STEMI药物治的疗方案.pdf

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1、-丹阳市人民医院丹阳市人民医院胸痛中心胸痛中心 STEMISTEMI 药物治疗方案药物治疗方案根据最新指南，结合本院实际情况，现制定本院STEMI 药物治疗方案如下：(一一)抗栓治疗抗栓治疗 1阿司匹林通过抑制血小板环氧化酶使血栓素 A2 合成减少，到达抗血小板聚集的作用。所有无禁忌证的 STEMI 患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林 300 mg，B B，继以 75100 mg/d长期维持，A A。2P2Y12 受体抑制剂干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化。氯吡格雷为前体药物，需肝脏细胞色素 P450 酶代谢形成活性代谢物，与 P2Y12 受体不可逆结合。替格瑞洛和普拉格雷具有更强

2、和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多态性的影响。STEMI 直接 PCI特别是置入 DES 患者，应给予负荷量替格瑞洛 180 mg，以后 90 mg/次，每日 2 次，至少 12个月，B；或氯吡格雷 600 mg负荷量，以后 75 mg/次，每日 1 次，至少 12个月，A A。肾功能不全肾小球滤过率60 ml/min 患者无需调整 P2Y12 受体抑制剂用量。STEMI 静脉溶栓患者，如年龄75岁，应给予氯吡格雷 300 mg负荷量，以后 75 mg/d，维持 12个月，A A。如年龄75岁，则用氯吡格雷 75 mg，以后 75 mg/d，维持 12个月，A A。挽救性 PCI 或延迟

3、 PCI 时，P2Y12 抑制剂的应用与直接 PCI 一样。.z.-未承受再灌注治疗的 STEMI 患者可给予任何一种 P2Y12 受体抑制剂，例如氯吡格雷 75 mg、1 次/d，或替格瑞洛 90 mg、2 次/d，至少12 个月，B B。正在服用 P2Y12 受体抑制剂而拟行 CABG 的患者应在术前停用P2Y12 受体抑制剂，择期 CABG 需停用氯吡格雷至少 5 d，急诊时至少24 h，B B；替格瑞洛需停用 5 d，急诊时至少停用 24 h，B B。STEMI 合并房颤需持续抗凝治疗的直接 PCI 患者，建议应用氯吡格雷 600 mg 负荷量，以后每天 75 mga a，B B。3血

4、小板糖蛋白glycoprotein，GPb/a 受体拮抗剂在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI 患者造影前常规应用 GPb/a 受体拮抗剂b b，B B。高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12 受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽a a，B B。直接 PCI 时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注b b，B B。二抗凝治疗二抗凝治疗凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。主张所有 STEMI 患者急性期均进展抗凝治疗。1直接 PCI 患者静脉推注普通肝素70100 U/kg，维持活化

5、凝血时间ACT250300 s。联合使用 GPb/a 受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素5070 U/kg，维持 ACT 200250 s，B B。2静脉溶栓患者应至少承受 48 h 抗凝治疗最多 8 d 或至血运重建，A A。.z.-建议：1静脉推注普通肝素 4 000 U，继以 1 000 U/h 滴注，维持 APTT1.52.0 倍约 5070 s，C C；2根据年龄、体质量、肌酐去除率CrCl给予依诺肝素。年龄75 岁的患者，静脉推注 30 mg，继以每 12 h 皮下注射 1 mg/kg前2 次最大剂量 100 mg，A A；年龄75 岁的患者仅需每 12 h 皮下注射 0.75 mg/

6、kg前 2 次最大剂量 75 mg。如 CrCl30 ml/min，则不管年龄，每 24 h 皮下注射 1 mg/kg。3静脉推注磺达肝癸钠 2.5 mg，之后每天皮下注射 2.5 mg，B B。如果 CrCl30 ml/min，则不用磺达肝癸钠。3溶栓后 PCI 患者可继续静脉应用普通肝素，根据 ACT 结果及是否使用 GPb/a受体拮抗剂调整剂量，C C。对已使用适当剂量依诺肝素而需 PCI 的患者，假设最后一次皮下注射在 8 h 之内，PCI 前可不追加剂量，假设最后一次皮下注射在 812h 之间，则应静脉注射依诺肝素 0.3 mg/kg，B B。4发病 12 h 内未行再灌注治疗或发病

7、12 h 的患者须尽快给予抗凝治疗。5预防血栓栓塞CHA2DS2-VASc 评分2 的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗，但须注意出血，C C。合并无病症左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝治疗是合理的a a，C C。DES 后承受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制INR在 2.02.5b b，C C。出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗a a，B B。.z.-(三三)抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗 1受体阻滞剂有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤抖及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。无禁忌证的 STEMI 患者应在发

8、病后 24 h 内常规口服受体阻滞剂，B。建议口服美托洛尔，从低剂量开场，逐渐加量。假设患者耐受良好，23 d 后换用相应剂量的长效控释制剂。以下情况时需暂缓或减量使用受体阻滞剂：1心力衰竭或低心排血量；2心原性休克高危患者年龄70 岁、收缩压120 mmHg、窦性心率110 次/min；3其他相对禁忌证：P-R 间期0.24 s、二度或三度 AVB、活动性哮喘或反响性气道疾病。发病早期有受体阻滞剂使用禁忌证的STEMI 患者，应在 24 h 后重新评价并尽早使用，C；STEMI 合并持续性房颤、心房扑动并出现心绞痛，但血液动力学稳定时，可使用受体阻滞剂，C；STEMI 合并顽固性多形性室性心

9、动过速室速，同时伴交感兴奋电风暴表现者可选择静脉受体阻滞剂治疗，B。2硝酸酯类静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿，B。如患者收缩压90 mmHg 或较根底血压降低30%、严重心动过缓50 次/min或心动过速100 次/min、拟诊右心室梗死的STEMI 患者不应使用硝酸酯类药物，C。静脉滴注硝酸甘油应从低剂量510 g/min开场，酌情逐渐增加剂量每 510 min 增加510 g，直至病症控制、收缩压降低 10 mmHg血压正常者或30 mmHg高血压患者的有效治疗剂量。在静脉滴注硝酸甘油过程中应密切监测血压尤其大剂量应用时，如出现心率明显加快或收.z.-缩压9

10、0 mmHg，应降低剂量或暂停使用。静脉滴注二硝基异山梨酯的剂量范围为 27 mg/h，初始剂量为 30 g/min，如滴注 30 min 以上无不良反响则可逐渐加量。静脉用药后可过渡到口服药物维持。使用硝酸酯类药物时可能出现头痛、反射性心动过速和低血压等不良反响。如硝酸酯类药物造成血压下降而限制受体阻滞剂的应用时，则不应使用硝酸酯类药物。此外，硝酸酯类药物会引起青光眼患者眼压升高；24 h 内曾应用磷酸二酯酶抑制剂治疗勃起功能障碍的患者易发生低血压，应防止使用。3钙拮抗剂不推荐 STEMI 患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂；对无左心室收缩功能不全或 AVB 的患者，为缓解心肌缺血、控制房颤或心

11、房扑动的快速心室率，如果受体阻滞剂无效或禁忌使用如支气管哮喘，则可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂a，C。STEMI 后合并难以控制的心绞痛时，在使用受体阻滞剂的根底上可应用地尔硫a，C。STEMI 合并难以控制的高血压患者，可在血管紧张素转换酶抑制剂ACEI或血管紧张素受体阻滞剂ARB和受体阻滞剂的根底上应用长效二氢吡啶类钙拮抗剂b，C。四其他治疗1ACEI 和 ARBACEI 主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性心力衰竭的发生，降低死亡率。所有无禁忌证的STEMI 患者均应给予ACEI 长期治疗，A。早期使用 ACEI 能降低死亡率，高危患者临床获益明显，前壁心肌梗死伴有左心室功能不全

12、的患者获益最大。在无禁忌证的情况下，即可早期开场使用ACEI，但剂量和时限应视病情而定。应从低剂量开场，逐渐加量。不能耐受ACEI 者用 ARB 替代，B。不推荐常规联合应用 ACEI 和 ARB；可耐受 ACEI 的患者，不推荐常规用 ARB 替代 ACEI。ACEI 的禁忌证包括：STEMI 急性期收缩压90 mmHg、严重肾功能衰竭血肌酐265 mol/L、双.z.-侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功能不全、对ACEI 过敏或导致严重咳嗽者、妊娠及哺乳期妇女等。2醛固酮受体拮抗剂通常在 ACEI 治疗的根底上使用。对 STEM 后 LVEF0.40、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全

13、血肌酐男性221 mol/L2.5mg/dl，女性177 mol/L2.0 mg/dl、血钾5.0 mmol/L的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂，A。3他汀类药物除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有无禁忌证的STEMI 患者入院后应尽早开场他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平，A。五右心室梗死右心室梗死大多与下壁心肌梗死同时发生，也可单独出现。右胸前导联尤为 V4RST 段抬高0.1 mV 高度提示右心室梗死，所有下壁 STEMI 的患者均应记录右胸前导联心电图。超声心动图检查可能有助于诊断。右心室梗死易出现低血压，但很少伴发心原性休克。预防和治疗原则是维持有效的右心室前负荷，防止使用利尿剂和血管扩张剂。假设补液 5001 000 ml 后血压仍不上升，应静脉滴注血管活性药例如多巴酚丁胺或多巴胺。合并房颤及AVB 时应尽早治疗，维持窦性心律和房室同步十分重要。右心室梗死患者应尽早施行再灌注治疗。.z.