老年人能力评估信息表.pdf

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1、绵阳市中心社会福利院老年人能力评估基本信息表绵阳市中心社会福利院老年人能力评估基本信息表A.1评估基本信息表A.1.1 评估编号A.1.2 姓名A.1.3 身份证号码A.1.4 性别A.1.5 评估日期A.1.6 评估原因4 因评估结果有疑问进行的复评1 男 2 女年月日1 接受服务前初评 2 接受服务后的常规评估 3 状况发生变化后的即时评估老年人能力评估表老年人能力评估表A1 日常生活活动评估表B.1.1B.1.1 进食进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程B.1.2B.1.2 洗澡洗澡B.1.3B.1.3 修饰：修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等B.1.4B.1.4 穿衣：穿

2、衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带B.1.5B.1.5大便控制大便控制0 分;需极大帮助或完全依赖他人;或有留置营养管5 分;准备好洗澡水后;可自己独立完成洗澡过程10 分;可独立进食在合理的时间内独立进食准备好的食物分5 分;需部分帮助进食过程中需要一定帮助;如协助把持餐具分0 分;在洗澡过程中需他人帮助5 分;可自己独立完成分0 分;需他人帮助10 分;可独立完成分5 分;需部分帮助能自己穿脱;但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链0 分;需极大帮助或完全依赖他人10 分;可控制大便分5 分;偶尔失控每周1 次;或需要他人提示0 分;完全失控10 分;可控制小便B.1.6B.

3、1.6小便控制小便控制分5 分;偶尔失控每天1 次;或需要他人提示0 分;完全失控;或留置导尿管B.1.7B.1.7 如厕：如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水10 分;可独立完成分5 分;需部分帮助需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等0 分;需极大帮助或完全依赖他人15 分;可独立完成B.1.8B.1.8床椅转移床椅转移10 分;需部分帮助需他人搀扶或使用拐杖分5 分;需极大帮助较大程度上依赖他人搀扶和帮助0 分;完全依赖他人15 分;可独立在平地上行走 45m10 分;需部分帮助因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题;在一定程度B.1.9B.1.9平地行走平地行走

4、上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具分5 分;需极大帮助因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题;在较大程度上依赖他人搀扶;或坐在轮椅上自行移动0 分;完全依赖他人10 分;可独立上下楼梯连续上下10-15 个台阶B.1.10B.1.10上下楼梯上下楼梯分5 分;需部分帮助需他人搀扶;或扶着楼梯、使用拐杖等0 分;需极大帮助或完全依赖他人B.1B.1 1111 日常生活日常生活活动总分活动总分分上述 10 个项目得分之和0 能力完好：总分 100 分B.1B.1 日常生活活日常生活活动分级动分级1 轻度受损：总分 65-95 分级2 中度受损：总分 45-60 分3 重度受损：总分4

5、0 分A2 精神状态评估表B.2.1B.2.1认知功能认知功能测验“我说三样东西;请重复一遍;并记住;一会儿会问您”：苹果、手表、国旗1 画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟;在时钟上标出 10 点 45 分”2 回忆词语：“现在请您告诉我;刚才我要您记住的三样东西是什么”答：_、_、_不必按顺序0 分;画钟正确画出一个闭锁圆;指针位置准确;且能回忆出 2-3 个词评分1 分;画钟错误画的圆不闭锁;或指针位置不准确;或只回忆出 0-1 个词分2 分;已确诊为认知障碍;如老年痴呆0 分;无身体攻击行为如打/踢/推/咬/抓/摔东西和语言攻击行为如骂人、语言威B.2.2B.2.2攻击行为攻击行为胁

6、、尖叫分1 分;每月有几次身体攻击行为;或每周有几次语言攻击行为2 分;每周有几次身体攻击行为;或每日有语言攻击行为0 分;无B.2.3B.2.3抑郁症状抑郁症状B.2.4B.2.4 精精神神状状态总分态总分分1 分;情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2 分;有自杀念头或自杀行为分上述 3 个项目得分之和0 能力完好：总分为 0 分B.2B.2 精神状态精神状态分级分级1 轻度受损：总分为 1 分级2 中度受损：总分 2-3 分3 重度受损：总分 4-6 分A3 感知觉与沟通评估表0 分;神志清醒;对周围环境警觉1 分;嗜睡;表现为睡眠状态过度延长.当呼唤或推动其肢体时可唤醒;并能进行正确

7、的交谈或执行指令;停止刺激后又继续入睡B.3.1B.3.1意识水平意识水平分2 分;昏睡;一般的外界刺激不能使其觉醒;给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒;醒后可简短回答提问;当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3 分;昏迷;处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应若评定为昏迷;直接评定为重度失能;可不进行以下项目的评估B.3.2B.3.2 视力：视力：若平日带老花0 分;能看清书报上的标准字体分1 分;能看清楚大字体;但看不清书报上的标准字体镜或近视镜;应在佩戴眼镜的情况下评估2 分;视力有限;看不清报纸大标题;但能辨认物体3 分;辨认物体有困难;但眼睛能跟随物体移动;只能

8、看到光、颜色和形状4 分;没有视力;眼睛不能跟随物体移动B.3.3B.3.3 听力：听力：若平时佩戴助听器;应在佩戴助听器的情况下评估0 分;可正常交谈;能听到电视、电话、门铃的声音1 分;在轻声说话或说话距离超过2 米时听不清分2 分;正常交流有些困难;需在安静的环静或大声说话才能听到3 分;讲话者大声说话或说话很慢;才能部分听见4 分;完全听不见0 分;无困难;能与他人正常沟通和交流1 分;能够表达自己的需要及理解别人的话;但需要增加时间或给予帮助B.3.4B.3.4沟通交流沟通交流:包括非语言沟通分2 分;表达需要或理解有困难;需频繁重复或简化口头表达3 分;不能表达需要或理解他人的话0

9、 能力完好：意识清醒;且视力和听力评为 0 或 1;沟通评为 01 轻度受损：意识清醒;但视力或听力中至少一项评为2;或沟通评为 1B.3B.3 感知觉与感知觉与沟通分级沟通分级2 中度受损：意识清醒;但视力或听力中至少一项评为3;或沟通评为 2；级或嗜睡;视力或听力评定为 3 及以下;沟通评定为 2 及以下3 重度受损：意识清醒或嗜睡;但视力或听力中至少一项评为4;或沟通评为 3；或昏睡/昏迷老年人能力评估报告老年人能力评估报告C.1C.1 一级指标一级指标分级分级C.2C.2 老年人能老年人能力初步等级力初步等级：级：级：级0 能力完好 1 轻度失能 2 中度失能 3 重度失能1 有认知障

10、碍/痴呆;在原有能力级别上提高一个等级；2 近 30 天内发生过 2 次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者;在原有能力级别上提高一C.3C.3 等级变更等级变更条款条款个等级；3 处于昏迷状态者;直接评定为重度失能；4 若初步等级确定为“3 重度失能”;则不考虑上述 1-3 中各情况对最终等级的影响;等级不再提高C.4C.4 老年人能老年人能力最终等级力最终等级根据能力等级根据能力等级0 能力完好 1 轻度失能 2 中度失能 3 重度失能0 能力完好;定为自理老人类；1 轻度失能;定为三级护理；2 中度失能;定为二级护理；确定护理等级确定护理等级3 重度失能;定为一级护理评估员签名_、_日期_年_

11、月_日信息提供者签名_日期_年_月_日家属签名_日期_年_月_日注：老年人能力初步等级划分标准0 0 能力完好能力完好：日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为 01 1 轻度失能轻度失能：日常生活活动分级为 0;但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为 1 及以上；或日常生活活动分级为 1;精神状态、感知觉与沟通中至少有一项的分级为 0 或 12 2 中度失能中度失能：日常生活活动分级为 1;但精神状态、感知觉与沟通均为 2;或有一项为 3；或日常生活活动分级为 2;且精神状态、感知觉与沟通中有 1-2 项的分级为 1 或 23 3 重度失能重度失能：日常生活活动的分级为 3；或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为 2；或日常生活活动分级为 2;且精神状态、感知觉与沟通中至少有一项分级为 3