済生会宇都宫病院_1.pdf
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吸入指導実施確認報告書（薬剤師医師）用紙指導記録行（1）pMDI pMDI 担当薬剤師 初回 2 回目 3 回目 4 回目 日付 （/）（/）（/）（/）薬剤名：左同 変更（）左同 変更（）左同 変更（）1.薬剤名用法把握 2.確認 3.操作 4.吸入前息吐 5.吸入深速 6.吸入後息止 7.息吐 8.初回説明指導後点記入。2 回目以降評価記入後指導行。（担当医連絡欄）副作用報告気積極的連絡提案願申上。初回 2 回目 3 回目 4 回目 済生会宇都宮病院 薬剤部 FAX 028（626）5537 患者名 薬局名（患者 ID）FAX/TEL
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