改良电抽搐治疗MECT知情同意书.pdf

《改良电抽搐治疗MECT知情同意书.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《改良电抽搐治疗MECT知情同意书.pdf（4页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、（本单由医师负责谈话并签字，签字后存于病历，随病历归档）改良电抽搐治疗（MECT）知情同意书 姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：一、疾病诊断及拟实施医疗方案 1.疾病诊断（初步诊断）：2拟实施的治疗方案：改良电抽搐治疗（MECT）3.拟实施检查或治疗及其风险和注意事项：治疗介绍：MECT治疗因苴安全、快速有效的特性已被广泛应用治疗各种精神疾病。美国精神病协会认为MECT目前没有绝对的临床禁忌症，是目前精神科最有效的治疗方法之一，死亡率为万分之一左右。以下的临床状况可增加MECT治疗的风险；不稳左或严重的心血管疾患如心肌梗塞、不稳定心绞痛、供血不足性心力衰竭以及瓣膜性心脏病等，严重心律失常，

2、脆弱性血管动脉瘤等。除此之外，不稳圧心绞痛、心肌缺血、未控制的髙血压、严重房室传导阻滞、室性心律失常、伴有室性心律的室上性心律失常等，糖尿病、甲状腺功能亢进、低钠血症、低钾血症、髙钾血症、关节及it骼疾病、中度及重度卄质疏松的病人会增加治疗的风险。可能出现的不良反应：轻者可能出现头痛，头晕，乏力，肌肉酸痛，短暂的意识障碍，记忆减退；严重时可能出现呼吸延迟恢复，心肌梗塞，呼吸循环衰竭，甚至死亡。二、医生声明 1根据患者的病情，患者需要进行上述治疗。该措施是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医生郑重向患者告知。一旦发生上述风险或苴他意外情况，医院将从患者利益

3、出发积极采取应对措施。2.我已经尽疑以患者（家属）所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项：实施该措施的原因、目的、风险：可能的并发症及处理方式：不实施该措施可能发生的后果及英它可替代诊疗方式。医师签名：日期：年月日 三、患方声明 1医生已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。2医生已向我解释，并且我已经了解其费用，同意医院正常收费。3.医生已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。4.针对我（我的家属）的情况，能够向医生提岀问题和疑虑，并已获得说明。5.我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是英仍然存在风险且无

4、法保证一左能够达到预期目的。6.我已经向医生如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。7紧急情况处苣授权。患方明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能岀现英他危险或者预想不到的情况，在此患方也授权医生，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑患方利益角度出发，按照医学常规予以处理。基于上述声明，我（填同意或不同意）对患者实施该项医疗措施 监护人签名：关系：患者之电话：日期：年月日 麻醉知情同意书（MECT用）姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：、疾病诊断：二、术前伴发病与异常情况（如有，请列出）：三、拟实施麻醉方式：静脉全麻；四、拟实施麻醉的风险和注意事项：麻醉医生将严格按照麻醉

5、常规进行操作，在MECT操作过程中将使用多种麻醉相关药品，患者有可能岀现：麻醉药物中毒，过敏或髙敏反应，甚至危及生命；基础麻醉时，使用规疋剂量麻醉药，可能导致呼吸抑制、血压升髙或降低、心律失常等，虽经积极抢救，仍可能岀现不良后果；全身麻醉后，可能出现恶性髙热、精神异常、肌松剂敏感致长时间无呼吸，积极抢救后仍可能出现不良后果：因麻醉和治疗需要行有创动脉、静脉监测时，发生血气胸或血管损伤等；麻醉手术中输血输液可能发生致热源反应、过敏反应、血源性传染病等。除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的苴他并发症。医生声明 1.患者进行MECT前，需要采用该麻醉。一般来说，该方式是安全的，但具有一泄的风险性，

6、但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师郑重向患者告知。一旦发生上述风险或其他意外情况，医院将从维护患者利益出发积极采取应对措施。2.我已经尽量以患者（家属）所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项：实施该措施的原因、目的、风险、可能的并发症及处理方式，不实施该措施可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。医生签名：日期：年月日 患方声明 1.医生已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。2.医生已向我解释，并且我已经了解其费用，同意医院正常收费。3针对我（我的家属）的情况，已向医生提出问题和疑虑，并已获得说明。4.紧急情况下处宜授权。我已了解医疗方

7、案实施中可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医院，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，医院可按照医学常规予以处置。基于上述声明，我（填同意或不同意）对患者实施该项医疗措施。监护人签名：关系：患者之电话：日期：年月日（本单由医师负责谈话并签字，签字后存于病历，随病历归档）无抽搐电痉挛治疗（MECT）申请单（本单由医师负责谈话并签字，签字后存于病历，随病历归档）姓名：性别：年龄：住院号：病区：床号：病史摘要：体査TCP次/分R次/分BP/mmHg体重kg 意识：肺部：心脏：腹部：神经系统：其他重要阳性体征：诊断：目前治疗情况：实验室检査 血常规：正常 异常 无/有临床意义 心功能：正常 异常 无/有临床意义 肝功能：正常 异常 无/有临床意义 电解质：正常 异常 无/有临床意义 胸片：正常 异常 无/有临床意义 B超：正常 异常 无/有临床意义 心电图：正常 异常 无/有临床意义 脑电图：正常 异常 无/有临床意义 脑CT或MRI:正常 异常 无/有临床意义 知情同意书：无/有 申请医师签名：MECT医师意见并签名：日期：年月日 注意事项：按照我院MECT操作规范，术前8小时禁止饮食，门诊/外院送来的病人需要有人陪诊，并确认该患者在8小时前已执行禁止饮食。