2016手术安全核查与手术风险评估检查记录.pdf

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1、职能部门监管及持续改进记录表 职能部门：督导科室：督查内容 1.手术部位核查及手术安全核查填写情况 2.术前病情评估（告知、病历等）执行情况 3.抗生素带入及抗生素及时应用（麻醉诱导期）情况 4.手术风险 NNIS 风险评估完成情况 5.麻醉分级 ASA 完成情况 督 查 反 馈 存在 问题 1、医生对查对制度知晓度普遍不高，手术科室医生在实际操作中对术前查对，术中查对等未能很好的规范执行。2、手术安全核对表填写未能严格按照规范执行。3.部分医护人员对手术安全核查制度的内容和流程不熟悉。4.核查表眉栏项目空白。整改意见 1、各临床科室加强对核查制度的学习及培训，尤其是手术科室应加强对手术相关准

2、备程序的学习及培训。2、在麻醉科手术室加强对手术安全核查的监督，巡回护士检查手术安全表，对未能按要求完成的手术予 以停止。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：1、加强手术查对制度的学习 2、对手术安全核查加强管理，提出：谁停手术谁负责。同时，对因为安全核查停止手术工作人员，给予限制手术级别处理。科主任签名：整改日期：年 月 日 整改落实及追踪效果评价 与上次检查相比较，此次医生对手术核查制度的认识度有了大幅度提高。追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：年 月 日 医务科：年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管及持续改进记录表

3、职能部门：督导科室：督查内容 1.手术部位核查及手术安全核查填写情况 2.术前病情评估（告知、病历等）执行情况 3.抗生素带入及抗生素及时应用（麻醉诱导期）情况 4.手术风险 NNIS风险评估完成情况 5.麻醉分级 ASA 完成情况 督 查 反 馈 存在 问题 1、麻醉实施前，对静脉通道建立情况、皮肤是否完整、体内植入物、影像学资料等核查不规范；2、手术开始前，对确认风险预警等内容核查不规范；3、患者离开手术室前，对检查皮肤完整性、动静脉通路、患者去向核查不规范。4.在手术患者交接时，未认真核对腕带上的科别、性别、血型、诊断等信息。整 改意见 1.要求科室加强三步安全核查实施情况，若不完善，医

4、院给予停止手术。2.对于多次出现问题医师，给予降低手术级别。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：1.加强三步安全核查工作。2.提高对手术安全核查的认识。3.要求手术医师手术期间，严格执行安全核查工作。科主任签名：整改日期：年 月 日 整改落实及追与上次检查相比，有了明显改善。但仍有不完善处，有待于提高。踪效果评价 追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：年 月 日 医务科：年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管及持续改进记录表 职能部门：督导科室：督查内容 1.手术部位核查及手术安全核查填写情况 2.术前病情评估（告知、病历等）

5、执行情况 3.抗生素带入及抗生素及时应用（麻醉诱导期）情况 4.手术风险 NNIS风险评估完成情况 5.麻醉分级 ASA 完成情况 督 查 反 馈 存在 问题 1.在准备切开皮肤前，对于再次核对患者身份、手术部位、手术名称、手术分级等内容，还存在很多不规范现象。2.手术结束后未核对术中用药。3.部分手术患者对术前标示的重要性不知道，而将其擦拭或擦花。4.手术室护理和麻醉人员核查后签字落实执行不及时。整 改意见 1.在进行对患者的术前标记时，医务人员要告知患者及家属标记的作用和重要性，同时患者在不小心将标记擦拭时，要及时告知医务人员对其补标。2.加强医务人员的责任心，特别是手术和麻醉开始前，要对

6、患者的重要信息进行核对，减少差错的发生。3.手术结束后，三方要仔细患者的重要信息进行再次核对，特别是术中用血、输血、皮肤、各种管道标示、手术用物的清点，缺一不可。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：要求手术医师手术期间，严格执行安全核查工作。科主任签名：整改日期：年 月 日 整改落实及追踪效果评价 与上次检查相比，有了明显改善。但仍有不完善处，有待于提高。追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：年 月 日 医务科：年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管及持续改进记录表 职能部门：督导科室：督查内容 1.手术部位核查及手术安全核查

7、填写情况 2.术前病情评估（告知、病历等）执行情况 3.抗生素带入及抗生素及时应用（麻醉诱导期）情况 4.手术风险 NNIS风险评估完成情况 5.麻醉分级 ASA 完成情况 督 查 反 馈 存在 问题 1、患者在送达术前准备室或手术室前，科室都已标记手术部位。但是在标记方法、标记颜色、标记实施上还有不规范的地方。2、患者离开手术室前，对检查皮肤完整性、动静脉通路、患者去向核查不规范。3.特殊药品做到分类存放，并有明显标识，给药时未严格执行两人共同查对。4.手术台上用药时，巡回护士和器械护士共同查对，但未读出药物名称、剂量、有效期、和使用剂量。整 改意见 1、加强科室对标记方法、标记颜色、标记相

8、关知识的学习。2、加强对离开手术室前，对检查皮肤完整性、动静脉通路、患者去向核查。3.加强科室医护人员对手术安全核查制度的学习，严格执行手术安全核查制度。术前完善手术部位识别标示，要求手术医师、麻醉师、巡回护士认真填写手术安全核查表，严格执行“三步安全核查”，及时完善执行者签字。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：1、加强科室对标记方法、标记颜色、标记相关知识的学习。2、我科规定，术后必须有手术医师护送病人回病房或 ICU 等其他场所。科主任签名：整改日期：年 月 日 整改落实及追踪效果评价 目前科室对手术相关标记及医师在术前、术中、术后对患者安全核查等行为较为规

9、范。追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：年 月 日 医务科：年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管及持续改进记录表 职能部门：督导科室：督查内容 1.手术部位核查及手术安全核查填写情况 2.术前病情评估（告知、病历等）执行情况 3.抗生素带入及抗生素及时应用（麻醉诱导期）情况 4.手术风险 NNIS 风险评估完成情况 5.麻醉分级 ASA 完成情况 督 查 反 馈 存在 问题 1.发现一例手术清点记录的出室时间与手术医师的手术小结记录不符，原因是准备出手术室患者情况有变，又观察了 30 分钟，而手术小结记录的是准备出室的时间。2.手术安全核查填写个别人员

10、字迹潦草，无法辨认。3.医师未将知情同意书签署的时间具体到“时分”；知情同意书的结果未记入到术前病程中，或者术前病程记录的知情同意书的时间早于患者签署时间，不符合逻辑。原因分析 1、医师责任心不足，尤其是手术医师，不按照申请的手术时间同患者一起进入手术室，不按时开台；2、对手术安全核查制度了解不清楚，手术医师认为离开手术室前核查主要由巡回护士负责，自己参与与否不重要；原因分析 1.患者手术安全核查与风险评估不到位。2.相关科室重视程度不够，认识不足。3.医师责任心不足，尤其是手术医师，不按照申请的手术时间同患者一起进入手术室，不按时开台；4.对手术安全核查制度了解不清楚，手术医师认为离开手术室

11、前核查主要由巡回护士负责，自己参与与否不重要；4.职能部门检查不到位。整改意见 1、加强相关制度学习和再领会，提高认识，加强培训；2、强调加强工作责任心；与麻醉科沟通，制定协同措施，若手术医师不参与麻醉前核查，则不开始麻醉；3、加强相关科室人员对手术安全核查表的认知程度；4、强调多处记录统一和遵循事后记录原则。5.医务科定期抽查手术病历，若发现手术安全核查表有漏签字情况，反馈给科主任，科主任自行制定惩罚措施。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日 整改落实及追踪效果评价 医务人员重视程度有了提高，实现了手术安全核查与风险管理有了持续的

12、改进，提高了医疗质量和安全。追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：医务科：年 月 日 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管及持续改进记录表 职能部门：督导科室：督查内容 1.手术部位核查及手术安全核查填写情况 2.术前病情评估（告知、病历等）执行情况 3.抗生素带入及抗生素及时应用（麻醉诱导期）情况 4.手术风险 NNIS风险评估完成情况 5.麻醉分级 ASA 完成情况 督 查 反 馈 存在 问题 1、我院制订的制度中包括围手术期管理制度、术前讨论制度、麻醉方式制度等，个别医务人员完成未完成术前检查、术前小结、术前讨论、知情同意等再与手术室联系安排手术。

13、2、患者入院后，目前科室能够完成术前常规检查，包括：胸片、心电图、肝胆胰脾超声、血常规、尿常规、凝血功能、输血前病原学检查、生化检查等，少数科室对血型检查完成不好。根据检查结果，评估患者手术风险，完成相关科室会诊。有些科室的部分患者年轻，手术简单，分级较低，入院后第二天即通知手术，下午检查结果才能回来，如果有异常需取消手术。这种情况导致科室护理工作、手术室安排手术工作都受到干扰，不利于工作有序开展。3、手术部位标识在我院实施要求 2 年多，要求涉及双侧、多重结构、多平面的手术一定要在进入手术室前完成标识。这方面执行力也较差。4、手术安全核查与手术风险评估方面，手术室护理和麻醉人员核查较好，但是

14、医师核查落实差，签字不及时。原因分析 个别医生对手术安全核查检查认识不够深，造成一些在签字上的错误，不能与临床护士沟通相配合。整改意见 1.严格检查在病人未进手术前的相关检查，确保手术中的安全。2.积极签署各种术前协议，提高法律意识。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日 科室原因分析：科主任签名：日期：年 月 日 科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日 整改落实及追踪效果评价 手术科室对手术安全管理的落实执行有了明显改善。手术科室与手术室各科室间的协调，以及多科室协调能力有所提高。追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：年 月 日 医务科：年 月 日 本表一式二份，一联职

15、能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管及持续改进记录表 职能部门：督导科室：医院感染 督查内容 1.手术部位核查及手术安全核查填写情况 2.术前病情评估（告知、病历等）执行情况 3.抗生素带入及抗生素及时应用（麻醉诱导期）情况 4.手术风险NNIS 风险评估完成情况 5.麻醉分级 ASA 完成情况 督 查 反 馈 存在 问题 1、手术团队之间缺乏信息交流或沟通不足 2、未严格按流程执行手术安全核查表制度 3、相关手术人员未充分认识手术安全核查表的重要性，不按流程口头核对，由麻醉医师自行填写表格，使此项工作流于形式。4.手术安全核查表填写过于形式化，未落到实处。5.个别手术存在未认真核查执行

16、者就已签字的情况。整改意见 1、加强相关制度学习和再领会，提高认识，加强培训；2、强调加强工作责任心；3、加强相关科室人员对手术安全核查表的认知程度。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日 整改落实及追踪效果评价 较前有所改进。追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：年 月 日 医务科：年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管及持续改进记录表 职能部门：督导科室：督查内容 1.手术部位核查及手术安全核查填写情况 2.术前病情评估（告知、病历等）执行情况 3.抗生素带入及抗生素及时应用（麻醉诱导期）情况 4.手术风险NNIS风险评估完成情况 5.麻醉分级 ASA 完成情况 督 查 反 馈 存在 问题 整 改意见 督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日 科室原因分析：科主任签名：日期：年 月 日 科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日 整改落实及追踪效果评价 追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：年 月 日 医务科：年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档