水利工程建设项目安全监督书.pdf
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1、文档从互联网中收集,已重新修正排版,word 格式支持编辑,如有帮助欢迎下载支持。黑龙江省水利工程建设项目黑龙江省水利工程建设项目安安 全全 监监 督督 书书编号:编号:(HLJSL/AJSHLJSL/AJS20112011)项目名称:建设地点:项目法人:(印章)法人代表:(签名)黑黑 龙龙 江江 省省 水水 利利 厅厅年年月月日日填填 写写 说说 明明1、本监督书由项目法人(建设单位)填写。2、用钢笔或签字笔填写本监督书,字迹应清晰、整洁。如采用机打填写,本监督书的格式及字体未经安全监督机构同意不得修改,并选用大小适宜的楷体字填写。3、报送本监督书时,须附有关材料。4、本监督书一式四份(安全
2、监督机构、项目法人各二份),不得使用复印件。5、本监督书所附主要参建人员发生变化时,项目法人(建设单位)应及时到相应的安全监督机构履行变更手续。一、项目基本情况一、项目基本情况项项 目目 名名 称称建建 设设 地地 点点1word 格式支持编辑,如有帮助欢迎下载支持。文档从互联网中收集,已重新修正排版,word 格式支持编辑,如有帮助欢迎下载支持。项项 目目 规规 模模项项 目目 工工 期期项项 目目 投投 资资项目安全目标项目安全目标设设 计计 任任 务务 书书 批批 准准 机机 关关设计批复情况设计批复情况初初 设设 和和 总总 概概 算算 批批 准准 机机 关关主主 管管 单单 位位(建
3、设单位)(建设单位)项项 目目 法法 人人施施 工工 单单 位位 名名 称称施施 工工 合合 同同监监 理理 单单 位位 名名 称称监监 理理 合合 同同设设 计计 单单 位位设设 计计 单单 位位 名名 称称合合 同同 阶阶 段段续表批批 准准 时时 间间批批 准准 时时 间间批批 准准 文文 号号批批 准准 文号文号项项 目目 法法 人人 名名 称称法法 人人 代代 表表签签 订订 时时 间间签签 订订 时时 间间签签 订订 时时 间间批批 准准 文文 号号项项 目目 名名 称称名名称称企业等级企业等级总监理工程师总监理工程师建建 设设 地地 点点营业执照号营业执照号资质等级证书资质等级证
4、书职职称称监监理理单单2word 格式支持编辑,如有帮助欢迎下载支持。文档从互联网中收集,已重新修正排版,word 格式支持编辑,如有帮助欢迎下载支持。位位专职安全监理员专职安全监理员资格证书号资格证书号勘设证书发证机关勘设证书发证机关设设计计单单位位名名称称资质证书号资质证书号主行业及跨行业主行业及跨行业项目设计负责人项目设计负责人名名称称黑龙江省隆业水利水电工程建设有限公司证书等级证书等级职务、职称职务、职称营业执照号营业执照号资质等级证书号资质等级证书号企业登记企业登记安全资格证书号安全资格证书号详细地址详细地址施施工工主管部门主管部门单单位位成立时间成立时间电电话话批准部门批准部门经济
5、性质经济性质职务、职称职务、职称法定代表人法定代表人安全资格证书号安全资格证书号职务、职称职务、职称项目经理项目经理安全资格证书号安全资格证书号专职安全员专职安全员安全资格证书号安全资格证书号注:本表由项目法人(建设单位)统一填报,填表单位要盖公章。如从业单位不止一家,应分别填写。二、项目安全负责人简况二、项目安全负责人简况姓姓名名性性别别年年龄龄职职务务安全培训情况安全培训情况以培训从事工作年限从事工作年限3word 格式支持编辑,如有帮助欢迎下载支持。文档从互联网中收集,已重新修正排版,word 格式支持编辑,如有帮助欢迎下载支持。(安全工作年限)职职称称工作简历:工作简历:签签字:字:(
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