分析能力。8.科室较普遍存在医学基础理论薄弱，文化素养偏低，文字

19、表达能力差，从事医疗实践活动少，从医时间短等不足。对上级医师查房时所讲述的内容不能充分理解，无法准确进行书面表达。尤其对危重，疑难病例的描述，抓不住重点，很不到位。病程记录内容空洞，流于形式，如同记流水账，直接影响到病历内涵的质量。9.上级医师未能结合患者病情认真修改病历记录，只是在患者出院时进行签名认同，未进行必要的具体指导。10.康复技术治疗时间、作用、部位交代不到位及反复交代患者记不清，引起患者不满意。整改措施 1.加强医师中医药基础知识培训，提高中医辨病辨证水平。2.加强医师交接班制度的执行；3.完善门诊病史模板，加入辨证分析相关内容；4.积极开展各科室的中医诊疗技术；5.完善副主任医

20、师查房病史记录预后书写；6.加强治未病科人员培训。进一步完善中药药事管理。西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 7.通过参加科室医生晨交班、业务查房，规范三级医师查房制度的落实，提高各级医师的查房水平。8.科室质控小组加强监督，对未能及时完成入院记录，首次病程记录，包括套用模板而无真实内容的发出警告，对病程记录未按时完成的医师给予提醒，对不合格病历及时退回并限时修改。9.医护人员反复详细给患者及家属讲解各项中医适宜技术治疗时间，治疗过程、治疗作用及部位，并交代注意事项及如何配合医务人员做好治疗。效果评价 西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 科室质量与安全管理小组活

21、动记录表 时间 地点 参加（检查）人员：活动内容、活动 方 式 及 活动依据 存在问题 1.质控报告的方案和措施不完善，科室对质控部门反馈问题落实不充分；2.医师交接班记录本签字过于潦草；首页信息部分缺少质控人员签名；3.疑难病例讨论中，中医内容缺乏指导性；部分住院病历存在辨证分析雷同；首次病程录中医辨证分析普遍较简单；修改医嘱不规范。4.个别门诊病历书写有缺项（四诊汇总、辨证分型、治则及医嘱诊断等）；5.出院记录缺少药品单剂量;主任查房中住院医师汇报病史四诊内容较少，副主任医师查房病史中方解书写欠缺，中医病机主证分析过于简单。6.病人转床后，治疗单、输液卡未及时调整床号，输液时不能及时为病人

22、进行治疗，造成病人不满意，意见大。西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 7.护士交班无中医内容，科主任及护士长没有对交班内容进行点评。8.疑难病例讨论未及时开展，讨论内容不全。9.护士康复服务能力不足，健康宣教中康复内容不足，康复护理技术操作不够熟练。整改措施 1.对专科病人（尤其是危重病人）要针对性交班。进一步加强中医交班内容，要丰富内涵。2.加强核心制度的落实，常检查、常督促、加大考核力度，增加巡视病房的次数，积极发挥每个人的主观能动性。3.加强病历书写规范，不定期抽查病历，加强质控，加强药物使用监督机制。设立专门质控人员，对每一份出院病历进行审查，科主任则对在院病历进行不定

23、期审查，重点监测理法方药、中医病历症状描述及辩证使用中成药。对书写病历不规范的，坚决整改。4.科室每月至少进行一次疑难病例讨论，体现康复，评估内容（包括临床表现、诊断、康复治疗，治疗后评估、体现特色治疗、下一步治疗方案）；病程记录中记录讨论结果。疑难病例讨论完整记录登记。5.加强护理人员业务培训，进一步完善入院评估表，全面体现康复护理，并落到实处。效果评价 西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 科室质量与安全管理小组活动记录表 时间 地点 参加（检查）人员：活动内容、活动方式及活动依据 病历、处方书写质量 存在问题 1.部分门诊病历遗漏科别、辅助检查项目、个人史、婚育史及家族史；

24、现病史过于简单，未能反映本次疾病的起始、演变、诊疗过程；遗漏证型；无四诊总结；无起居饮食等生活注意事项等。2.住院病历质量：中成药未辨证；辅助检查记录不完整；中西医诊断不一致；现病史中医十问使用内容不全面；病史首次主任和首次主治内容雷同；辨证分析与类证鉴别雷同；副主任医师查房中医辨证分析内容不全，主治医师查房分析普遍缺少中医辨证分析与类证鉴别；疑难病例讨论中医治则治法讨论不详；遗漏医师签名；出院无中医调护部分。3.中成药处方无中医诊断或中医辨证分型；部分处方缺服用方法。4.病例讨论流于形式，尤其是低年资医生在讨论时针对西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 性不够，泛泛背诵中医术语

25、，目的不明确；“四诊合参”不全面，没有对舌苔、脉象进行分析；该例疑难病例讨论记录过于简单，对各位医师发言只记一句、二句，疑难病例讨论中中医内容少，指导性不够。5.查房过程中科室人员站位不正确。下级医师中医理论欠缺，无名老中医童安荣经验“升降”理论治疗慢性肾衰中药处方用药分析。整改措施 1.加强下级医师中医基本功的训练，扎实开展疑难病例讨论。2.进一步规范上级医师查房环节与流程，科室全体医务人员要认真领悟上级医师学术思想，加强中医经典理论学习。建议上级医师积极将自己的学术思想传道授业解惑。3.提高病历质量与提高医疗质量相结合，充分认识病历质量与医疗质量的密切关系，对病历质量同临床医疗一样实行三级

26、医师负责制，发现错误和不足及时修改，从及时性、真实性、完整性三个方面对病历书写质量进行考查评估；并每季度举行病历书写缺陷人员学习班；4.上级医师在查房第二天应及时做到签名，在签名前要对医师书写内容进行审核，切实担负起上级医师的职责，减少医疗安全的发生。5.科室病历质量控制小组也将继续坚持运行病历、归档西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 病历的定期检查，对本季度检查中发现的重点问题进行重点督察，以不断提高病历质量；效果评价 西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 科室质量与安全管理小组活动记录表 时间 地点 参加（检查）人员：活动内容、活动方式及活动依据 存在问题 1

27、、部分病历无辨证：受病历模板影响（病人以 为主要表现，符合祖国医学 诊断，本病病因 ，病位，病机，病性），个别医生未写中医辨证分析。2、个别病历现病史明显缺陷：没有按中医病历书写基本规范书写，包括：主要症状、病情演变、诊疗经过等描述不清，无鉴别意义的阴性症状、体征。3、婚育史、月经史不详或者女性病员无月经史。4、西医诊断依据不充分或不完整，有的甚至仅“病史、症状、体征、辅检”八字。5、病程记录较空洞、查房记录无指导意义。6、死亡记录明显缺陷：有的无抢救经过、死亡时间及死亡原因。7、别字较普遍：如：罗音-啰音、辩证-辨证、涡斜-西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 斜、曀嗝-噎膈等

28、等。8、复制粘贴导致五花八门的错误：如：姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况等前后不一致，症状、体征前后不一致，病变部位、受伤原因等前后不一致。9.患者病情评估缺乏中医特征，未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，中医治疗参与率不合格。整改措施 1、督促学习中医病历书写规范，按中医病历书写规范要求纠正病历书写错误；2、要求主管医师及时请查房医师签字；3、征对病历书写责任心不强，要求主管医师必须严格检查，杜绝错别字及复制粘贴错误。4、督促及时完成病历及病程记录，病程记录必须反映疾病变化过程。5.科室主任全面负责本科室医疗质量管理。应做到人员、制度、措施三“

29、落实”，认真履行工作职责，每月不定期抽查现诊病历进行考评并记录,对于病历存在不足之处督促书写人及时整改，严把出科关，杜绝丙级病历。6.加强高年资中医医师查房，通过查房，指导下级医生的中医辨证论治，提高中药饮片使用率和临床疗效。7.全面提高患者病情评估及告知制度质量，由中级以上资质医师审核。诊疗方案随病情变化和评估结果及西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中记录，加强中医治疗的参与及中成药、中医治疗技术的使用。效果评价 西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 科室质量与安全管理小组活动记录表 时间 地点 参加（检查）人员：活动

30、内容、活动方式及活动依据 存在问题 1在院运行病历管理不规范。多份在院病历出现排序混乱、检查报告单混夹的现象，甚至有入院一周的患者的检验单还没有及时粘贴。2对病历书写规范的理解和执行不够到位。住院记录中对有鉴别诊断意义的阴性症状体症描述欠缺或不够；首次病程记录对诊断依据的记录或描述不够规范，缺少鉴别诊断内容。对异常的辅助检查结果不重视，异常结果没有分析、处理记录；病程记录中夹带英文缩写如：kcl。3 病历内涵质量有待提高。三级查房制度内涵质量不高，上级医师查房记录流于形式，缺乏对病人个体诊治方案等的针对性分析，缺乏指导意义；术前讨论流于形式，没有针对患者的手术指征、手术方式选择的理由及术中、术

31、后可能发生的情况及对策进行讨论；医患沟通流于形式，对于病情的诊断、治疗及预后、转归的交代过于简西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 单、格式化，没有个性化体现对异常的辅助结果、入院后新增的诊断、重要的检查治疗措施等普遍缺乏沟通，病情的沟通不透彻、不清晰明了。4拷贝现象普遍存在。如：上级医生查房内容与首次病程记录几乎雷同，有大篇幅拷贝现象；转出记录、转入记录中的病史记录、体格检查与首次病程记录雷同，有拷贝现象；5仍然存在重度缺陷病历。非患者本人签名的各类同意书缺少授权委托书或者受委托人员的身份证明。整改措施 1、针对以上检查存在的问题及安全隐患，切实抓好医疗质量，严格执行各项医疗制

32、度。特别是首诊负责制度、三级医师查房制度、病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等。2、医护人员要有良好的职业道德,诚实守信。认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”规范。严格按照抗生素临床应用指导原则，坚持抗生素分级使用。3、加强业务学习，强化法制观念,进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识、加强医患沟通。4.以环节质量和过程质量控制为工作核心，共同抓好病历资料的完整性、完成的及时性、知情同意谈话签字的规范性、重要讨论、会诊、查房等记录中易出现问题的环节。西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 效果评价 科室质量与安全管理小组活动记录表 时间 地点 参加（检查）人员：活动

33、内容、活动 方 式 及 活动依据 存在问题 1.病情评估不准确，疾病预后估计不充分。医护人员专业知识匮乏，对疾病发生、发展过程认识不足，处理措施未跟上。2.医患沟通缺位，医患沟通过多停留于医护单方面，沟通缺乏及时性、系统性、连贯性，特别是一些康复方面沟通，诊疗计划不规范、不全面，缺乏有效措施，疗效不满意。3.治疗用药和诊断不相符合情况时有发生，诊疗计划和医嘱用药两回事；中途用药变化病程记录无解释及说明。4.康复计划不具体，计划修订无原因说明。5.下级医师对患者的日常检查不到位，只是听取患者的口述，不能将各项实验室检查和临床紧密结合，进行综合分析，判断病情，使病历书写过程中患者的病情没有得到真实

34、记录，而是以粘贴复制，形成雷同的病程记录及病历，只是病历的复制，而不是实际意义上的病历书写。西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 整改措施 1.加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和法律意识，树立安全意识和质量观念。2.学会站在病人立场去思考问题，病人需要的是什么，我们就提供其需要的优质服务，一切以病人为中心。3.强化终未质量审查，提高病案内在质量。上级医师加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。4.安排高年资骨干对下级医师进行三基三

35、严培训,对于新分配来院的医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。效果评价 西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 科室质量与安全管理小组活动记录表 时间 地点 参加（检查）人员：活动内容、活动方式及活动依据 存在问题 1.中医优势病种的诊疗方案不够完善、方案的制定和修订流于形式，没有根据临床实际需要及时调整；2.中医重点专科（专病）特色不够突出，收治的病种局限。3.病历的质控力度不够，部分中药饮片和中成药处方缺少中医证候诊断，住院病历四诊资料不全、理法方药的运用存

36、在不一致性、中医辨病辨证依据过于笼统，对涉及的兼证少有分析。4.上级医师查房记录中缺少中医诊疗方面的深入分析，对下级医师在中医理法方药方面的缺陷未予纠正。5.疑难病例讨论的病例未体现疾病的“疑”和“难”，讨论中涉及中医的内容很少或多流于形式，未做深入的辩证分析。6.急救能力有待加强，医护人员对急救设备的操作不熟练，对危重病人处置缺乏应急能力。西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 7.针灸理疗科消毒隔离制度落实不到位，无菌物品放置不规范。理疗室锐器盒使用不当，存放过满。整改措施 1.转变医疗服务理念，积极适应医疗市场，由过去单一的“已病服务”向现在的“未病服务”方向发展。发挥好中医

37、“治未病”的优势特色，加强养生保健及治未病科的建设，把中医的精髓发扬光大。2.延伸中医服务链条，拓展中医服务空间，挖掘具有中医特色的一系列医疗服务。要积极参与“三伏养生节”、“送汤药上门”、中医适宜技术培训、中医药科普(养生)大讲堂等活动，不断创新中医药服务模式，加强中医药内涵建设，改善群众就医感受。3.努力提升医院感染控制水平和急救能力，在人员结构上优化配置。同时加强对中青年医务人员中医思维和理念的培养，加强中医基本理论知识的培训，加强基本技能及核心制度知识的培训，在病历和处方质控方面加大力度。效果评价 西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 科室质量与安全管理小组活动记录表 时

38、间 地点 参加（检查）人员：活动内容、活动方式及活动依据 医疗文件完成问题 存在问题 1 病历书写还不够及时，特别是电子病历打印不到位。2 医嘱中还有用商品名。3 上级医师查房记录内涵不够。4 病历归档不及时。整改措施 1 全科再 次认真学 习病历 书写规范，电子 病历规范。2 学习部省市有关文件，绝对禁止使用药品商品名。3 学习上级医师查房书写格式及具体要求，加强业务学习。4 要求出院病历 48 小时内必须归档，不归档不下班。效果评价 西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 科室质量与安全管理小组活动记录表 时间 地点 参加（检查）人员：活动内容、活动方式及活动依据 核心制度交接

39、班制度的落实 存在问题 1 接班人员未能提前到班 2 不重视交接班，不详细，床头交班不到位 3 交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞 整改措施 1 再次强调接班人员必须提前 15 分钟到岗，迟到罚款 100元/次 2 学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班 3 交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点 效果评价 通过专项活动，都能按时完成病历及时打印，对出院病历随出随完成归档，未再发现使用商品名现象，上级医师查房格式符合要求，但其内函还有待进一步提高 西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 科室质量与安全管理小组活动

40、记录表 时间 地点 参加（检查）人员：活动内容、活动方式及活动依据 知情谈话制度的落实 存在问题 1 对知情谈话的重要性认识不足 2 知情谈话不到位，不能抓住重点 3 谈话的技巧性不够 整改措施 1 组织大家认真学习有关文件精神，充分认识到知情谈话的重要性，也是每个医务工作者的必修课，谈话建立在充分尊重的基础上并营造良好的氛围 2 谈话前要有提纲，突出重点 3 年轻医生要多向上级医师学习沟通的技巧，还要多学习多总结，每天都要有记录 效果评价 通过三月份的活动大家都能提前 15 分钟接班，详细交接班并及时认真记录，危重病人重点交、床头交，让值班人员做到心中有数，及时处理问题，避免了各种不良事西充

41、康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 件的发生 科室质量与安全管理小组活动记录表 时间 地点 参加（检查）人员：活动内容、活动方式及活动依据 科内三个优势病种的执行情况。存在问题 1.显示中医特色治疗不够；2、中医辨证及选方不规范；3、部份病例病历记录舌脉象与证型不相符。4、病案首页填写不完整，存在漏记和错记；5、复制粘贴的内容有的字词未即时修改，前后矛盾；6、护理体温单未写出院时间。整改措施 1、加强中医基础理论学习；2、熟悉常用中药的药性；3、学习掌握脑病、呼吸方面的常用方剂。4.强化认真书写病历的重要性；5.强调工作的态度和认真性；西充康桥医院 KANG QIAO HOSPIT

42、LA 效果评价 三个优势病种的执行情况良好。科室质量与安全管理小组活动记录表 时间 地点 参加（检查）人员：活动内容、活动方式及活动依据 1.如何提高中医特色治疗。2.控感知识培训 存在问题 1、主要是医生对实施中医特色治疗的认识不足；2、医生对本科要求的实施内容不完全了解；3、未结合病人病情认真开据医嘱。4、考核发现部份医护人员对消毒、灭菌的概念不清；5、部份医师对卫生手的操作程序不清；6、部份医护人员对传染病分级管理不清 7、部份医护人员对抗生素分级管理的内容不清。整改措施 1.加强中医基础理论的学习，特别是关系到科室要求的 18项内容方面的理论技术操作学习。2.加强控感知识的相关培训工作

43、；3.加强抗生素的使用和管理。效果评价 1.医疗护理质量控制良好，实施中医特色治疗项目逐渐增加。西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 2.加强控感知识和抗生素的相关培训工作，杜绝以上情况发生。科室质量与安全管理小组活动记录表 时间 地点 参加（检查）人员：活动内容、活动方式及活动依据 存在问题 1、上级医师未鉴名；2、药名书写剂量不标准；3、中药服法不规范；4、护理体温单有漏填现象；5、检查报告单不在病程记录中反应；6、鉴别诊断单纯提病名。7、活血化瘀药联合应用。8、病记录中体现上级医师查房中的中医“理、法、方、药”记录不完善；9、方药：“加减、加味、减味”书写概念不清，有的是加

44、味写成“加减”，有的是加减写成“加味”。整改措施 1、加强管理，提高认识；2、鉴别诊断至少应提 2 个病并有分析；西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 3、完善病程记录的书内容。4.加强中医基础理论的学习提高中医病历书写水评；5.加强中医方剂学的学习；效果评价 病历书写质量较上月有明显反弹（下降）西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 科室质量与安全管理小组活动记录表 时间 地点 参加（检查）人员：活动内容、活动方式及活动依据 对本科室的心电监护仪、心电图机、微量注射泵、体重秤、血压计、氧气吸入器、氧气、负压、呼叫器等医疗设备进行全面的检测、检查。存在问题 心电监护仪

45、导联线老化或接触不良 1 个，血压不准 1 个。西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 整改措施 1.定期检测心电监护仪导联线连接情况，检查连接插头是否接错、脱落、断线、老化、破损。血压袖带是否漏气、连接气管是否漏气、老化松动、粘连。减少出错情况。2.医疗设备使用人员及时报修，医疗设备科人员定时督导，检查设备，存在问题及时处理。效果评价 1.上月对设备质量中存在的问题及时反馈，通知到医疗设备科。2.排查隐患，生命支持类设备发现隐患及时处理。科室质量与安全管理小组活动记录表 时间 地点 参加（检查）人员：活动内容、活动方式及活动依据 西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA

46、 存在问题 1、一级护理的患者护理不够到位。2、护理记录应用医学术语不当。3、医护人员进出治疗室不戴口罩。4、工作人员有在室内聚堆现象。5、交班报告书写不够规范。6、治疗室物品放置不合理。7、对重危患者交班重点不突出。原因分析 1、护士责任心不强，各项制度落实不到位。2、治疗室管理制度落实不到位。3、护理交班书写观念不清，重点不够突出。整改措施 1、护士长应该严格落实各项规章制度，分工明确。2.加强护士责任心。3、对新聘护士进行护理文书书写培训。4.定期检查护理交班报告，重点突出。5、加强入院安全教育。6、严格无菌技术规范要求，进行打包操作衣帽整洁，进无菌更换专用鞋。7、加强抢救药品管理，近期

47、及时更换。效果评价 西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 科室质量与安全管理小组活动记录表 时间 地点 参加（检查）人员：活动内容、活动方式及活动依据 西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 存在问题 1.舌脉与证型不符，整个治疗过程未体现舌脉好转的记录 2.上级医师查房过程中未体现中医查房记录，疑难病例讨论未体现出中医诊治分析。3.中医外治项目操作不规范，外敷方潮湿，保存不合格；敷贴方放置时间过久；4.中医会诊记录登记不完善；理法方药未分析；5.患者中药代煎袋子乱丢弃；未指导患者服药方法；6.中成药使用未辨证分析；方剂中药处方书写不合格。整改措施 效果评价 科室质量与安全管理小组活动记录表 时间 地点 参加（检查）人员：活动内容、活动方式及活动依据 西充康桥医院 KANG QIAO HOSPITLA 存在问题 整改措施 效果评价