住院医师规范化培训基地申报表.pdf
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1、 1 住院医师规范化培训基地申报表 培训基地(医院)名称:培训基地(医院)负责人:职能部门负责人:联系电话:电子邮箱:申请日期:国家卫生计生委监制 2 填表说明 1.住院医师规范化培训基地的申报和认定以培训基地(医院)为单位。2.申报培训专业目录与代码详见表 1。因住院医师规范化培训是以科室为主要单元进行,为易于培训工作的落实,本目录均以科命名。3.表 2 为培训基地(医院)情况,由医院主管部门填写;表 3 为专业基地情况,由本专业科室填写;表 4 为协同医院情况,由协同医院填写后交申报医院上报;表 5 由培训基地签字盖章后报省级卫生计生行政部门审查。填写内容应属实、详尽、不漏项。填写不够的均
2、可另附页。4.申报表中年收治住院病人数、病床使用率、年门诊量等数据,均按照本院上一年度工作量统计报表如实填写。5.表 2-1 培训基地(医院)基本情况中联系人为主管院长。6.表 2-2 中培训制度应提供相关文件复印件并装订成册。7.表 3-1 专业基地基本条件中相关专业一栏应根据不同专业填写相应的项目。8.表 3-2 疾病种类、临床技能或手术种类,表 3-3 设备仪器名称应按照住院医师规范化培训基地认定标准(试行)各专业基地细则中要求的排序填写。数量应按照上一年度统计报表的数据如实填写。9.表 3-6 中专业基地负责人情况指专业科室负责住院医师规范化培训工作的现任科室主任。10.协同医院基本情
3、况除填写表 4 外,还应另行填写封面、表 2-1、表 3-1、表 3-2、表 3-3 中医疗设备、表 3-5、表 3-6、表 5。11.拟作为全科、预防医学科培训基地协同单位的基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等,需对照住院医师规范化培训基地认定标准(试行)细则要求,另附页上报。3 表 1 申报培训专业目录与代码 专业名称 专业 代码 专业名称 专业 代码 内科 0100 耳鼻咽喉科 1800 儿科 0200 麻醉科 1900 急诊科(急诊医学科)0300 临床病理科(病理科)2000 皮肤科 0400 检验医学科(医学检验科)2100 精神科 0500 放射科(医学影像科)2200 神经内科
4、 0600 超声医学科(超声科)2300 全科(全科医疗科)0700 核医学科 2400 康复医学科 0800 放射肿瘤科(放疗科)2500 外科 0900 医学遗传科 2600 外科-神经外科方向(神经外科)1000 预防医学科(预防保健科)2700 外科-胸心外科方向(胸外科)1100 口腔全科(口腔科)2800 外科-泌尿外科方向(泌尿外科)1200 口腔内科 2900 外科-整形外科方向(整形外科)1300 口腔颌面外科 3000 骨科 1400 口腔修复科 3100 儿外科(小儿外科)1500 口腔正畸科 3200 妇产科 1600 口腔病理科 3300 眼科 1700 口腔颌面影像
5、科 3400 注:1.本专业目录与代码仅限于住院医师规范化培训工作使用。2.括号内为医疗机构诊疗科目名录中的名称。4 表 2-1 培训基地(医院)基本情况表 医院名称 邮政编码 医院地址 联系人 联系电话 电子邮箱 1.培训基地(医院)资质:(在相对应的方框内划“”)培训基地(医院)信誉(近 3 年有无省级及以上卫生计生行政部门通报批评的重大医疗事件):有无 类别 综合医院 专科医院 附属医院 教学医院 等级 三级甲等 其它三级 二级甲等 其他:注册登记类型 公立医院 民营:私营医院联营医院外资医院 分类管理方式 营利 非营利 2.基本条件:编制总床位数 张 实有总床位数 张 年收治住院病人数
6、 人次 病床使用率 年门诊量 人次 年急诊量 人次 3.设施设备:教室 总面积:平方米 间数:间 电化教学设备(名称、数量,可另附表):十楼电教室(1 间 50 平米)、20 台电脑、电子电板 1 台、投影仪 1 台、教研室(4 间)临床技能模拟 训练中心 总面积:平方米 模拟设备种类(列举名称、型号、数量,可另附页):计算机数量 台 计算机信息检索系统与网络平台 有无 图书馆藏书 种类:种 数量:万册 5 表 2-2 培训基地(医院)基本情况表 4.培训机构:培训领导小组 有无 专家委员会有无 培训管理职能部门 有无 专职管理人员有无 专业基地管理 主任负责制有无 专/兼职秘书 有无 住院医
7、师规范化培训组织管理机构及职责:有 无 5.培训制度:请提供现有住院医师规范化培训相关规章制度,包括培训管理、培训考核、奖惩制度、人事管理制度、经费管理制度、培训工作会议记录、培训管理职能部门工作记录、培训方案、考核资料、档案、住培工作纳入培训基地(医院)绩效考核体系 可另附表 6.工作情况:近三年住院医师培训工作计划、总结,培训名单、人数及考核成绩,本院住院医师培训率100%,接收外单位培训任务。可另附表 以往是否为培训基地 是否 开展住培工作年限 年 现有专业基地数 个 结业人数 人 7.培训质量 指导医师带教质量评价(培训对象、上级部门、同行);有无 培训工作效果评价(培训对象、指导医师
8、、专业基地、用人单位):有无 指导医师参加省级以上住培师资培训情况:有无 8.其他相关措施:落实中央财政足额补贴(培训对象、基地建设、师资带教)有(金额:元/年)无 落实省市财政足额补贴(培训对象、基地建设、师资带教)有(金额:元/年)无 培训基地经费补贴(基地建设、师资带教)有(金额:元/年)无 培训对象效益工资不能低于本院同等条件住院医师水平 有无(金额:元/人/月)与培训对象签订培训协议 全部解决部分解决无 招收社会学员的人事档案和工龄 有无 招收社会学员的社会保障 有无 培训对象住宿 全部解决部分解决无 协助解决培训对象的医师资格和执业注册 有无 6 表 2-3 培训基地(医院)招收情
9、况表 培训基地(医院)名称:所在省份:专业 代码 专业基地名称 近 3 年培训总容量 近 3 年培训总人数 年招收人数 年招收人数 年招收人数 本 科 硕 士 博 士 本 科 硕 士 博 士 本 科 硕 士 博 士 0100 内科 0200 儿科 0300 急诊科 0400 皮肤科 0500 精神科 0600 神经内科 0700 全科 0800 康复医学科 0900 外科 1000 外科(神经外科方向)1100 外科(胸心外科方向)1200 外科(泌尿外科方向)1300 外科(整形外科方向)1400 骨科 1500 儿外科 1600 妇产科 1700 眼科 1800 耳鼻咽喉科 7 表 2-3
10、 续表 培训基地(医院)名称:所在省份:专业 代码 专业基地名称 近 3 年培训总容量 近 3 年培训总人数 年招收人数 年招收人数 年招收人数 本 科 硕 士 博 士 本 科 硕 士 博 士 本 科 硕 士 博 士 1900 麻醉科 2000 临床病理科 2100 检验医学科 2200 放射科 2300 超声医学科 2400 核医学科 2500 放射肿瘤科 2600 医学遗传科 2700 预防医学科 2800 口腔全科 2900 口腔内科 3000 口腔颌面外科 3100 口腔修复科 3200 口腔正畸科 3300 口腔病理科 3400 口腔颌面影像科 8 表 3-1 专业基地(科室)基本情
11、况表 专业基地名称:龙华新区人民医院 专业/方向代码:0200 专业基地负责人姓名:张利 联系电话:150*6802 教学秘书姓名:梁秀文 联系电话:151*6774 1.基本条件:医院类别 综合医院 专科医院 编制总床位数 254 实有总床位数 244 年收治住院病人数 14794 人次 病床使用率 70.4%年门诊量 312916 年急诊量 1420 相关专业填写 儿外科年手术量 人次 妇产科年分娩量 人次 检验医学科年检验标本总量 例数 麻醉科 年麻醉总数 人次 麻醉恢复室病人数:人次 疼痛门诊病人数 人次 重症监护室收治病 人数 人次 临床病理科 年活检标本病例数 例次 年尸体解剖病例
12、数 人次 年冰冻快速诊断量 例次 年细胞学检查病例数 例次 口腔科综合 治疗台 口腔全科 台 口腔内科 例次 口腔颌面外科 台 口腔修复科 台 口腔正畸科 台 口腔病理科 年石蜡切片诊断 例次 年冰冻切片诊断 例次 年免疫组化辅助诊断 800 例次 9 表 3-1 续表 轮转科室:请务必按照住院医师规范化培训内容与标准(试行)各专业细则要求的必选、可选轮转科室排序如实填写。必选轮转科室 可选轮转科室 心血管内科(含心电图室)医学影像科(含超声科和核医学科)呼吸内科 老年病房 消化内科 基层实践 感染科 皮肤科 风湿免疫科 肿瘤内科(含放疗科)内科门诊(包括内科各亚专业)肾脏内科 血液内科 内分
13、泌科 神经内科 急诊科 重症监护病房 相关科室或实验室:请务必按照住院医师规范化培训基地认定标准(试行)各专业基地细则要求的必备科室、相关诊断实验室排序如实填写。必备科室 相关诊断实验室 心血管内科(含心电图室)血液实验室 普通外科、呼吸内科 中心实验室 神经内科、消化内科 内分泌风湿免疫实验室实验室 重症监护病房、感染科 心电图室 皮肤科、风湿免疫科 冠心病监护室 口腔科、麻醉科、心导管室 医学影像科(含超声和核医学)消化内镜室 病理科、检验科、输血科、血液内科 胃肠动力实验室 内科门诊(包括内科各亚专业)肺功能室 急诊科、肾脏内科、内分泌科 透析室 10 表 3-2 专业基地(科室)基本情
14、况表 2.诊疗疾病范围(可另附表):请务必按照住院医师规范化培训基地认定标准(试行)各专业基地细则要求的诊疗疾病范围的排序如实填写。疾病种类(名称)年诊治例数 妇科 先兆流产 1116 稽留流产 958 异位妊娠 931 早。中期引产 787 瘢痕子宫 555 附件良性肿物 515 子宫平滑肌瘤 325 妊娠剧吐 269 盆腔炎性疾病 241 功能失调性子宫出血 225 产科 头位顺产 5264 妊娠合并轻度贫血 4757 分娩时 I 度会阴裂伤 2788 脐带绕颈 2560 妊娠合并子宫瘢痕 1376 特指剖宫单胎分娩 1027 胎膜早破 983 24 小时内入产程的胎膜早破 619 妊娠期
15、糖尿病 488 选择性剖宫分娩 431 11 临床技能或手术 常规心电图操作 常见心电图诊断 超声心动图 运动试验 动态心电图 心脏电复律术 心肺复苏 心包穿刺术 临时及永久心脏起搏器术 冠心病介入诊断、治疗 心电生理检查及治疗 心脏核素检查 结核菌素试验 吸痰 胸腔穿刺(气、液)胸部X 射线(阅片)动脉采血及血气分析 体位引流 氧疗 雾化治疗 无创性机械通气 肺功能检查 支气管镜 支气管肺泡灌洗术 多导睡眠呼吸监测 12 有创性机械通气 经支气管肺活检 经皮肺活检 典型消化道系统 X 射线检查 腹腔穿刺术 三腔两囊管压迫术 胃镜检查 结肠镜检查术 ERCP 肝穿刺活检 腹部MRI(阅片)腹水
16、浓缩回输 3.医疗设备(可另附表):请务必按照住院医师规范化培训基地认定标准(试行)各专业基地细则要求的诊疗疾病范围的排序如实填写。医疗设备名称 数量 12 导联心电图记录仪 动态血压仪 超声心动图(含普通经胸超声心动图和经食管超声心动图)仪 临时心脏起搏器 心电监护仪 血流动力学监测仪 13 除颤器 食管电极导管 电生理刺激仪 平板运动机 氧饱和度监测仪 肺功能仪 呼吸机 支气管镜 多导睡眠呼吸分析仪(PSG)胃镜 结肠镜 十二指肠镜 超声内镜 腹腔镜 内镜下介入治疗 超声下介入诊治设备 显微镜 数码摄像头及成像电脑设备 细胞遗传学检查设备 干细胞冷冻复苏设备 血液、生化、免疫、尿液检验设备
17、 血液透析机 超声引导下的经皮肾活检设备 持续性血液净化设备 血浆置换设备 便携式血糖仪 血糖监测仪 14 胰岛素泵 双能 X 射线骨密度测定仪 大型 X 射线机 数字血管造影设备(DSA)CT MRI ECT 放射治疗机 彩色 B 彩(带有 Doppler 探头)4.培训情况:培训对象医疗工作量 轮转管床数 张 日门诊量 人次 日急诊量 人次 轮转必选科室手写系统病历数 份/科 住院医师规范化培训登记手册 有 无 住院医师规范化培训考核手册 有 无 专业基地各种培训活动记录(可另附表):近3 年入科教育、轮转计划表、教学查房、疑难死亡病例讨论、小讲课、出科考核。表 3-4 专业基地(科室)基
18、本情况表 5.组织管理(可另附表):组织结构:提供专业基地管理人员职责(专业基地负责人、亚专业科室负责人、教学秘书)培训制度:上级部门文件,各项规章制度,近 3 年工作计划、总结、会议记录等 6.师资条件:请务必按照住院医师规范化培训基地认定标准(试行)各专业基地细则要求的师资条件如实填写。15 人员配备 指导医师条件 专业基地负责人条件 指导医师情况,请填写表 3-5 专业基地负责人情况,请填写表 3-6 7.其他 国家临床重点专科 是否 省市重点建设学科 是否 学位培养点 是否 开展住院医师规范化培训工作年限 年 累计结业人数 人 16 表 3-5 专业基地(科室)基本情况表 1.指导医师
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