颈椎病临床路径模板.pdf

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1、颈椎病临床路径表单适用对象：第一诊断为 颈椎病(ICD-10ICD-10:E10.2E10.2-E10.9E10.9)患者姓名：_ 性别：_ 年龄：_ 门诊号：_住院号：_住院日期：时间询问病史及体格检查中医四诊信息采集开化验单、完成实验室初步检查主要 上级医师查房与病情评估，确定康复计划及康复目标 初步确定治疗方案诊疗 向患者及家属告知病情及注意事项，签署知情冋意书 完成病历书写工 作年 月曰出院日期：年 月曰住院第 1 1 天标准住院日：1212 天内长期医嘱：内科护理常规二级护理普食营养神经、非甾体类药物患者既往基础用药康复治疗(颈椎牵引、红外线理疗、手法治疗、运动疗法、传统中医治疗等)

2、临时医嘱：重 占血常规、尿常规、大便常规八、医凝血功能、肝肾功能、电解质、血脂、风湿三项嘱 口服舒筋活血相关药物或止痛药并发症相关检查胸片、心电图、腹部 B B 超颈椎动力位片、左右斜位片、张口位片颈椎 CTCT 或 MRIMRI介绍病房环境、设施和设备主要护理工作入院护理评估无 有，原因：病情 变1 1.异 记录2 2.护士 签名医师签名时间住院第 2 2-5 5 天住院第 5 5-1212 天（出院日）上级医师查房，明确是否出院完成上级医师查房记录、出院记录、诊断 证明、出院小结、病案首页等指导出院后康复训练方法，向患者交代出 院后注意事项，如：日常生活中注意保护 颈椎，避免引发颈椎病的因素，返院复诊 的时间、地点，发生紧急情况的处理。如果患者不能出院，在“病程记录”中说 明原因和继续治疗的方案上级医师查房完成相关科室会诊观察康复治疗后病情变化，调整治疗 万案完成病历书写主要诊疗工 作长期医嘱：同前调整康复治疗调整用药（根据情况）临时医嘱：重 占其他特殊医嘱八、医 嘱出院医嘱：出院带药：神经营养药物，消炎止痛药物 2 2 周后门诊复查加强功能锻炼调整作息习惯如有不适随时复诊执行医嘱主要护理工作观察病情变化心理和生活护理指导患者办理出院手续介绍出院后饮食及生活调摄出院康复指导无 有，原因：病情 变1 1.异 记录2 2.无 有，原因：1 1.2 2.护士 签名医师签名