2018手术医师授权督导检查记录.pdf

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1、职能部门监管记录表 职能部门：督导科室：督查内容 1.手术分级授权管理是否落实到每一位手术医师。2.有无越权限手术。3.考核提问手术医师是否了解本院手术分级管理制度、本人的手术权限及审批程序。督 查 反 馈 存在 问题 1.医务科完成了外科所有医师分级授权，但具体管理还不规范，医师对分级授权的规定和流程知晓差，对取消、降级、复评和再授权的规定知晓率差。通过这次检查提问，很多医师只能回答部分问题。2.科室虽然申报了分级授权，但是其操作目录中的项目基本未开展。3.少数科室医护人员申报的项目与实际不符，有些医务人员并未开展相关操作。4.部分医师工作经验和能力已达到高级别手术的权限，此次分级授权依据技

2、术职称给予的权限偏低。5.手术人员均符合手术分级授权管理制度，无越级手术情况，无超范围手术。整改措施 1.加强学习培训，严格执行手术分级授权的规定。2.对科室申报未开展项目的权限予以取消。3.向科室主任进行核实后，对该科室人员申报情况进行调整。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日 整改落实及追踪效果评价 追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：年 月 日 医务科：年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管记录表 职能部门：督导科室：督查内容 1.手术分级授权管理是否落实到每一位手术医师。2.有无越权限

3、手术。3.考核提问手术医师是否了解本院手术分级管理制度、本人的手术权限及审批程序。督 查 反 馈 存在 问题 1.提问医师对能力评价及再授权管理制度均了解不够，知晓率较低。2.未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权。3.无论低难度手术还是高难度手术，高年资医师垄断手术现象严重。在医疗资源有限的情况下，受经济利益影响，出现上级医师对下级医师重使用轻培养，下级医师技术水平原地踏步。整改措施 1、麻醉科继续加强对手术室的管理，严格遵守手术室相关规章制度，对每个手术的主刀、第一助手、麻醉医师进行登记。2.建立以院科两级为管理框架，以医院信息系统为管理手段的手术分级管理体系，从制度层

4、面保证年轻医师的培养，把持部分手术项目，为年轻医师通过实践练习提升手术技巧。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日 整改落实及追踪效果评价 追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：年 月 日 医务科：年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管记录表 职能部门：督导科室：督查内容 1.手术分级授权管理是否落实到每一位手术医师。2.有无越权限手术。3.考核提问手术医师是否了解本院手术分级管理制度、本人的手术权限及审批程序。督 查 反 馈 存在 问题 1.手术分级管理制度以职称决定医师手术权限，不能客观、公正

5、评价医师实际技术操作水平.2.医院对临床手术方案缺乏规范化标准,造成手术分级范围大小与各级医师现实能力不一致.整改措施 1.医院对手术医师分级授权时,应综合考虑手术者的工作岗位、专业技术资格、理论水平、手术技能和已实施手术情况等多方面因素,进行考核、评定,然后确定其可以施行的手术项目的级别和范围.2.建立和完善与实际操作性技术水平和职称相对应的可操作性强的手术分级管理体系,提高手术质量,保证手术安全.督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日 整改落实 及追踪效果评价 追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：年 月 日 医务科：年 月 日

6、 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管记录表 职能部门：督导科室：督查内容 1.手术分级授权管理是否落实到每一位手术医师。2.有无越权限手术。3.考核提问手术医师是否了解本院手术分级管理制度、本人的手术权限及审批程序。督 查 反 馈 存在 问题 I 级手术 16 例，占 48.5%；II 级手术 13 例，占 39.4%；III级手术 4 例，占 12.1%。所有级别手术中，术者级别均符合或者高于手术级别，达标率 100%，未发现术者级别不符合、低于手术级别。术者资格分级授权参阅关于康桥医院手术医师资格分级授权的通知。整改措施 1.相关制度文件已进行科内业务学习，将继续监测两项制度落实情况。我院主要手术以 I、II 级为主。所有术者级别均符合或高于手术级别，未发现越级手术情况发生。2.外请专家会诊手术，首页、手术记录中均未体现术者为“外请专家”，病历中找不到任何专家会诊手术的记录，如果发生了纠纷，病历是存在缺陷的。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日 整改落实 及追踪效果评价 追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：年 月 日 医务科：年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档