住院诊疗管理与持续改进.pdf

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1、五、住院诊疗管理与持续改进 评审标准 评审要点 4.5.1 由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病倩评估/诊断的结果为患者提供规范 的同质化服务。4.5.1.1 C 由具有法定资质的医务 1有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序,至少包括:患者病情评估的 人员为患者提供病情评 重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。估/诊断。2.实施评估的医务人员具备法定资质。3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。B符合C,并 1患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。2.职能部门对上述工作履行监管职责。A符合B”,并 持续改进评估质量,为患者提供同质化服务。4.5

2、.2 根据现有医疗资源,按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南.临床路径,规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标,监控临床诊疗质量；对疑难危重 患者、恶性肿瘤患者,实施多学科综合诊疗,为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。4.5.2.1【C】按照临床诊疗指南、疾病 1.按照临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等指导医师的诊疗活 诊疗规氾、约物临床应用 动。指南、临床路径,规范诊 疗行为。2有规范指导临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行 为。3.对医务人员逬行相关培训与教育。B符合C,并 职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的”住院

3、重点疾 病以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。A符合B”,并 1重点病种质量控制有效。2.诊疗行为规范,医疗质量持续改进。4.5.2.2 根据病情,选择适宜的临 床检杳。C 1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、病理等各种检 查项目的适应证。2.进行有创检杳前,向患者充分说明,征得患者同意并签字认可。3.依据检杳、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检杳、诊断 阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。B符合C,并 医技部门有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。A符合B”,并 职能部门临床检杳适宜性有定期分析和评价,有持续改进。4.523 C 规范使用

4、与管理抗菌药 物（详见4.14.5标准与 条款的要求X 1有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。2.抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范。3.实行二级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予二级管理的处方权。4定期开展抗菌药物临床应用监测与评估,按细菌耐药的信息调整抗菌药物使 用。B符合C,并 落实抗菌药物处方（医嘱）点评制度,改进抗菌药物使用。A符合B”,并 1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内,符合相关规定。2.医院信息系统支持抗菌药物管理。4.524 规范使用与管理肠道外 营养疗法。C 1有肠道外营养疗法的规范或指南。2.按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂

5、，符合注射剂配制 GMP规范要求。3.不具备药学部门集中配制条件,由经药学部门培训与考核合格的注册护理人 员配制。B符合C,并 有职能部门监督管理,对存在问题及时反馈。A符合B”,并 1扌報改进措施有效。2.对肠道外营养疗法使用实施分级管理。4.5.2.5 遵守激素类药物与血液 制剂的使用指南或规范。C 1有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范,方便查询。2.有评价用药情况的记录。3.按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。B符合C,并 有职能部门监督管理,对存在问题及时反馈。A符合B”,并 1.对激素类药物及血液制品使用营理有效,无滥用现象。2.有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。4.

6、5.2.6 肿瘤化学治疗等特殊药 物的规范使用。C 1有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范,方便查询。2.按照病理及肿瘤分期结论,规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发 生的不良反应有处置预案,药学部门能提供必要的信息支持。3.对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案,应由临床医师 和临床药师通过病例讨论制定，由名副主任医师及以上职称人员签名确认。4.药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文 件。B符合C,并 有职能部门监督管理,对存在问题及时反馈。A符合B”,并 1对肿瘤化学治疗等特殊约物使用管理有效。2.有对月中瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管

7、理。4.5.27 对疑难危重患者、恶性5中 瘤患者，实施多学科联合 诊疗，为患者制定最佳的 住院诊疗计划/方案。C 有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科联合诊疗的相关制度与程序,并落实。B符合C,并 有职能部门监督管理,对存在问题及时反馈。A符合B”,并 有数据或实例证实辔沁有成效。4.5.3 由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划 防案的适宜性,并记入病历。4.5.3.1 加强住院诊疗活动质量 管理。C L住院诊疗活动是在科主任领导下就,实行分级管理。2根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。3.诊疗小组的组长由高级职称医师担任，对本组收治患者的诊疗

8、活动承担责 任，确保医疗质量与安全。4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。B符合C,并 1根据临床需求,及时调整诊疗组织”保证诊疗组织工作规范、有效。2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反谡。A符合B”,并 对临床诊疗组织管理有完善与改进的措施。4.5.3.2 每位住院患者均有适宜 的诊疗计划，由高级职称 医师负责评价与核准。()C 1根据患者的病情评估,制定适宜的诊疗方案,包括检杳、治疗、护理计划等。2根据检杳结果分析判断,适时调整诊疗方案,并分析调整原因和背景。3.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字,并在病历中体现。4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好

9、出院指导。B符合C,并 1有保证诊疗计划适宜性的多种措施,并落实。2.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反谡。A符合B”,并 监督检杳有成效,上级医师对诊疗方案核准率100%o 4.5.4 用制度与程序管理院内、院外会诊,对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动,提 高会诊质量和效率。4.5.4.1 有院内会诊管理制度与 流程。C 1有院内会诊管理相关制度与流程，包括:会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求,并落实。2.对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。B符合C,并 1有会诊制度落实晦况的追踪和评价”保证会诊质量。2.主管职能部门履行监管职责。对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有

10、效性 定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。A符合B”,并 有数据或实例证实辔验有成效。4.542 有医师外出会诊管理制 度与流程。C 1有医师外岀会诊管理的制度与流程,包括：本院医师外出会诊、会诊医师资 质与责任。2建立医师外出会诊管理档案。B符合C,并 职能部门对外派医师会诊制度洛实情况监督管理。A符合B”,并 加强医院间沟通,追踪外派医师会诊质量。4.5.5 运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临 床诊疗工作的指南或规范培训相关人员,并在临床诊疗工作遵照执行。4.5.5.1 制定与更新医院临床诊 疗工作的指南/规范。C 有制定与更新医院临床诊

11、疗工作的指南/规范的相关制度、批准与试行的程序,并厠元 B符合C,并 1.根据医学逬展与循证医学原则,结合医飙有医疗资源”及时更新临床诊疗 工作指南/规范,保证其适用性和有效性。2.有职能部门对临床诊疗工作指南/规范的制定和更新活动履行监营。A符合B”,并 有便捷路径可指导相关员工可获得更新后的临床诊疗工作指南/规范。4.5.5.2 对新制定与更新后的临 床诊疗工作的指南/规 范，培训相关人员，并在 临床诊疗工作遵照抑元 C 1.对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范,培训相关人员。2新的指南/规范是先培训、后执行。B符合C,并 1.相关人员掌握临床诊疗工作的指南/规范。2.职能部门对执行

12、情况有监督管理,针对落实中存在缺陷进行指南/规范再修 改。A符合B”,并 对落实情况进踪与成效刚介,旬弱改进。4.5.6 为岀院患者提供规范的岀院医嘱和康复指导意见。4.5.6.1 对患者的出院指导与随 访有明确的制度与要求。C 1.有对岀院指导与随访工作管理相关制度和要求。2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者与孕产妇提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务。3.建立与完善住院患者与孕产妇岀院后的随访与指导流程，并落实。4.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。B符合C,并 1.对随访工作落实情况有记录，保证患者与孕产妇诊疗连续性。2.职能部门对出院指导及随访工作洛实情况有总结及评价，有

13、改进措施。A符合B”,并 1.对随访工作有追踪,扌報改进有成效。2.首次随访由经治患者的主营医师负责。4.562 对特定患者采用多种形 式定期随访。C 有对特定患者（根据临床/科硏需要）定期随访制度，采取多样随访形式,并 有记录。B符合C,并 定期对随访有效性进行总结和评估,对问题与缺陷有改进意见。A符合B”,并 对随访工作有追踪,持续改进有成效。4.563 出院患者有出院小结，主 要内容记录完整，与住院 病历记录内容保持一致。C 患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。B符合C,并 1.主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。2.职能部门对上述工作洛实

14、情况有总结及评价,有改进措施。A符合B”,并 岀院小结内容完整性100%。4.5.7 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊 疗（检查.药物治疗、手术/介入治疗等）it 划彷案执行的因素,对住院时间超过 30 天的 患者,逬行管理与评价,优化医疗服务系统与流程。4.5.7.1 由科主任、护士长7具备 资质的人员组成质量与 安全管理小组，负责本科 室医疗质量和安全管理。C 1.由科主任、护士长于具备资质的人员组成质量于安全管理小组负责本科室医 疗质量和安全胃里。2有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范

15、、操彳乍规程、诊疗规范。4进行质量与安全管理培训与教育。B符合C,并 1质量与安全管理小组履行职责,定期自查、评估、分析、整改。2.职能部门履行监管职责,定期进行评价、分析和反馈。A符合B”,并 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。4.57.2 医院对科室有明确的质 量与安全指标，医院与科 室定期评价有持续改进 的效果。C 1.医院对科室有明确的质量与安全指标,包括：住院重点疾病的总例数、死亡 例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种 质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。2定期分析质量与安全指标的变化趋势,衡量本科室的医疗服务能力与质量水 平

16、。B符合C,并 根据医院与科室质量与安全管理需要,建立本科室的质量与安全指标并定期分 析，对有针对性的改进措施。A符合B”,并 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。4.57.3 根据 病历书写基本规 范,对住院病历质量实 施监控与刚介。C 1有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%.3病历书写为临床医师一基训练主要内容之一。4将病历质量评价结果用于临床医师技能考核,并有反谡。5.有院科两级病历质控人员,定期开展质控活动,有记录。B符合C,并 1有住院病历质量监控与评价的信息化系统。2.职能部门履行监管职责,有评价、分析

17、、反馈及整改措施。A符合B”,并 甲级病历率90%,无丙级病历。4.5.74 对各临床科室出院患者 平均住院日有明确的要 求。C 1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。2.有缩短平均住院日的具体措施。(1)有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施(如患者预 约检杳、院内会诊、检杳结果、手术前等L(2)加强医院信息化建设。3.应用临床路径控制患者平均住院日。B符合C,并 相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。A符合B”,并 平均住院日达到控制目标。4.57.5 对住院时间超过30天的 患者进行管理与评价。C 1对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点,有评价分析记录。3有职能部门监管。B符合C,并 职能部门履行监管职责,有定期监营检查,并有分析、反馈和改进措施。A符合B”,并 根据对超过30天住院患者的分析,对持续改进住院管理质量措施的成效有评 价,超过30天住院患者的比例呈逐步下降趋势。