医疗质量管理制度.pdf

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1、医疗质量管理制度 一、医务部工作制度 二、护理部工作制度 三、病历管理制度 四、患者知情同意告知制度 五、医疗质量责任追究制度 六、处方点评制度 七、药品不良反应报告制度 八、麻醉药品、精神类药品管理制度 九、整形美容外科工作制度 十、美容皮肤科工作制度 十一、激光室工作制度 十二、微创注射室工作制度 十三、口腔科工作制度 十四、麻醉科工作制度 十五、检验室工作制度 十六、药房工作制度 十七、药品采购工作制度 十八、药品验收和保管制度 十九、药品质量监控制度 二十、档案室工作制度 一、医务部工作制度 1、根据医院工作计划的相关要求，具体组织实施。2、组织各医疗、医技科室进行正常的医疗业务工作，

2、协调各业务科室之间的工作联系，组织重大手术和危重病人会诊抢救，督促和检查药品，医疗器械的采购、供应及管理。3、具体实施技术管理：定期分析医疗质量和工作效率，不断改进措施，加强技术培训，改善设备条件，大力开展新的诊断和治疗技术，保证专科技术建设的不断发展。4、加强基础医疗工作的管理，不断提高医疗工作的质量，严格督促检查。5、督促检查医疗技术操作常规和各级各类业务人员职责的贯彻执行。6、积极做好医疗事故与差错的防范工作，对已发生的医疗事故要及时调查，组织讨论，并向院长提出处理意见，不断改进医疗工作和医疗作风。7、制定培训规划，采取有效措施，提高业务水平，定期进行医疗业务考核，并建立好医疗人员技术档

3、案。8、经常深入医疗业务科室，及时了解医疗工作情况，向院长汇报，提供改进医疗业务活动的建议，保证以医疗为中心工作的顺利开展。9、负责处理院内外医政工作的联系，邀请专家会诊。10、接待医疗业务方面的来信来访和参观访问事宜。11、领导所属部门的工作。12、管理医疗业务委员会的工作、发挥委员会的业务管理、技术监督和业务检查、评定、考核工作。定期召开委员会研究、讨论工作，不断提高工作质量。13、对临床、医疗科室的医疗质量工作按即定考核方案定期给以考核，不断提高工作效率。二、护理部工作制度 1.护理部实行院科二级管理，对科护士长进行垂直领导。2.护理部负责全院护理人员的调配、奖惩等有关事宜。3.护理部定

4、期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。4.护理部按照年计划认真组织落实各项护理，年终有总结。5.建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位职责。6.健全护理考核标准，发现问题及时解决。7.全面实施以病人为中心的护理服务。8.开展护理质量控制工作：（1）年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩制度。（2）深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。（3）每季度进行住院顾客、出院顾客、门诊顾客满意度调查。（4）建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。9.组织开展多种形式的护理质

5、量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室、传递至各级各类护士。10.组织召开相关工作会议，如护理部例会、护士长例会、全院护士大会等。11.制定护理培训计划，组织业务学习、护士技能培训、新护士岗前培训等活动，有考核，有总结；12.定期对护理人员岗位技术能力评价工作。三、病历管理制度 1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。2、按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。3、病案管理员负责病历和病案管理工作，应当对病历质量定期检查、评估与反馈。医务部负责病历的质量

6、管理。4、医院所有人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。5.门(急)诊病历和住院病历编号为同一患者建立唯一的标识号码。6.医务人员应当按照病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和中医电子病历基本规范（试行）要求书写病历。7、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料

7、、辅助检查报告单、医学影像检查资料。8、病历归档时病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。、9.门诊病历原则上由患者负责保管，也可由医院病案室管理；住院病历由医疗机构负责保管。10、患者出院后，住院病历经科主任签名后由科室护士长按照归档

8、病案顺序整理，与病案管理员当面交接，并做好登记双签字，交由病案管理员统一保存、管理。住院病历归档时限为患者办理出院手续后 5 日归档。11、医务人员应当严格执行病历管理制度，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医院授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。12、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向医院管理部门提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在 3 个工作日内归还。查阅的病历资料不

9、得带离医院。13.医院应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。14.医院病案室受理复制病历资料申请后，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。15.门诊病历由医院保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于 15 年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30 年。四、患者知情同意告知制度 1.患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险、费用等真实情况有了解

10、与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。2.由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。4.医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，由主管医师告知患者，履行签字同意手续。5.对急诊、危重需实施抢救性时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务部，院领导批准。6.临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方

11、可实施。7.如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。8.如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。9.手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见并签全名。五、医疗质量责任追究制度（一）本制度以各项医疗质量管理制度为基础，以各项临床诊疗规范的标准为依据，凡违反各项医疗管理制度和诊疗规范所规定的标准，所发生的不良

12、医疗行为造成的后果均属医疗质量追究的范围。（二）医疗质量的不良行为包括医疗过失（含差错、缺陷、医疗事故）所造成的后果，依其性质和程度分别参照医院奖惩规定、医疗不良事件管理办法及预案所规定的有关条款进行处理。（三）凡发生医疗不良事件、医疗纠纷时，相关科室和部门按报告制度的规定及时将发生不良事件、纠纷的原因经过和责任人认定及处理意见在不超过 3个工作日中上报医务部，医务部经查实后，即向主管院领导报告，并召开医疗质量管理委员会会议，研究作出处理决定。（四）坚持加强医疗不良事件管理报告制度，各科室填报 医疗不良事件登记表，医院每月要发出医疗安全月报通报，对医院及科室预防医疗不良事件的措施落实情况及处理

13、情况，对消除医疗安全隐患情况均要通报全院。（五）凡发生了医疗不良事件的，要坚持查清事实经过，所出现医疗质量过失的个人及科室要以书面形式报告医务部，医务部在收到报告后立即前往科室查清和落实事实经过，并立即向医院院长汇报，按研究决定的结果进行处理。（六）对所发生的医疗质量的过失，要查清责任性质和严重程度，分清主次责任人，分别按医疗质量过失所造成的后果严重程度，以便确定性质。（七）按医疗质量所产生的后果及严重程度，可按医疗差错、医疗缺陷、医疗过失、医疗事故的规定分别确定其性质，一旦确定其性质，分别按相关规定进行处理。（八）医院医疗质量管理委员会和其职能部门，在履行职责和例行的检查中发现了医疗质量责任

14、问题，有权直接介入调查、询问有关科室和人员，相关科室和人员不得推诿、回避、甚至拒绝，应积极配合，实事求是的接受询问和回答问题。六、处方点评制度 为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，医院根据卫生部医院处方点评管理规范（试行）制定本制度。（一）处方点评目的：加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。（二）处方点评工作由医务科和药剂科共同组织实施。（三）药剂科成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。（四）处方点评工作小组成员应当具备以下条件：

15、1、具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；2、具有药师以上药学专业技术职务任职资格。（五）处方点评的实施：门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的 1，且每月点评处方数不少于 100 张；病房医嘱单的抽样率(按出院病历数计)不应少于1%，最少 30 张。（六）处方点评应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。（七）处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医务部和药剂科。（八）处方点评的结果：处方点评结果分为合理处方和不合理处方。（九）不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方。1、不规范处方判定标准：有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：（1）处方的前记

16、、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（3）药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定)；（4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（6）未使用药品规范名称开具处方的；（7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（10）开具处方未写临床诊断或临

17、床诊断书写不全的；（11）单张门急诊处方超过五种药品的；（12）无特殊情况下，门诊处方超过 7 日用量，急诊处方超过 3 日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（13）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（14）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；（15）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。2、用药不适宜处方判定标准：有下列情况之一的，为用药不适宜处方：（1）适应证不适宜的；（2）遴选的药品不适宜的；（3）药品剂型或给药途径不适宜的；（

18、4）无正当理由不首选国家基本药物的；（5）用法、用量不适宜的；（6）联合用药不适宜的；（7）重复给药的；（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（9）其它用药不适宜情况的。（十）医务部与药剂科对处方点评结果进行审核并定期通报；根据处方点评结果，对存在的问题，进行汇总和综合分析评价，及时采取改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全 七、药品不良反应报告制度（一）药品不良反应（简称 ADR）：指合格药品在正常用法、用量情况下出现的与用药目的无关或意外的有害反应。主要包括药品已知和未知作用引起的副作用、毒性反应及过敏反应等。（二）药事管理委员会负责收集、分析、整理、上报本院药品不良反应信息。（三）凡

19、经本院使用的药品，各科室科主任负责使用药品的不良反应报告和监测工作。医生给患者用药时，应仔细询问有无药品不良反应史，如有药后异常反应，要及时停止用药并向医院药事管理委员会汇报；医生日常工作发现可能与用药有关的不良反应情况出现时,核实后立即向医院药事管理委员会汇报,详细记录、调查、分析、评价、处理，填写药品不良反应/事件报告表。每月向医院药事管理委员会报告一次，医院药事管理委员会集中向上级药品不良反应监测中心报告。（四）发现药品不良反应隐情不报者，根据情节轻重，查实后在质量考核中处罚。八、麻醉药品、精神类药品管理制度（一）建立由院长负责，医、药、护和保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理组织，制定麻

20、醉药品、神药品管理制度，定期组织专项检查，保证麻醉药品、精神药品安全及合理用药。（二）建立并严格执行麻醉药品、精神药品的采购、运输、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失、自查及被盗案件报告、值班巡查等制度，制定各岗位人员职责。（三）“印鉴卡”管理：药剂科专人依据“印鉴卡”的申办规定,负责向辖区卫生局申办、换发“印鉴卡”，申报用药计划及变更手续。按要求报送药品购用情况统计报表。批准核发的“印鉴卡”由专人保管。（四）专用保险柜和基数卡管理：药房及需要储存麻醉药品、精神药品的临床科室贮存麻醉药品、精神药品，必须使用专用保险柜、专人负责，临床用药科室实行基数管理，基数卡需注明所用药品

21、名称、规格、批号、数量，各科室领用时由双方麻醉药品管理人员及负责人签字确认，人员变更时，须办理相应变更手续。（五）采购与验收：麻醉药品、精神药品的入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应当采用专簿记录。在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品、精神药品应当双人清点登记，报医院负责人批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。（六）储存：麻醉药品、精神药品应全部贮存于专用柜内，实行双人双锁管理，钥匙指定由麻醉药品、精神药品专管人员和药品保管员保管。（七）调剂部门药品使用管理：调剂由药师专业人员管理麻醉药品、精神药品，做好相应的登记，做到“日清日结”，调配人员应严

22、格按照麻醉药品、精神药品处方管理规定审核和调配。贮存的麻醉药品、精神药品必须有严格的安全防范措施。每天下班（或交接班）前，管理人员应核对药品和登记交接班等相关记录。（八）过期、损坏与销毁管理：麻醉药品、精神药品管理人员应定期检查药品有效期和质量情况，保证质量合格。过期、破损的药品须单独存放并有明显标识，统计汇总后经院长审批后报辖区卫生局批准，进行监督销毁、并做好记录备查。（十）空安瓿、废贴处理：收回的麻醉药品、精神药品注射剂空安瓿、废贴由专人负责计数、监督销毁，并作记录。（十一）药品丢失、被盗案件报告：药品使用中一旦发现骗取、冒领，或发生药品丢失、被盗、被抢案件，须立即报告医务部门、保卫部门及

23、辖区卫生、公安及药品监督管理部门。九、整形美容外科工作制度（一）认真执行医护人员岗位职责制和医务人员医德规范及实施办法，健全科内医德医风的约束机制。（二）对新诊顾客根据需求和医疗实际进行诊治，并按规定书写病历和各种记录。严格执行三级医师查房制度。对复查顾客热情接待，深入沟通。耐心、热情对待不满意或纠纷顾客。对危重病员及时诊断，及时处理，不推诿，不延误。值班医师应坚守工作岗位，做好晚查房，做好交接班。（三）严格执行各项规章制度和技术操作规程。1、严格掌握手术指征，认真执行术前准备，术后护理。2、严格执行大手术前讨论和审批制度。按照手术分级管理制度，根据医生的资质和实际能力安排实施相应等级的手术。

24、3、严格执行手术和有创操作前签字制度。4、树立无菌操作观念，严格无菌技术操作，合理使用抗生素，防止院内感染。5、严格执行三查七对制度以及输液、用药的各项规定，严防输错药、用错药。（四）加强理论学习，开展基本操作技术的训练，不断提高理论技术水平。加强学术交流，了解学习新技术，不断提升学术技术水平。（五）加强医疗安全教育，严防差错事故的发生。（六）认真搞好帮带工作，不断提高年轻医生的技术水平。做好新入职医师的带教工作。（七）坚守工作岗位，不得擅离职守。坚持医疗原则，按规定出具医疗证明。规范书写病历、处方和各种检查申请单，及时完善归档病历。十、美容皮肤科工作制度（一）在皮肤科的领导下完成皮肤科各项的

25、诊治工作。（二）上班时，必须着装整齐，淡雅化妆，规范佩戴胸卡上岗，上班时间不接私人电话会客及外出。（三）对待患者和蔼可亲，有求必应，耐心指导，不得与患者发生争执，尊重患者隐私权，履行“首诊负责制”。（四）规范接待患者，顾客签署治疗知情同意书及治疗后须知，清洁，拍照，术前告知，治疗及术后护理，术后回访。（五）严格遵守操作规程，开机前认真检查机器是否具备工作条件，严格按照开机程序进行操作，治疗结束时随时关机。（六）保持治疗室整洁安静舒适安全，避免噪音，做到“四轻”（走路轻关门轻操作轻说话轻）。（七）爱护科内公用物品及仪器，用后清洁还原，摆放整齐，以便下次使用。仪器故障，及时上报。下班前检查机器状况

26、，关闭开关，切断电源方可离开操作诊室。（八）定期组织专业知识和技术培训，提高医疗技术和服务水平。（九）、下班前对一日的工作量进行登记、统计。十一、激光室工作制度 一、保持室内清洁、整齐、严肃、安静，有专人负责每天进行清扫整理、消毒，每周彻底消毒，定期做空气培养，非工作人员禁止入室。二、严格执行无菌技术操作和正确执行各种操作规程，操作前应洗手，操作时应戴口罩。三、执行操作前严格执行查对制度，防止差错事故的发生。四、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。五、各种医疗器械、治疗物品要做到四定、定物、定量、定点、定人班班交接。六、严格遵守交接班制度，交班前应将药品、器械整理就绪。七、治疗物品应分清洁区、

27、污染区分别放置，治疗完毕应清洁干净物归原处。八、使用前检查机器有无损坏，确定机器无损坏情况下方可使用。九、激光机专人保管、专人使用、规范操作，使用后进行登记。十、因使用不当损坏机器者，进行赔偿、赔偿金额按医院规定执行。十二、微创注射室工作制度 一、凡各种注射美容项目应按医嘱执行。对过敏的药物必须按规定做好注射前的过敏试验。二、严格执行三查七对制度。对病员热情、体贴、周到、细心。三、严格执行规范操作，密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告上级医师。四、严格执行无菌操作常规，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射应做到一人一针一管。五、准备

28、抢救药品器械放置固定位置、定期检查，及时补充更换。六、室内每天要消毒定期采样培养。十三、口腔科工作制度（一）热情接待顾客，详细询问病史，认真检查，规范书写病历和申请单。（二）对就诊顾客及时做出正确诊断和治疗，遇疑难病例不能确诊或疗效不显著者，应请示上级医师。（三）坚持首诊医师负责制。严格遵守三级医师负责制。（四）严格遵守无菌操作技术规程，杜绝交叉感染，所用器械、钻头必须定期消毒。（五）由使用者和按规定负责者做好机械设备的保养和维修工作。（六）科主任负责指导下级医师，认真修改各种医疗文书，指导技术操作，杜绝差错事故。十四、麻醉科工作制度（一）手术安全核查由具有执业资质的麻醉医师、手术医师和手术室

29、护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查。（二）麻醉医师应于手术前检查病员、了解术前准备情况，确定麻醉方式。特殊或重大手术应与手术医生一起参加术前讨论，共同制定麻醉方案。凡施行麻醉，必须书写麻醉记录。（三）麻醉前，认真检查和准备麻醉药品，用具及急救设备保证安全。（四）麻醉医师在麻醉期间必须坚守岗位，密切观察，认真记录，如有异常情况，应立即告知手术医生，共同研究，及时处理，必要时报告上级医生。（五）麻醉病员待病情允许后，应由负责麻醉的医师亲自送回病房，并向病房护理人员交代手术和麻醉经过，以及注意事项。（六）麻醉医生应于 24 小时内随访，并

30、将有关情况写入病历记录单。（七）术后应及时清理麻醉器械、妥善保管、定期检修、麻醉药品及时补充。（八）安排麻醉医师昼夜值班，负责值班时间内急诊病员的麻醉，复苏及术后镇痛工作。十五、检验室工作制度（一）检验申请单必须由医师逐项填写，要求字迹清晰，目的明确。急诊单上要注明“急”字，凡检验单填写不符合上述要求，检验人员有权拒绝检验。（二）收标本时严格执行查对制度，标本不符合要求应重新采集。认真做好三查三对（查对标本、查对检验单、查对结果），细致准确的填写检验报告单，做好记录，签名后发出检验报告单。检验结果不符合或可疑时，主动与临床科室联系，重新检验。（三）标本必须在报告发出后可对剩下标本进行合理的处置

31、，被污染的器皿应按院感科要求处理，防止交叉感染。（四）保证检验质量、定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，定期抽查检验质量。（五）建立实验室内质量控制，积极参加室间质评工作以保证检验质量。（六）积极配合医疗，开展新的检验项目。（七）工作人员要爱护仪器设备，严格遵守操作规程和规章制度。（八）讲究医德，仪表端正，衣帽整齐，室内整洁，做好科内安全、防火、防盗工作。（九）做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染。（十）下班前，检查各种仪器是否关机，切断电源，检查水、电、门窗安全，预防各类事故的发生。十六、药剂科工作制度（一）各级药学专业人员要严格执行岗位负责制及工作

32、制度。（二）经常深入科室，及时了解和掌握药品使用、核算和管理情况，做到保证及时供给。（三）主动介绍新药，积极有计划地开展临床药学工作。（四）严格遵守处方管理和处方调配规定。药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。做好处方评价、统计工作。（五）贵重药品按规范保管、发放。严格执行毒、麻、精神药品的管理和使用规定，注意安全，严禁滥用。对各科室有督促检查的责任。（六）库房要严格执行药品保管制度，做到通风、透气、防火、防水及防止虫蛀、鼠咬等，并做好药品的领发和统计报销工作。十七、药品采购

33、工作制度 1.医院各科室使用的药品、消毒剂和试剂应由药剂科负责统一计划、采购和供应，其它科室不得擅自购销药品等。2.药剂科应指定专人负责采购工作，其他人员未经允许一律不得购药。3.药品采购计划及品种，应依据国家、本院的基本用药品种目录、基本医疗保险用药目录和处方集目录并结合临床需要制定。4.采购人员要严格自律，严禁以任何形式索取、收受各种形式的回扣，所收各种礼品等应及时登记上缴，不得私自留用。5.药品采购必须从有资质的正规的药品经营企业购入，应将有业务关系的经营企业和业务人员的资质（如：企业三证等）备案，并应相对固定。6.凡临床需要使用基本用药品种目录、基本医疗保险用药目录和处方集目录外的药品

34、或新药时，必须由临床科室提出书面申请，经药事管理委员会审批后方可采购，采购员不得自行决定。7.特殊药品的采购必须严格按照相关法规和规定执行。8.临床特需或急救的一次性购入药品，应由临床医师申请填写特需申请表，经科主任签字，药剂科主任同意，医务部批准，必要时经主管院长批准；由采购员按照申请表中的申请量购买，如是短效期的，或购入量较多时，应酌情分批次购入，避免因患者病情变化，改变用药时所造成的积压和浪费。十八、药品验收和保管制度 1.药品入库时，药库保管员应对照药品采购计划、进货单和有效凭证，认真核对货品包装上的药品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、有效期、供货企业；内外包装有无破损、外观有无

35、异常；有无产品合格证、产品批检验报告。所有项目符合要求，方能放行入库。2.验收合格后，应及时将进货单据等，整理签字，交账目管理员登记入账，打印出药品“入库凭证”。保管员将“入库凭证”和随货的“产品合格证”、“产品检验报告”一起归档保存以备查。3.药品入库后，应及时归类入位。药品摆放时应将药品标签或标有药品名称的一面朝外。4.药库保管员应经常检查药品质量情况和药品效期，调整近效期药品，遵循近期药品先出原则。5.应定期盘点库存，核对药品账目，发现问题应及时报告，查出原因。十九、药品质量监控制度 1.药剂科应根据有关的法律法规制定出切实可行的药品质量监控管理制度和措施，并认真落实。2.药剂科应设置药

36、品制剂检验室，负责日常药品及制剂的质量检测工作。3.应定期抽验购入药品的质量。检查药品库和调剂科药品质量管理情况，有无过期、变质药品和制剂，并做好检查记录。4.定期对临床科室的备用基数药品、急救药品的保管和质量情况进行检查，发现质量问题应及时与有关科室沟通，并做好相关登记和记录。5.药剂科应定期进行药品质量监控分析讨论，对期间发生的药品质量问题，提出改进意见和措施，做好落实，并有详实的记录。二十、档案室工作制度 1、负责全院病案的收集、整理和保管工作及负责医学图书的保管工作。2、门诊和住院顾客完整的病案，在规定时间内由病案室收回，输入电子文档，按编号存档。3、院外单位借用病案，必须持有医务部批准手续才可借阅（原则上不得外借）。本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。一般在一周内归还，若因特殊情况不能归还者，应办理续借手续。逾期未归还者，病案室应主动催收。公安、司法、保险及顾客要查阅复印病历时必须经过医务部批准。4、病案是医疗档案，应按规定进行保管。做好防火、防潮、防止霉烂、虫蛀等工作。5、工作时间坚守岗位，严格遵守各项规章制度，不得擅离职守。6、按时、准确的做好医疗数据及相关资料的统计上报工作。7、保持室内清洁卫生。