建设工程项目施工安全监督评价书.pdf

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1、安监安监年年号号建设工程项目施工安全监督评价书工程名称：_建设单位：_监理单位：_施工单位：_现场监督部门：自贡市建设工程质量安全监督站现场监督部门：自贡市建设工程质量安全监督站自贡市建设工程安全监督登记表安监安监号号工程名称工程地址工程造价建设单位勘察单位监理单位施工单位工程类型联系人及电话联系人及电话联系人及电话联系人及电话建筑面积层/栋开竣工日期此表一式三份此表一式三份,施工单位、监理单位、质安站各一份。施工单位、监理单位、质安站各一份。对建设单位、设计单位、监理单位安全行为的监督内容：对建设单位、设计单位、监理单位安全行为的监督内容：（一)建设单位应执行工程建设程序，制定合理的工期，不

2、得肢解工程，确保安全生产的行为；（二）建设单位为工程的安全生产提供作业环境和条件、落实安全文明措施费用的情况行为；（三）建设单位应当为施工单位提供准确的水文地质、地下管线设施等资料；（四）建设单位在工程开工前应当对相邻建筑物、构筑物、地下管线、市政公用设施等进行安全防护；（五)建设单位不能强行指令施工单位购买或使用不符合安全健康标准的建筑材料和安全防护用具及机械设备；(六）设计单位的设计文件应符合施工作业人员安全健康的要求；设计单位在采用新结构、新材料、新工艺时，应当在设计中制定保障施工作业人员安全健康的措施；（七）监理单位应将安全生产纳入监理的范围，与工程质量、工期和投资控制同步实施，承担其

3、相关安全责任。表一自贡市建设工程施工安全报监条件审核表工程名称建筑面积开工日期企业法人代表施工单位结构类型竣工日期项目负责人层数企业资质等级安 全 员施工许可证号建设规划许可证号施工单位提供资料中标通知书证号工程承包合同号一、安全生产、文明施工责任制；二、施工组织设计；三、安全文明施工费用落实情况；四、安全生产、文明施工检查制度；五、安全教育制度；六、特种作业人员上岗证；七、物料提升机、塔式起重机、附着式升降脚手架、外用电梯等设备和施工机具进场及安装使用管理制度；八、事故救援预案;九、建筑工程意外伤害保险办理情况。施工企业（盖章）负责人（签字）：年月日施工企业自查意见监理单位（盖章）审查项目总

4、监工程师（注册方章)年月日意见监督站审核意见此表一式三份,施工单位、监理单位、安监站各一份。监督员：年月日表二自贡市建设工程施工安全检查（施工准备)评价表工程名称施工许可结构类型证号工程地址建设单位监理单位施工单位总计得分(100)形象进度联系人电话总监电话建筑面积项目负责人电话项目及评分现场围挡10封闭管理10施工场地10现场住宿10现场防火10临时用电10材料堆放10生活设施施工标牌15社区服务综合治理15项目自评企业施工企业（盖章）自查意见负责人(签字）:年月日监理单位项目总监工程师(注册方章）年月日审查意见总计得分（100）项目及评分现场围挡10封闭管理10施工场地10现场住宿10现场

5、防火10临时用电10材料生活设施堆放施工标牌1015社区服务综合治理15安监站监督员评分监督站检查人员（签字）:年月日考评意见注：此表一式三份，施工单位、监理单位、安监站各一份。表三自贡市建设工程施工安全检查(基础施工)评价表（3m以下）工程名称工程地址建设单位施工许可证号形象进度联系人电话结构类型建筑面积监理单位施工单位总计得分（100）总监电话项目负责人电话项目及评分施工方案20临边防护10坑壁支护10排水措施10坑边荷载10上下通道10项目自评土方开挖10变形监测10作业环境10企业施工企业(盖章）自查意见负责人（签字):年月日监理单位项目总监工程师（注册方章）年月日审查意见总计得分（1

6、00)项目及评分施工方案20临边防护10坑壁支护10排水措施10坑边荷载10上下通道10土方开挖10变形监测10作业环境10安监站监督员评分监督站检查人员（签字）：年月日考评意见注：此表一式三份，施工单位、监理单位、安监站各一份。表四自贡市建设工程施工安全检查（基础施工)评价表（3m以上）工程名称工程地址建设单位监理单位施工单位项目总计施工许可证号形象进度联系人电话总监电话项目负责人电话项目及评分结构类型建筑面积自评得分（100）施工方案20临边防护10坑壁支护10排水措施10坑边荷载10上下通道10土方开挖10变形监测10作业环境10企业施工企业（盖章)自查意见负责人（签字）：年月日监理单位

7、项目总监工程师（注册方章）年月日审查意见总计得分(100）项目及评分施工方案20临边防护10坑壁支护10排水措施10坑边荷载10上下通道10土方开挖10变形监测10作业环境10安监站监督员评分监督站检查人员（签字)：年月日考评意见注：此表一式三份,施工单位、监理单位、安监站各一份。表五自贡市建设工程施工安全检查（基础施工）评价表（附表）工程名称工程地址建设单位监理单位施工单位总计得分（100)施工许可证号形象进度联系人电话总监电话项目负责人电话项目及评分安全管理文明施工脚手架工程(10）基坑模板（10）三宝四口施工用电物料提升机（10)机具吊装(5）（10)(5)塔吊结构类型建筑面积项目自评(

8、10）（20）（10)（10）企业施工企业（盖章）自查意见负责人(签字）：年月日监理单位项目总监工程师（注册方章）年月日审查意见总计得分(100）项目及评分安全管理（10)文明施工(20）脚手架工程（10）基坑模板（10）三宝四口（10)施工用电(10)物料提升机机具吊装（5)（10）（10）(5）塔吊安监站监督员评分监督站检查人员（签字）：年月日考评意见注：此表一式三份，施工单位、监理单位、安监站各一份。表六自贡市建设工程施工安全检查（主体施工）评价表（23层）工程名称工程地址建设单位监理单位施工单位总计得分(100)施工许可证号形象进度联系人电话总监电话项目负责人电话项目及评分安全管理文明

9、施工脚手架工程（10）基坑模板(10)三宝四口施工用电物料提升机机具吊装(5)(10）（10）（5）塔吊结构类型建筑面积项目自评（10）（20）(10）（10）企业施工企业（盖章)自查意见负责人（签字)：年月日监理单位项目总监工程师（注册方章）年月日审查意见总计得分（100）项目及评分安全管理文明施工脚手架工程基坑模板（10）三宝四口(10）施工用电(10）物料提升机机具吊装（5）（10)（10）(5)塔吊安监站监督员评分(10）（20）（10）监督站检查人员（签字)：年月日考评意见注：此表一式三份,施工单位、监理单位、安监站各一份。表七自贡市建设工程施工安全检查（主体施工)评价表(每10层）

10、工程名称工程地址建设单位监理单位施工单位总计得分（100）施工许可证号形象进度联系人电话总监电话项目负责人电话项目及评分安全管理文明施工脚手架工程（10)基坑模板三宝四口施工用电物料提升机机具吊装（5)(10）（10）(5)塔吊结构类型建筑面积项目自评（10)（20）（10）（10）（10）企业施工企业（盖章)自查意见负责人（签字)：年月日监理单位项目总监工程师（注册方章）年月日审查意见安监站监总计得分项目及评分安全文明脚手架基坑三宝施工物料塔吊机具督员评分（100）管理施工工程模板(10）（10)（20）（10）吊装（5）（10）（10）(10）（10）(5）四口用电提升机监督站检查人员(签

11、字）：年月日考评意见注:此表一式三份,施工单位、监理单位、安监站各一份.表八自贡市建设工程施工安全检查（装饰装修）评价表（）工程名称工程地址建设单位监理单位施工单位总计得分（100）施工许可证号形象进度联系人电话总监电话结构类型建筑面积项目负责人电话项目及评分安全管理10文明施工20脚手架工程10三宝临边10施工用电10物料提升机10塔吊10施工机具10装修方案10项目自评企业施工企业(盖章）自查意见负责人（签字）：年月日监理单位项目总监工程师（注册方章）年月日审查意见总计得分(100）项目及评分安全管理10文明施工20脚手架工程10三宝临边10施工用电10物料提升机10塔吊10施工机具10装修方案10安监站监督员评分监督站检查人员（签字）：年月日考评意见注：此表一式三份，施工单位、监理单位、安监站各一份。表九自贡市建设工程施工安全检查竣工验收评价表（综合考评）工程名称建设单位施工单位死亡项目事故情况(人）施工企业自查意见监理单位监理单位（章)施工企业(章）负责人（签字):年月日事故重伤事故建筑面积开工日期轻伤事故安监站考评等级m2结构类型项目负责人完工日期基础阶段主体阶段装饰阶段审查意见项目总监工程师（注册方案）年月日监督站监督单位（章)考评意见负责人（签字）:年月日注：此表一式三份，施工单位、监理单位、安监站各一份。