住院医师规范化培训妇产科一阶段技能考试病例病种评分标准.pdf

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1、妇科妇科1.11.1 子宫肌瘤子宫肌瘤病史病史1病史摘要：陈美英，女，40 岁。主诉：月经量增多三年。患者既往月经正常，周期30 天左右，经期 5-6 天，无痛经，每次月经来潮用卫生巾十多片。近三年来月经周期虽然正常，但经期延长至 7 天，且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾 30 多片，有血块，伴下腹坠感，经期感头昏、头晕、四肢无力。生育史：G2Pl，10 年前足月妊娠自然分娩；产后半年上环，因月经增多已于 1 年前取环，取环后月经量无明显减少。发病以来，食欲尚好，有尿频、无尿痛，时感腰酸、无明显腰痛，大便正常，无明显消瘦。既往身体健康，无身体其他部位出血病史，无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核等

2、传染病史；否认药物、食物过敏史；否认外伤及手术史。月经：14，5-630，量中等，轻度痛经，白带正常；生育：l-0-2-1。家族史无特殊情况。2病史分析(1)在询问月经量多的病史中，应重点询问出血时间与月经的关系，有无停经史，出血持续时间、出血量、有无组织物排出，出血时有无阵发性腹痛，有无晕厥等。通过对这些症状进行详细了解，可初步判断出血是否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常见疾病的鉴别。妊娠并发症往往有停经史，伴恶心等妊娠反应，出血时有阵发性下腹痛，可有组织物排出。子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外，

3、还往往伴有痛经，出现贫血时可有头晕。功能失调性子宫出血可以发生在月经期，也可以发生在其他时间。(3)病史特点：三年来月经周期虽然正常，但经期延长至 7 天。月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾 30 多片、有血块，伴下腹坠感。可见该患者月经经期延长，且经量增多的特点。体格检查体格检查1结果：T 37.4，P 80 次分，R 20 次分，BP ll080mmHg。一般情况可，发育正常，营养状况中等，表情自如，神志清晰，自动体位，检查合作；皮肤黏膜苍白，无黄染；全身浅表淋巴结未触及；头颅及五官无异常，巩膜无黄染，睑结膜苍白；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺体检未发现异常；腹平

4、软，无压痛，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及；脊柱四肢正常。妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式；阴道伸展性良好，黏膜无充血，分泌物少、色白、无异味；宫颈正常大小、质地中等、光滑；宫体前位、增大如孕 3 个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛；两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。2体格检查分析：（1）患者除贫血貌外，全身一般情况尚可。妇科检查宫颈质地中等、光滑，宫体增大如孕 3 个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块、无压痛。以上提示子宫病变可能。（2）体检特点：妇科检查宫颈质地中等、光滑、宫体增大如孕 3 个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿

5、块，无压痛。其余无明显阳性体征。该患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变，确诊需结合辅助检查结果综合分析判断。辅助检查辅助检查1结果：(1)血常规：RBC 2.810 L，Hb 54gL，WBC 4.310 L，PLT l8910 L。(2)B 超：子宫大小12cml1cml0cm，子宫前壁见5cm5cm5cm 的稍低回声区，宫底浆膜下见 4cm3cm3cm 稍低回声区，子宫后壁 2.5cm2cm2cm 稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则，双附件未见异常。(3)肝、肾功能，心电图，胸片及出、凝血无异常。2辅助检查分析：患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血功能正

6、常，盆腔 B 超提示多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤的实验室检查常无特征改变，当有贫血时，则出现血红蛋白水平下降。盆腔 B 超检查是主要的辅助检查手段，并可协助诊断。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断1诊断：(1)多发性子宫肌瘤(2)继发性贫血2诊断依据：(1)患者 40 岁，已婚已育女性。(2)主诉月经量多三年。(3)病史特点：月经量多三年、有血块，每次月经来潮用卫生巾十多片，逐渐多达30余片，经期延长，伴头昏、头晕、四肢无力。(4)体格检查特点；子宫增大，形态不规则、质地硬、活动好、无压痛。(5)血常规；血红蛋白降低，红细胞减少，血小板正常。(6)B 超：子宫增大，见多个稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线

7、不规则。3鉴别诊断：(1)妊娠子宫：有停经史及早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血 HCG 测定、B 超可确诊。(1)子宫腺肌病：有继发性痛经进行性加重的病史，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠大小、质硬，也可有月经增多等症状，B 超检查可有助于诊断。999(2)功能性子宫出血：患者有月经多、月经紊乱的症状，但妇科检查子宫正常大小，B 超等辅助检查均提示子宫和附件正常，无器质性病变存在。(4)子宫恶性肿瘤：好发于老年妇女，有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状，生长迅速，可出现侵犯周围组织的症状，子宫增大变软或有息肉状、质脆的赘生物脱出。可借助 B 超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈

8、活体组织检查、宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。治疗治疗治疗原则：纠正贫血，手术治疗。1.21.2 子宫内膜异位症子宫内膜异位症病史病史1病史摘要：*，女，40 岁。主诉：突发左下腹坠痛十一天。患者月经规律，15 岁，4-5/26-27，末次月经：2013 年 9 月 26 日，量多，约用卫生巾3包/次，痛经（-），白带正常。十一天前患者无明显诱因突发左下腹疼痛不适，呈阵发性坠痛，疼痛难忍，阴道分泌物正常，无异味，无阴道流血，无恶心呕吐、发烧，无腹胀、腹泻，无尿频、尿痛等不适，自服康妇炎胶囊后腹痛未 缓解。遂于 2013 年 10 月 10 日就诊于我院门诊，行 B 超示：子宫畸形（不全

9、纵隔子宫？），左附件区囊性占位（大小约 5.0*3.9cm），病理检查示：未见上皮内病变或恶性病变（NILM）,建议住院治疗，患者未予重视。今为求进一步诊治，于 2013 年 10 月 21 日就诊于我院门诊，行 B 超示：子宫畸形（纵隔子宫？），左附件区囊性占位（大小约 6.1*4.1cm），宫颈回声不均并囊肿。以“1.盆腔占位：左卵巢肿瘤（巧囊？）2.子宫畸形（纵隔子宫）”收住我院妇科。病程中患者精神良好，饮食可，大小便正常，睡眠良好，体重无明显下降。2病史分析(1)在询问月经量多的病史中，应重点询问(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述引起(3)病史特点体格检查体格检查1结果：体温 36.

10、4，脉搏92 次/min,呼吸 19 次/min，血压110/66mmHg，正常面容，双肺未闻及干、湿啰音，心脏未闻及病理性杂音。腹软，下腹轻压痛，移动性浊音阴性。妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式；阴道伸展性良好，黏膜无充血，分泌物少、色白、无异味；宫颈正常大小、质地中等、光滑；宫体前位、增大如孕3 个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛；两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。2体格检查分析：（1）患者除贫血貌外，全身一般情况尚可。妇科检查宫颈质地中等、光滑，宫体增大如孕 3 个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块、无压痛。以上提示子宫病变可能。（2）体检特点：外

11、阴发育正常，已婚经产型，阴道通畅，宫颈糜烂度，宫体前位，略增大，活动好，子宫左侧方可触及一鸡蛋大小的囊性包块，活动可，轻压痛，右附件区未触及明显异常。辅助检查辅助检查1结果：(1)血常规：RBC 2.810 L，Hb 54gL，WBC 4.310 L，PLT l8910 L。(2)B 超：子宫大小12cml1cml0cm，子宫前壁见5cm5cm5cm 的稍低回声区，宫底浆膜下见 4cm3cm3cm 稍低回声区，子宫后壁 2.5cm2cm2cm 稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则，双附件未见异常。(3)肝、肾功能，心电图，胸片及出、凝血无异常。2辅助检查分析：1、（2013-10-10）B

12、超示：子宫畸形（不全纵隔子宫？），左附件区囊性占位（大小约 5.0*3.9cm），病理检查示：未见上皮内病变或恶性病变（NILM）。2、（2013-10-21）B 超示：子宫畸形（纵隔子宫？），左附件区囊性占位（大小约6.1*4.1cm），宫颈回声不均并囊肿。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断1诊断：(1)子宫内膜异位(2)继发性贫血2诊断依据：1、患者，女，岁，主因“突发左下腹坠痛十一天”入院。2、专科情况：外阴发育正常，已婚经产型，阴道通畅，宫颈糜烂度，宫体前位，略增大，活动好，子宫左侧方可触及一鸡蛋大小的囊性包块，活动可，轻压痛，右附件区未触及明显异常。3、辅助检查：、（2013-10-10）

13、B 超示：子宫畸形（不全纵隔子宫？），左附件区囊性占位（大小约 5.0*3.9cm），病理检查示：未见上皮内病变或恶性病变（NILM）。、（2013-10-21）B 超示：子宫畸形（纵隔子宫？），左附件区囊性占位（大小约 6.1*4.1cm），宫颈回声不均并囊肿。3鉴别诊断：1.卵巢恶性肿瘤：表现为病程短，包块增迅速，表面结节状不平，常伴腹水，多为血性，一般情况差，B 超检查液性暗区内有杂乱光团、光点，实性或半实性，肿块界限不清，根据患者病史、查体及辅助检查，基本可排出本病，确诊有待病理组织学检查。2.盆腔炎性包块：多由急性盆腔感染和反复感染发作史，疼痛不仅限于经期，平时亦有腹部隐痛，可伴有发

14、热和白细胞增高等，抗炎治疗有效。根据患者病史、查体及辅助检查，基本可排出本病，3.输卵管妊娠破裂：与卵巢异位囊肿破裂鉴别，后者疼痛多发生在月经期前后或经期4.子宫腺肌病：是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，表现为进行性加剧的痛经伴经量增多、经期延长；子宫均匀增大或有局限性结节隆起，质硬有压痛经期尤为显著；B-U：肌层中见到不规则回声增强。治疗治疗治疗原则：999根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育的要求全面考虑无症状或轻随访、期待疗法有生育要求药物/保留生育功能手术年轻重度保留卵巢功能手术；症状和病变均严重根治性手术。1.期待疗法：适用于病变轻微、症状轻微患者，随访观察。经期疼痛时，可

15、用吲哚美辛、萘普生、布洛芬等对症治疗。2.药物治疗:采用性激素治疗导致患者较长时间闭经已成为临床常用药物疗法。.假孕疗法.假绝经疗法.药物性卵巢切除3.手术治疗：适应症药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍未恢复者;卵巢内膜异位囊肿直径56cm。1.31.3 病例病例卵巢囊肿卵巢囊肿病史病史1病史摘要：韩虹，女，35 岁。主诉：左下腹不适、隐痛2 月。患者无明显诱因于 2 月前开始自觉左下腹部隐约不适感，呈轻微钝痛、无放射痛，无阴道流血，无恶心呕吐，无腹泻和便秘，无发热，未用任何药物治疗。既往月经正常，52729天，末次月经为 17 天前，量同前。孕产史1-0-2-1，末次分娩为 9

16、年前、足月分娩一女，丈夫和女儿健康；宫内避孕环避孕。家族史无特殊和疾病史。2病史分析：（1）患者为育龄期妇女，除左下腹不适 2 月，无其他特殊的病史，在半年前单位体格检查时曾行妇科 B 超检查提示“子宫及双侧附件未见异常”，所以该患者的诊断应着重考虑盆、腹腔器官的炎症或肿块等病变；因患者的疼痛位于左侧下腹痛，可排除慢性阑尾炎所导致的腹痛，而且患者无明显的胃肠道症状，因此考虑妇科疾患的可能性较大。（2）病史特点：左下腹不适、隐痛2 月，无放射痛，无阴道流血。无恶心呕吐、腹泻及便秘等消化道症状。无发热等其他伴随症状，未用任何药物治疗。体格检查体格检查1结果：T 37.0，P 96 次分，R16 次

17、分，BPl2070mmHg。一般情况可，身高 162cm，体重约 65kg营养良好，无痛苦病容，神志清楚，查体合作。颈软，甲状腺无肿大，气管居中；乳房和胸廓正常，双肺叩诊为清音，听诊呼吸音清晰、未闻及干湿性啰音；心界叩诊无扩大，心率96 次分，律齐，未闻及杂音；腹平软，无压痛和反跳痛，肝脾未触肿大。妇科检查：外阴和阴道正常，阴道分泌物正常；宫颈光滑、经产式、无举痛、子宫前位、正常大小、质地中等、无压痛；左侧附件区轻度压痛、略增厚感，右侧未扪及异常。2体格检查分析：（1）患者身体健康，体检除左附件区轻度增厚和压痛外，余无其他阳性体征。需进一步证实左附件是否有肿块，并鉴别是什么性质的肿块。（2）体

18、检特点：左侧附件区轻度压痛，略增厚感，右侧未扪及异常。多考虑为左侧附件区的病变。体格检查无其他阳性发现。辅助检查辅助检查1 结果：（1）血常规：WBC 7.910 L，RBC 3.510 L，Hb l10gL。（2）尿 HCG：阴性。（3）B 超：见左附件囊肿直径约3cm，境界清楚；借助阴道探头，可清晰鉴别囊肿位于卵巢内，且包膜光滑完整，囊内未见乳头样或实质性肿块图像，提示卵巢良性囊肿可能性大。（4）胸片、心电图及肝肾功：未见异常。2辅助检查分析：尿 HCG 检查结果排除与妊娠有关的临床问题。B 超见左附件囊肿直径约 3cm，境界清楚；借助阴道探头，可清晰鉴别囊肿位于卵巢内，且包膜光滑完整，囊

19、内未见乳头样或实质性肿块图像，提示卵巢良性囊肿可能性大，该囊肿因直径大于正常成熟卵泡，且根据月经史和B超检查发现的子宫内膜的形态，应是处于黄体期的阶段，这个无回声包块应视为囊肿而非卵泡。3诊断性治疗：给予短效避孕药口服 3 个周期共 2l 天，3 个周期后复查 B 超，提示囊肿消失。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断1诊断：左卵巢囊肿2诊断依据：(1)34 岁，已婚，l-0-2-l，宫内避孕环避孕。(2)育龄期妇女，既往月经周期正常，6 个月前体格检查盆腔 B 超未发现任何异常。(3)以左下腹不适、隐痛2 个月就诊。(4)盆腔检查发现左侧附件区增厚，压痛。(5)阴道 B 超提示左卵巢内直径 3cm

20、包膜光滑无回声囊肿。(6)3 个月口服短效避孕药后囊肿消失。3鉴别诊断：(1)卵巢肿瘤：卵巢肿瘤的早期一般无症状或症状轻微，多在妇科检查或 B 超检查时偶然发现，良性肿瘤生长比较缓慢，随着囊肿的增大有局部胀痛不适的感觉；B 超检查可见囊肿包膜完整光滑，囊内容为均匀无回声影像；服用避孕药 3 个周期后一般不会消失。本例的卵巢囊肿的病史不足 6 个月，口服避孕药 3 个周期后囊肿自行消失，考虑滤泡囊肿的可能性较大。99(2)盆腔炎：急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性发作都可表现为急腹症，常伴有畏寒发热，血常规查白细胞数和中性粒细胞比例升高，盆腔检查多为两侧附件区压痛包块或增厚感；宫颈举痛明显；B 超检查常

21、表现为盆腔积液，附件区有不均质包块，如果有输卵管积水，则可见到卵巢外无回声暗区，有时与卵巢囊肿较相似，抗生素治疗有效。(3)异位妊娠：一般有停经史，有不规则的阴道流血和下腹痛；异位妊娠未破裂时常仅表现为一侧下腹部隐痛不适；盆腔检查可扪及一侧附件区压痛 B 超提示宫腔内不见妊娠囊，附件区可见血块形成的不均质包块，有时可附件区妊娠囊，常观察到一侧卵巢有黄体囊肿；尿 HCG 阳性。治疗治疗治疗原则：5cm 的卵巢肿瘤患者可予随访观察，必要时行诊断性治疗；如卵巢肿瘤持续增大，则应考虑手术探查。1.41.4异位妊娠（如输卵管妊娠）异位妊娠（如输卵管妊娠）病史病史1 病史摘要：黄晓，女，25 岁。主诉：停

22、经 50 天，刮宫术后 3 天，腹痛 2 小时。患者平时月经规则，末次月经为2010 年 11 月 01 日，2010 年 12 月 17 日因停经 47 天、尿 HCG 阳性，拟诊为“早孕”在当地医院行人工流产术，手术记录不详。2010 年 12 月 20日上午 l0 时突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次，来我院急诊就诊。急诊B 超提示：盆腔中等量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急诊收入病房。既往史：患者2008 年 3 月曾因“急性盆腔炎”住院治疗。否认传染病史和药物过敏史。月经史：13 岁初潮，月经周期 528 天，量中等，无痛经，未

23、避孕，2007 年行人工流产 1次。个人史、家族史无特殊。2病史分析：(1)本例患者为已婚、育龄女性，有慢性盆腔炎史，有人工流产史，存在着异位妊娠发生的高危因素。患者 3 天前在外院行人工流产术，应详细询问术中情况，如是否见到绒毛等；即使有手术记录发现绒毛组织的情况下，仍然不能完全排除异位妊娠的可能性。患者人工流产后以腹痛和晕厥为主要症状就诊，B 超提示：盆腔中等量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出 2ml 不凝固血液，故本例患者宫外孕的可能性比较大。(2)病史特点：患者有慢性盆腔炎史，有人工流产史，3 天前行刮宫术（手术记录不详）。停经50 天突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出

24、汗、头晕，并晕厥两次。急诊 B 超提示：盆腔中等量积液，左附件区低回声包块。后穹隆穿刺抽出 2ml 不凝固血液。体格检查体格检查1结果：T 37.3，P 104 次分，R 24 次分，BP 8050rmnHg。发育正常，营养中等，贫血貌，痛苦面容，神志清楚，检查合作；皮肤黏膜苍白，湿冷，无黄染；全身体表淋巴结未触及肿大；头颅五官无异常，巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺未发现异常；腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，未触及包块，肠鸣音正常；脊柱四肢正常神经系统检查正常。妇科检查：外阴已婚未产式；阴道：畅，少量陈旧性血液；宫颈；光滑，举

25、痛阳性；子宫：后位，饱满，压痛，质地软，有漂浮感；附件：左附件区似可触及直径 6cm 的包块，双附件区压痛，以左侧为著。2体格检查分析：查体特点：血压下降，脉搏细速，有休克的表现。腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性的急腹症和盆腹腔积液的征象。妇科检查宫颈举痛，子宫正常大小，质软，有漂浮感；左附件区似可及直径6cm 的包块，压痛明显。后穹隆穿刺抽出 2ml 不凝固血液。上述表现符合异位妊娠伴失血性休克的诊断。辅助检查辅助检查1结果：(1)血常规：Hb 65gL，WBC 910 L，PLT 23010 L。(2)尿 HCG；阳性。(3)B 超：盆腔中等量积液，左附件区包块。(

26、4)心电图：窦性心动过速，正常心电图。(5)肝、肾功能及出、凝血检查正常。2辅助检查分析：血常规提示贫血，盆腔 B 超和后穹隆穿刺结果提示腹腔内出血；尿 HCG 阳性，人工流产术中的情况不详，宫外孕的可能性较大。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 1诊断：(1)异位妊娠(左输卵管妊娠破裂)(2)失血性休克2诊断依据：(1)25 岁已婚育龄妇女。(2)主诉：停经 50 天，刮宫术后 3 天，腹痛 2 小时。(3)病史特点：有人工流产手术史（记录不详），不能明确是否见到绒毛，术后三天突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。(4)体格检查特点：腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧

27、张，移动性浊音阳性。后穹隆穿刺抽出 2ml 不凝固血液。宫颈举痛，子宫正常大小，软。左附件触及6cm直径的囊块，压痛。(5)实验室检查：Hb65gL，尿 HCG 阳性。(6)B 超检查：盆腔中等量积液，左附件区包块。3鉴别诊断：(1)妊娠流产；有停经史，尿HCG 阳性，可有下腹阵发性坠痛，阴道出血量较多，出血量与临床体征相符，无急腹症的表现；妇科检查宫口扩张，有时可见妊娠物堵于宫口，排出的组织中有绒毛和蜕膜组织。本例患者如果在“人工流产术”中未见到绒毛，刮出组织送病理检查见子宫内膜 A-S 反应，则更有利于排除流产的诊断。99(2)黄体破裂：黄体破裂造成的盆腔急性出血与宫外孕在症状、体征、腹部

28、 B 超检查方面极为相似。但黄体破裂多在月经中期或后半期出现，一般不伴有停经史，且症状较轻，不伴阴道流血，尿妊娠试验阴性，术中卵巢的病理检查可以明确诊断。(3)卵巢肿瘤蒂扭转：无停经史，无阴道流血；常有卵巢肿瘤病史，突然出现一侧下腹剧烈疼痛，常伴有恶心、呕吐；腹部检查腹肌较紧张，下腹部有局限压痛，有时可扪及包块；妇科检查两侧附件区可扪及包块，压痛局限；B 超检查发现盆腔包块；尿妊娠试验阴性。(4)卵巢肿瘤破裂：卵巢肿瘤破裂可为自发性或外伤引起，小囊肿破裂时可有轻微腹痛，大囊肿尤其是畸胎瘤破裂时，常有剧烈的下腹痛，伴恶心、呕吐，甚至出现休克；体格检查腹部有明显的腹膜刺激征；妇科检查示原附件的囊性

29、肿物缩小或消失；患者一般无停经史，无阴道流血，尿妊娠试验阴性。(5)急性阑尾炎：急性阑尾炎无停经史及妊娠征象，常表现为发热、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐；腹部检查发现麦氏点压痛、反跳痛和腹肌紧张；血常规提示白细胞、中性粒细胞升高；妇科检查无阳性体征，尿妊娠试验阴性，B 超子宫双附件无明显异常。治疗治疗1治疗原则：立即开放静脉输晶体和胶体液，配血输血，吸氧，纠正休克，积极准备手术治疗。2治疗方案：在扩容和纠正休克的同时，立即在全麻下行剖腹探查术。术后继续补液、抗生素预防感染。1.51.5 宫颈病变（例如宫颈瘤变、宫颈癌等）宫颈病变（例如宫颈瘤变、宫颈癌等）病史病史1病史摘要：刘洁，女，22 岁。主

30、诉：阴道接触性出血半年。患者平时月经正常，半年前同房后阴道少量出血，未到医院诊治。近期同房后阴道出血较前增多，白带中夹有血丝，但无腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无便秘、下肢浮肿。到我院就诊，妇检及宫颈病理活检后以“宫颈鳞癌”收入院。发病以来无发热，无恶心，呕吐，二便正常，无体重减轻。患者既往体健，否认手术及外伤史。月经规则、量中等、未婚，16 岁开始性生活，有多个性伴侣，无生育史。2病史分析：（1）患者为年轻女性，性生活开始较早，性伴侣较多，性生活紊乱是宫颈癌发生的重要原因。（2）病史特点：阴道接触性出血半年。宫颈病理活检提示宫颈鳞癌。16 岁开始性生活，有多个性伴侣。体格检查体格检查1结果：T

31、36.8，P 80 次分，R18 次分，BP 10065mmHg。一般情况可，发育正常，营养中等，神智清楚，检查合作；皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心界无扩大，心率80 次分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹平软，无腹壁静脉曲张，未触及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；四肢活动正常，无畸形，无浮肿；神经系统检查无异常。妇科检查：外阴已婚未产式；阴道：通畅，穹隆存在；宫颈：呈不规则菜花状，直径约4cm，触及时出血明显，宫旁无增厚；宫体：如正常大小、无压痛、活动好；

32、附件：未触及包块。2体格检查分析：（1）患者全身一般情况可，除妇科情况外，未发现明显异常体征，患者宫颈为不规则菜花状，触及时出血明显，宫旁无增厚，子宫及双附件未见异常，盆腔未触及包块，提示宫颈病变，高度怀疑宫颈恶性肿瘤。（2）体检特点：妇检见宫颈呈不规则菜花状，触及时出血明显。其余未发现其他异常体征。辅助检查辅助检查1结果：(1)血常规：RBC 3.310 L，Hb l05gL，WBC 4.310 L。(2)肝、肾功能，胸片，心电图检查结果均正常。(3)B 超：子宫及双附件未见异常，宫颈部不规则强回声光团提示宫颈肿块。(4)CT：宫颈肿瘤，腹盆腔淋巴结未见肿大。(5)宫颈活检：宫颈鳞状细胞癌级

33、。2辅助检查分析：B 超、CT 提示宫颈部病变，宫颈病理活检可确诊为宫颈癌，B 超、CT 可提示盆腔及淋巴结情况以及有无盆腔转移。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1诊断：宫颈癌(b期)2诊断依据：(1)阴道接触性出血半年。(2)22 岁女性、未婚未育、但有性生活史，性伴侣多。(3)妇科检查：宫颈不规则菜花状，直径约4cm，触及时出血明显，宫旁无增厚。(4)CT：宫颈肿瘤，盆腹腔淋巴结未见肿大。(5)B 超：宫颈部不规则强回声光团提示宫颈肿块。(6)宫颈病理活检诊断为宫颈鳞状细胞癌。3鉴别诊断：(1)宫颈良性病变：宫颈糜烂、患肉、宫颈内膜异位、宫颈腺上皮外翻和宫颈结核性溃疡等，根据宫颈活检病理诊断可

34、以鉴别。(2)宫颈良性肿瘤：宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤质地比较硬，且有一定时间的病史；可扪及蒂部从宫颈管内延伸出来；宫颈乳头状瘤与宫颈癌的表现比较相似，但宫颈表面少有溃疡和糜烂，有反复发作的倾向，且没有周围组织的浸润性生长。99(3)宫颈恶性肿瘤：原发性宫颈恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移瘤，应注意原发性宫颈癌与子宫内膜癌并存的可能。应有身体其他部位肿瘤病史，宫颈组织学检查可以证实。(4)宫颈上皮内瘤样病变和宫颈原位癌：均可表现为阴道出血，但宫颈活检组织学检查可帮助诊断及鉴别。治疗治疗1治疗原则：患者较年轻，尽量保留卵巢内分泌功能，故应早期手术治疗。因局部菜花较大，应选择术前放化疗为手术创造条

35、件。2治疗方案：首选放疗及化疗使局部病灶缩小后再手术治疗。1.61.6妇科炎症（如：慢性盆腔炎）妇科炎症（如：慢性盆腔炎）病史病史1病史摘要：张苗，女，40 岁。主诉：下腹痛伴不规则阴道出血3 月余，发现腹部包块 1 月。患者平素月经规则，628 天。3 个月前自觉下腹隐痛，伴不规则阴道出血，下午时有低热，因自觉症状较轻，未到医院就诊，随后感觉腹痛加重，伴发热、自测体温为38.0左右，无畏寒、寒战，在当地医院就诊，拟诊为“盆腔炎”予口服抗生素治疗，腹痛有所缓解，但仍感乏力不适，近1 月小便次数增加，但无尿急、尿痛，当患者平卧时可自己触及下腹部包块，到医院复诊，行盆腔 B 超检查发现“盆腔包块”

36、收入院。患者半年前“带环妊娠”，于孕 70 余天行钳刮术，一个周后因“组织残留”大出血行再次清宫及放环术，术后曾口服抗生素治疗；之后常自觉乏力，月经淋漓不净，但无腹痛、发热等不适。患病以来，精神较差，食欲不佳，大便次数增加、呈黄褐色糊状便、无里急后重感，小便次数增加，体重下降约 5kg。既往体健，否认“结核”等传染病史及手术外伤史，否认药物过敏史。月经初潮 16岁，628 天，23 岁结婚，2-0-2-2，育有两子，宫内节育器避孕。家族史无特殊。2病史分析：（1）慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗，或患者体质较差病程迁延所致，所以在询问病史时要注意近期有无盆腔操作史及急性盆腔炎病史。该患者半

37、年前曾有两次宫腔操作史，且主要症状为腹痛和发热等，所以应首先考虑慢性盆腔炎可能，但患者出现排便习惯的改变及慢性消耗症状，因此也应注意鉴别胃肠道及盆腔恶性肿瘤。（2）病史特点：3 个月前自觉下腹隐痛，伴不规则阴道出血。时有午后低热，在当地医院予口服抗生素治疗，腹痛有所缓解，但仍感乏力不适。B 超发现“盆腔包块”。半年前因孕 70 余天行钳刮术，一个周后因“组织残留”大出血行再次行清宫及放环术。精神差，食欲下降，体重下降约5kg。体格检查体格检查1结果：T 37.9，P 108 次分，R 20 次分，BP l0070mmHg。一般情况可，发育正常，营养欠佳，慢性贫血貌，神志清楚；颈部皮肤见散在针尖

38、大小的出血点，全身皮肤未见黄染；腹股沟淋巴结可触及如绿豆大，呈串珠样；头颅无畸形，眼睑口唇苍白，巩膜无黄染；颈软，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺未及肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心率 108 次分，律齐，未闻及病理性杂音；腹部略膨隆，无腹壁静脉曲张，肝肋下lcm，脾脏未触及肿大，右下腹可触及约10cm7cm6cm 大小的包块、边界不规则、活动度欠佳、有压痛；全腹软，下腹部有压痛，无明显肌卫及反跳痛，移动性浊音(一)，肠鸣音正常；脊柱四肢正常，双下肢无浮肿；生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴(一)，阴道内见少许咖啡色分泌物，无明显异味，宫颈轻-中糜烂，子宫似前位，右后

39、方可触及包块，与子宫粘连紧密，如孕3 月大小，压痛(+)；左侧附件区增厚；三合诊：子宫后方肠腔明显狭窄，指套无血染。2体格检查分析：患者一般情况较差，贫血貌，腹股沟淋巴结可触及肿大，腹部略膨隆，右下腹可触及包块，活动度欠佳，有压痛，子宫似前位，右后方可触及包块，与子宫粘连紧密，如孕 3 月大小，压痛(+)，左侧附件区增厚。三合诊：子宫后方肠腔明显狭窄，指套无血染。体格检查结果分析患者有盆腔包块，子宫后方肠腔明显狭窄，因此我们有必要进行必须的辅助检查来加以鉴别。辅助检查辅助检查1结果：(1)血常规：RBC 2.310 L，Hb 68gL，WBC 12.910 L、N 85，PLT21410L。（

40、2）尿常规：红细胞 67HP，余(一)。（3）生化检查：肝肾功能正常。（4）肿瘤标志物；CA125 851Uml，CEA、CAl99 均为正常值高界，AFP、血 HCG正常。（5）B 超：子宫正常，宫腔内见节育环影，子宫右后方探及9cm5cm5cm 的囊实性包块，内部见不规则回声增强光团，包块外形不规则，与子宫无明显界限，盆腔内见少量积液。（6）结核菌素试验(+)，抗结核抗体(一)。（7）诊断性刮宫：宫颈刮出物见炎性渗出物，宫腔刮出物见少许增殖期子宫内膜，可见细菌菌落。（8）肠镜及胃镜：未发现异常。2辅助检查分析：血常规提示贫血及感染；超声检查下腹部见囊实性包块，CAl25 值明显高于正常，因

41、此卵巢肿瘤的可能性是存在的；肠镜及胃镜未发现异常对排除消化道肿瘤非常有价值。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1诊断：慢性盆腔炎急性发作2诊断依据：(1)主诉：下腹痛伴不规则阴道出血病史3 个月余，发现腹部包块1 个月。(2)病史特点：半年前因孕70 余天行钳刮术，一个周后因“组织残留”大出血行再次行清宫及放环术；3 个月前自觉下腹隐痛，伴不规则阴道出血，下午有时低热，在当地医院予口服抗生素治疗后腹痛有所缓解，但仍感乏力不适。(3)体检特点：发现盆腔包块，包块压痛明显，腹股沟淋巴结呈串珠样肿大。(4)白细胞总数和中性粒细胞升高。(5)诊断性刮宫见炎性渗出物及细菌菌落，所以盆腔炎性包块的诊断成立。3鉴

42、别诊断：1299(1)子宫肌瘤：尤其是肌瘤变性，除了子宫增大还可能有低热、腹痛及不规则阴道出血等表现。患者 B 超提示子宫未发现明显异常，盆腔包块位于子宫右后方，故可基本排除肌瘤的诊断。(2)妊娠子宫：患者血HCG 正常，排除了与妊娠有关的疾病。(3)结核性盆腔炎：多发生于年轻、不孕的妇女，可发生腹痛、腹胀，偶可有腹部包块伴午后低热，包块位置通常较高、界限不清、固定，常合并其他脏器的结核病，通过诊断性刮宫常可发现内膜结核。该患者的诊断性刮宫报告未提示结核感染。(4)卵巢肿瘤：良性卵巢肿瘤常有以下特点：单侧、囊性、活动、表面光滑，三合诊后穹隆无结节、无积水，生长慢，患者的一般状况好。而恶性卵巢肿

43、瘤的特点是：双侧、实性、固定、表面呈结节状，三合诊后穹隆有结节，有腹水，生长快，患者的一般状况差。该患者有慢性消耗症状，B 超检查包块为囊实性、边界不清、与子宫相连，肿瘤标志物值轻度升高或在正常高界，所以我们不能完全排除卵巢恶性肿瘤的可能。综上分析，该患者盆腔炎性包块的可能性较大，但不能完全排除卵巢恶性肿瘤，应进一步诊断，如腹腔镜检查帮助诊断；在患者一般情况改善后，征得家属同意可考虑行剖腹探查术。治疗治疗1治疗原则：积极抗炎及支持治疗，同时进行必要的辅助检查，以尽快明确诊断。2治疗方案：(1)支持疗法：卧床休息，半卧位有利于盆腔液积聚于直肠子宫陷凹而使炎症局限；给予高热量、高蛋白、高维生素流食

44、或半流食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡，必要时少量输血。高热时采用物理降温。尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散，若有腹胀应行胃肠减压。(2)药物治疗：抗生素治疗。(3)手术治疗：患者经充分的术前检查及抗生素治疗后，于入院后2 周行剖腹探查术，术中发现盆腔组织广泛粘连，右侧输卵臂增粗扭曲，与肿大的卵巢包膜贯通形成一约8cm6cm5cm 的包块，与子宫右侧壁、肠管、阔韧带粘连；左侧输卵管增粗，与左卵巢及肠管疏松粘连，左卵巢外观正常，子宫略大，表面充血。在分离过程中囊肿破裂，见有稀薄脓性液体流出。行右侧附件、左侧输卵管切除术。产科产科2.12.1 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病病史

45、病史1病史摘要：苏美娟，女性，24 岁。主诉：停经 40 周，发现血压升高一周，加重一天。患者为第一次妊娠，现停经38 周，平素月经规则、4535 天，末次月经 2011 年 10月 01 日，预产期2012 年 07 月 08 日，停经40 天始出现早孕反应及尿HCG(+)，停经4 个月余始觉胎动、至今良好，停经期间无有害物质接触史，无病毒感染史，无用药史，无腹痛、阴道流血流水史。停经 12 周始建围生期保健卡进行产前检查，共检查 6 次未发现其他异常。l 月前无明显诱因出现双下肢浮肿，当时产前检查血压为13580rnmHg，尿常规检查正常，未用药。入院前1 周检查发现血压升高：145/90

46、mmHg，尿常规正常，嘱注意休息。入院前一天患者觉头昏不适，无眼花、恶心呕吐，无胸闷心慌，在外院就诊，测血压为 160110mmHg，急诊转入本院。患者现无胸闷心慌、气喘等不适，无腹痛、无临产征兆。+4既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、癫痫”等病史。否认药物过敏史否认手术外伤史。婚育史：23 岁结婚，爱人体健，生育史0-0-0-0，初潮 13 岁。家族史；否认家族有高血压、糖尿病、癫痫、恶性肿瘤等病史。父母健在。2病史分析：（1）患者为妊娠晚期妇女，初产妇，血压升高伴下肢水肿均出现于妊娠晚期，符合妊娠期高血压疾病的发病特点；而患者既往体健，无原发性高血压病及肾脏病史，因此应考虑血压升高系妊娠

47、引起。（2）病史特点：停经40 周，发现血压升高一周，加重一天。产前检查血压为14590rnmHg，未遵医嘱用药。入院前一天自觉头昏不适，测血压为160110mmHg。既往体健。体格检查体格检查1结果：T 37，P 90 次分，R 20 次分，BPl60110mmHg。一般情况可，发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作；皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官正常，巩膜无黄染；甲状腺无肿大；胸廓无畸形，两侧乳房丰满；心肺检查未发现异常；妊娠腹型，肝脾肋下未及；四肢活动正常，下肢浮肿(+)；外阴无瘢痕溃疡，无静脉曲张，肛门无痔疮。专科检查：宫高36cm，腹围96cm，胎方位

48、左枕前，胎心140 次分，先露头，已衔接，胎膜未破，未及宫缩，宫颈管长约 2cm，质中，居后，宫口未开；骨盆外测量：髂棘间径 25cm，髂前上嵴间径 27cm，骶耻外径 19cm，坐骨结节间径 9cm。2体格检查分析：（1）患者一般状况良好，足月妊娠腹型，胎心140 次分，胎方位左枕前，符合妊娠晚期的体征；无宫缩，胎膜未破，宫口未开符合待产情况；血压 160110mmHg，下肢水肿(+)。（2）阳性体征：主要表现为血压升高160110mmHg，下肢水肿(+)；患者一般状况良好，足月妊娠腹型，胎心140 次分，胎方位左枕前；无宫缩，胎膜未破，宫口未开。符合妊娠期高血压疾病的体征。辅助检查辅助检查

49、1结果：(1)血常规：WBC 7.410 L，Hb 133gL、HCT 37.1，PLT 17010 L。(2)血 PT、KPTT 均正常。(3)血电解质：K 4.62molL、Na 137.9molL、C1 106.5mmolL。(4)血生化功能：肝、肾功能及血糖等均无异常。(5)胎心监护 NST：反应良好，评 l0 分。(6)B 超：胎儿双顶径(BPD)9.2cm；胎心 140 次分；胎盘 II 级，位于宫底部，厚 43mm；羊水指数(AFI)111mm，脐血流(SD)2.2。(7)ECG：窦性心率，90 次分，正常心电图。(8)眼底检查：眼底 A:V=1:3，视网膜未见水肿，未见渗出及出

50、血。(9)尿常规：蛋白(+)，其余无异常。+-99(10)尿雌三醇肌酐(EC)值：15。2辅助检查分析（1）患者 NST 反应良好，说明胎儿目前宫内情况尚好，各项血液检查报告和 ECG 无异常，表明患者一般状况及重要脏器功能良好。（2）B 超提示胎儿已成熟。（3）眼底检查提示视网膜小动脉痉挛，反映高血压的严重程度。（4）尿蛋白的多少也标志着妊娠期高血压疾病的严重程度，该患者蛋白(+)，提示蛋白丢失较严重，已达到子痫前期重度的标准。（5）尿雌三醇肌酐(EC)值反映的是胎盘功能状况，患者的结果为15，提示胎盘功能状况并非十分良好，胎儿宫内的生存环境不是非常有利。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1诊断：