中小学校、幼儿园秋季开学师生员工自我健康状况记录表.pdf
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中小学校、幼儿园秋季开学 师生员工自我健康状况记录表 学校名称：注：1.疫情中高风险地区根据当日国家政务服务平台提供的信息为准；2.体温高于 37.3 度为不正常；3.教职员工和学生（家长）须如实填写并对所填内容真实性负责，在开学报到时交学校存档。姓名 教职员工 或学生 性别 班级 住址 假期是否前往境外或国内疫情中高风险地区 前往 时间 返回 时间 假期是否接触过确诊或 疑似病例 接触时间 是否 隔离期满 假期是否与疫情中高风险地区返永人员密切接触 接触 时间 本人是否为确诊病例 本人是否为疑似病例 当前是否健康 体温是否正常 其他 症状 是否接种了 新冠疫苗（教职员工和3 周岁以上学生填写）完成接种 疫苗时间（教职员工和 3周岁以上学生填写）未接种疫苗的禁忌症说明（教职员工和 3 周岁以上学生填写）开学前10天体温监测记录（逐日记录体温状况）日期 体温 家庭其他成员健康状况 姓名及关系 假期是否前往疫情敏感地区 假期是否接触过确诊或疑似病例 是否为 确诊病例 是否为 疑似病例 是否完成 新冠疫苗 接种 填报人签名 填报日期
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