可修改医院感染监测规范.pdf

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1、.医院感染监测标准 1 范围 本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。本标准适用于医院和妇幼保健院。有住院床位的其他医疗机构参照执行。2 标准性引用文件 以下文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。但凡标注日期的引用文件，其随后所有的修改不包括订正内容或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。但凡不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作标准试行 卫生部 2006 年 国家突发公共卫生事件应急预案 卫生部 2006 年 3 术语和定义 3.1 医院感染监测 no

2、socomial infection surveillance 长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反响给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。3.2 患 者 日 医 院 感 染 发 病 率 nosocomial infection incidence per patient-day 是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000 个患者住院日表示。3.3 全院综合性监测 hospital-wide surveillance 连续不断地对所有临床科室的全部住院患者

3、和医务人员进展医院感染及其有关危险因素的监测。3.4 目标性监测 target surveillance 针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。3.5 抗菌药物 antimicrobial agents 具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，局部也可以用于局部的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药.物和局部使用抗菌药物等。3.6 抗菌药物使用率 usage r

4、ate of antibiotic 出院患者中使用抗菌药物的比率。3.7 抗菌药物使用剂量 dose of antibiotic use 住院患者抗菌药物的每日使用量。3.8 规定日剂量频数DDD 频数number of Defined Daily Dose 为某一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日剂量。4 监测的管理与要求 4.1 医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。4.2 医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染爆发的意识与能力。发生爆发时应

5、分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。4.3 医院应建立医院感染报告制度，发生以下情况的医院感染爆发，医疗机构应报告所在地的县区级地方人民政府卫生行政部门。报告包括初次报告和订正报告,订正报告应在爆发终止后一周内完成。报告表见附录 A。医疗机构经调查证实发生以下情形时，应于 12h 内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：a)5 例以上的医院感染爆发。b)由于医院感染爆发直接导致患者死亡。c)由于医院感染爆发导致 3 人以上人身损害后果。医疗机构发生以下情形时，应按照?国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作标准试行?的要求在 2h 内进展报告：a

6、)10 例以上的医院感染爆发事件。b)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。c)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。医疗机构发生的医院感染和医院感染爆发属于法定传染病的，还应当按照?中华人民共和国传染病防治法?和?国家突发公共卫生事件应急预案?的规定进展报告。4.4 医院应制定切实可行的医院感染监测方案，如年方案、季度方案等。监测方案内容主要包括人员、方法、对象、时间等。4.5 医院应按以下要求开展医院感染监测：a)新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于 2 年。.b)已经开展 2 年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连

7、续 6 个月以上。c)医院感染患病率调查应每年至少开展一次。4.6 人员与设施 人员要求 医院应按每 200 张250 张实际使用病床，配备 1 名医院感染专职人员；专职人员应承受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练掌握。医院应在医院信息系统建立中，完善医院感染监测系统与根底设施；医院感染监测设施运转正常。5 监测 5.1 医院感染监测方法 根据监测范围，分为全院综合性监测和目标性监测。全院综合性监测，具体监测方法按照附录 B 进展。目标性监测 手术部位感染的监测，具体监测方法按照附录C 进展。成人及儿童重症监护病房ICU医院感染监测，具体监测方法按照附录 D 进展。新生儿病房医院感染监测，具

8、体监测方法按照附录 E 进展。细菌耐药性监测，具体监测方法按照附录 F 进展。5.2 医院感染调查方法 患病率调查，了解住院患者医院感染患病率。具体调查方法按照附录G 进展。临床抗菌药物使用调查，帮助了解患者抗菌药病毒学、病理学和血清学检查结果。收集和登记患者根本资料、医院感染信息、相关危险因素、病原体及病原菌的药物敏感试验结果和抗菌药物的使用情况。.附录 A 标准性附录 医院感染爆发报告表 初次 订正 A.1 开场时间：年 月 日 *至 年 月 日 A.2 发生地点：医院妇幼保健院 病房病区 A.3 感染初步诊断：；*医院感染诊断：A.4 可能病原体：；*医院感染病原体：A.5 累计患者数：

9、例，*感染患者数：例 A.6 患者感染预后情况：痊愈 例，正在治疗 例，病危 例，死亡 例 A.7 可能传播途径：呼吸道 、消化道 、接触传播 、血液体液 、医疗器械侵入性操作 、不明 ；*传播途径：A.8 可能感染源：患者、医务人员、医疗器械、医院环境、食物、药物、探视者、陪护者、感染源不明。*感染源：A.9 感染患者主要一样临床病症：A.10 医院环境卫生学主要监测结果：A.11 感染患者主要影像学检查结果X 光、CT、MRI、B 超：A.12 感染患者主要病原学检查结果涂片革兰染色、培养、病毒检测结果、血清学检查结果、同源性检查结果等：A.13 爆发的详细描述主要包括爆发开场时间、地点、

10、罹患情况、主要临床表现与实验室检查结果、调查处置经过与效果、爆发原因初步分析、*需要总结的经历等：报告单位：填表人：报告日期：联系人 手机：详细通讯地址与邮政编码：填表本卷须知：分初次报告和订正报告，请标明并逐项填写，带*号的内容供订正报告时填写。爆发事件的详细描述本表不够时可另附纸填写。.附录 B(标准性附录)全院综合性监测 B.1 监测对象 住院患者监测手术部位感染发病率时可包括出院后一定时期内的患者和医务人员。B.2 监测内容最小数据量要求 同期住院患者住院日总数。B.3 监测方法 宜采用主动监测，感染控制专职人员主动、持续地对调查对象的医院感染发生情况进展跟踪观察与记录。以患者为根底和

11、以实验室检查结果为根底的信息。B.4 资料分析 医院感染例次发病率观察期间危险人群人数（例次）数同期新发医院感染病例100%式 B.1 观察期间危险人群人数以同期出院人数替代。日医院感染发病率 日医院感染 例次 发病率数同期住院患者住院日总发病例（例次）数观察期间内医院感染新1000 式 B.2 B.5 总结和反响 结合历史同期和上月医院感染发病率资料，对资料进展总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会并向临床科室反响监测结果和分析建议。.附录 C 标准性附录 手术部位感染监测 C.1 监测对象 被选定监测手术的所有择期和急诊手术患者。C.2 监测内容 C.3 监测方法 表 C.1

12、 危险因素评分标准 危险因素 评分标准 分值 手术时间h 75 百分位数 0 75 百分位数 1 切口清洁度 清洁、清洁污染 0 污染 1 ASA 评分、0 、1 表 C.2 ASA 评分表 分级 分值 标准 I 级 1 安康。除局部病变外，无全身性疾病。如全身情况良好的腹股沟疝。II 级 2 有轻度或中度的全身疾病。如轻度糖尿病和贫血，新生儿和 80岁以 上老年人。III级 3 有严重的全身性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。如重症糖 尿病。IV 级 4 有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工作能力。V 级 5 病情危急，属紧急抢救手术。如主动脉瘤破裂等。C.4 资料分析 手术部位感染发病

13、率者数指定时间内某种手术患者的手术部位感染数指定时间内某种手术患 100%式 C.1.某危险指数手术感染发病率者的手术数指定手术某危险指数患者的手术部位感染数指定手术该危险指数患100%式C.2 外科医师感染发病专率 某外科医师感染发病专率手术病例数某医师在某时期进行的部位感染病例数该医师在该时期的手术100%式 C.3 不同危险指数等级的外科医师感染发病专率 某医师不同危险指数感染发病专率=级患者手术例数某医师不同危险指数等例数级患者的手术部位感染该医师不同危险指数等100%式 C.4 平均危险指数 平均危险指数手术例数总和手术例数危险指数等级）（式 C.5 医师调正感染发病专率 医师调正感

14、染发病专率等级某医师的平均危险指数某医师的感染专率式 C.6 C.5 总结和反响 结合历史同期资料进展总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反响监测结果和建议。.附录 D 标准性附录 成人及儿童重症监护病房ICU医院感染监测 D.1 ICU 感染 指患者在 ICU 发生的感染，即患者住进 ICU 时，该感染不存在也不处于潜伏期；患者转出 ICU 到其它病房后,48h 内发生的感染仍属 ICU 感染。D.2 监测对象 ICU 患者。D.3 监测内容 表 D.1 临床病情分类标准及分值 分类级别 分值 分 类 标 准 A 类 1 分 需要常规观察，不需加强护理和治疗，包

15、括手术后只需观察的患者。这类患者常在 48h 内从 ICU 中转出。B 级 2 分 病情稳定，但需要预防性观察，不需要加强护理和治疗的患者，例如某些患者因需要排除心肌炎、心肌梗死以及因需要服药而在 ICU 过夜观察。C 级 3 分 病情稳定，但需要加强护理和/或监护的患者，如昏迷患者或出现慢性肾衰的患者。D 级 4 分 病情不稳定，需要加强护理和治疗，需要经常评价和调整治疗方案的患者。如心律不齐、糖尿病酮症酸中毒但尚未出现昏迷、休克、DIC。E 级 5 分 病情不稳定，且处在昏迷或休克状态，需要心肺复苏或需要加强护理治疗，并需要经常评价护理和治疗效果的患者。D.4 监测方法 宜采用主动监测，也

16、可专职人员监测与临床医务人员报告相结合。填写医院感染病例登记表。患者各危险等级登记表，见表D.3。表 D.2 ICU患者日志 ICU 科别：内科、外科、妇科、儿科、综合、其他 监测月份：年 月 .日期 新住进 患者数a 住 在 患者数b 留置导尿管 患者数c 中心静脉插 管患者数d 使用呼吸 机患者数e 1 2 3 28 29 30 31 合计f a：指当日新住进 ICU 的患者。b：包括新住进和已住进 ICU 的患者。c、d、e：均指当日使用的患者数。f：为 ICU 患者日志各项的累计。“临床病情分类标准及分值(表D.1)进展病情评定,每周一次 时间相对固定，按当时患者的病情进展评定。每次评

17、定后记录各等级(A、B、C、D 及 E 级)的患者数(见表 D.3)。表 D.3 ICU 患者各危险等级登记表 临床病情等级 分值 第 1 周 第 2 周 第 3 周 第 4 周 A 1 B 2 C 3 D 4 E 5 D.5 资料分析 病例例次感染发病率 处在危险中的患者数数例次感染患者）(100%式 D.1.患者例次日感染发病率总住院日数患者(例次)数患者感染1000式 D.2 尿道插管使用率=患者总住院日数尿道插管患者日数 100%式 D.3 中心静脉插管使用率=患者总住院日数中心静脉插管日数100%式 D.4 呼吸机使用率=患者总住院日数使用呼吸机日数 100%式 D.5 总器械使用率

18、=患者总住院日数总器械使用日数 100%式 D.6 相关感染发病率 泌尿道插管相关泌尿道感染发病率患者尿道插管总日数感染人数尿道插管患者中泌尿道1000 式D.7 血管导管相关血流感染发病率数患者中心静脉插管总日流感染人数中心静脉插管患者中血1000式D.8 呼吸机相关肺炎感染发病率患者使用呼吸机总日数炎人数使用呼吸机患者人中肺1000 式 D.9 平均病情严重程度(分)平均病情严重程度(分)患者总数每周参加评定的标准评定的患者总分值每周根据临床病情分类ICU式 D.10 调整感染发病率.调整感染发病率平均病情严重程度感染率例次患者）（式 D.11 D.6 总结和反响 结合历史同期资料进展总结

19、分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反响监测结果和分析建议。.附录 E 标准性附录 新生儿病房医院感染监测 E.1 新生儿病房包括新生儿重症监护室 医院感染：发生在新生儿病房或新生儿重症监护室的感染。E.2 监测对象 新生儿病房或新生儿重症监护室进展观察、诊断和治疗的新生儿。E.3 监测内容 1000g,1001g 1500g,1501g2500g,2500g四组。以下体重均指出生体重。E.4 监测方法 表 E.1 新生儿病房日志 监测月份：年 月 日期 BW1000g BW 1001g1500g BW 1501g2500g BW2500g 新入院新生儿数 a 已住

20、新生儿数 b 脐/中心静脉插管数 c 使用呼吸机数 d 新入院新生儿 数a 已住 新生儿数 b 脐/中心静脉插管数 c 使用呼吸机数 d 新入院新生儿 数a 已住 新生儿数 b 脐/中心静脉插管数 c 使用呼吸机数 d 新入院新生儿 数a 已住 新生儿数 b 脐/中心静脉插管数 c 使用呼吸机数 d 1 2 .30 31 合计 a：指当日新住进新生儿病房或新生儿重症监护室的新生儿数。b：指当日住在新生儿病房或新生儿重症监护室的新生儿数，包括新住进和已住进新生儿病 房或新生儿重症监护室的新生儿。c：指当日应用该器械的新生儿数。假设患者既置脐导管又置中心静脉导管，只记数一次。d：指当日应用该器械的

21、新生儿数。表 E.2 新生儿病房或新生儿重症监护室月报表 监测时间 年 月 体重组别g 新住进 新生儿数 已经住在 新生儿数 脐或中心静脉 导管使用日数 使用呼吸机日数 1000 1001 1500 1501 2500 2500 E.5 资料分析 不同体重组新生儿日感染发病率日数不同出生体重组总住院生儿数不同出生体重组感染新1000式 E.1 不同体重组新生儿血管导管使用率院日数不同体重组新生儿总住中心静脉导管使用日数不同体重组新生儿脐或100%.式 E.2 不同体重组新生儿呼吸机使用率院日数不同体重组新生儿总住呼吸机日数不同体重组新生儿使用100%.式E.3 日数不同体重组新生儿住院呼吸机)

22、应用日数(血管导管不同体重组新生儿器械100%.式 E.4 不同体重组新生儿 总器械使用率 .静脉插管日数脐或中心不同体重组新生儿儿数静脉插管血流感染新生脐或中心不同体重组1000 .式 E.5 不同体重呼吸机相关肺炎发病率呼吸机日数不同体重组新生儿使用新生儿肺炎人数不同体重组使用呼吸机1000(式 E.6 E.6 总结和反响 结合历史同期资料进展总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反响监测结果和建议。不同体重组新生儿血管导 管相关血流感染发病率 .附录 F 标准性附录 细菌耐药性监测 F.1 细菌耐药性监测：监测临床别离细菌耐药性发生情况，包括临床上一些重要的耐

23、药细菌的别离率，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA，耐万古霉素肠球菌 VRE，泛耐药的鲍曼不动杆菌 PDR-AB 和泛耐药的铜绿假单胞菌 PDR-PA，产超广谱-内酰胺酶ESBLs的革兰阴性细菌等。F.2 监测调查对象：临床标本别离的病原菌。F.3 监测内容：细菌，抗菌药物，药物敏感结果。F.4 监测方法：统计、分析微生物室别离的细菌和药物敏感结果。F.5 资料分析 泛耐药鲍曼不动杆菌PDR-AB和泛耐药铜绿假单胞菌PDR-PA的构成比及绝对别离数。革兰阴性细菌产 ESBLs 的构成比及别离绝对数，对抗菌药物的耐药率。F.6 总结和反响 结合以往资料总结并公布监测结果，向临床医师和医院药事管理

24、机构反响。.附录 G(标准性附录)医院感染患病率调查 G.1 调查对象 指定时间段内所有住院患者。G.2 调查内容 G.3 调查方法。应以查阅运行病历和床旁调查患者相结合的方式调查。填写医院感染患病率调查表。每病区室填写床旁调查表。G.4 资料分析 医院感染患病率=院患者人数观察期间实际调查的住染例（次）数同期存在的新旧医院感100%式 G.1 实查率=应调查住院患者数实际调查住院患者数100%.式 G.2 G.5 总结和反响 结合历史同期资料进展总结分析，提出调查中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反响调查结果和建议。.附录 H 标准性附录 临床抗菌药物使用调查 H.1 目的：调

25、查抗菌药物使用情况，促进抗菌药物的临床合理应用，预防耐药菌的产生。H.2 调查对象住院出院病历和门诊处方。H.3 调查内容 H.4 调查方法 H.5 资料分析 出院患者抗菌药物使用率调查患者数使用抗菌药物患者数100%式 H.1 住院患者抗菌药物使用率调查患者数使用抗菌药物患者数100%式 H.2 每千住院日某抗菌药物的 DDD 频数累计住院日数频数抗菌药物的 DDD1000式 H.3 治疗使用抗菌药物构成比数总的使用抗菌药物患者数治疗使用抗菌药物患者100%式 H.4 预防性使用抗菌药物构成比数总的使用抗菌药物患者者数预防性使用抗菌药物患100%式 H.5 门诊处方抗菌药物使用率调查处方数使用抗菌药物处方数100%式 H.6 H.6 总结和反响 抗菌药物调查资料应及时进展总结和反响，对抗菌药物临床应用中存在的问题，提出解决方法，实施后再进展评价。