艾滋病个案随访表(新).pdf

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1、个案随访表卡片编号：随访状态：随访第_次 当前是否羁押：是否失访原因：外出拒绝随访羁押转入时地址不详.此次随访完毕查无此人以后无需随访患者*：_患儿家长*：_*号：性别：男女联系：_现住地址详填：_省_市_县_乡镇、街道_村_门牌号本次被诊断为 HIV 阳性以前是否还做过 HIV 检测：是否跳至下一栏最后一次 HIV 检测为阴性的时间：_年_月无 HIV 阴性检测史第一次 HIV 检测为阳性的时间：_年_月第一次 HIV 检测为阳性之前的 24 个月中做过 HIV 检测的次数：_次是否已死亡：是死亡日期：_年_月_日否跳至下一栏死亡时病程阶段：艾滋病病毒感染者艾滋病病人死亡地点单项选择：医疗机

2、构家中或赴医院途中外地其他地点_ 不详死因信息收集来源可多项选择：住院记录门诊记录尸检报告死亡医学证明书出院记录临床医生 乡/镇/村卫生院医生患者家属或朋友其他信息来源_主要死因：主要死因：艾滋病相关疾病死亡艾滋病相关疾病死亡肺孢子菌肺炎PCP扩散性或肺外球孢子菌感染隐球菌病隐球菌脑膜炎、肺外隐球菌病组织胞浆菌病念珠菌感染食管或肺、气管、支气管 巨细胞病毒感染除肝、脾、淋巴结以外单纯疱疹病毒感染口唇、生殖器或肛门直肠任何的内脏器官单纯疱疹病毒感染结核分枝杆菌感染肺内肺外结核病播散性非结核分枝杆菌病鸟分枝杆菌-堪萨斯分枝杆菌病反复发生的细菌性肺炎反复发生的非伤寒沙门菌败血症弓形虫脑病慢性隐孢子虫

3、病肠道，伴腹泻持续1 个月慢性等孢子虫病非典型播散性利什曼病卡波西肉瘤伯基特淋巴瘤其他非霍奇金淋巴瘤脑或 B 细胞霍奇金淋巴瘤多发性恶性肿瘤转移性肿瘤，淋巴瘤无法诊断侵润性子宫颈癌其他艾滋病相关性肿瘤 HIV 脑病艾滋病相关性脑病或痴呆综合征 ADC进展性多灶性脑白质病消瘦综合征急性艾滋病感染综合征淋巴组织间质性肺炎多见于儿童其他艾滋病相关特指疾病和综合症艾滋病无关死亡艾滋病无关死亡心脑血管疾病恶性肿瘤呼吸系统疾病内分泌营养代谢疾病丙型或乙型肝炎其他消化系统疾病其他艾滋病无关疾病死亡自杀吸毒过量药物毒副反响其他非疾病外因死亡(损伤等)艾滋病抗病毒治疗药物毒副反响艾滋病抗病毒治疗药物毒副反响无法

4、判定无法判定死亡个案随访到此完毕死亡个案随访到此完毕过去 6 个月有无以下艾滋病相关临床表现可多项选择：一个病例只需填写一次无不适临床表现最近 3 个月内体重下降 10%以上半年内活动性肺结核或/和肺外结核原因不明发热持续 1 个月及以上成人鹅口疮原因不明腹泻持续 1 个月及以上反复发作的单纯疱疹咳嗽、咳痰持续 1 个月及以上其他艾滋病相关性疾病_病程阶段：艾滋病病毒感染者艾滋病病人艾滋病确诊日期：_年_月_日自上次随访以来配偶/固定性伴变化情况：既往有配偶/固定性伴，现无配偶/固定性伴仍无配偶/固定性伴既往有配偶/固定性伴且配偶/固定性伴未变更既往有配偶/固定性伴但配偶/固定性伴已变更既往无

5、配偶/固定性伴，现有配偶/固定性伴当前配偶/固定性伴感染状况：未查/不详阴性阳性检测结果不确定假设已检测，检测日期_年_月_日假设当前配偶/固定性伴感染状况为阳性，其卡片编号为：子女检测状况：子女数_其中阳性_人，阴性_人，检测结果不确定_人，未査/不详_人现在是否为同伴教育员：是否过去 3 个月，是否每次发生性行为都用平安套：是否未发生性行为如果答复“否，在最近 3 个月有_人与您有过性行为？过去 3 个月，是否每次与配偶/固定性伴发生性行为时都用平安套：是否未与配偶/固定性伴发生性行为过去 3 个月，是否共用过注射器注射毒品：是否无注射吸毒行为如果答复“是，在最近 3 个月有_人与您共用过

6、注射器？过去 3 个月，是否参加针具交换：是否无注射吸毒行为如果答复“是，在最近 3 个月交出针具_支/换回针具_支？目前是否承受社区美沙酮维持治疗：是社区美沙酮维持治疗编号：否假设为育龄妇女，目前为：孕期产后非以上 2 种情况假设在“孕期或“产后，在孕期、产时、产后是否为预防母婴传播服用抗病毒治疗药物？是否过去 6 个月您或您的家庭是否获得过来自亲戚、朋友以外的其他组织或个人的关心、支持和效劳：宣传咨询宣传材料、咨询效劳：是获得平安套_个/获得宣传材料_份否药物提供提供抗时机性感染药物：是否关心救助经济支持、生活帮助：是否本次随访是否出现以下结核病可疑筛查病症：咳嗽、咳痰持续 2 周以上是否

7、反复咳出的痰中带血是否反复发热持续 2 周以上是否夜间经常出汗是否无法解释的体重明显下降是否经常容易疲劳或呼吸短促是否淋巴结肿大是否过去 6 个月是否承受过结核病检查：是肺结核肺外结核未患结核结果不清楚否目前是否承受国家免费艾滋病抗病毒治疗：是抗病毒治疗编号：否自上次随访以来，做过 CD4检测_次最近一次 CD4检测结果：_个/l；检测日期：_年_月_日；检测单位_随访执行单位：_备注：随访责任人：_随访日期：_年_月_日+.“个案随访表填表说明“个案随访表填表说明卡片编号卡片编号：由网络报告系统自动生成，与传染病报告卡一致。通过系统自动打印“个案随访表或直接将网络自动生成的编号抄写至此处。随

8、访状态随访状态：在相应的内容前打。假设选择“随访，应填写随访次数，同时必须选择其当前是否羁押。选择“是指目前仍在羁押场所内羁押；选择“否指目前非羁押或既往羁押本次随访时已释放。“失访是指在既定随访期，艾滋病病毒感染者或艾滋病病人由于种种原因无法被随访到，随访责任人无法了解他们的状况。选择“失访后必须选择其失访原因，“外出、“拒绝随访、“羁押和“转入时地址不详只能选其一。“外出指随访期间通过艾滋病病毒感染者或艾滋病病人本人、家属或知情人告知其不在本地；“拒绝随访指艾滋病病毒感染者或艾滋病病人本人由于种种原因不愿承受本次随访；“羁押指艾滋病病毒感染者或艾滋病病人因目前在羁押场所内羁押而无法随访到；

9、“转入时地址不详指在转介的过程中，转出地随访责任人未详细填写转入地址。假设本人未随访到，但通过知情人或随访等方式可获得其有关信息，完成随访内容，那么不属于“失访。对于暂时未找到但非“查无此人的艾滋病病毒感染者或艾滋病病人，每到既定的随访日期仍应进展随访。“查无此人指首次随访时通过多种途径调查核实被随访人提供的*、现住地址、户籍地址和联系均为虚假信息，无法联系到被随访人的情况。假设首次随访状态确定为“查无此人，此后无须继续随访。患者患者*、性别、性别、*号、联系、现住地址号、联系、现住地址五项内容可按照“艾滋病综合防治信息系统个案随访中相关信息进展填写，如有变更需及时更正或补充。患者患者*：根据

10、艾滋病病毒感染者或艾滋病病人*或户口簿登记的*填写，如艾滋病病毒感染者或艾滋病病人为 14 岁以下的未成年人，那么应填写其家长的*。性性别别：在相应的内容前打。*号号：根据艾滋病病毒感染者或艾滋病病人*填写。联系联系：每次随访都必须询问其变动情况。应填写艾滋病病毒感染者或艾滋病病人本人同意提供的个人、家庭、亲戚朋友或单位。现住地址现住地址：每次随访都必须询问其变动情况。应填写艾滋病病毒感染者或艾滋病病人目前实际居住并能够随访到的详细地址，可以是家庭住址，也可以是临时住址，如医院、租住的民房或宾馆。假设为临时住址，还应填写其他长期居住的现住地址，或询问其迁移动向并记录于备注中。本次被诊断为本次被

11、诊断为 HIVHIV 阳性之前是否还做过阳性之前是否还做过 HIVHIV 检测检测：指本次 HIV 检测之前不包含本次HIV 检测，是否做过 HIV 检测。在相应的内容前打。答复为“否，那么直跳转至下一栏目。2013 年 1 月 1 日以后新发现的病例都应询问其既往HIV 检测史信息，并填写在第 1 次随访表中。2011 年 1 月 1 日至 2012 年 12 月 31 日期间上报的可随访的病例，必须在 2013 年内随访中询问该问题，并补充填写在相应的随访表中。最后一次最后一次 HIVHIV 检测为阴性的时间检测为阴性的时间：对于有既往 HIV 检测史的人，填写最后一次HIV 检测结果为阴

12、性的年月。假设唯一的一次既往检测结果为HIV 阳性，那么在“无HIV 阴性检.v.测史前打。第一次第一次 HIVHIV 检测为阳性的时间检测为阳性的时间：既往曾经承受 HIV 检测，结果为阳性者，填写第一次HIV 检测为阳性的年月。第一次第一次 HIVHIV 检测为阳性之前的检测为阳性之前的 2424 个月中做过个月中做过 HIVHIV 检测的次数检测的次数：对于有既往 HIV 检测史的人，填写第一次 HIV 检测为阳性之前的 24 个月里，做 HIV 检测的次数。是否已死亡是否已死亡：假设已死亡，填写实际死亡的公历日期。死亡时病程阶段死亡时病程阶段：艾滋病病毒感染者或艾滋病病人死亡时，被诊断

13、的艾滋病病程结果。主要死因主要死因：按法定死因确定机构或部门如医院、公安部门等确定的死亡原因填写，如无上述依据，按随访时了解死亡相关信息填写。只有在“艾滋病综合防治信息系统中该病例的疾病名称为“艾滋病时，主要死因才能填写为“艾滋病相关疾病死亡。过去过去 6 6 个月有无以下艾滋病相关临床表现个月有无以下艾滋病相关临床表现：可以多项选择，结合观察结果和询问情况，在相应的选项前打。艾滋病相关性疾病包括：严重的细菌性感染、播散性非结核分枝杆菌感染、念珠菌病、隐球菌病、肺孢子虫肺炎，播散性真菌病、巨细胞病毒感染、带状疱疹病毒感染、弓形虫脑病、卡波西肉瘤和非何杰金淋巴瘤等。病程阶段病程阶段：根据?艾滋病

14、和艾滋病病毒感染诊断标准?WS 293-2008，在随访时按实际已诊断情况选择。“艾滋病确诊日期在随访时首次被诊断为艾滋病病人的情况下填写。自上次随访以来配偶自上次随访以来配偶/固定性伴变化情况固定性伴变化情况：配偶/固定性伴包括艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的配偶或同居者。根据上次随访至本次随访之间配偶或固定性伴实际变化情况填写。当前配偶当前配偶/固定性伴感染状况固定性伴感染状况：“自上次随访以来配偶/固定性伴变化情况选择“既往有配偶/固定性伴且配偶/固定性伴未变更、“既往有配偶/固定性伴但配偶/固定性伴已变更或“既往无配偶/固定性伴，现有配偶/固定性伴时填写此项。根据艾滋病病毒感染者或艾滋病

15、病人配偶检测信息，在相应选项前打“。假设配偶为阳性，需填写配偶卡片编号。假设已检测，假设已检测，检测日期检测日期_年年_月月_日日：当前配偶/固定性伴感染状况填写了“阴性、阳性、检测结果不确定后，需要填写该次检测的具体日期。子女检测状况子女检测状况：根据艾滋病病毒感染者或艾滋病病人提供的信息填入相应的内容。现在是否为同伴教育员现在是否为同伴教育员：同伴教育员指该类人群中经过选择、强化培训，并在所属人群中协助开展艾滋病防治工作的人员。过去过去 3 3 个月，是否每次发生性行为都用平安套个月，是否每次发生性行为都用平安套：指艾滋病病毒感染者或艾滋病病人过去3 个月发生性行为时平安套的使用情况包括婚

16、内、婚外。如果过去 3 个月未发生过性行为，选择最后一项。过去过去 3 3 个月，是否每次与配偶个月，是否每次与配偶/固定性伴发生性行为时都用平安套：固定性伴发生性行为时都用平安套：当配偶/固定性伴变化情况选择“既往有配偶/固定性伴且配偶/固定性伴未变更、“既往有配偶/固定性伴但配偶/固定性伴已变更或“既往无配偶/固定性伴，现有配偶/固定性伴三项中任一项，且“过去3 个月，是否每次发生性行为都用平安套选“是或“否时填写本选项。.过去过去 3 3 个月，是否共用过注射器注射毒品个月，是否共用过注射器注射毒品：指艾滋病病毒感染者或艾滋病病人过去3 个月共用注射器注射毒品的情况。如果过去3 个月无注

17、射吸毒行为，选择最后一项。过去过去 3 3 个月，是否参加针具交换个月，是否参加针具交换：指注射吸毒的艾滋病病毒感染者或艾滋病病人过去3 个月参加针具交换活动的情况。如果过去3 个月无注射吸毒行为，选择最后一项。假设为育龄妇女完成如下问题假设为育龄妇女完成如下问题：育龄妇女目前的孕产情况，在相应的内容前打。产后指产后 6 个月内。并根据实际情况选择在孕期、产时、产后是否为预防母婴传播服用抗病毒治疗药物。过去过去 6 6 个月您或您的家庭是否获得过来自亲戚、朋友以外的其他组织或个人的关心、支持和个月您或您的家庭是否获得过来自亲戚、朋友以外的其他组织或个人的关心、支持和效劳效劳：关心支持与效劳主要

18、指：宣教咨询宣教咨询：发放宣教材料，免费提供平安套，提供咨询和家庭护理培训等。药物提供药物提供：对需要抗时机性感染治疗的艾滋病病人免费或局部免费提供药物。关心救助关心救助：1符合条件的纳入民政部门低保对象；2对未纳入民政部门低保对象的艾滋病病毒感染者或艾滋病病人及家属每人每月能得到一定补助；3子女免费承受九年义务教育；4提供开展生产自救、参加互助小组、就业等帮助。本次随访是否出现以下结核病可疑筛查病症：本次随访是否出现以下结核病可疑筛查病症：询问艾滋病病毒感染者或艾滋病病人关于结核病可疑筛查病症的 7 个问题，并根据其答复填写“是或“否。过去过去 6 6 个月是否承受过结核病检查个月是否承受过

19、结核病检查：根据艾滋病病毒感染者或艾滋病病人承受结核病检查的实际情况选择。假设承受过结核病检查，应在后面的括号内选择实际的检测结果。目前是否承受抗病毒治疗目前是否承受抗病毒治疗：根据本次随访时艾滋病病毒感染者或艾滋病病人是否正在承受国家免费艾滋病抗病毒治疗的实际情况选择。选择“是，那么必须按要求填写13 位抗病毒治疗号。目前是否承受社区美沙酮维持治疗目前是否承受社区美沙酮维持治疗：根据本次随访时是否承受社区美沙酮维持治疗的实际情况选择。选择“是，那么必须按要求填写13 位社区美沙酮维持治疗号。自上次随访以来，做过自上次随访以来，做过 CDCD4 4检测检测_次次：根据上次随访以来承受过CD4T

20、 淋巴细胞检测的实际情况填写含本次随访采血检测。假设填写的次数非“0，那么须在后面填写最近一次CD4T淋巴细胞检测结果及相应检测时间 假设此次随访采血检测CD4T淋巴细胞，其结果填为最近一次检测结果，并填写相应的检测日期。检测日期指做CD4T 淋巴细胞检测的实验室检测日期，而非采血日期、报告打印日期或报告签发日期。检测单位检测单位：在填写了最近一次 CD4T 淋巴细胞检测结果和检测日期后，要填写相应的检测单位，填报时从下拉菜单中选择即可。随访执行单位随访执行单位：负责随访调查和填写“个案随访表的单位。随访责任人随访责任人：负责随访调查和填写“个案随访表的随访责任人*。随访日期随访日期：完成随访调查并填写“个案随访表的日期。备注备注：对于随访表中一些特殊情况或需要特别说明的内容，填入此项。+.v.