结节性甲状腺肿临床路径表单.pdf

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1、二、结节性甲状腺肿临床路径表单 适用对象：第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD-10:）行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ICD-9-CM-3：）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日：10 天 日期 住院第 1 天 住院第 2-3 天（手术前 1 天）主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成住院病历和首次病程记录 开化验单以及检查单 上级医师查房与术前评估 初步确定诊治方案和特殊检查项目 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 如合并其他疾病需要处理，及时变更临床路径 根据检查检验结果进行术前讨论，确定治疗方案 完成必要的相关科室会诊

2、申请手术及开手术医嘱 完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等 明确手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项 签署授权委托书、手术知情同意书、麻醉同意书第 重 点 医 嘱 长期医嘱：外科二级护理常规 饮食(依据患者情况定）临时医嘱：血常规、尿常规 凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查 甲状腺功能、甲状腺 B超（必要时甲状腺 CT）心电图、胸部 X 线检查 气管正侧位、肺功能、超声心动图（酌情）耳鼻喉科会诊了解声带（必要时）长期医嘱：患者既往基础用药 临时医嘱：必要的科室会诊 术前医嘱：1)常规准备明日行甲状腺部分切除术 2)备皮 3)术前禁食 6

3、小时、禁饮 2 小时 4)麻醉前用药 5)备血（必要时）术中特殊用药带药 带影像学资料入手术室 主要 护理 工作 入院介绍 入院评估 健康教育 活动指导 饮食指导 患者相关检查配合的指导 心理支持 静脉抽血 健康教育 饮食指导 疾病知识指导 术前指导 促进睡眠（环境、药物）心理支持 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名 医师 签名 日期 住院第 3-4 天（手术日）术前与术中 术后 主 要 诊 疗 工 作 陪送患者入手术室 麻醉准备，监测生命体征 施行手术 保持各引流管通畅 术中行冰冻病理学检查，术终行常规病理学检查 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记

4、录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况 重 点 医 嘱 长期医嘱：甲状腺良性肿瘤常规护理 一或二级护理 禁食 临时医嘱：术中冰冻检查 长期医嘱：甲状腺部分切除术后常规护理 一级护理 禁食 常规雾化吸入 Bid 颈部切口引流接引流袋并记量或切口置橡皮引流条 尿管接尿袋（视手术时间而定）化痰药 临时医嘱：吸氧 床边备气管切开包 血常规及生化检查（必要时）注意切口出血 主要 护理 工作 健康教育 饮食：术前禁食禁饮 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物 告知患者及家属术前流程及注意事项 指导术前注射用药后注意事项 术前手术物品准备 陪送患者入手术室 术中按需留置尿管 床边放置气管切开包 心理支持 体位

5、与活动：平卧，去枕 6小时，协助改变体位（半坐卧位）按医嘱吸氧、禁食、禁饮 密切观察患者情况 疼痛护理 留置管道护理及指导 心理支持（患者及家属）观察呼吸、切口渗血、有无声嘶、无呛咳 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.护士 签名 医师 签名 日期 住院第 4-5 天（术后第 1 天）住院第 5-7 天（术后第 2-4 天）住院第 7-10 天（出院日）主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 观察病情变化 观察引流量和性状，视引流情况拔除颈部引流管或引流条及尿管 检查手术切口，更换敷料 分析实验室检验结果 维持水电解质平衡 住院医师完成常规病程记录 上级医师查房 观察病情变化 住院医师完成常

6、规病程记录 必要时予相关特殊检查 上级医师查房 切口拆线 明确是否符合出院标准 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 通知出入院处 通知患者及家属 向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗，及相关并发症的处理等 出院小结、疾病证明书及出院须知交予患者 重 点 医 嘱 长期医嘱：甲状腺手术后常规护理 一级护理 半流食 视情况拔除颈部引流管接袋并记量 化痰药（酌情）患者既往基础用药 临时医嘱：适当补充葡萄糖液和盐水液体支持 切口换药并拔除引流 拔除尿管 长期医嘱：二或三级护理（视情况）患者既往基础用药 半流质饮食 临时医嘱：补充进食不足的液体支持 临时医嘱：切口拆线 出院医嘱：出院

7、后相关用药 主要 护理 工作 体位：指导患者下床活动及颈部活动 观察患者病情变化 指导饮食 遵医嘱拔除尿管 疼痛护理 生活护理（一级护理）心理支持 体位与活动：自主体位，指导颈部活动 指导饮食 协助或指导生活护理 出院指导 办理出院手续 预约复诊时间 作息、饮食、活动指导 服药指导 清洁卫生 疾病知识 病情 变异 记录 无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：护士 签名 医师 签名 时间 住院第 1-3 天 住院第 3-4 天（手术日）主 要 诊 疗 工 作 询问病史、体格检查、初步诊断 完成住院志和首次病程记录 开具常规实验室检查单和辅助检查单 上级医师查房、术前评估、确定手术方案 完成术

8、前小结和上级医师查房记录 向患者及家属交待病情，签署手术知情同意书 术前准备 实施手术 下达术后医嘱 完成手术记录和术后当天病程记录 向家属交待术中情况及注意事项 上级医师查房 完成上级医师查房记录 麻醉科医师术后随访 交班前医师查看术后患者情况并记录交班 麻醉科医师术前访视，评估并记录，签署麻醉知情同意书 签署术中病理冰冻检查及输血知情同意书 下达术前医嘱 重 点 医 嘱 长期医嘱：二级护理 普食 临时医嘱：血常规+血型、尿常规+镜检 血生化、血糖、肝肾功能、凝血功能 感染性疾病筛查、甲状腺功能 声带检查、耳鼻喉科会诊（酌情）颈部 X 光片 手术医嘱：拟在局部浸润麻醉、颈丛神经阻滞麻醉或全麻

9、下行甲状腺（部分、次全、全）切除术 如用普鲁卡因麻醉，应予皮试 抗菌药物皮试 必要的术前用药 必要时术前备血 长期医嘱：术后护理常规 一级护理 术后 6 小时半流食 观察呼吸、切口渗血、有无声嘶、无呛咳 临时医嘱：全麻术后心电监护、吸氧、静脉补液 备气管切开包 主要 护理 工作 入院介绍、入院评估 健康宣教、心理护理 指导患者完成相关辅助检查 术前准备 定时巡视病房 观察病情变化 术后生活护理、饮食指导、心理护理、疼痛护理 定时巡视病房 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名 医师 签名 时间 住院第 3-6 天（术后第 1 日）住院第 4-7 天（术后第 2

10、 日）主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房：进行手术切口、并发症的评估，确定是否可以拔除切口引流管 完成日常病程记录和上级医师查房记录 医师查房 完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱：二级护理 临时医嘱：甲状腺功能、血常规 切口换药 长期医嘱：二级护理 主 要 护 理 工 作 观察患者病情变化 健康宣教 观察患者病情变化 健康宣教 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护 士 签名 医师 签名 时间 住院第 5-8 天（术后第 3 日）住院第 6-10 天（术后第 4-6 日）主 要 诊 疗 工 作 医师查房 完成病程记录 上级医师查房，确定患者出院日期 完成上级医师查房记录 出院日完成出院总结和病历首页的填写 切口换药，切口评估 向患者交待出院注意事项、复诊时间 通知出院 重 点 医 嘱 长期医嘱：二级护理 临时医嘱：住院日切口换药 通知出院 出院日切口拆线 主 要 护 理 工 作 观察患者病情变化 健康宣教 观察患者病情变化 健康宣教 协助患者办理出院手续 出院指导 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名 医师 签名