肺结核患者健康管理服务规范.pdf
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1、肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。二、服务内容(一)筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者,如发现有慢性咳嗽、咳痰2 周,咯血、血痰,或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者,在鉴别诊断的基础上,(二)第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)接到上级专业机构管理肺 结核患者的通知单后,要在 72 小时内访视患者,具体内容如下:填写(1)确定督导人员,督导人员优先为医务人员,也可为患者家属。若选择家属,则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗 方案,告“知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者
2、服 药卡”的填写方双法、取药的时间和地点,提醒患者按时取药和复诊。向(2)对患者的居住环境进行评估,告诉患者及家属做好防护工作,防止传染。转(3)对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1 周内进行电话随访,看是否前去就诊,(4)告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时,要及时就诊。督促其及时就医。若 72 小时内 2 次访视均未见到患者,则将访视结果向上级专业机构报告。(三)督导服药和随访管理 1.督导服药(1)医务人员督导:患者服药日,医务人员对患者进行直接面视下督导服药。(2)家庭成员督导:患者每次服药要在家属的面视下进行。2.随访
3、评估对于由医务人员督导的患者,医务人员至少每月记录 1 次对患者的随访评估 结果;对于由家庭成员督导的患者,基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每 10 天随访 1 次,继续期或非注射期内每1 个月随访 1 次。(1)评估是否存在危急情况,如有则紧急转诊,2 周内主动随访转诊情况。(2)对无需紧急转诊的,了解患者服药情况(包括服药是否规律,是否有不良反应),询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史 和生活方式。3.分类干预(1)对于能够按时服药,无不良反应的患者,则继续督导服药,并预约下一次随访时间。(2)患者未按定点医疗机构的医嘱服药,要查明原因。若是不良反应引起的,
4、则转诊;若其他原因,则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上,要及时向上级专业机构进行报告。(3)对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者,要立即转诊,2 周内 随访。(4)提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。(四)结案评估 当患者停止抗结核治疗后,要对其进行结案评估,包括:记录患者停止治疗的时间及原因;对其全程服药管理情况进行评估;收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点 医疗机构进行治疗转归评估,2 周内进行电话随访,看是否前去就诊及确诊结果。三、服务流程辖区内前来如发现以下症状或体征:就推介转诊至结核病定点医疗机
5、构进行结核病检查。填写“双向转诊单”1周内进行电话随访,看是否前去就诊,督促其及时就医。1.慢性咳嗽、咳痰 2周;图 1肺结核患者筛查与推介转诊流程图接到上级专业机构管理肺结核患者通知72小时内访视患者 1.确定督导人员,督导人员优先为医务人员,也可为患者家属。若选择家属,则须 对家属进行培训。与患者确定服药地点和服药时间,按照化疗方案,告知督导服药 人员服药记录卡的填写方法、取药时间和地点,提醒患者按时取药和复诊。2.对患者的居住环境进行评估,告诉患者及家属做好防护工作,防止传染。3.对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。4.告诉患者出现异常时及时就诊。5.72小时内2次访视均未见到患者,
6、则将访视结果向专业机构报告。图 2肺结核患者第一次入户随访流程图1.检查有无危急情况患者是否有意识改变?是否有呼吸困难?评估上次随访到此是否有紫绀?次随访期间症状是否咯血?心悸气急吗?评估并存的临床症状及用胸痛胸闷吗?根据药史刺激性的干咳吗?评估出现少尿无尿吗?评估并记录最近一是否有严重的皮疹?结果次各项检查结果是否视物模糊?是否皮肤瘙痒、皮疹进行2.其他不能处理的危险评估患者生活方分类疾病式,包括吸烟、干预3.检查有无其它疾病饮酒有,按其它疾病诊疗规 评估患者服药情范处理况继续督导服药无药物不良反应、无并发症或原有并发症无加重出现不良反应、并发症或合并症;或因不良反应引起的未按医嘱服药其他原
7、因引起的患者未按医嘱服药好转告诉所有接受管理的肺结核患者按时取药、服药、复诊出现哪些异立即通知上级机构并转诊,2周内随访对患者强化健康教育常时应立即就诊填写随访服务记录表有上述情况之一紧急处理后转诊,2周内主动随访转诊情况四、服务要求图 3肺结核患者督导服药与随访管理流程图(一)在农村地区,主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。(二)肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。(三)患者服药后,督导人员按上级专业机构的要求,在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”“/耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完 成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服
8、药卡”交上级 专业机构留存。(四)提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”,每 月记入 1 次,存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。(五)管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出,要及时向上级专业机构报告。五、工作指标(一)肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数100%。(二)肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数100%。规则服药:在整个疗程中,患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的 90%以上。六、附件1.肺结核患者第一次入户
9、随访记录表2.肺结核患者随访服务记录表附 件1肺结核患者第一次入户随访记录表姓名:编 号 -年月日2 家庭2 复治2 阴性3 未查痰2 非耐药3 未检测/随访时间随访方式患者类型痰菌情况耐药情况症状及体征:0 没有症状1 咳嗽咳痰2 低热盗汗3 咯血或血痰4胸痛消瘦5 恶心纳差6 头痛失眠7 视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9耳鸣、听力下降化疗方案用用法督导人员选择家庭居住环境评估生活方式评估健康教育及培训单独的居室通风情况吸烟饮酒取药地点、时间服药记录卡的填写服药方法及药品存放肺结核治疗疗程不规律服药危害服药后不良反应及处理治疗期间复诊查痰外出期间如何坚持服药生活习惯及注意事项密切接触者检查下次随访
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