特种设备使用登记表[001].pdf

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1、1/1 特种设备使用登记表 登记类别：发证 设备基本情况 设备种类 电梯 设备类别 曳引与强制驱动电梯 设备品种 曳引驱动乘客电梯 产品名称 乘客电梯 设备代码 型号（规格）XXX 设计使用年限 X 年 设计单位名称 XX 电梯制造公司 制造单位名称 XX 电梯制造公司 施工单位名称 XX 电梯安装公司 监督检验机构名称 北京市特种设备检测中心 型式试验机构名称 设备使用情况 使用单位名称 北京市 XX 物业管理有限公司 使用单位地址 北京市 XX 区 XX 路 XX 号 使用单位统一社会信用代码 XXX 邮政编码 XXX 单位内编号 X 设备使用地点 北京市 X区 X 路 X号 X 楼 X

2、单元 投入使用日期 年 月 日 单位固定电话 XXX 安全管理员 XXX 移动电话 XXX 产权单位名称 XX 公司 产权单位统一社会信用代码 XXX 联系电话 XXX 设备检验情况 检验机构名称 XXX 检验机构 检验类别 安装监检 检验报告编号 XXX 检验日期 X 年 X 月 X 日 检验结论 合格 下次检验日期 X 年 X 月 X 日 在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。附：产品数据表 使用单位填表人员：XXX 日期：XXX (使用单位公章)使用单位安全管理人员：XXX 日期：XXX X 年 X 月 X 日 说明：登记机关登记人员：日期：(登记机关专用章)使用登记证编号：年 月 日 注：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。