门诊手术麻醉前评估、知情同意、记录单.pdf

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1、门诊手术麻醉前评估、知情同意、记录单 病区和 床号：姓名 性别 年龄 住院号门诊号 术前诊断：手术名称：拟用麻醉方法和药物：病情摘要：禁饮食 小时 手术麻醉史：无 有 安眠药物史 无 有 过敏史：无 有 既往史：吸烟：饮酒：性格：运动：一般情况：体重：Kg 身高：CM 心理状况：正常 异常 营养状况：正常 异常 血压：mmHg 心率：次/分钟 心律：呼吸频率：次/分钟 肺部情况：正常 异常 张口度：正常 异常 牙齿：正常 异 常 颌颈：正常 异常 气管：正常 异常 心脏：正常 异常 心电图：正常 异 常 胸片：正常 异常 未查 HB gl WBC 109 l PLT 109 l 其他：分级：I

2、 II III IV V E 麻醉风险：极高 高 一般 低 较低 评估意见：实施麻醉 不实施麻醉 麻醉地点：评估者 年月 日时 分 麻醉治疗是常用、安全、可靠的方法，但在治疗中仍可能出现一定的并发症及危险，现将与 麻醉有关的知情同意内容告知如下：1、麻醉药物过敏、中毒、高敏反应，导致呼吸心跳停止。2、循环系统并发症：低血压、休克、高血压、心律失常、心力衰竭等。3、呼吸系统并发症：呼吸抑制、呼吸道梗阻、喉痉挛、低氧血症。4、呕吐物返流误吸入气管，引起窒息或吸入性肺炎等并发症。5、麻醉的好处：麻醉效果确切、苏醒快、费用低，容易控制病人疼痛。6、可供选择的方法：静脉麻醉、局麻、椎管麻醉、气管插管全麻、其他。医师签字：年 月 日 时 分 患者（家属）签字：年 月 日 时 分 时间 mmHgRR次/分 BP 收缩压 舒张压 心率 呼吸。麻醉开始与结束 手术开始与结束 120 100 80 60 60 40 40 20 20 10 0 术中情况：用药及处理记录：140 麻醉方法：离室情况（PAS）：麻醉医师签字：年 月 日 时 分