同意和解承诺书模板(精编版).pdf

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1 承诺书（公民身份证号码 ）：本人 （公民身份证号码 ），年 月 日，因本人原因受伤，并住进 医院，您方垫付医疗费 元（大写人民币 元），现本人同意就此事和解。您方再支付本人 元（大写人民币柒万元）（除医疗费以外，包括误工费等一切损失，该一切损失包括法律规定的一切损失），并按照以下约定汇款至本人的银行账户：1、年 月 日支付 元。2、年 12 月 31 日前支付 元。（附银行账户信息：户名：，账号：，开户行：）本人承诺：一、年 月 日受伤的全部损失（包括医疗费、误工费等一切损失）赔偿完毕，本人或者本人的亲属均不得再以任何理由向您方或任何第三方索要任何损失、费用。二、本人自签订本承诺书之日起，因 年 月 日以及此日以后再受伤导致的一切风险和损失全部由本人承担。与您方、任何第三方无关，本人也承诺不再就受伤向您方、任何第三方通过诉讼、仲裁等一切手段请求或者索要任何损失、费用。三、承诺人签订承诺书时意识清醒，系本人自愿和解，不存在任何胁迫、欺诈、重大误解等情形。四、承诺人若违反本承诺书任何一项内容，除返还已经支付的全部费 2 用（医疗费+元，合计 元），另支付违约金 50000 元。五、为保证和解的自愿性、真实性，承诺人的亲属（姓名：，身份证号码 ）愿意做见证人，签字即认可、见证。承诺人：身份证号码：见证人：身份证号码：年 月 日 附:承诺人、见证人身份证复印件各一份。